5/28/2018 Powerpoint Neuro Complete
1/67
LAPORAN KASUS
SPONDILOSIS LUMBALIS
Disusun oleh:Vissalini Jayabalan 090100432
Deepah Krishnan 090100412
Keshvini Ramachandran 090100422
Nurdini Zakaria 090100430
Noratiqah Aisyah 090100448
5/28/2018 Powerpoint Neuro Complete
2/67
SPONDILOSIS LUMBALIS
5/28/2018 Powerpoint Neuro Complete
3/67
DEFINISI
SPONDILOSIS:
Spondilosis adalah terjadinya
kaku atau fiksasi pada bagianblok tulang dari tulang belakang
yang diakibatkan oleh suatu
proses degeneratif.
5/28/2018 Powerpoint Neuro Complete
4/67
SPONDILOSIS LUMBALIS
Lumbar spondilosis adalah terjadinya
osteofit pada tulang belakang lumbar.
5/28/2018 Powerpoint Neuro Complete
5/67
ETIOLOGI
CakramPecah
MelototCakram
SpinalStenosis
StenosisForaminal
Spondylolisthesis
TajiTulang
SpineArthritis
5/28/2018 Powerpoint Neuro Complete
6/67
EPIDEMIOLOGI27-37% dari populasi asimptomatik Secara
internasional, spondylosis lumbal dapat mulaipada orang semuda 20 tahun. Ini meningkatdengan, dan mungkin merupakan seiring takterelakkan usia.
Sekitar 84% pria dan 74% wanita memilikiosteofit vertebra
paling sering pada T9-10 dan tingkat L3.
Sekitar 30% pria dan 28% wanita berusia 55-64
tahun memiliki osteofit lumbal. Sekitar 20% priadan 22% wanita berusia 45-64 tahun memilikiosteofit lumbal
5/28/2018 Powerpoint Neuro Complete
7/67
FAKTORRESIKO
Faktor usiaStress akibataktivitas dan
pekerjaan
Peranherediter
Adaptasifungsional
5/28/2018 Powerpoint Neuro Complete
8/67
PATOFISOLOGI
Annulus fibrosus menjadi kasar, collagenfiber cenderung melonggar dan munculretak pada berbagai sisi. Nucleuspulposus kehilangan cairan. Tinggi diskusberkurang
Diskus intervertebralis
adanya lipping yang disebabkan olehadanya perubahan mekanisme diskus
yang menghasilkan penarikan dariperiosteum dari annulus fibrosus.
Corpus vertebra
dapat menjadi memendek dan menebalterutama pada daerah yang sangatmengalami perubahan.selaput meningeal
Ligamentumintervertebralis
Sendi apophysial
Osteofit terbentuk pada margin permukaan articular
dan bersama-sama dengan penebalan kapsular,
dapat menyebabkan penekanan pada akar saraf dan
mengurangi lumen pada foramen intervertebralis
5/28/2018 Powerpoint Neuro Complete
9/67
GAMBARAN KLINISOnset
Nyeri
Referred pain
Parasthesia
Spasmeotot
Keterbatasangerakan
Kelemahanotot
Gambaran radiografi
Di
5/28/2018 Powerpoint Neuro Complete
10/67
Diagnosa
Anamnesis
nyeri punggung bawah
Onset, biasanya awal nyeri dirasakan
tidak ada apa-apa dan tidak menjadisuatu masalah sampai beberapa bulan
Nyeri akut biasanya ditimbulkan dari
aktivitas tidak sesuai.
Nyeri menjalar sepanjang kaki hingga
telapak kaki, rasa kesemutan sertakesulitan menggerakkan kaki.
Rasa berat dan lemas pada kaki saat
berjalan agak jauh atau posisi duduk
lama, merasa kram yang mencekram,
kadang merasa dingin dan tumpul di kaki Gangguan fungsi seksual, kelumpuhan
kaki
gangguan buang air kecil dan buang air
besar.
5/28/2018 Powerpoint Neuro Complete
11/67
Reffered pain
Paha (L1)
Sisi anterior tungkai (L2)
Sisi anterior dari tungkai knee (L3)
Sisi medial kaki dan big toe (L4)
Sisi lateral kaki dan tiga jari kaki bagian
medial (L5) Jari kaki kecil, sisi lateral kaki dan sisi lateral
bagian posterior kaki (S1)
Tumit, sisi medial bagian posterior kaki (S2)
Pemeriksaan Fisik
Test laseque (+)
5/28/2018 Powerpoint Neuro Complete
12/67
Diagnosa Banding
Hernia nukleuspulposus
(HNP)
Entrapmentneuritis
Neuritis primer
5/28/2018 Powerpoint Neuro Complete
13/67
X-ray CT-scan
MRI
Pemeriksaan Penunjang
5/28/2018 Powerpoint Neuro Complete
14/67
Penatalaksaana. Penatalaksaan Medis
Terapikonservatif
Analgesik
Anti-
inflamasi (NSAIDS)
OpiodAnti-depresi
Musclerelaxtant
5/28/2018 Powerpoint Neuro Complete
15/67
Terapi Pembedahan
2. Spine decompression
mengurangi tekanan pada saraf di belakang karena stenosis tulang belakang, hernia diskus intervertebralis , atau stenosis foraminal
( penyempitan bukaan antara sendi facet karena tulang taji ) .
