8/18/2019 Pendahuluanfix pkmrs
1/40
BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
TUBERKULOSIS PARU
Disusun oleh :
Siti Amalia Putri
C11112160
PEMBIMBING
dr. Andi Enda Yuliastini
dr. Adi Prakoso
SUPERVISOR
dr. Amiruddin L, Sp.A
DIBAWAKAN DALAM RANGKA KEPANITERAAN KLINIK
BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
2016
8/18/2019 Pendahuluanfix pkmrs
2/40
LEMBAR PENGESAHAN
Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa
Nama : Siti Amalia Putri
NIM : C11112160
Judul PKMRS : Tuberkulosis Paru
Telah menyelesaikan tugas dalam rangka kepaniteraan klinik pada Bagian Ilmu
Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin
Mengetahui,
Pembimbing Pembimbing Co-ass
dr. Andi Enda Yuliastini dr. Adi Prakoso Siti Amalia Putri
Supervisor
dr. Amiruddin L, Sp.A
ii
8/18/2019 Pendahuluanfix pkmrs
3/40
DAFTAR ISI
LEMBAR PENGESAHAN…………...………………………………………………..…ii
DAFTAR ISI…………………………………………………………………..…………iii
I. PENDAHULUAN………………………….……………………………...…………1
II. ANATOMI DAN FISIOLOGI…………………………………........………...……..1
III. DEFINISI……………………………………………………………….
…………….4
IV. EPIDEMIOLOGI……………...
……………………………………………………...4
V. ETIOLOGI……………………………………………………………………………
4
VI. FAKTOR RISIKO………………………………...………………………………….5
VII. PATOGENESIS………………………..…………………………………………….5
VIII. DIAGNOSIS…………………………………………………………………………9
IX. TATALAKSANA…………..………………………………………………………14
X. MONITORING …………………………………...………………………………..17
XI. PENCEGAHAN……………….......………………………………………………..18
XII. KOMPLIKASI…………………………………..………………………………….19
XIII. PROGNOSIS………………………..………………………………………………1
XIV. KESIMPULAN……………………..………………………………………………1
iii
8/18/2019 Pendahuluanfix pkmrs
4/40
8/18/2019 Pendahuluanfix pkmrs
5/40
Pendahuluan
Penyakit Tuberkulosis merupakan penyakit infeksi kuman
Mycobacterium tuberculosis. Penyakit ini sudah sangat lama dikenal manusia,
setua peradaban manusia. Pada awal obat antituberkulosis (OAT), timbul harapan
penyakit ini dapat ditanggulangi. Namun dengan perjalanan waktu terbukti
penyakit ini tetap menjadi masalah kesehatan yang sangat serius, baik dari aspek
gangguan tumbuh-kembang, morbiditas, mortalitas, dan kecacatan. Dengan
meluasnya kasus HIV-AIDS, tuberkulosis mengalami peningkatan bermakna
secara global. Indonesia menduduki peringkat ketiga dunia dari jumlah total
pasien TB setelah India dan Cina. Namun dari proporsi jumlah pasien dibanding
jumlah penduduk, Indonesia menduduki peringkat pertama. TB anak yang tidak
mendapat pengobatan yang tepat akan menjadi sumber infeksi TB pada saat
dewasanya nanti.1
Tuberkulosis anak mempunyai permasalahan khusus yang berbeda dengan
orang dewasa. Pada TB anak, permasalahan yang dihadapi adalah masalah
diagnosis, pengobatan, pencegahan serta TB pada infeksi HIV. Berbeda dengan
TB dewasa, gejala TB pada anak seringkali tidak khas. Diagnosis pasti
ditegakkan dengan menemukan kuman TB. Pada anak, sulit didapatkan spesimen
diagnostik yang dapat dipercaya. Sekalipun spesimen dapat diperoleh, pada
pemeriksaan mikrobiologik, mikroorganisme penyebab jarang ditemukan pada
sediaan langsung dan kultur. Karena sulitnya mendiagnosis TB pada anak, sering
terjadi overdiagnosis yang diikuti oleh overtreatment. Di lain pihak, ditemukan
juga underdiagnosis dan undertreatment. Hal tersebut terjadi karena sumber
penyebaran TB umumnya adalah orang dewasa dengan sputum basil tahan asam
(BTA) positif, sehingga penanggulangan TB ditekankan pada TB dewasa.
Akibatnya penanggulangan TB anak kurang diperhatikan2
I. Anatomi dan Fisiologi
Sistim respirasi pada tubuh termasuk didalamnya diafragma dan otot dada,
hidung dan mulut, faring dan trakea, bronkus dan paru.24 Paru merupakan organ
yang elastis, berbentuk kerucut, dan letaknya berada di rongga thorax. Masing-masing paru mempunyai apex yang tumpul dan menjorok ke atas masuk sekitar
1
8/18/2019 Pendahuluanfix pkmrs
6/40
2,5 cm diatas klavikula, fascies costalis yang konveks, yang berhubungan dengan
dinding dada dan fascies mediastinalis yang konkaf membentuk cetakan
perikardium dan struktur mediastinum lain. Sekitar permukaan kiri, terdapat hillus
pulmonis, suatu lekukan dimana bronkus, pembuluh darah masuk ke paru untuk
membentuk radix pulmonis.23Pembuluh darah, jantung dan otak juga berpengaruh
dalam sistim respirasi. Pembuluh darah mengambil oksigen dari paru kemudian
membawanya ke seluruh tubuh dan mengambil karbon dioksida dari seluruh
tubuh. Jantung berperan dalam memompa darah keseluruh tubuh dengan
kecepatan dan tekanan yang sesuai. Sedangkan otak dan sistim nervus autonom
mengatur agar proses ini berjalan dengan baik.24
Gambar : 1.1 Sistim Respirasi
Udara yang mengandung oksigen masuk ke dalam tubuh melalui hidung
dan mulut. Setelah itu melalui faring atau tenggorokan menuju trakea. Kemudian
trakea dibagi menjadi 2 buah bronkus (kanan dan kiri) yang akan menuju ke paru.
