Penggunaan Antibiotik Rasional pada Praktik Sehari-hari
Khie Chen
Division of Tropical Medicine and Infectious Diseases Department of Internal Medicine
Medical Faculty University of Indonesia
Emergence of antimicrobial resistance
- Increase use - Over use - Misuse - Under use
- AM resistance - Collateral damage - Increase morbidity/mortality - Higher cost
Need AM policy to control AM usage! Rational Usage Prudent Usage Responsible Usage of AM
Ref. WHO policy perspective on medicines: containing antimicrobial resistance. WHO, Geneva, 2005
Inappropriate use
Principles of Antimicrobial Therapy
n Selective toxicity is the ability to kill or inhibit the growth of microorganism without harming the cells of the host
n Reach the site of infection at inhibitory concentrations
n Penetrate and bind to target
Appropriate antimicrobial usage
Underusage Appropriate Overusage Increase Increase mortality RESISTANCE Prolonged Cost hospital stay
Adequate Used of Antimicrobial
n Timely
n Appropriate
n Administered at adequate dosage and intervals consistent with pK/pD parameters
n Timely streamlining based on clinical response and microbiological data
n Prompt discontinuation
Bagaimana Antibiotik dapat Meberikan Respons Pengobatan?
Microbiology § Mechanism of action § Antibacterial spectrum
Drug PK § Absorption § Distribution § Metabolism § Excretion § Optimal dosing regimen
Concentration at infection site
Pathogen MIC
PD § Time vs. concentration dependent killing § Bactericidal vs. bacteriostatic activity § Tissue penetration § Persistence of antibacterial effect
Outcome § Clinical efficacy § Bacterial eradication § Compliance with dosing regimen § Tolerability § Rate of resolution § Prevention of resistance
(Scaglione, 2002)
Penyakit dasar, Komorbiditas Status Imun Derajat sepsis Disfungsi organ
Penyakit dasar Komorbiditas Status Imun Derajat sepsis Disfungsi organ
Gram positif/negatif Infeksi komunitas/ Rumah sakit HCAI/HAI MDRO
Penyakit dasar Komorbiditas Status Imun Derajat sepsis Disfungsi organ
Gram positif/negatif Infeksi komunitas/ Rumah sakit HCAI/HAI MDRO
Spektrum Ketersediaan Biaya
Cell wall synthesis inhibition
FOM (Fosfomycin)
Cephems cephalosporins cephamycins
Penicillins penicilin-G ampicillin cloxacillin, etc.
Inhibition of nucleic acid synthesis
DNA synthesis inhibition Quinolones
RNA synthesis inhibition rifampicin
Protein synthesis inhibition
Aminoglycosides kanamycin dibekacin amikacin streptomycin
Macrolides erythromycin midecamycin, etc.
Tetracyclines Chloramphenicol
Cytoplasmic membrane inhibition
Polypeptides polymixin B, etc.
