7/17/2019 PPGJ UDI

http://slidepdf.com/reader/full/ppgj-udi 1/6

 PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR DINAS PENDIDIKAN 

UNIT PELAKSANA TEKNIS PENDIDIKAN XII KECAMATAN KEMANGSEKOLAH DASAR NEGERI TEGAL 04

Kp. Tegal RT. 05/04 Desa Tegal 

SURAT IJIN BELAJAR KETIKA SUDAH MENGAJAR

 Nomor : 140/422.2/S.Ket/IB/SD/VII/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

 Nama : M!YM"# S.$d.SD

 NI$ : 1%&402151%'4102005

 N($)K : *54++42&4**000&2

$ang,at / -o : $MBIN / IV

(nit Kera : SDN )- 04

Menerang,an bahwa :

 Nama : ND!Y (3I IMNSY"

 NI$ : 1%'20'1220140&1001

 N($)K : *144+&1&&120000*$ang,at / -o : $N) M(D / III.

(nit Kera : SDN )- 04

daah gr SDN )- 04 6ang teah mea,7ana,an tga7 7ea, tahn 2004 Sam8aitahn 2015 Dengan ia9ah SMK dan 7eama mengaar meant,an ,iah di S)I)

SI!;( " ;r7an )!BIY" dari tahn 200+ 7am8ai tahn 200%.

Demi,ian 7rat 8ern6ataan ini dibat dan da8at di8ergna,an 7ebagaimana me7tin6a.

 

Kemang# 2+ ;i 2015

Ke8aa Se,oah

  MARYAMAH, S.Pd.SD

 NI$. 1%&402151%'4102005

Ke8aa ($)$ <II n. Ke8aa Dina7 $endidi,an Kab. Bogor  

Ke=amatan Kemang Se,retari7

H.M. WARMANTO, M.M.Pd

 NI$. 1%&10121 1%'50* 1 00+

(b. Ka7bag (mm dan Ke8egawaian

NGUDIYANTA, S.Sos, M.M

 NI$. 1%&*1020 1%'&0* 1 01&

7/17/2019 PPGJ UDI

http://slidepdf.com/reader/full/ppgj-udi 2/6

 Format Surat Pernyataan Keabsahan Berkas/Dokumen

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

 Nama : ND!Y (3I IMNSY"

 NI$ : 1%'20'1220140&1001

 N($)K : *144+&1&&120000*

$ang,at / -o : $N) M(D / III.

(nit Kera : SDN )- 04

Dengan ini saya menyatakan bahwa bukti fsik di dalam berkas/dokumen

yang saya lampirkan untuk keperluan sertifkasi guru ini benar adanya,

dan jika di kemudian hari ternyata bukti fsik saya tidak benar, saya

bersedia menerima sanksi dan dampak hukum sesuai peraturan

perundang-undangan yang berlaku.

Kemang, 2 !uli 2"#$%alon &eserta Sertifkasi

ANDRY FAUZI WI!ANSYA"  '(&. #)*+"*#

2"#+" # ""2

7/17/2019 PPGJ UDI

http://slidepdf.com/reader/full/ppgj-udi 3/6

BIODATA CALON PESERTA

 

1. N($)K : *144+&1&&120000*

2. NM N-K$ : ND!Y (3I IMNSY"

*. ;NIS KMIN : KI>KI

4. )M$) )- "I! : B-!# 12 -(S)(S 1%'2

5. S))(S $-I : ?$NS

&. NI$ : 1%'20'1220140&1001

+. -N-N : III.

'. )M) $NDIDIK : 01/0+/2004

%. $NDIDIKN )!K"I! 

K(IIKSI : S1

$!DI/;(!(SN : )!BIY"

 NM INS)I)(SI : S)I) )!BIY"

)"(N ((S : 200%

10. INS)NSI/SK"

M) $;!N YN-

DIM$( : -(!( KS

 N$SN : 202*051+

(NI) K!; : SDN )- 04

M) :

;N : K$. )- !). 05/04

DS/K : )-

K? : KMN-

KB/K) : B-!  

$!VINSI : ; B!)

KD $S : 1&*10

11. BIDN- S)(DI

S!)IIKSI : -(!( KS

Kemang# 2+ ;i 2015

ANDRY FAUZI WILMANSYAH

7/17/2019 PPGJ UDI

http://slidepdf.com/reader/full/ppgj-udi 4/6

VERIFIKASI KELENGKAPAN

DOKUMEN CALON PESERTA TAMBAHAN PLPG

TAHUN 2!"

 NM : ND!Y (3I IMNSY"

 N($)K : *144+&1&&120000*

(NI) K!; : SDN )- 04

BIDN-S!)IIKSI: -(!( KS

CATATAN VERIFIKASINO KELENGKAPAN DOKUMEN YANG DIVERIFIKASIGURU DINAS LPMP

1. orm 1

2. Biodata ?aon $e7erta

*. $hoto =o86 Ia9ah 6ang teah di7ah,an oeh $) 6ang mengear,an

4.$hoto =o86 SKBM @Srat Ke8t7an Beban MengaarA 5 tahn

tera,hir 6ang teah diegai7a7i oeh ata7an ang7ng.

5.

SK -oongan Ke8ang,atan @$NSA ?$NS dan a,hir 6ang teah

diegai7a7i oeh ata7an ang7ng.

&.SK "onor $ertama nt, ?$NS 6ang teah diegai7a7i oeh ata7an

ang7ng.

+.$a7 8hoto terbar berwarna ,ran *C4 =m 7eban6a, 4 @em8atAembar# dibea,ang di beri nama dan a7a 7e,oah.

'. Srat ,eterangan a,redita7i dari Ko8ertai7 bagi 7an $ergran

)inggi Swa7ta

'.Srat iin beaar dari Dina7 $endidi,an/8eabat 6ang berwenang bagi $NS 6ang mem8eroeh ia9ah ,eti,a 7dah mengaar.

%. Srat 8ern6ataan dari =aon 8e7erta tentang ,eab7ahan do,men.

TANGGAL DAN PARAF PETUGAS

7/17/2019 PPGJ UDI

http://slidepdf.com/reader/full/ppgj-udi 5/6

No# $%&

PENDIDIKAN DAN ATI"AN PR'FESI (URU)PP(*

TA"UN +,$&

' : 'D0 13( 4(5'S06

'(& : #)*2"*#22"#+"#""#

'&7K : 8#++##2""""8

'(7 K9! : SD' 795 "+

  &7 &9'D(D(K' ;(( K9%. K9'

&95 S97(1(KS( : K95S

)KEKURAN(AN BERKAS*

D('S &9'D(D(K' K<&79' <==

D O K U M E N

7/17/2019 PPGJ UDI

http://slidepdf.com/reader/full/ppgj-udi 6/6