Bronkus akan dicabangkan menjadi cabang yang lebih kecil yaitu bronkiolus.
Setelah itu, bronkiolus akan berakhir pada duktus alveolus. Diujung setiap duktus
alveolus, terdapat sekelompok alveoli (kantung udara). Oksigen yang dihirup
akhirnya bertukar dengan karbon dioksida di pembuluh darah yang terdapat di
dalam alveoli.24
Trakea dan bronkus primer mengandung cincin kartilago untuk menjaga
agar saluran tidak kolaps dan menutup jalan napas. Bronkiolus dan alveoli tidak
mengandung kartilago dan sangat elastis sehingga mampu merespon perubahan
tekanan pada paru saat inspirasi dan ekspirasi. Pertukaran gas terjadi di membran
2
8/18/2019 Pendahuluanfix pkmrs
7/40
kapiler alveoli dimana oksigen diambil dan karbon dioksida dikeluarkan dari
pembuluh darah.24
Pergerakan udara keluar dan masuk paru disebut ventilasi. Kontraksi otot
inspiratorik menyebabkan rongga paru mengembang dan tekanan menjadi negatif.Masuknya udara ke paru disebut inspirasi. Selama inspirasi maksimal, diafragma
berkontraksi menekan abdomen kebawah dan kedepan. Otot interkostal eksterna
yang terdapat diantara tulang iga juga ikut berperan. Otot tersebut berkontraksi
dan mengangkat tulang iga selama inspirasi serta meningkatkan diameter rongga
paru.
Gambar : 1.2 Skema Diagram Saluran Napas
Ekspirasi normal merupakan proses pasif hasil dari natural recoil akibat
elastisitas paru dan rongga dada. paru dapat digambarkan seperti sebuah spons.
Ketika spons ditekan dan dilepaskan, elastisitas dapat membuat kembali kepada
ukuran semula. Pada akhir inspirasi, elastisitas paru menyebabkan paru kembali
kebentuknya yang lebih kecil. Kemampuan ini disebut recoil elastis.
Kekakuan atau komplians paru berdampak pada tekanan yang dibutuhkan
untuk mengembangkan atau mengempiskan paru. Komplians paru dapat
memberikan dampak pada recoil elastis. Ketika komplians paru meningkat, paru
akan susah kembali ke ukuran semula pada saat ekspirasi. Adanya resistensi pada
udara yang masuk berpengaruh pada volume paru.
3
8/18/2019 Pendahuluanfix pkmrs
8/40
II. Definisi:
Tuberculosis adalah penyakit akibat infeksi kuman Mycobaterium
tuberculosis yang berisfat sistemik sehingga dapat mengenai hampir semua organ
tubuh dengan lokasi terbanyak di paru yang biasanya merupakan lokasi infeksi
primer. 3
Terdapat perbedaan antara infeksi TB dengan sakit TB. Seorang anak yang positif
terinfeksi TB belum tentu menderita sakit TB.Infeksi TB relatif mudah diketahui,
yaitu dengan berbagai perangkat diagnostik infeksi TB, misalnya uji tuberkulin.
Seseorang yang positif terinfeksi TB (uji tuberkulin positif) belum tentu
menderita sakit TB. Pasien sakit TB perlu mendapatkan terapi OAT, namun
seseorang yang mengalami infeksi TB, tanpa sakit TB, tidak memerlukan OAT .3
III. Epidemiologi
Tuberkulosis masih merupakan penyakit penting sebagai penyebab
morbiditas dan mortalitas, dan tingginya biaya kesehatan. Setiap tahun
diperkirakan 9 juta kasus TB baru dan 2 juta di antaranya meninggal. Dari 9 juta
kasus baru TB di seluruh dunia, 1 juta adalah anak usia
8/18/2019 Pendahuluanfix pkmrs
9/40
faktor penyebab terjadinya fibrosis dan terbentuknya sel epiteloid dan tuberkel.
Kuman ini berbentuk batang, mempunyai sifat khusus yaitu tahan terhadap asam
pada pewarnaan, Oleh karena itu disebut pula sebagai Basil Tahan Asam (BTA),
kuman TB cepat mati dengan sinar matahari langsung, tetapi dapat bertahan hidup
beberapa jam ditempat yang gelap dan lembab. Dalam jaringan tubuh kuman ini
dapat dormant, tertidur lama selama beberapa tahun.
Basil tuberculosis tidak membentuk toksin (baik endotoksin maupun
eksotoksin). Penularan Mycobacterium tuberculosis biasanya melalui udara,
sehingga sebagian besar fokus primer tuberculosis terdapat dalam paru. Selain
melalui udara, penularan dapat peroral misalnya minum susu yang mengandung
basil tuberculosis, biasanya Mycobacterium bovis. Dapat juga melalui luka atau
lecet di kulit.
Mycobacterium tuberculosis mengandung zat organik dan anorganik.
Protein (tuberculoprotein) bersifat sebagai antigen, sehingga terjadi reaksi antigen
antibodi yang menyebabkan terjadinya lesi dan eksudasi. Lipid (tuberculolipid)
merangsang jaringan sehingga terjadi reaksi spesifik (terbentuk tuberkel). Lipid
bersama-sama dengan zat asam lain dari kuman akan menyebabkan kuman
menjadi tahan asam.