Klasifikasi Antibiotik berdasarkan
Mekanisme Kerja
1. Antibiotik yang bekerja pada sintesis dinding sel
1. Cycloserine 2. Glikopeptida (vancomycin, teicoplanin) 3. Bacitracin 4. Beta-lactam (penisilin, sefalosporin,
carbapenem, monobactam)
Activity of Glycopeptides (cell wall active agents) against common organisms
Glycopeptides Vancomycin Teicoplanin
Staphylo cocci
+ +
E.coli R R
Strepto cocci
+ +
Entero cocci
+ +
Pseudo monas
R R
Gram (+)ve Gram (-)ve
• Large polar molecules, can only be given intravenously • Are useful against MRSA • Oral vancomycin is used to treat C. difficile (G (+)ve rod) • Vancomycin is nephrotoxic, teicoplanin less so
Beta-lactam n Penisilin n Sefalosporin n Karbapenem n Monobaktam n Cephamycins
Activity of ß-lactams against common organisms
Penicillins Benzylpenicillin Flucloxacillin Amoxycillin Piperacillin Cephalosporins Cephalexin Cefuroxime Ceftriaxone Ceftazidime
Staphylo cocci
+ + + +
E.coli R R + +
Strepto cocci
+ + + +
Entero cocci
R R + +
Pseudo monas
R R R +
+ + R R
+ + + +
R R R R
R R R +
Urine only
+ + +
Gram (+)ve Gram (-)ve
Carbapenems Imi/Mero/Dori
+
+
+
+
+
Beta-laktamase inhibitor
n Clavulanic acid kombinasi dengan Amoxicilln
n Sulbactam kombinasi dengan Ampicillin
n Tazobactam kombinasi dengan Piperacillin
2. Penghambat sintesis protein
1. Aminoglycosida 2. Macrolide 3. Tetrasiklin 4. Chloramphenicol 5. Asam Fusidat
Aminoglikosida
n Gentamisin n Tobramisin n Amikasin
• Neomisin • Streptomisin
aminoglikosida spektrum luas spektrum sama dengan gentamisin Aktif terhadap Gentamisin resisten Gram negatif batang
Toksis, digunakan topikal Pengobatan TB
Aminoglycosides - spectrum of activity
Drug Gentamicin Amikacin Streptomycin
Staphylo cocci
+ + +
Klebsiella + + +
Strepto cocci
+ + +
Entero cocci
+ + +
Pseudo monas
+ + +
Gram (+)ve Gram (-)ve
E.coli + + +
Proteus + + +
Bacter- oides
R R R
Entero- bacter
+ + +
Gentamicin Amikacin Streptomycin
Gram (+)ve wall structure (stain with
difficulty)
M. tb R + +
MAI + + +
Makrolida
n Aktif terhadap Mikobakteria, protozoa (T. gondii, E. histolytica, P. falciparum), Campylobacter, Helicobacter, Borrelia, Neisseria & other genital pathogens
n Efek samping salurun cerna, terutama eritromisin
n Diberikan per-oral, bioavibilitas umumnya baik dengan kadar dalam jaringan tinggi
Tetracyclines
n Aktif terhadap bakteri Gram (+)ve & (-)ve, chlamydiae, rickettsiae, coxiellae,
spirochaetes, mycobacteria, E histolytica, & plasmodia, leptospira
n Diberikan oral, absorbsi terpengaruh oleh makanan
n Generasi terbaru Tygecycline sediaan iv n Efek samping saluran ceran (mual)
3. Sintesis asam nukleat:
n Menghambat sintesis prekursor Sulphonamides Trimethoprim n Menghambat replikasi DNA Fluorokuinolon n Menghambat RNA polymerase Rifampisin
Sulfonamid n Spektrum luas n Gram positif dan Gram negatif n Mencakup PCP, Nocardia, & Toxoplasma
gondii n Penggunaan pada ISK, infeksi enterik dan
intraabdmominal, toksoplasmosis, profilaksis PCP pada HIV
n Tdiak digunakan pada wanita hamil, alergi sulfa.