1. Spinal fusion
pasien dengan malalignmentatau gerakan yang berlebihan pada tulangbelakang, seperti yang terlihat dengan DDD dan spondylolisthesis
gagal terapi konsevatif
5/28/2018 Powerpoint Neuro Complete
16/67
Teknik umum
Laminektomi DiscectomyForaminotomy
atau
foraminectomy
Penghapusan
osteofit Corpectomy
5/28/2018 Powerpoint Neuro Complete
17/67
b. Penatalaksaan Injeksi dan Prosedur
Invasif Minimal Spondilosis
ke dalam ruang epidural
Epiduralsteroid
injections(ESI)
- sendi facet yang menghubungkan
vertebra, poin dalam jaringan lunakpemicu, atau langsung ke dalamruang disk intervertebralis
FacetInjections
5/28/2018 Powerpoint Neuro Complete
18/67
c. Penatalaksanaan Fisioterapi
Heat Ultrasound Corsets Relaxation
Postureeducation
MobilizationsSoft tissuetechnique
Traction
Hydrotherapy Movement Advice
5/28/2018 Powerpoint Neuro Complete
19/67
KOMPLIKASI
KECACATAN
GANGGUAN
KESEIMBANGAN
CAUDA EQUINA
SYNDORME
SPINAL
STENOSIS
NYERI PUNGGUNGBAWAH
NYERI
PERTENGAHAN
PUNGGUNG
NYERI LEHER
TIDAK MAMPU
MENAHAN BAB
ATAU BAK
HILANG FUNGSI
OTO ATAU MATI
RASA
5/28/2018 Powerpoint Neuro Complete
20/67
PROGNOSIS
BAIKBEBERAPA GEJALA JANGKA PANJANG :
Nyeri punggung beberapa minggu
sembuh dari Nyeri leher onset timbulnya gejala
GEJALA PARAH OPERASI
BEBERAPA : - masalah BAK & BAB
- kelumpuhan
- sakit kronis
- gejala yang serius
5/28/2018 Powerpoint Neuro Complete
21/67
Laporan Kasus
5/28/2018 Powerpoint Neuro Complete
22/67
IDENTITAS PRIBADI
Nama : Iskandar
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 53 tahun
Suku Bangsa : Melayu
Agama : Islam
Alamat : Dsn VII Pekubuan Tjg Pura Lang
Status : Menikah
Pekerjaan : Petani
Tanggal Masuk : 26 Oktober 2013
K l h U N i b h
5/28/2018 Powerpoint Neuro Complete
23/67
Keluhan Utama: Nyeri punggung bawah
Telaah : Pasien datang dengan keluhan nyeri
punggung bawah dirasakan sejak + 5 bulan
terakhir, nyeri bersifat hilang timbul, nyeri
terutama bila Os menggerakan pinggang atau
tungkai. Nyeri yang dirasakan menjalar,
perasaan seperti tertusuk atau panas tidakdijumpai. Nyeri diikuti dengan kebas, kebas juga
bersifat hilang timbul. Perasaan tebal pada kulit
tidak dijumpai. Riwayat terjatuh (+) + 5 tahunyang lalu, namun setelah kejadian os bisa
beraktifitas seperti biasa. Riwayat BAB dan BAK
tidak dapat ditahan disangkal.