V. Faktor Risiko 2
• Faktor risiko infeksi TB : Kontak TB positif, daerah endemis, kemiskinan,
lingkungan yang tidak sehat (hygiene dan sanitasi tidak baik)
• Faktor risiko sakit TB : faktor usia (anak berusia < 5 tahun memiliki risiko
lebih tinggi : terkait imunitas yang belum sempurna), malnutrisi, kondisi
(immunocompromised (HIV, Keganasan, transplantasi organ, pengobatan
imunosupresi), serta sosial ekonomi rendah dan lingkungan padat.
VI. PATOGENESIS 12,14,16
Paru merupakan port d’entree lebih dari 98% kasus infeksi TB. Kuman
TB dalam percik renik (droplet nuclei) yang ukurannya sangat kecil (
8/18/2019 Pendahuluanfix pkmrs
10/40
tidak seluruhnya dapat dihancurkan. Pada individu yang tidak dapat
menghancurkan seluruh kuman, makrofag alveolus akan memfagosit kuman TB
yang sebagian besar dihancurkan. Akan tetapi, sebagian kecil kuman TB yang
tidak dapat dihancurkan akan terus berkembang biak di dalam makrofag, dan
akhirnya menyebabkan lisis makrofag. Selanjutnya, kuman TB membentuk lesi di
tempat tersebut, yang dinamakan fokus primer Ghon.
Dari fokus primer Ghon, kuman TB menyebar melalui saluran limfe
menuju kelenjar limfe regional, yaitu kelenjar limfe yang mempunyai saluran
limfe ke lokasi fokus primer. Penyebaran ini menyebabkan terjadinya inflamasi di
saluran limfe (limfangitis) dan di kelenjar limfe (limfadenitis) yang terkena. Jika
fokus primer terletak di lobus bawah atau tengah, kelenjar limfe yang akan
terlibat adalah kelenjar limfe parahilus (perihiler), sedangkan jika fokus primer
terletak di apeks paru, yang akan terlibat adalah kelenjar paratrakeal. Gabungan
antara fokus primer, limfangitis, dan limfadenitis dinamakan kompleks primer
(primary complex).
Waktu yang diperlukan sejak masuknya kuman TB hingga terbentuknya
kompleks primer secara lengkap disebut sebagai masa inkubasi. Hal ini berbeda
dengan pengertian masa inkubasi pada proses infeksi lain, yaitu waktu yang
diperlukan sejak masuknya kuman hingga timbulnya gejala penyakit. Masa
inkubasi TB bervariasi selama 2−12 minggu, biasanya berlangsung selama 4−8
minggu. Selama masa inkubasi tersebut, kuman berkembang biak hingga
mencapai jumlah 103 –104 , yaitu jumlah yang cukup untuk merangsang respons
imunitas selular.
Pada saat terbentuknya kompleks primer, TB primer dinyatakan telah
terjadi. Setelah terjadi kompleks primer, imunitas selular tubuh terhadap TB
terbentuk, yang dapat diketahui dengan adanya hipersensitivitas terhadap
tuberkuloprotein, yaitu uji tuberkulin positif. Selama masa inkubasi, uji tuberkulin
masih negatif. Pada sebagian besar individu dengan sistem imun yang berfungsi
baik, pada saat sistem imun selular berkembang, proliferasi kuman TB terhenti.
Akan tetapi, sejumlah kecil kuman TB dapat tetap hidup dalam granuloma. Bila
imunitas selular telah terbentuk, kuman TB baru yang masuk ke dalam alveoli
6
8/18/2019 Pendahuluanfix pkmrs
11/40
akan segera dimusnahkan oleh imunitas selular spesifik (cellular mediated
immunity, CMI).
Setelah imunitas selular terbentuk, fokus primer di jaringan paru biasanya
akan mengalami resolusi secara sempurna membentuk fibrosis atau kalsifikasi
setelah terjadi nekrosis perkijuan dan enkapsulasi. Kelenjar limfe regional juga
akan mengalami fibrosis dan enkapsulasi, tetapi penyembuhannya biasanya tidak
sesempurna fokus primer di jaringan paru. Kuman TB dapat tetap hidup dan
menetap selama bertahun-tahun dalam kelenjar ini, tetapi tidak menimbulkan
gejala sakit TB.
TB pulmoner post-primer (sekunder)
Terjadinya reaktivasi atau reinfeksi basil TB pada orang yang sudah
memiliki imunitas seluler, hal ini disebut dengan TB post-primer. Adanya
imunitas seluler akan membatasi penyebaran basil TB lebih cepat daripada TB
primer disertai dengan pembentukan jaringan keju (kaseosa). Sama seperti pada
TB primer, basil TB pada TB post-primer dapat menyebar terutama melalui aliran
limfe menuju kelenjar limfe lalu ke semua organ. Kelenjar limfe hilus,
mediastinal dan paratrakeal merupakan tempat penyebaran pertama dari infeksi
TB pada parenkim paru.
Bentuk TB post-primer menjadi masalah kesehatan masyarakat yang utama
karena dapat menjadi sumber penularan. TB post-primer dimulai dengan sarang
dini yang umumnya terletak di segmen apikal dari lobus superior maupun lobus
inferior. Sarang dini ini awalnya berbentuk suatu sarang pneumonik kecil. Sarang
pneumonik ini akan berkembang menjadi beberapa bentuk sebagai berikut:
1. Diresopsi kembali dan sembuh kembali dengan tidak meninggalkan cacat.
2. Sarang tadi mula-mula meluas, tetapi segera terjadi proses penyembuhan
dengan penyebukan jaringan fibrosis. Selanjutnya akan membungkus diri menjadi
lebih keras, terjadi perkapuran dan akan sembuh dalam bentuk perkapuran.
