doc. dr. sc. Mario Ćorić
Klinika za ženske bolesti i porode KBC Zagreb Medicinski fakultet Sveučilišta u Zagrebu
POZICIONIRANJE MEDIKAMENTNOG LIJEČENJA MIOMA
MIOMI - SIMPTOMATOLOGIJA
IZBOR LIJEČENJA
CILJ LIJEČENJA
Smanjenje/ prestanak simptoma
Kvaliteta života
Plodnost
Kirurško liječenje?
Laparoskopska miomektomija: rizik se povećava s veličinom i brojem mioma
• Penetracija mioma u miometrij • Udio endometralne sluznice koji je deformiran
bazom mioma• Promjer mioma • Smještaj mioma
LPSC / HYSC – kako učiniti zahvat sigurnim i lakšim
LPSC - UPA
•Kontrola krvarenja
•Značajno smanjenje volumena mioma
•Kirurško liječenje se može izbjeći uz značajno smanjenje volumena mioma i ako nema deformacije endometrija, simptomi se povlače
Histeroskopska miomektomija - ciljevi
•Enukleacija mioma u cijelosti
•Očuvanje cjelovitosti stijenke maternice
Histeroskopska miomektomija - OGRANIČENJA
• Iskustvo kirurga
Histeroskopska miomektomija - OGRANIČENJA
•Patologija mioma : A. Veličina mioma B. Slobodni rubovi miometrija
C. Intramuralni udio miomaD. Debljina stijenke maternice
Histeroskopska miomektomija - OGRANIČENJA
•Patologija mioma : > 3 cm
tip 2 (1-2)
hipervaskularizacija
UPA 5mg 3 mjeseca
Histeroskopska miomektomija - OGRANIČENJA
• operacijske tehnike i instrumentarij i oprema
Histeroskopska miomektomija - OGRANIČENJA
• operacijske tehnike i instrumentarij i oprema
•Monopolarna – bipolarna tehnologija
•G1, G2 – 1 step procedure
2 step procedure
•Histeroskopska miomektomija - OGRANIČENJA
PEARL III PEARL IVUPA 10 mg UPA 5 mg & UPA 10 mg
Cilj studija bio je istražiti kliničku efikasnost i sigurnost dugotrajne intermitentne primjene UPA-e u liječenju simptomatskih mioma.
PEARL IV
Faza III kliničkog ispitivanja, multicentrična, randomizirana, dvostrukoslijepa klinička studija s ciljem istraživanja učinkovitosti i sigurnosti 12-tjedne ponavljajuće, dugotrajne, cikličke
primjene UPA 5 mg i UPA 10 mg dnevno u liječenju simptomatskih mioma maternice
Faza III kliničkog ispitivanja, multicentrična, randomizirana, dvostrukoslijepa klinička studija s ciljem istraživanja učinkovitosti i sigurnosti 12-tjedne ponavljajuće, dugotrajne, cikličke
primjene UPA 5 mg i UPA 10 mg dnevno u liječenju simptomatskih mioma maternice
Drugo kliničko ispitivanje faze III u indikaciji intermitentno liječenje ulipristal acetatomDrugo kliničko ispitivanje faze III u indikaciji intermitentno liječenje ulipristal acetatom
ESMYA: Ponovljena primjena maksimizira korist terapije
• više pacijentica postiže kontrolu krverenja ponavljanjem ciklusa liječenja
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
10092,5
98,1 98,0 95,4
96,7
98,695,1 94,3
UPA 5 mg
UPA 10 mg
• Većina pacijentica za vrijeme terapije je amenoroična
PEARL IVPEARL IV
ESMYA: Ponovljena primjena maksimizira korist terapije
• veće smanjenje volumena mioma ponovljanjem ciklusa liječenja
-80
-70
-60
-50
-40
-30
-20
-10
0
-38,0
-54,1 -53,6
-60,8
-71,8
-67,0-65,0
-38,2
-58,0 -58,0
-64,4
-72,7-70,4
-67,4
UPA 5 mgUPA 10 mg
Med
ian
% c
hang
e fr
om s
cree
ning
PEARL IVPEARL IV
Učinkovitost: klinički značajno smanjenje volumena mioma