5/28/2018 Powerpoint Neuro Complete
24/67
Riwayat penyakit terdahulu: Tidak ada
Riwayat penggunaan obat terdahulu: Tidak jelas
ANAMNESA TRAKTUS
Traktus sirkulatorius : dalam batas normal
Traktus respiratorius: dalam batas normal
Traktus digestivus : dalam batas normal
Traktus urogenitalis : dalam batas normal
Penyakit Terdahulu dan Kecelakaan: (+), riwayat
terjatuh
Intoksikasi dan Obat-obatan: (-)
5/28/2018 Powerpoint Neuro Complete
25/67
ANAMNESA KELUARGA
Faktor herediter : Tidak dijumpai
Faktor familier : Tidak dijumpai
Lain-lain : (-)
ANAMNESA SOSIAL Kelahiran dan Pertumbuhan: normal
Imunisasi : Kesan tidak lengkap
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Petani
Perkawinan dan Anak: Menikah
5/28/2018 Powerpoint Neuro Complete
26/67
PEMERIKSAAN JASMANI
PEMERIKSAAN UMUM
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Nadi : 90 x/ menit
Frekuensi Nafas : 20 x/menit
Temperatur : 36,8 C
Kulit dan Selaput Lendir : Normal
Kelenjar dan Getah Bening: Normal Persendian : Normal
KEPALA DAN LEHER
Bentuk dan Posisi : Bulat, medial
Pergerakan : dalam batas normal
Kelainan Panca Indera : (-)
Rongga Mulut dan Gigi : dalam batas normal
Kelenjar Parotis : dalam batas normal
Desah : (-)
Dan lain-lain : (-)
5/28/2018 Powerpoint Neuro Complete
27/67
RONGGA DADA DAN ABDOMEN
Rongga Dada Rongga Abdomen
InspeksiPerkusi
Palpasi
Auskultasi
: Simetris: Sonor
: SF ka = ki
: Vesikuler
NormalTimpani
Sopel
Peristaltik (+) normal
5/28/2018 Powerpoint Neuro Complete
28/67
GENITALIA
Toucher : Tidak dilakukan pemeriksaan
STATUS NEUROLOGI
Sensorium: Compos mentis
KRANIUMBentuk : Bulat
Fontanella : Tertutup
Palpasi : Teraba pulsasi arteri temporalis dan
arteri karotisPerkusi : Dalam batas normal
Auskultasi : Tidak ada desah arteri
Transiluminasi: Tidak dilakukan pemeriksaan
5/28/2018 Powerpoint Neuro Complete
29/67
PERANGSANGAN MENINGEAL
Kaku kuduk : (-)
Tanda Kernig : (-/-)
Brudzinski I : (-)
Brudzinski II : (-)
PENINGKATAN TEKANAN INTRAKRANIAL
Muntah : (-) Sakit Kepala : (-)
Kejang : (-)
SARAF OTAK NERVUS KRANIALIS
5/28/2018 Powerpoint Neuro Complete
30/67
SARAF OTAK NERVUS KRANIALISNERVUS I Meatus Nasi Dextra Meatus Nasi Sinistra
Normosmia :
Anosmia :
Parosmia :
Hiposmia :
(+)
(-)
(-)
(-)
(+)
(-)
(-)
(-)
NERVUS II Okuli Dextra (OD) Okuli Sinistra (OS)
Visus : 6/6 6/6
Lapangan Pandang
Normal :Menyempit :
Hemianopsia :
Scotoma :
(+)(-)
(-)
(-)
(+)(-)
(-)
(-)
Refleks Ancaman : (+) (+)
Fundus Okuli
Warna :
Batas :
Ekskavasio :
Arteri :
Vena :
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
5/28/2018 Powerpoint Neuro Complete
31/67
NERVUS III, IV, VI Okuli Dextra (OD) Okuli Sinistra (OS)
Gerakan Bola Mata :
Nistagmus :
Pupil :
Lebar :
Bentuk :
Refleks Cahaya Langsung :
Refleks Cahaya Tidak Langsung:
Rima Palpebra :
Deviasi conjugate :
FenomenaDolls Eyes :Strabismus :
(+)
(-)Isokoria
3 mm
bulat
(+)
(+)
7 mm
(-)
Tidak dilakukan
(-)
(+)
(-)Isokoria
3 mm
bulat
(+)
(+)
7 mm
(-)
Tidak dilakukan
(-)
NERVUS V K Ki i
5/28/2018 Powerpoint Neuro Complete
32/67
NERVUS V Kanan Kiri
Motorik
Membuka dan Menutup Mulut :
Palpasi Otot dan Masseter &Temporalis :
Kekuatan gigitan :
(+)
(+)dbn
Kuat
(+)
(+)dbn
Kuat
Sensorik
Kulit :
Selaput Lendir :
Dalam batas normal
Dalam batas normal