Sebaliknya dapat juga sarang tersebut menjadi aktif kembali membentuk jaringan
keju (jaringan kaseosa) dan menimbulkan kaviti bila jaringan keju dibatukkan
keluar.
7
8/18/2019 Pendahuluanfix pkmrs
12/40
3. Sarang pneumonik meluas membentuk jaringan keju (jaringan kaseosa).
Kaviti akan muncul dengan dibatukkannya jaringan keju keluar. Kaviti awalnya
berdinding tipis, kemudian dindingnya akan menjadi tebal (kaviti sklerotik).
Kaviti akan berkembang menjadi beberapa bentuk diantanya : a.) Meluas kembali
dan menimbulkan sarang pneumonik baru; b.) Dapat pula memadat dan
membungkus diri (encapsulated ) disebut tuberkuloma. Tuberkuloma dapat
mengapur dan sembuh, tetapi mungkin pula aktif kembali mencair dan menjadi
kaviti lagi ; c.) Kaviti bisa pula menjadi bersih dan sembuh yang disebut open
healed cavity atau kaviti menyembuh dengan membungkus diri, akhirnya
mengecil. Kemungkinan berakhir sebagai kaviti yang terbungkus dan mengkerut
sehingga kelihatan seperti bintang (stellate shaped ).
Gambar 7.1 Patogenesis
8
8/18/2019 Pendahuluanfix pkmrs
13/40
Perbedaan tuberkulosis primer (TB anak) dengan tuberkulosis sekunder (TB dewasa/re-
infeksi) :
TB primer (TB anak) TB sekunder (TB dewasa)
Lokasi Dapat di semua bagian paru Apeks dan infra klavikuler
Kelenjar limfe regional Membesar Tidak
Penyembuhan Perkapuran Fibrosis
Penyebaran Hematogen Sering Jarang
VII. Diagnosis 1, 3, 17
1. Anamnesis:
Anak kecil sering tidak menunjukkan gejala walaupun sudah tampak pembesaran
kelenjar hilus pada foto thoraks. Gejala sistemik/umum pada anak :
- Nafsu makan tidak ada (anoreksia) atau berkurang, disertai gagal tumbuh
( failure to thrive)
- Masalah berat badan
a. BB turun selama 2-3 minggu berturut-turut tanpa sebab yang jelas
atau
b. BB tidak naik dalam 1 bulan setelah diberikan upaya perbaikan
gizi yang baik Atau
c. BB tidak naik dengan adekuat
- Demam subfebris yang berkepanjangan , terutama jika berlanjut hingga 2
minggu, demam dapat sembuh kemudian dapat timbul kembali ( bukan
demam tifoid, infeksi saluran kemih, malaria, dll ) dan dapat disertai
dengan keringat malam
- Lesu atau malaise, anak kurang aktif bermain. Gejala malaise ini makin
lama makin berat dan terjadi hilang timbul secara tidak teratur
- Batuk lama atau persisten > 3 minggu, batuk bersifat non-remitting (tidak
pernah reda atau intensitas semakin lama semakin parah) dan penyebab
batuk lain telah disingkirkan.Dapat disertai nyeri dada.
Fokus primer TB paru pada anak umumnya terdapat pada parenkim paru
yang tidak mempunyai reseptor batuk. Gejala batuk kronik TB paru anak
dapat timbul bila limfadenitis regional menekan bronkus sehingga
9
8/18/2019 Pendahuluanfix pkmrs
14/40
8/18/2019 Pendahuluanfix pkmrs
15/40
dari aspirasi lambung, terutama apabila menggunakan lebih dari 1
sampel. Metode ini bisa dikerjakan secara rawat jalan, tetapi
diperlukan pelatihan dan peralatan yang memadai untuk
melaksanakan metode ini.
- Pemeriksaan histopatologi (PA/Patologi Anatomi) yang dapat
memberikan gambaran yang khas. Pemeriksaan PA akan menunjukkan
gambaran granuloma dengan nekrosis perkijuan di tengahnya dan dapat
pula ditemukan gambaran sel datia langhans dan atau kuman TB.
- Uji Tuberkulin
Tuberkulin adalah komponen protein kuman TB yang mempunyai sifat
antigenik yang kuat. Jika disuntikkan secara intrakutan kepada seseorang
yang telah terinfeksi TB akan memberikan reaksi berupa indurasi di lokasi
suntikan. Indurasi ini terjadi karena vasodilatasi lokal, edem, endapan
fibrin dan meningkatnya sel radang lain di daerah suntikan.
Uji tuberkulin cara Mantoux dilakukan dengan penyuntikkan intrakutan
0,1 ml PPD RT-23 2TU atau PPD S 5TU, di bagian volar lengan bawah.
Pembacaan dilakukan 48-72 jam setelah penyuntikkan. Yang diukur
adalah indurasi yang timbul bukan hiperemi. Jika tidak timbul indurasi
sama sekali hasilnya dilaporkan sebagai 0 mm, jangan hanya dilaporkan
sebagai negatif. Apabila diameter indurasi 0-4 mm dinyatakan uji
tuberkulin negatif. Diameter 5-9 mm dinyatakan positif meragukan,
karena dapat disebabkan oleh infeksi M.atipik dan BCG, atau memang
karena infeksi TB. Untuk hasil yang meragukan ini jika perlu diulang.
Untuk menghindari efek booster tuberkulin, ulangan dilakukan 2 minggu
kemudian. Diameter indurasi > 10 mm dinyatakan positif tanpa melihat
status BCG pasien.