0
20
40
60
80
100
62,3
80,3
74,1
75,1 81
,3
78,1
76,6
66,5
83,0
79,3 83
,1 88,2
80,5 83
,1
UPA 5 mg UPA 10 mg
80%
Per
cen
tag
e o
f p
atie
nts
aVolume of 3 largest fibroids combined* After treatment course + 1 bleedN, number of patients with non-missing assessments; UPA, ulipristal acetate
Patients with clinically significant reduction in fibroid volumea (≥25%) [FAS1]
N=207
N=206
N=198
N=200
N=189
N=193
N=166
N=170
N=173
N=177
N=160
N=159
N=158
N=160
PEARL IVPEARL IV
Učinkovitost: klinički značajno smanjenje volumena mioma
0
20
40
60
80
100
62,3
80,3
74,1
75,1 81
,3
78,1
76,6
66,5
83,0
79,3 83
,1 88,2
80,5 83
,1
UPA 5 mg UPA 10 mg
80%
Per
cen
tag
e o
f p
atie
nts
aVolume of 3 largest fibroids combined* After treatment course + 1 bleedN, number of patients with non-missing assessments; UPA, ulipristal acetate
Patients with clinically significant reduction in fibroid volumea (≥25%) [FAS1]
N=207
N=206
N=198
N=200
N=189
N=193
N=166
N=170
N=173
N=177
N=160
N=159
N=158
N=160
PEARL IVPEARL IV LOŠIJI KLINIČKI ODGOVORLOŠIJI KLINIČKI ODGOVOR
• Razine estradiola ostaju na razini sredine folikularne faze menstruacijskog ciklusa2
ESMYA: Niska incidencija klimakteričnih tegoba
Adapted from Supplementary Table 7, Donnez J. et al. N Engl J Med 2012; 366(5): 421-432
PEARL IIPEARL II
PEARL IV:
Najčešće prijavljena nuspojava u kliničkim ispitivanjima bila je amenoreja koja se smatra poželjnim ishodom liječenja.I u ponovljenim ciklusima liječenja sigurnosni profil lijeka je očuvan!
ESMYA: Dobro podnošljiva
AE, No. of patients (%)
Treatment course 1 Treatment course 2 Treatment course 3 Treatment course 4
UPA 5 mg
(N=230)
UPA 10 mg
(N=221)
UPA 5 mg
(N=215)
UPA 10 mg
(N=205)
UPA 5 mg
(N=193)
UPA 10 mg(N=188)
UPA5 mg
(N=180)
UPA 10 mg
(N=174)
Patients with ≥1 AE 47 (20.4) 43 (19.5) 28 (13.0) 22 (10.7) 9 (4.7) 12 (6.4) 11 (6.1) 14 (8.0)
Glavobolja 10 (4.3) 10 (4.5) 6 (2.8) 0 3 (1.6) 2 (1.1) 1 (0.6) 2 (1.1)
Valovi vrućine 12 (5.2) 14 (6.3) 8 (3.7) 6 (2.9) 3 (1.6) 5 (2.7) 5 (2.8) 7 (4.0)
Slabost / umor 2 (0.9) 5 (2.3) 2 (0.9) 1 (0.5) 0 1 (0.5) 0 1 (0.6)
Akne 4 (1.7) 4 (1.8) 2 (0.9) 1 (0.5) 1 (0.5) 0 0 0
PROMJENE ENDOMETRIJA I SIGURNOST
• Benigne i reverzibilne promjene endometrija, okarakterizirane kao PAEC** zapažene su u 60% pacijentica liječenih sa UPA kroz 3 mjeseca
• Ponavljanjem ciklusa liječenja udio pacijentica sa PAEC-om se smanjuje• Ove promjene ne smiju se zamijeniti s hiperplazijom endometrija• Tijekom kliničkih ispitivanja nisu zabilježeni slučajevi kompleksne hiperplazije
endometrija i maligniteta
* PRM – progesterone receptor modulators** PAEC, PRM-associated endometrial change;
PEARL IV REZULTATI, 4 CIKLUSA LIJEČENJA
ScreeningAfter treatment
course 2After treatment
course 4Follow Up
Histology, n (%)UPA 5 mg (N=230)
UPA 10 mg (N=221)
UPA 5 mg (N=230)
UPA 10 mg (N=221)
UPA 5 mg (N=230)
UPA 10 mg (N=221)
UPA 5 mg (N=230)
UPA 10 mg (N=221)
Number of diagnoses
219 203 178 182 148 145 144 142
Non-physiological changes
17 (7.8) 17 (8.4)29
(16.3)
35
(19.2)
24
(16.2)
15
(10.3)
13
(9.0)
9
(6.3)
*REZULTATI USPOREDIVI SA POČETNIM NALAZIMA !