Klasifikasi Fluorokuinolon
GEN. Nama Aktivitas antibakterial
Gen I Nalidixic acid terutama terhadap Enterobacteriaceae Gen II Ciprofloxacin* terutama terhadap gram Pefloxacin bakterik negatif & terbatas Ofloxacin gram positif Gen III Levofloxacin* ‘Broad spectrum’ aktif thd Sparfloxacin gram neg & pos (Strep) atypical, Gen IV Gatifloxacin sama dg gen 3 + Moxifloxacin anaerobes Gemifloxacin
Clin Inf. Dis, 2000; 31:47- 82 * Cipro dan Levo memiliki efek antipseudomonas
Spektrum Antibiotik
Quinolones
Carbapenems
Anaerobe
Glycopeptides
Tigecycline
3rd-generation cephalosporins
β-Lactam/ β-Lactamase Inhibitor
Pseudo Resistant Gram-positive
Resistant Gram-negative
Gram- positive
Gram- negative
Antibiotic
Varies by product within class
In Vitro Activity
No In Vitro Activity
Klasifikasi spektrum antibiotik
n Gram positif/Gram negatif n Aerob/anarob n Anti-Pseudomonas/non-pseudomonas n Anti-MRSA/non MRSA n Spectrum terbatas/spectrum luas
Antibiotik Spektrum Terbatas untuk HAP
n Enteric gram-negative (non-pseudomonal) n Enterobacter spp. n E. coli n Klebsiella spp. n Proteus spp. n S. marcescens
n H. influenzae n MSSA n S. pneumoniae
Core antibiotics: • Cephalosporin: 2nd generation
or non-pseudomonal 3rd generation
• Beta-lactam/beta-lactamase inhibitor combination
• Ertapenem • Fluoroquinolone (levofloxacin,
moxifloxacin)* • Clindamycin+aztreonam *
* PCN allergic
Antibiotik Spektrum Luas pada HAP
Core Organisms Plus:
n P. aeruginosa
n Acinetobacter
Consider MRSA
Aminoglycoside or Anti-Pseudomonal Quinolone (Ciprofloxacin, High Dose Levofloxacin) Plus:
• Anti-pseudomonal penicillin
• Ceftazidime or cefoperazone; cefepime
• Aztreonam
• Imipenem, meropenem
• Beta-lactam/beta-lactamase inhibitor
(piperacillin/tazobactam)
• ± Linezolid or Vancomycin
Penggolongan Antibiotik berdasarkan Karaktersitik PKPD
Con
cent
ratio
n
Time (hours)
Cmax = Peak
Cmin = Trough
MIC
T > MIC
Cmax / MIC Aminoglycosides1,2
Fluoroquinolones1,2
Penicillins1
Cephalosporins1
Carbapenems1
Macrolides1,2
Glycopeptides2
Lincosamides2
AUC / MIC Aminoglycosides2
Fluoroquinolones1,2
Oxazolidanones1,2
Glycopeptides2
Lincosamides2
Lipopeptides1,2
Tetracyclines2
Macrolides2
1. Nicolau DP. J Infect Chemother. 2003;9:292-296. 2. Ambrose PG, et al. Clin Infect Dis. 2007;44:79-86.
Concentration Dependent
Klasifikasi antibiotik pada PPRA Lini 1 Lini 2 lini 3
Aminoglikosida Penisilin Sefalosporin gen.I,II Kloramfenikol Asam fusidat Lincosamid Makrolida Nitroimidazol Fluorokuinolon gen.I,II Tetrasiklin TMP-SMX Fosfomisin
Sefalosporin gen III Fluorokuinolon gen III-IV Amikasin
Teicoplanin Linezolid Sefepime Sefpirome Carbapenem Tygecycline Seftasidime Pip-Tazo Aztreonam
Vancomisin
Pendekatan Terapi Antibiotik
nEmpiris nDefinitif
Strategi Terapi Antimikroba Empirik Pasien Rawat jalan Rawat Inap Kondisi stabil Infeksi berat/sepsis/risiko tinggi Eskalasi Deeskalasi Seleksi antibiotik sesuai Pola kepekaan dan resistensi Status imun, komorbiditas dan disfungsi organ Terapi antibiotik monoterapi/kombinasi
Pohan HT, 2005
Langkah Yang perlu Dilakukan Dalam Menggunakan Antibiotik(1)
1. Menentukan masalah atau diagnosis klinis 2. Apakah infeksi disebabkan bakteri? Bakteri apa yang
dicurigai sebagai penyebab? Dari mana infeksi didapatkan?
3. Lakukan pemeriksaan mikrobiologi dari sumber infeksi: Pewarnaan Gram, kultur mikroorganisma resistensi
4. Bagaimana kondisi pasien: faktor risiko, komorbiditas?
Langkah Yang perlu Dilakukan Dalam Menggunakan Antibiotik(2)
5. Antibiotik apa yang akan dipilih : spektrum Gram positif, Gram negatif, aerob, anaerob, spektrum luas, spektrum terbatas, terhadap MDRO?