Uji tuberkulin positif dapat dijumpai pada keadaan berikut :
a) Infeksi TB alamiah
b) Imunisasi BCG (infeksi TB buatan)
11
8/18/2019 Pendahuluanfix pkmrs
16/40
c) Infeksi micobakterium atipik/M.leprae
Uji tuberkulin negatif pada 3 kemungkinan keadaan berikut :
a) Tidak ada infeksi TB
b) Dalam masa inkubasi infeksi TB
c) Anergi, yaitu keadaan penekanan sistem imun oleh berbagai
keadaan sehingga tubuh tidak memberikan reaksi terhadap
tuberkulin walaupun sebenarnya sudah terinfeksi TB. Misalnya
pada keadaan gizi buruk, keganasan, penggunaan steroid jangka
panjang, penyakit campak, pertusis, varisela, influenza yang berat
serta pemberian vaksin dengan vaksin virus hidup
- Radiologi
Secara umum, gambaran radiologis yang sugestif TB adalah sebagai
berikut:
a) Pembesaran kelenjar hilus atau paratrakeal dengan/tanpa infiltrat
12
8/18/2019 Pendahuluanfix pkmrs
17/40
b) Konsolidasi segmental/lobar
c) Milier
d) Kalsifikasi
e) Atelektasis
f) Kavitas
g) Efusi pleura
Foto rontgen paru sebaiknya dilakukan PA dan lateral.
- Pemeriksaan Laboratorium
Darah : Pemeriksaan ini kurang mendapat perhatian karena hasilnya
kadang-kadang meragukan. Pada saat tuberkulosis baru dimulai ( aktif )
akan didapatkan leukosit yang sedikit meningkat. Jumlah limfosit masih
normal. Laju Endap Darah mulai meningkat. Bila penyakit mulai sembuh,
jumlah leukosit kembali normal dan laju endap darah mulai turun kearah
normal lagi. Pada limfosit juga terjadi peningkatan karena disebab oleh
infeksi kronik pada TB
4. Penegakkan diagnosis 17
Untuk memudahkan diagnosis, terutama dilayanan kesehatan dengan sarana
terbatas, Ikatan Dokter Anak Indonesia (IDAI) membuat skor TB untuk anak
yang dapat menentukan pemberian OAT
Gambar 8.2 Skor TB
VIII.
Tatalaksana
13
8/18/2019 Pendahuluanfix pkmrs
18/40
Alur tatalaksana pasien TB anak dapat dilihat pada skema di bawah ini.
Pada sebagian besar kasus TB anak pengobatan selama 6 bulan cukup
adekuat. Setelah pemberian obat 6 bulan, lakukan evaluasi baik klinis maupun
pemeriksaan penunjang. Evaluasi klinis pada TB anak merupakan parameter
terbaik untuk menilai keberhasilan pengobatan. Bila dijumpai perbaikan klinis
yang nyata walaupun gambaran radiologik tidak menunjukkan perubahan yang
berarti, OAT tetap dihentikan.
Panduan obat TB pada anak
Pengobatan TB dibagi dalam 2 tahap yaitu tahap awal/intensif (2 bulan
pertama) dan sisanya sebagai tahap lanjutan. Prinsip dasar pengobatan TB
adalah minimal 3 macam obat pada fase awal/intensif (2 bulan pertama) dan
dilanjutkan dengan 2 macam obat pada fase lanjutan (4 bulan, kecuali pada TB
berat). OAT pada anak diberikan setiap hari, baik pada tahap intensif maupun
tahap lanjutan.
Untuk menjamin ketersediaan OAT untuk setiap pasien, OAT disediakan
dalam bentuk paket. Satu paket dibuat untuk satu pasien untuk satu masa
pengobatan. Paket OAT anak berisi obat untuk tahap intensif, yaitu Rifampisin
(R), Isoniazid (H), Pirazinamid (Z); sedangkan untuk tahap lanjutan, yaitu
Rifampisin (R) dan Isoniasid (H)
Dosis
14
8/18/2019 Pendahuluanfix pkmrs
19/40
• INH: 5-15 mg/kgBB/hari, dosis maksimal 300 mg/hari
• Rifampisin: 10-20 mg/kgBB/hari, dosis maksimal 600 mg/hari
• Pirazinamid: 15-30 mg/kgBB/hari, dosis maksimal 2000 mg/hari
• Etambutol: 15-20 mg/kgBB/hari, dosis maksimal 1250 mg/hari
• Streptomisin: 15–40 mg/kgBB/hari, dosis maksimal 1000 mg/hari
Untuk meningkatkan kepatuhan pasien dalam menjalani pengobatan yang
relatif lama dengan jumlah obat yang banyak, paduan OAT disediakan dalam
bentuk Kombinasi Dosis Tetap = KDT (Fixed Dose Combination = FDC). Tablet
KDT untuk anak tersedia dalam 2 macam tablet, yaitu:
• Tablet RHZ yang merupakan tablet kombinasi dari R (Rifampisin), H
(Isoniazid) dan Z (Pirazinamid) yang digunakan pada tahap intensif.
• Tablet RH yang merupakan tablet kombinasi dari R (Rifampisin) dan H
(Isoniazid) yang digunakan pada tahap lanjutan.
Jumlah tablet KDT yang diberikan harus disesuaikan dengan berat badan anak
dan komposisi dari tablet KDT tersebut.