Refleks Kornea
Langsung :
Tidak Langsung :
(+)
(+)
(+)
(+)
Refleks Masseter :
Refleks Bersin :
(+)
(+)
(+)
(+)
5/28/2018 Powerpoint Neuro Complete
33/67
NERVUS VII Kanan Kiri
Motorik
Mimik :
Kerut Kening :
Menutup Mata :
Meniup Sekuatnya :
Memperlihatkan Gigi :
Tertawa :
Sensorik
Pengecapan 2/3 Depan Lidah:
Produksi Kelenjar Ludah :
Hiperakusis :
Refleks Stapedial :
Dalam batas normal
(+)
(+)
(+)
Dalam batas normal
Dalam batas normal
Dalam batas normal
Dalam batas normal
(-)
(+)
Dalam batas normal
(+)
(+)
(+)
Dalam batas normal
Dalam batas normal
Dalam batas normal
Dalam batas normal
(-)
(+)
5/28/2018 Powerpoint Neuro Complete
34/67
NERVUS VIII Kanan Kiri
Auditorius
Pendengaran :Tes Rinne :
Tes Weber :
Tes Schwabach :
Vestibularis
Nistagmus :
Reaksi Kalori :
Vertigo :
Tinnitus :
(+)Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
(-)
Tidak dilakukan
(-)
(-)
(+)Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
(-)
Tidak dilakukan
(-)
(-)
NERVUS IX, X
5/28/2018 Powerpoint Neuro Complete
35/67
Pallatum Mole :
Uvula :
Disfagia :
Disartria :
Disfonia :
Refleks Muntah :
Pengecapan 1/3 Belakang :
Lidah :
Simetris
Medial(-)
(-)
(-)
(+)
Dalam batas normal
Dalam batas normal
NERVUS XI Kanan Kiri
Mengangkat Bahu :
Fungsi Otot
Sternokleidomastoideus :
(+)
Dalam batas normal
(+)
Dalam batas normal
NERVUS XII
Lidah
Tremor :
Atrofi :
Fasikulasi :
Ujung Lidah Sewaktu Istirahat :
Ujung Lidah Sewaktu Dijulurkan :
(-)
(-)
(-)
Medial
Medial
SISTEM MOTORIK
5/28/2018 Powerpoint Neuro Complete
36/67
SISTEM MOTORIK
Trofi : Eutrofi
Tonus Otot : Dalam batas normal
Kekuatan Otot :
ESD: 55555/55555 ESS: 55555/55555
EID: 55555/55555 EDS: 55555/55555
Sikap (Duduk- Berdiri- Berbaring): Berbaring
Gerakan Spontan Abnormal
Tremor : (-)
Khorea : (-)
Ballismus : (-)
Mioklonus : (-)
Atetosis : (-)
Distonia : (-)
Spasme : (-)
Tic : (-)
Dan lain-lain: (-)
5/28/2018 Powerpoint Neuro Complete
37/67
TES SENSIBILITAS
Eksteroseptif : Dalam batas normal
Proprioseptif : Dalam batas normalFungsi Kortikal Untuk Sensibilitas
Stereognosis : (+)
Pengenalan 2 Titik : (+) Grafestesia : (+)
Refleks
5/28/2018 Powerpoint Neuro Complete
38/67
RefleksRefleks Fisiologis
Biceps :
Triceps :
Radioperiost :
APR :
KPR :
Strumple :
Kanan
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
Kiri
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
Refleks Patologis
Babinski :
Oppenheim :
Chaddock :
Gordon :
Schaefer :Hoffman-Tromner :
Klonus Lutut :
Klonus Kaki :
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)(-)
(-)
(-)
Refleks Primitif : (-)
KOORDINASIL Tid k dil k k ik
5/28/2018 Powerpoint Neuro Complete
39/67
Lenggang : Tidak dilakukan pemeriksaan
Bicara : (+)
Menulis : (+)
Percobaan Apraksia : (-)
Mimik : (+)
Tes Telunjuk- Telunjuk : (+)
Tes Telunjuk- Hidung : (+) Diadokhokinesia : Tidak dilakukan pemeriksaan
Tes Tumit- Lutut : (+)
Tes Romberg : Tidak dilakukan pemeriksaan
VEGETATIF
Vasomotorik : Dalam batas normal
Sudomotorik : Dalam batas normal
Pilo-Erektor : Dalam batas normal Miksi : Dalam batas normal
Defekasi : Dalam batas normal
Potensi dan Libido : Tidak dilakukan pemeriksaan
VERTEBRABentuk
Normal : (+)
Skoliosis : (-) Hiperlordosis : (-)
Pergerakan
Leher : Dalam batas normal
