Pancreatitis aguda
Pancreatitis aguda Pancreatitis aguda Enfermedad inflamatoria del pncreas, que no se acompaa de fibrosis, o hay muy poca
Frecuentemente el paciente se complica con sepsis, shock e insuficiencia respiratoria o renal
80 a 90% etiologa biliar o por alcoholismo Pancreatitis aguda 10 a 20% restantes causados por:
Traumatismos Neoplasias Operaciones Frmacos Pncreas divisum HerenciaInfeccin IsquemiaLesin duodenal o ampular
Pancreatitis aguda El pncreas elabora secreciones isosmolares al plasma
El bicarbonato y el cloro son proporcionales a la tasa de flujo pancretico
Los aniones son independientes de esta tasa de flujo
Pancreatitis aguda El jugo pancretico contiene 3 tipos de enzimas:
Amilolticas Lipolticas Proteolticas El jugo pancretico no tiene actividad proteoltica, pero si precursores de esta actividad
Pancreatitis aguda El pncreas esta protegido de la auto digestin
Inhibidores de la tripsina y quimiotripsina
La secrecin de enzimas pancreticas puede ser espontanea o inducidaFactores inductores: accin vagal, gastrina y CCK
Pancreatitis aguda Causa mas frecuente de PA es litiasis biliar
Otro factor aceptado es la ingesta de alcohol
La infeccin pancretica esta en relacin con la extensin de la necrosis
La necrosis al inicio es estril El mecanismo de infeccin, es va endgena
Pancreatitis aguda Al inicio de la pancreatitis hay activacin de la enzima en el interior de las clulas acinares
El dao inicial atrae clulas inflamatorias
Se liberan mediadores inflamatorios que aumentan la reaccin
La accin a distancia de las enzimas determinan la gravedad de la lesin Pancreatitis aguda Paciente refiere dolor abdominal intenso
Epigstrico y transfictivo al dorso
Generalmente posterior a ingesta de alcohol
Hay nauseas, vmitos y datos de compromiso peritoneal (rebote, resistencia muscular)
Ningn sntoma es tan especifico como para hacer el diagnostico por si solo Ante cualquier episodio de dolor intenso debe sospecharse PA
Pancreatitis aguda Ante sospecha de diagnostico es esencial la comprobacin bioqumica del dao pancretico
La amilasa srica es el indicador mas fiable
Amilasa srica al triple de lo normal mas clnica sugerente confirma el diagnostico
Pancreatitis aguda En el campo clnico se recomienda determinacin de amilasa y lipasa
Individualmente la sensibilidad de cada enzima es del 65 al 70%
Para el diagnostico se requieren valores de ambas enzimas
Pancreatitis aguda Hace dos dcadas los criterios de Ranson eran los nicos predictivos en casos de PA
Son simples y de capacidad pronostica real
Actualmente se usa APACHE II8 o mas puntos: PAG
Pancreatitis aguda
Pancreatitis aguda
Pancreatitis aguda TAC con reforzamiento vascular es de gran ayuda
Permite determinar si hay o no necrosis tisular
Sensibilidad diagnostica del 95%
Es el actual marcador de oro
Pancreatitis aguda En casos de necrosis glandular o peri glandular no hay indicadores de laboratorio que detecten precisamente
Dx cultivo de liquido o tejido intraparenquimatoso o perifrico
Infeccin se detecta una semana luego del tratamiento
Pancreatitis aguda Clasificacin de la pancreatitis aguda:
Pancreatitis aguda grave (PAG)Pancreatitis aguda moderada (PAM)Colecciones liquidas agudas (CLA)Necrosis pancretica (NP)Seudoquiste agudo (SeQ)Absceso pancretico (AbP) Pancreatitis aguda PAG
Se asocia a fala orgnica mltiple y complicaciones locales
Cuadro clnico es clsico de PA
APACHE II mas de 8 puntos
El diagnostico es mediante TAC
Expresin clnica del desarrollo de NP
Pancreatitis aguda PAM
Se asocia a desequilibrio orgnico mnimo, remite con tratamiento medico
El cuadro clnico responde bien al Tx
APACHE II menor de 8 puntos
Diagnostico se hace con TAC Histolgicamente hay edema intersticial 75 a 80% de PA se desarrolla como PAM
Pancreatitis aguda CLA
30 a 50% de las PAG
Carece de cuadro clnico
No poseen pared definida
Se considera un punto temprano en el desarrollo de SeQ y AbP
Pancreatitis aguda NP
reas focales o difusas de parnquima sin viabilidad