Tabel berikut ini adalah contoh dari dosis KDT yang komposisi tablet RHZ
adalah R = 75 mg, H = 50 mg, Z = 150 mg dan komposisi tablet RH adalah R =
75 mg dan H = 50 mg,
Dosis KDT (R75/H50/Z150 dan R75/H50) pada anak
BERAT BADAN (KG)2 BULAN TIAP HARI
RHZ (75/50/150)
4 BULAN TIAP HARI
RH (75/50)
5-9 1 tablet 1 tablet
10-14 2 tablet 2 tablet
15-19 3 tablet 3 tablet
20-32 4 tablet 4 tablet
Keterangan:
Bayi dengan berat badan kurang dari 5 kg dirujuk ke rumah sakit
Anak dengan BB ≥ 33 kg , disesuaikan dengan dosis dewasaObat harus diberikan secara utuh, tidak boleh dibelah
15
8/18/2019 Pendahuluanfix pkmrs
20/40
OAT KDT dapat diberikan dengan cara: ditelan secara utuh atau
digerus sesaat sebelum diminum.
Bila paket KDT belum tersedia, dapat digunakan paket OAT Kombipak Anak.Dosisnya seperti pada tabel berikut ini.
Dosis OAT Kombipak-fase-awal/intensif pada anak
JENIS OBAT BB
8/18/2019 Pendahuluanfix pkmrs
21/40
- Pada tahap lanjutan diberikan INH dan Rifampisin selama 10 bulan.
- Untuk kasus TB tertentu yaitu TB milier, efusi pleura TB, perikarditis TB,
TB endobronkial, meningitis TB dan peritonitis TB diberikan
kortikosteroid (prednison) dengan dosis 1–2 mg/kg BB/hari, dibagi dalam
3 dosis. Lama pemberian kortikosteroid adalah 2–4 minggu dengan dosis
penuh dilanjutkan tappering off dalam jangka waktu 2–6 minggu. Tujuan
pemberian steroid ini untuk mengurangi proses inflamasi dan mencegah
terjadi perlekatan jaringan.
Perhatian: Hindarkan pemakaian streptomisin pada anak bila memungkinkan,
karena penyuntikan terasa sakit, dapat terjadi kerusakan permanen syaraf
pendengaran, dan terdapat risiko penularan HIV akibat perlakuan yang tidak
benar terhadap alat suntikan
IX. Monitoring 6
- Terapi
Respon tubuh yang baik dapat dilihat dari perbaikan semua keluhan awal. Nafsu
makan membaik, berat badan yang meningkat dengan cepat , hilangnya keluhan
demam, batuk lama, dan tidak mudah sakit lagi. Respon yang nyata biasanya
terjadi dalam 2 bulan awal ( fase intensif). Setelah itu perbaikan klinik tidak
sedramatis fase intensif
Evaluasi radiologi dilakukan pada akhir pengobatan, kecuali jika ada perburukan
klinis. Jika gambaran radiologis juga memburuk, evaluasi kepatuhan minum obat
dan pikirkan kemungkinan kuman TB resisten obat, terapi TB dimulai lagi dari
awal dengan panduan 4 OATDalam pemberian terapi dan profilaksis TB, evaluasi perlu dilakukan setiap bulan.
Bila pada evaluasi profilaksis TB muncul gejala klinis TB, profilaksis diubah
menjadi terapi TB.
- Tumbuh kembang
Pertumbuhan pasien akan mengalami perbaikan nyata. Data berat badan dicatat
tiap bulan dan dimasukkan dalam grafik tumbuh untuk memantau pola tumbuh
pasien selama menjalani terapi. Walaupun berat badan belum mencapai ideal,
17
8/18/2019 Pendahuluanfix pkmrs
22/40
namun apabila pola grafik sudah menunjukkan peningkatan dan memasuki “pita”
diatasnya, respon pengobatan sudah dinilai baik
X. Pencegahan
- Vaksinasi BCG (Bacillus Calmette-Guerinn) 9
Pemberian vaksin BCG meninggikan daya tahan tubuh terhadap infeksi oleh basil
tuberkulosis yang virulen. Imunisasi BCG diberikan pada usia sebelum 2 bulan.
Dosis untuk bayi sebesar 0,05 ml dan untuk anak 0,10 ml, diberikan intrakutan di
daerah insersi otot deltoid kanan. Bila BCG diberikan pada usia lebih dari 3
bulan, sebaiknya dilakukan uji tuberculin terlebih dahulu. Vaksinasi dengan BCG
biasanya menimbulkan sensitivitas terhadap tes tuberculin.
-Kemoprofilaksis 9,15,16
Sebagai kemoprofilaksis biasanya dipakai INH dengan dosis 5-10
mg/kgBB/hari selama 1 tahun. Kemoprofilaksis primer diberikan untuk mencegah
terjadinya infeksi pada anak dengan kontak tuberkulosis dan uji tuberculin masih
negatif yang berarti masih belum terkena infeksi atau masih dalam masa inkubasi.
Pemberian kemoprofilaksis primer adalah selama 6 bulan.Kemoprofilaksis
sekunder diberikan untuk mencegah berkembangnya infeksi menjadi penyakit,
misalnya pada anak berumur kurang dari 5 tahun dengan uji tuberkulin positif
tanpa kelainan radiologis paru dan pada anak dengan konversi uji tuberkulin tanpa
kelainan radiologis paru.Pemberian kemoprofilaksis selama 6-12 bulan
- Edukasi
Edukasi sangat penting dianjurkan untuk diberitahukan kepada keluarga dengan
penderita TBC aktif di dalamnya. Pentingnya sirkulasi udara yang baik, usaha
menutup mulut pada saat batuk atau bersin, kebersihan dari bahan – bahan pribadi
dari penderita sangat banyak membantu mengurangi penularan dari TBC. Edukasi
tentang kepatuhan penderita dalam menjalanan terapinya juga perlu untuk
disampaikan, untuk mencegah terjadinya resistensi obat.