Pinggang : Nyeri (+)
5/28/2018 Powerpoint Neuro Complete
40/67
TANDA PERANGSANGAN RADIKULER
Laseque : (+)
Cross Laseque : (-)
Tes Lhermitte : (-)
Tes Naffziger : (-)
GEJALA-GEJALA SEREBELLAR Ataksia : (-)
Disartria : (-)
Tremor : (-)
Nistagmus : (-)
Fenomena Rebound : (-) Vertigo : (-)
Dan Lain-lain : (-)
GEJALA-GEJALA EKSTRAPIRAMIDAL
5/28/2018 Powerpoint Neuro Complete
41/67
Tremor : (-)
Rigiditas : (-)
Bradikinesia : (-)
Dan Lain-lain : (-)
FUNGSI LUHUR Kesadaran Kualitatif : Compos mentis
Ingatan Baru : Dalam batas normal
Ingatan Lama : Dalam batas normal
Orientasi
Diri : Dalam batas normal
Tempat : Dalam batas normal
Waktu : Dalam batas normal
Situasi : Dalam batas normal
Intelegensia : Dalam batas normal
Daya Pertimbangan : Dalam batas normal
Reaksi Emosi
Ekspresif : (-)
Represif : (-) Apraksia : (-)
Agnosia
Agnosia Visual : (-)
Agnosia Jari-jari : (-)
Akalkulia : (-)
Disorientasi Kanan-kiri : (-)
5/28/2018 Powerpoint Neuro Complete
42/67
KESIMPULAN PEMERIKSAAN
Pasien datang dengan keluhan nyeri punggung bawahdirasakan sejak + 5 bulan terakhir, nyeri bersifat hilang
timbul, nyeri terutama bila Os menggerakan pinggangatau tungkai. Nyeri yang dirasakan tidak menjalar,perasaan seperti tertusuk atau panas tidak dijumpai.Nyeri diikuti dengan kebas, kebas juga bersifat hilangtimbul. Perasaan tebal pada kulit tidak dijumpai.
Riwayat terjatuh (+) + 5 tahun yang lalu, namun setelahkejadian os bisa beraktifitas seperti biasa. Riwayat BABdan BAK tidak dapat ditahan disangkal.
Status Presens
Sensorium : Compos mentis
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Nadi : 90 x/ menit
Frekuensi Nafas : 20 x/menit
Temperatur : 36,8 C
Perangsangan Meningeal
5/28/2018 Powerpoint Neuro Complete
43/67
Kaku Kuduk : (-)
Tanda Kernig : (-/-)
Tanda Brudzinski I : (-)
Tanda Brudzinski II : (-)
Peningkatan Tekanan Intrakranial
Muntah : (-)
Sakit Kepala : (-)
Kejang : (-)
Saraf Kranialis N I : Normosmia
N II, III : refleks cahaya +/+, pupil bulat isokor diameter 3 mm
N III, IV, VI : Gerak bola mata (+) normal
N V : Buka tutup mulut (+) normal
N VII : Sudut mulut simetris
N VIII : Pendengaran (+) normal
N IX, X : Uvula medial
N XI : Angkat bahu (+) normal
N XII : Lidah menjulur medial
Refleks Fisiologis Kanan Kiri
5/28/2018 Powerpoint Neuro Complete
44/67
Refleks Fisiologis Kanan Kiri
Biceps/Triceps : (+) (+)
KPR/APR : (+) (+)
Refleks Patologis Kanan Kiri
H/T : (-) (-) Babinski : (-) (-)
Kekuatan Motorik:
ESD: 55555/55555 ESS: 55555/55555
EID: 55555/55555 EDS: 55555/55555
DIAGNOSA
DIAGNOSA FUNGSIONAL : Low back pain
DIAGNOSA ETIOLOGIK : Spondilosis lumbalis , HNP lumbalis
DIAGNOSA ANATOMIK : Lumbal
DIAGNOSA KERJA : Low back pain ec - spondilosis lumbalis
- HNP lumbalis
5/28/2018 Powerpoint Neuro Complete
45/67
Penatalaksanaan
Tirah baring
Na diclofenac 2x50mg Ranitidine 2x150mg
B.Comp 3x1 tab
Rencana Pemeriksaan :
EKG
Foto thorax
Foto lumbosacral Konsul pembacaan foto
5/28/2018 Powerpoint Neuro Complete
46/67
Follow up
27 Oktober 2013
5/28/2018 Powerpoint Neuro Complete
47/67
Keluhan Utama Nyeri pada punggung bawahKeluhan Tambahan (-)
Status Presens Sens : Compos Mentis
TD: 150/50 mmHg
HR: 76 x/ menit
RR: 24 x/ menit
T: 36,3 C
Peningkatan Tekanan
Intrakranial
Kejang :(-)