Baseline After course 1* After course 2* After course 3* After course 4* Follow Up0
2
4
6
8
10
4,9
6,1
3,6 3,8
2,4
0,6
5,0
8,7
3,1
1,7
0,6
1,2
UPA 5 mg
UPA 10 mg
Per
cen
tag
e o
f p
atie
nts
* After treatment course + 1 bleedN, number of patients in whom endometrial thickness was measuredUPA, ulipristal acetate
Patients with endometrium thickness >16 mm (Safety population)
ZADEBLJENJE ENDOMETRIJA (>16 mm)
N=225
N=220
N=214
N=207
N=182
N=180
N=192
N=193
N=170
N=164
N=166
N=168
Procjena jačine krvarenja u pauzi uzimanja (PBAC score)
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
200
220
240
224,0
122,5
92,077,5
214,5
128,5
99,0
76,0
UPA 5 mg
UPA 10 mg
N=148
N=218 N=214 N=172 N=156 N=159 N=152
aOnly the first 8 days of menses are included in the total PBAC scorePBAC, Pictorial Bleeding Assessment Chart; UPA, ulipristal acetate
Med
ian
PB
AC
sco
re
N=143
PEARL IVPEARL IV
Obilna krvarenja
ESMYA: Smanjenje boli ponavljanjem ciklusa je veće
Baseline End of course 1 Start of course 2* End of course 2 Start of course 3* End of course 3 Start of course 4* End of course 4 After course 4** Follow Up0
10
20
30
40
50
60
70
39,0
6,0
22,5
6,0 15,0
6,010,0
7,0 13,09,0
43,0
6,0
22,5
5,0
19,0
6,0
16,0
6,0
15,5
11,0
UPA 5 mg UPA 10 mg
Less
pai
n
VAS: od 0 – nema bolido 100 – najveća
moguća bol
VAS: od 0 – nema bolido 100 – najveća
moguća bol
* During menses** at the start of the second menses after treatment course 4N, number of patients with non-missing assessments; VAS, visual analogue scale UPA, ulipristal acetate;
PAIN (VAS): Median VAS score (FAS1)
0
10
20
30
40
50
60
70
50,0
12,5
31,3
12,5
28,1
15,6
25,0
15,6
21,918,8
50,0
15,6
31,3
15,6
31,3
15,6
25,0
15,6
23,4 21,9
UPA 5 mg UPA 10 mg
Symptom severity score domene:1. Krvarenje2. Abdominalni pritisak3. Učestalost mokrenja4. Slabost
Symptom severity score domene:1. Krvarenje2. Abdominalni pritisak3. Učestalost mokrenja4. Slabost
Med
ian
sym
pto
m s
ever
ity
sco
re Level reported in UFS-QoL validation
study in patients with symptomatic
fibroids4444
Level reported in UFS-QoL
validation study for healthy subjects
2323
Few
er s
ymp
tom
s
1. Spies JB, et al. Obstet Gynecol 2002;99:290–300
UFS-QoL: Median symptom severity score (FAS1)
* During menses** at the start of the second menses after treatment course 4 N, number of patients with non-missing assessments; UFS-QoL, Uterine Fibroid Symptom and Quality of Life questionnaire; UPA, ulipristal acetate
N=202
N=197N=182
N=175
N=154
N=166
N=161
N=146
N=165
N=163
N=164
N=163
N=124
N=116
N=146
N=151
N=155
N=153
N=116
N=132
ESMYA: Kvaliteta života vraća se na razinu one kod zdravih žena
PEARL IVPEARL IV
Predloženi algoritam za pacijentice < 40 g sa simptomatskim miomima i željom za trudnoćom
Miomi tip 0 (i 1?) – histeroskopska miomektomija
Miomi tip 2-5 - 2 ciklusa UPA (2 x 3 mjeseca) pa reevaluacija:
• vrlo dobar odgovor (nema deformacije kavuma)– koncepcija ili IVF
• dobar odogovor na terapiju – koncepcija ako nema deformacije kavuma ili još 3+3 mj UPA ili miomektomija
• bez zadovoljavajućeg odgovora na terapiju - miomektomija
Predloženi algoritam za pacijentice sa simptomatskim miomima koje ne žele trudnoću, ali žele zadržati maternicu
Miomi tip 2-5 - 2 ciklusa UPA (2 x 3 mjeseca) pa reevaluacija:
• vrlo dobar odgovor – čekati do povrata simptoma pa ponoviti liječenje 3+3 UPA• dobar odgovor na terapiju - još 3+3 mj UPA
• bez značajnog smanjenja volumena ali kontrola krvarenja – KONTROLA SIMPTOMA (cilj liječenja?)
nastaviti UPA ili Histerektomija/Miomektomija – • Potpuni izostanak odgovora na terapiju – Histerektomija/ Miomektomija
Otvaraju se nove mogućnosti liječenja za žene s simptomatskim miomima maternice
Top Related