Juga bagi ibu – ibu yang tidak mau mengimunisasikan anaknya dengan alasan
takut anaknya menjadi panas juga perlu untuk dijelaskan lebih jauh mengapa
imunisasi diperlukan, dan resiko yang akan diterima bila anak tidak
diimunisasikan.XI. Komplikasi 14,16
18
8/18/2019 Pendahuluanfix pkmrs
23/40
Kompleks primer dapat juga mengalami komplikasi akibat fokus di paru
atau di kelenjar limfe regional, yaitu :
(1) Fokus primer di paru dapat membesar dan menyebabkan pneumonitis
atau pleuritis fokal.
(2) Jika terjadi nekrosis perkijuan yang berat, bagian tengah lesi akan
mencair dan keluar melalui bronkus sehingga meninggalkan rongga di jaringan
paru (kavitas).
(3) Kelenjar limfe hilus atau paratrakeal yang mulanya berukuran normal
pada awal infeksi, akan membesar karena reaksi inflamasi yang berlanjut,
sehingga bronkus dapat terganggu. Obstruksi parsial pada bronkus akibat tekanan
eksternal menimbulkan hiperinflasi di segmen distal paru melalui mekanisme
ventil (ball-valve mechanism). Obstruksi total dapat menyebabkan atelektasis.
(4) Kelenjar yang mengalami inflamasi dan nekrosis perkijuan dapat
merusak dan menimbulkan erosi dinding bronkus, sehingga menyebabkan TB
endobronkial atau membentuk fistula.
(5) Massa kiju dapat menimbulkan obstruksi komplit pada bronkus
sehingga menyebabkan gabungan pneumonitis dan atelektasis, yang sering
disebut sebagai lesi segmental kolaps-konsolidasi.
Selama masa inkubasi, sebelum terbentuknya imunitas selular, dapat
terjadi penyebaran limfogen dan hematogen. Pada penyebaran limfogen, kuman
menyebar ke kelenjar limfe regional membentuk kompleks primer, atau berlanjut
menyebar secara limfohematogen. Dapat juga terjadi penyebaran hematogen
langsung, yaitu kuman masuk ke dalam sirkulasi darah dan menyebar ke seluruh
tubuh. Adanya penyebaran hematogen inilah yang menyebabkan TB disebut
sebagai penyakit sistemik. Penyebaran hematogen yang paling sering terjadi
adalah dalam bentuk penyebaran hematogenik tersamar (occult hematogenic
spread). Melalui cara ini, kuman TB menyebar secara sporadik dan sedikit demi
sedikit sehingga tidak menimbulkan gejala klinis. Kuman TB kemudian akan
mencapai berbagai organ di seluruh tubuh, bersarang di organ yang mempunyai
vaskularisasi baik, paling sering di apeks paru, limpa, dan kelenjar limfe
superfisialis. Selain itu, dapat juga bersarang di organ lain seperti otak, hati,tulang, ginjal, dan lain-lain. Pada umumnya, kuman di sarang tersebut tetap
19
8/18/2019 Pendahuluanfix pkmrs
24/40
hidup, tetapi tidak aktif (tenang), demikian pula dengan proses patologiknya.
Sarang di apeks paru disebut dengan fokus Simon, yang di kemudian hari dapat
mengalami reaktivasi dan terjadi TB apeks paru saat dewasa.
Bentuk penyebaran hematogen yang lain adalah penyebaran hematogenik
generalisata akut (acute generalized hematogenic spread). Pada bentuk ini,
sejumlah besar kuman TB masuk dan beredar di dalam darah menuju ke seluruh
tubuh. Hal ini dapat menyebabkan timbulnya manifestasi klinis penyakit TB
secara akut, yang disebut TB diseminata. Tuberkulosis diseminata ini timbul
dalam waktu 2−6 bulan setelah terjadi infeksi. Timbulnya penyakit bergantung
pada jumlah dan virulensi kuman TB yang beredar serta frekuensi berulangnya
penyebaran. Tuberkulosis diseminata terjadi karena tidak adekuatnya sistem imun
pejamu (host) dalam mengatasi infeksi TB, misalnya pada anak bawah lima tahun
(balita) terutama di bawah dua tahun. Bentuk penyebaran yang jarang terjadi
adalah protracted hematogenic spread. Bentuk penyebaran ini terjadi bila suatu
fokus perkijuan di dinding vaskuler pecah dan menyebar ke seluruh tubuh,
sehingga sejumlah besar kuman TB akan masuk dan beredar di dalam darah.
Secara klinis, sakit TB akibat penyebaran tipe ini tidak dapat dibedakan dengan
acute generalized hematogenic spread
20
8/18/2019 Pendahuluanfix pkmrs
25/40
Gambar 12.1 Komplikasi TB Paru
XII. Prognosis 4
Dipengaruhi oleh banyak faktor seperti umur anak, lamanya mendapat infeksi,
keadaan gizi, keadaan sosial ekonomi keluarga, diagnosis dini, pengobatan
adekuat dan adanya infeksi lain seperti morbili, pertusis, diare yang berulang, dan
lain-lain.
XIII. Kesimpulan
Tuberkulosis paru adalah salah satu penyakit infeksi paru yang dapat
menyerang segala usia. Tuberculosis paru paling banyak disebabkan oleh infeksi
bakteri Mycobaterium tuberculosis dengan gejala yang muncul seperti demam,
batuk (jarang pada anak), malaise, berat badan turun, nafsu makan berkurang,
keringat pada malam hari, dan diare
Pemeriksaan uji tuberkulin dan radiologi, menjadi pemeriksaan yang sangat
penting pada Tuberkulosis paru. Mendiagnosis penyakit tuberkulosis paru pada
anak tidak gampang, untuk mempermudah dapat menggunakan skor TB
Penatalaksanaan medis pada tuberkulosis paru terbagi menjadi 2 fase, yang
pertama adalah fase intensif untuk membunuh kuman secara cepat yaitu selama 2
bulan ( isoniazid, rifampisin, pirazinamid ). Fase kedua adalah fase lanjutan yaitu
selama 4 bulan ( isoniazid dan rifampisin ).Prognosis penyakit ini adalah dubia ad
bonam tergantung dari umur anak, usia terinfeksi, pengobatan adekuat.