Muntah : (-)
Sakit Kepala : (-)
Perangsangan meningeal Kaku Kuduk : (-)Kernig : (-/-)
Brudzinski I : (-)
Brudzinski II : (-)
Nervus Kranialis N I : normosmia
N II, III : RC +/+, pupil isokor 3mm
N III, IV, VI : pergerakan bola mata (+) normalN V : buka tutup mulut (+) normal
N VII : Sudut mulut simetris
N VIII : Pendengaran (+)
N IX, X : uvula medial
N XI : angkat bahu (+)
N XII : lidah menjulur medial
R.Fisiologis Biceps/ triceps : +/+
5/28/2018 Powerpoint Neuro Complete
48/67
Kanan kiri APR/ KPR : +/+
Ref. Patologis
Kanan kiri
Babinski : -/-
H/T : -/-
Kekuatan MotorikESD:
ESS:
EID:
EIS:
Diagnosa Low back pain ec -spondilosis lumbalis
-HNP lumbalis
Terapi - Tirah baring
-Na diclofenac 2x50mg-Ranitidine 2x150mg-B.Comp 3x1 tab
Rencana Konsul pembacaan foto lumbal
28 Oktober 2013
5/28/2018 Powerpoint Neuro Complete
49/67
Keluhan Utama Nyeri pada punggung bawah
Keluhan Tambahan (-)
Status Presens Sens : Compos Mentis
TD : 160/100 mmHg
HR : 88 x/menit
RR : 20 x/menit
T : 36,5 C
Peningkatan Tekanan
Intrakranial
Kejang :(-)
Muntah : (-)
Sakit Kepala : (-)
Perangsangan meningeal Kaku Kuduk : (-)
Kernig : (-/-)
Brudzinski I : (-)
Brudzinski II : (-)
Nervus Kranialis N I : normosmia
N II, III : RC +/+, pupil isokor 3mm
N III, IV, VI : pergerakan bola mata (+) normal
N V : buka tutup mulut (+) normal
N VII : Sudut mulut simetris
N VIII : Pendengaran (+)
N IX, X : uvula medial
N XI : angkat bahu (+)
N XII : lidah menjulur medial
R.Fisiologis Biceps/ triceps : +/+
5/28/2018 Powerpoint Neuro Complete
50/67
Kanan kiri APR/ KPR : +/+
Ref. Patologis
Kanan kiri
Babinski : -/-
H/T : -/-
Kekuatan MotorikESD:
ESS:
EID:
EIS:
Diagnosa Low back pain ec -spondilosis lumbalis
Terapi Tirah baring
-Na diclofenac2x50mg
-Ranitidine 2x150mg-B.Comp 3x1 tab-Diazepam 3x1
29-30 Oktober 2013
5/28/2018 Powerpoint Neuro Complete
51/67
Keluhan Utama Nyeri pada punggung bawah
Keluhan Tambahan (-)
Status Presens Sens : Compos Mentis
TD:150/80-150/70 mmHg
HR : 68-80 x/menit
RR : 20-24 x/menit
T : 36.0-36,7 C
Peningkatan Tekanan
Intrakranial
Kejang :(-)
Muntah : (-)
Sakit Kepala : (-)
Perangsangan meningeal Kaku Kuduk : (-)Kernig : (-/-)
Brudzinski I : (-)
Brudzinski II : (-)
Nervus Kranialis N I : normosmia
N II, III : RC +/+, pupil isokor 3mm
N III, IV, VI : pergerakan bola mata (+) normal
N V : buka tutup mulut (+) normal
N VII : Sudut mulut simetris
N VIII : Pendengaran (+)
N IX, X : uvula medial
N XI : angkat bahu (+)
N XII : lidah menjulur medial
R.Fisiologis Biceps/ triceps : +/+
5/28/2018 Powerpoint Neuro Complete
52/67
Kanan kiri APR/ KPR : +/+
Ref. Patologis
Kanan kiri
Babinski : -/-
H/T : -/-
Kekuatan MotorikESD:
ESS:
EID:
EIS:
Diagnosa Low back pain ec -spondilosis lumbalis
Terapi Tirah baring
-Na diclofenac 2x50mg-Ranitidine 2x150mg-B.Comp 3x1 tab-Diazepam 3x1
Rencana Fisioterapi
31 Oktober 2013
5/28/2018 Powerpoint Neuro Complete
53/67
3 Oktober 0 3Keluhan Utama Nyeri pada punggung bawah
Keluhan Tambahan (-)
Status Presens Sens :Compos Mentis
TD : 150/80 mmHg
HR : 80x/menit
RR : 24x/menit
T : 36.5C
Peningkatan Tekanan
Intrakranial
Kejang :(-)
Muntah : (-)
Sakit Kepala : (-)
Perangsangan meningeal Kaku Kuduk : (-)
Kernig : (-/-)
Brudzinski I : (-)
Brudzinski II : (-)