6. Bagaimana pola kepekaan atau resistensi di rumah sakit? Kemungkinan terinfeksi patogen resisten?
7. Tentukan dosis dan cara pemberian yang optimal 8. Adakah indikasi tatalakana sumber infeksi :
pembersihan luka, drainase, mengganti kateter, tindakan pembedahan?
Langkah Yang perlu Dilakukan Dalam Menggunakan Antibiotik(3)
9. Berikan informasi pada pasien/keluarga mengenai penggunaan antibiotik yang benar serta efek samping yang mungkin timbul
10. Lakukan evaluasi tiap 3-5 hari: - respons klinis - perlu terapi tambahan - atau perlu penggantian antibiotik
Langkah Yang perlu Dilakukan Dalam Menggunakan Antibiotik(4)
11. Eskalasi antibiotik : - mengganti dengan spektrum lebih luas - kombinasi dengan antibiotik lain - meningkatkan dosis atau cara pemberian
12. Streamline antibiotik : - perubahan parenteral ke oral - spektrum sama atau lebih sempit - efektivitas setara - kurang toksik
Langkah Yang perlu Dilakukan Dalam Menggunakan Antibiotik(5)
13. Bila antibiotik mengalami kegagalan lakukan evaluasi: - Apakah diagnosis klinis/mikrobiologis telah benar atau berubah? Infeksi baru/lain, penyebab lain non infeksi - Apakah antibiotik mencapai tempat infeksi? - Apakah pasien taat meminum obat? - Apakah kuman resisten dengan antibiotik? - Apakah durasi pengobatan terlalu pendek?
Langkah Yang perlu Dilakukan Dalam Menggunakan Antibiotik(6)
14. Penghentian antibiotik : - tidak ada tanda infeksi - klinis, laboratorium, radiologis menunjukkan perbaikan
Prinsip dalam Pemilihan Jenis Antimikroba
n Bila mungkin, pilih antimikroba dengan spektrum paling sempit kecuali pada infeksi berat atau sepsis.
n Infeksi yang berasal dari komunitas dapat dimulai dengan antibiotik spektrum sempit, kecuali pada infeksi yang didapat dari Rumah Sakit .
n Pasien dengan risiko tinggi terinfeksi patogen MDR, dapat dipertimbangkan pemberian antibiotik spektrum luas baik monoterapi ataupun kombinasi.
Prinsip Pemilihan Antimikroba pada Sepsis
1. Pilih antimikroba dengan spektrum luas terutama pada sepsis berat dan renjatan septik baik monoterapi atau kombinasi.
2. Berikan antibiotik segera dalam 6 jam diagnosis ditegakkan. Pada renjatan septik diberikan dalam 1 jam.
3. Ambil kultur darah sebelum antibiotik diberikan 4. Evaluasi penggunaan antibiotik dengan marker biologis
(biomarker) bila mungkin : CRP atau PCT 5. Lakukan deeskalasi bila kultur sudah didapatkan
Prinsip De-eskalasi Antibiotik
Deeskalasi dilakukan bila: - Patogen definit dapat diidentifikasi - Kondisi klinis/laboratorik pasien menunjukkan perbaikan - Terdapat pilihan antibiotik dengan spektrum yang lebih sempit - Terdapat pilihan antibiotik yang merupakan pilihan untuk patogen tertentu
Serious hospital acquired infection suspected Obtain appropriate microbial sample for culture and special stain Begin empirical antibacterial treatment with a combination agents targeting the most common pathogen based on local data Follow clinical parameter : Temp, WBC, CXR PaO2/FiO2, haemodynamic, organ function De-escalating antibacterial based on results of clinical microbiology data Search for superinfection Abscess formation N Significant clinical improvement Non infectious caused after 48-96 hours of fever Y Discontinue antibacterial after 7-14 days course based on site of infection and clinical response
De-escalation approach to antimicrobial utilization
Kollef, Drugs 2003;63 (20): 2157
Pemilihan Antimikroba Definitif
Hasil pemeriksaan kultur mikrobiologi Kolonisasi Patogen Tidak diterapi Sensitive Resisten/MDR Optimalisasi Kombinasi Antibiotik yg PKPD Antibiotik direkomendasikan
Prinsip Terapi Antibiotik Definitif
n Lakukan evaluasi terapi antibiotik empirik setiap 3-5 hari baik melihat respon klinis dan hasil pemeriksaan laboratorium (biomarker)
n Bilamana patogen definit dapat diidentifikasi, segera ganti antibiotik dengan spektrum yang lebih sempit berdasarkan pilihan obat untuk patogen tersebut.