21
8/18/2019 Pendahuluanfix pkmrs
26/40
Daftar Pustaka
1. Pudjiandi, Antonius et al : Pedoman Pelayanan Medis Ikatan Dokter Anak
Indonesia. Jakarta : PP IDAI; 2009
2. Rahajoe NN, Basir D, Kartasasmita CB, editor. Pedoman nasional tuberculosisanak. Jakarta : UKK Pulmonologi PP IDAI; 2005
3. Tanto, Chris et al: Kapita Selekta Kedokteran, edisi IV, Respirologi Pediatri, hal
180-184
4. Latief A,dkk. Ilmu kesehatan anak 2. Jakarta : Bagian ilmu kesehatan anak
FKUI;1985.
5. Herchline T. Tuberculosis. [Online]. 2007 Jan 8 [cited 2007 Sept 10];[15 screens].
Available from: URL:http://www.eMedicine.com
6. BIKA FK UH RSUP dr.WSH Makassar. Diktat Anak : Pulmonologi. Makassar
7. Tuberkulosis. [Online]. [cited 2007 Sept 10];[5 screens]. Available from:
URL:http://www.infeksi.com
8. Prof. Dr. dr. A. Samik Wahab, SpA(K) et al : Nelson, Ilmu Kesehatan Anak, edisi
15, buku 2, EGC 2000, hal 1028 – 1042.
9. Alatas, Dr. Husein et al : Ilmu Kesehatan Anak, edisi ke 7, buku 2, Jakarta;
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia 1997, hal 573 – 761. 2. Behrman,
Kliegman, Arvin, editor
10. Price, Sylvia A; Wilson, Lorraine M. : Patofisiologi Klinik, edisi ke 5,
Tuberkulosis, hal 753 – 761.
11. Waspadji,Soparman; Waspadji, Sarwono : Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam,
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Hal 573 – 761
12. Alatas, Dr. Husein et al : Ilmu Kesehatan Anak, edisi ke 7, buku 2, Jakarta;
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia 1997, hal 573 – 761.
13. Behrman, Kliegman, Arvin, editor Prof. Dr. dr. A. Samik Wahab, SpA(K) et al :
Nelson, Ilmu Kesehatan Anak, edisi 15, buku 2, EGC 2000, hal 1028 – 1042.
14. Price, Sylvia A; Wilson, Lorraine M. : Patofisiologi Klinik, edisi ke 5,
Tuberkulosis, hal 753 – 761.
15. Tan, Hoan Tjay Drs.; Rahardja, Kirana Drs. : Obat – obat Penting, Khasiat,
Penggunaan dan Efek – efek Sampingnya, edisi ke 5, cetakan ke 2, Penerbit PT
Elex Media Komputindo, Kelompok Gramedia Jakarta, Bab 9 Tuberkulostatika,hal 145 – 154.
22
8/18/2019 Pendahuluanfix pkmrs
27/40
16. Waspadji,Soparman; Waspadji, Sarwono : Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam,
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Hal 573 –761
17. Buku Saku Pelayanan Kesehatan Anak Di Rumah Sakit
18. World Health Organization (WHO). Guidance for national tuberculosis
programme on the management of tuberculosis in children.
WHO/HTM/2006.371.
19. World Health Organization (WHO). Childhood tuberculosis and BCG vaccine:
EPI Update Supplement Geneva WHO, 1989
20. Medical Research Council Tuberculosis and Chest Disease Unit (MRCT-CDU).
Tuberculosis in children: a national survey of notifications in England and Wales
in 1983. Arch Dis of Child 1988;63:266-76
21. http://www.kemkes.go.id/resources/download/pusdatin/infodatin/infodatin_tb.pdf
22. http://dinkes.sulselprov.go.id/
23. E!!i" H. C!i#i$%! A#%&'(). USA. B!%$*+,!! P-!i"/i#0. 23 %0, 64
24. CDC. U#i& '#, O,:i,; '< P!('#%:) A#%&'() %#= P/)"i'!'0). 11
23
http://www.kemkes.go.id/resources/download/pusdatin/infodatin/infodatin_tb.pdfhttp://dinkes.sulselprov.go.id/http://www.kemkes.go.id/resources/download/pusdatin/infodatin/infodatin_tb.pdfhttp://dinkes.sulselprov.go.id/
8/18/2019 Pendahuluanfix pkmrs
28/40
24
8/18/2019 Pendahuluanfix pkmrs
29/40
25
8/18/2019 Pendahuluanfix pkmrs
30/40
26
8/18/2019 Pendahuluanfix pkmrs
31/40
27
8/18/2019 Pendahuluanfix pkmrs
32/40
28
8/18/2019 Pendahuluanfix pkmrs
33/40
29
8/18/2019 Pendahuluanfix pkmrs
34/40
30
8/18/2019 Pendahuluanfix pkmrs
35/40
31
8/18/2019 Pendahuluanfix pkmrs
36/40
32
8/18/2019 Pendahuluanfix pkmrs
37/40
33
8/18/2019 Pendahuluanfix pkmrs
38/40
34
8/18/2019 Pendahuluanfix pkmrs
39/40
35
8/18/2019 Pendahuluanfix pkmrs
40/40