Nervus Kranialis N I : normosmia
N II, III : RC +/+, pupil isokor 3mm
N III, IV, VI : pergerakan bola mata (+) normal
N V : buka tutup mulut (+) normal
N VII : Sudut mulut simetris
N VIII : Pendengaran (+)
N IX, X : uvula medial
N XI : angkat bahu (+)
N XII : lidah menjulur medial
R.Fisiologis Biceps/ triceps : +/+
5/28/2018 Powerpoint Neuro Complete
54/67
Kanan kiri APR/ KPR : +/+
Ref. Patologis
Kanan kiri
Babinski : -/-
H/T : -/-
Kekuatan MotorikESD:
ESS:
EID:
EIS:
Diagnosa Low back pain ec -spondilosis lumbalis
Terapi Tirah baring
- IVFD R Sol 20gtt/i
-Na diclofenac2x50mg
-Ranitidine 1amp/12j-Inj Ketorolac
1amp/8j
-B comp 3x1-Diazepam 3x1-Fisioterapi
1-2 November 2013
5/28/2018 Powerpoint Neuro Complete
55/67
1 2 November 2013Keluhan Utama Nyeri pada punggung bawah
Keluhan Tambahan (-)
Status Presens Sens :Compos Mentis
TD : 140/90 mmHg
HR : 68-84x/menitRR : 18-24 x/menit
T : 36.4-36.7C
Peningkatan Tekanan
Intrakranial
Kejang :(-)
Muntah : (-)
Sakit Kepala : (-)
Perangsangan meningeal Kaku Kuduk : (-)
Kernig : (-/-)
Brudzinski I : (-)
Brudzinski II : (-)
Nervus Kranialis N I : normosmia
N II, III : RC +/+, pupil isokor 3mm
N III, IV, VI : pergerakan bola mata (+) normal
N V : buka tutup mulut (+) normalN VII : Sudut mulut simetris
N VIII : Pendengaran (+)
N IX, X : uvula medial
N XI : angkat bahu (+)
N XII : lidah menjulur medial
R.Fisiologis
K ki i
Biceps/ triceps : +/+
APR/ KPR +/+
5/28/2018 Powerpoint Neuro Complete
56/67
Kanan kiri APR/ KPR : +/+
Ref. Patologis
Kanan kiri
Babinski : -/-
H/T : -/-
Kekuatan Motorik
ESD:
ESS:
EID:
EIS:
Diagnosa Low back pain ec -spondilosis lumbalis
Terapi Tirah baring
- IVFD R Sol 20gtt/i
-Na diclofenac2x50mg
-Ranitidine 1amp/12j-Inj Ketorolac1amp/8j
-B comp 3x1-Diazepam 3x1-FisioterapiRT/ - Amitriptilin 2x12.5mg
-Dulcolax sup 2extra
3-4 November 2013Keluhan Utama Nyeri pada punggung bawah
5/28/2018 Powerpoint Neuro Complete
57/67
Keluhan Utama Nyeri pada punggung bawah
Keluhan Tambahan (-)
Status Presens Sens :Compos Mentis
TD :130/90-150/80 mmHg
HR : 60-80x/menit
RR : 16-20 x/menit
T : 36.7-37.0C
Peningkatan Tekanan
Intrakranial
Kejang :(-)
Muntah : (-)
Sakit Kepala : (-)
Perangsangan meningeal Kaku Kuduk : (-)
Kernig : (-/-)
Brudzinski I : (-)
Brudzinski II : (-)
Nervus Kranialis N I : normosmia
N II, III : RC +/+, pupil isokor 3mm
N III, IV, VI : pergerakan bola mata (+) normal
N V : buka tutup mulut (+) normal
N VII : Sudut mulut simetris
N VIII : Pendengaran (+)
N IX, X : uvula medial
N XI : angkat bahu (+)
N XII : lidah menjulur medial
R.Fisiologis Biceps/ triceps : +/+
5/28/2018 Powerpoint Neuro Complete
58/67
Kanan kiri APR/ KPR : +/+
Ref. Patologis
Kanan kiri
Babinski : -/-
H/T : -/-
Kekuatan Motorik
ESD:
ESS:
EID:
EIS:
Diagnosa Low back pain ec -spondilosis lumbalis
Terapi -Tirah baring
- IVFD R Sol 20gtt/i
-Na diclofenac2x50mg
-Ranitidine 1amp/12j-Inj Ketorolac
1amp/8j
-B comp 3x1-Diazepam 3x1-Fisioterapi- Amitriptilin 2x12.5mg
-Dulcolax sup 2ext
Foto toraks pada tanggal 26/10/2013
5/28/2018 Powerpoint Neuro Complete
59/67
Foto toraks pada tanggal 26/10/2013
5/28/2018 Powerpoint Neuro Complete
60/67
Hasil pemeriksaan foto toraks pada tanggal26/10/2013
Kedua sinus costophrenikus lancip, keduadiafragma licin.