n Lakukan optimalisasi terapi antibiotik bila pasien dalam kondisi infeksi berat atau sepsis, risiko terinfeksi patogen resisten, atau pada hasil pemeriksaan kultur didapatkan kuman MDR.
Pilihan Antibiotik pada Terapi Definitif
1. Pseudomonas aeruginosa 2. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus 3. Acinetobacter species 4. Extended spectrum β-lactamase-producing
Klebsiella, E coli, Enterobacteriadeae
American Thoracic Society. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:388–416
Pilihan Antimikroba untuk terapi MRSA Glycopeptide : Vancomycin, Teicoplanin Oxazolidinones : Linezolid Streptogramin : Quinopristin-Dalfopristin Gycylcycline : Tygelcyclin Alternative : Cotrimoxazole, Minocycline, Fluoroquinolones Rifampicin Combination treatment : Cotrimoxazole + Rifampicin Minocyclin + Rifampicin
Pilihan Antimikroba untuk infeksi
Pseudomonas aeruginosa Isolate significant : CSF (NP), Blood (P), Sputum (C/P) Urine (C/P), Stool (NP), Wound (C) Monotherapy : Meropenem, Imipenem, Doripenem Cefepime Aztreonam Combination therapy : Piperacillin/Tazobactam Meropenem, Imipenem, Doripenem Cefepime + Amikacin Cuncha,2006
Pilihan Antimikroba untuk infeksi
Acinetobacter baumaii/iwanofii/ coloaceticus Isolate significant : CSF (C/P), Blood (P), Sputum (C/P) Urine (C/P), Stool (NP), Wound (C) Prefered therapy : Ampicillin Sulbactam Piperacillin Tazobactam Imipenem, Meropenem, Doripenem Tygecycline Alternative therapy : Colistin (MDR) Polimyxin (MDR) Cefepime
Cuncha,2006
Pilihan terapi Antimikroba untuk MDR Acinetobacter
n Pertimbangkan colistin/polymixin untuk
carbapenem –resistant Acinetobacter n Pertimbangkan Tigecycline sebagai regimen dalam
kombinasi dengan antibiotik lain.
Eccmid 2011
Pengendalian Penggunaan Antibiotik
n Antimicrobial Stewardship Program (ASP) n Antimicrobial Resistance Control Program
(ARCP) or PPRA (Program Pengendalian Resistensi Antibiotik)
Pelantikan Komite Nasional Pengendalian Resistensi Antibioik Kementrian Kesehatan RI, 16 Oktober 2014
Pharmacy and Therapeutic Committe
ARCP Hospital and Department
Team
TIM PPRA
Clinical Pharmacist Nosocomial Infection Committe
Clinical Microbiologist
Hospital Director REPORT
Aktivitas Tim PPRA
n Menetapkan kebijakan penggunaan antibiotik n Membuat Panduan Penggunaan Antibiotik n Melaksanakan sosialisasi program n Melakukan pertemuan dan diskusi dalam rangka
peningkatkan pengetahuan staf medik RS mengenai penggunaan antibiotik
n Melaksanakan program pengendalian penggunaan antibiotik
n Melakukan audit kuantitatif dan kualitatif
Terima Kasih
Top Related