Tidak tampak infiltrate pada kedua lapangan
paru Jantung ukuran normal CTR < 50%
Trakea di tengah
Tulang-tulang dan soft tissue baikKesimpulan Radiologis
Tidak tampak kelainan pada cor dan pulmo
Foto lumbal PA/L pada tanggal 26/10/2013
5/28/2018 Powerpoint Neuro Complete
61/67
5/28/2018 Powerpoint Neuro Complete
62/67
Hasil pemeriksaan lumbal PA/L pada tanggal
5/28/2018 Powerpoint Neuro Complete
63/67
Hasil pemeriksaan lumbal PA/L pada tanggal
28/10/2013
Kedudukan tulang-tulang vert. lumbosacralbaik
Tak tampak lesi litik/ blaslik maupun fraktur
Osteofit corpus vertebra lumbal 2-5
Celah sendi tidak menyempit
Jaringan lunak kesan tenang
Kesimpulan Radiologis
Spondylosis lumbalis
DISKUSI KASUS
5/28/2018 Powerpoint Neuro Complete
64/67
DISKUSI KASUS
Pasien didiagnosismengalami Low Back Pain ec
Spondilosis lumbar. Hal ini
ditegakkan pada pasien ini
dari hasil anamnesis danpemeriksaan fisik dimana
ditemukan:
1.Nyeri Punggung Bawah dan
tungkai
2.Kebas-kebas pada tungkai
TEORI K SUSPENYEBAB Pasien didiagnosis dengan Nyeri Punggung Bawah, dimana pada
pasien ini didapat faktor resiko ber pa jenis kelamin dan ri a at
5/28/2018 Powerpoint Neuro Complete
65/67
Menurut teori, faktor predisposisi mencakup usia, jenis kelamin,
riwayat trauma, kondisi kesehatan yang buruk, obesitas, hal yang
berhubungan dengan pekerjaan juga seperti :duduk/berdiri
dalam waktu yang lama (posisi tubuh yang static), mengangkat,
membawa beban, menarik beban dan membungkuk.
pasien ini didapat faktor resiko berupa jenis kelamin dan riwayat
trauma(jatuh).
DAGNOSIS
Berdasarkan teori, untuk mendiagnosis nyeri punggung bawah
diperlukan anamnesis, pemeriksaan fisik umum dan neurologis
juga pemeriksaan penunjang. Dari anamnesa perlu diketahui
terdapat riwayat trauma mekanik sebelumnya ataupun riwayat
pekerjaan yang dapat menjadi faktor resiko.
Pada pemeriksaan penunjang diperlukan pemeriksaan
laboratorium rutin untuk melihat LED, Hb, jumlah leukosit dan
fungsi ginjal. Selain itu, diperlukan pemeriksaan radiologis berupa
foto rontgen, CT-Scan ataupun MRI.
Pada kasus, berdasarkan anamnesis, ditemukan bahwa pasien
mengalami nyeri punggung bawah 5bulan lalu, dan nyeri
semakin dirasakan apabila menggerakkan pinggang atau tungkai.
Nyeri tersebut diikuti dengan rasa kebas-kebas. Ditemukan juga
bahwa pasien pernah mengalami trauma.
Pada kasus telah dilakukan pemeriksaan foto lumbal denganhasil yang ditemukan adalah scoliosis lumbalis.
PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan yang diperlukan untuk nyeri punggung bawah
adalah tirah baring untuk mengurangi rasa nyeri, analgetik,
NSAIDS dan tricyclin atidepressant, korset lumbal untuk
mengurangi beban pada diskus serta mengurangi spasme, dan
latihan yang bertujuan untuk memelihara fleksibilitas fisiologis,
kekuatan otot, mobilitas sendi, dan jaringan lunak.
Dalam kasus ini pasien telah diberikan penatalaksanaan tirah
barig, pemberian medikamentosa berupa Ketorolac, Amitriptyline.
5/28/2018 Powerpoint Neuro Complete
66/67
KESIMPULAN
Di RSPHAM, pasien didiagnosis dengan Low
back pain ec spondilosis lumbalis.
Penatalaksanaan umum yang dianjurkan
adalah tirah baring,IVFD R Sol 20gtt/i, Nadiclofenac2x50mg, Ranitidine 1amp/12j, Inj
Ketorolac1amp/8j, B comp 3x1, Diazepam
3x1, Fisioterapi, Amitriptilin 2x12.5mg.
5/28/2018 Powerpoint Neuro Complete
67/67
TERIMAKASIH
Top Related