Se asocia a necrosis peri pancretica (NPP)
Entre mas severa la clnica : mayor riesgo de NP
TAC dinmica tiene precisin diagnostica del 90%
Pancreatitis aguda SeQ
Coleccin de jugo pancretico circunscrito por tejido fibroso
Tarda 4 semanas luego de la PA para formarse
Colecciones de menor tiempo y sin pared son CLA
Pueden palparse a la EF
El diagnostico es con US o TAC
Suelen ser estriles
Pancreatitis aguda AbP
Coleccin purulenta circunscrita con cantidad mnima o nula de necrosis
Originada de una PA o trauma abdominal
Clnicamente es un episodio de infeccin luego de 4 semanas de una PAG
Cultivos positivos mixtos
Hay poca necrosis o nula en el tejido pancretico
Pancreatitis aguda Tratamiento Pancreatitis aguda Tratamiento bsico
Objetivo : estabilidad hemodinmica del paciente
Aporte de lquidos enrgico para revertir la acidosis metablica
La meta es el volumen, no el bicarbonato
Hipoxemia (-60 mmHg): intubacin bucotraqueal
Pancreatitis aguda Diuresis : 80 mL/h
En caso de PAG deben usarse AB con buena concentracin en el pncreas:
Imipenem MetronidazolQuinolonas Pancreatitis aguda Una vez estable el paciente, hay que nutrirlo
Puede iniciarse con NPT
Cuando tolere va oral se instala una sonda de alimentacin enteral
Cuando existe obstruccin de las vas biliares debe resolverse en las primeras 48 horas
Esto reduce el riesgo de NP
Dx bioqumico y clnico Determinacin de la gravedad (APACHE II) Leve Tratamiento medico Grave Ingreso a UCI Determinar presencia de necrosis Determinar si hay infeccin Estril Infeccin Tratamiento medico Tratamiento quirrgico Pancreatitis aguda En cuanto a las indicaciones quirrgicas hay dos grandes grupos:
Interrumpir el factor etiolgico (principalmente causa biliar)
Tratamiento de complicaciones (infeccin, NP o AbP) Pancreatitis aguda Rara vez se indica la ciruga en fase inicial (1-7 das)
Excepto por algunos casos fulminantes
En estos casos la ciruga no cambia el curso mortal
Retrasar la ciruga es por mucho la decisin ms trascendente en la supervivencia de los pacientes Pancreatitis aguda Necrosis estril
Debe retrasarse la ciruga
60% de los pacientes se recupera en la UCI
Una vez identificada la necrosis e infeccin todas la reas necrosadas se desbridarn por completo
Pancreatitis aguda Principios quirrgicos esenciales :
Retirar tejido necrosado, el q se desprenda con mayor facilidad y la mayora del mismo
Drenar las colecciones liquidas encontradas
Lavar generosamente
Establecer un sitio de drenaje
Pancreatitis aguda El objetivo es acceder al espacio retro gstrico
Separando el estomago del colon transverso (saldr liquido)
Se puede irrigar y aspirar a la vez
Existen dos opciones quirrgicas :
Cerrar la pacienteMantener el abdomen abierto y empacado
Pancreatitis aguda Abdomen abierto y empacado
Es elegida si hay demasiado tejido necrtico (+ 200gr)
Empaquetado es con compresas sin sustancias aadidas
Es recomendable una TAC en el posoperatorio y comparar con imgenes previas
En promedio se requieren 3 a 4 reprogramaciones antes de cerrar definitivamente al paciente Pancreatitis aguda Opcin de cerrar el abdomen
Se aproximan la superficie de estomago y colon que se separaron
Previa colocacin de tubos suaves
2 suelen ser suficientes, son va de irrigacin (12L/dia) y va de drenaje
La TAC de control es necesaria en estos casos 10 a 12 das de irrigacin limpia la zona y controla la infeccin, los tubos se dejan al menos 3 das masPancreatitis aguda A los secuestros de necrosis se les llama necromas
Pueden extraerse mediante ciruga
Si existe un AbP esta circunscrito y bien localizado
El mejor tratamiento es el drenaje quirrgico 20% de los pacientes morirn por una complicacin extra pancretica
Pancreatitis aguda Cuando se deja el abdomen abierto se favorece la debilidad de la pared abdominal
En ocasiones el cierre es incompleto
27% de pacientes presentan hernia postincisional
No existe necesidad de reparar de inmediato luego de la recuperacin de una PAG
Pancreatitis aguda
Actualmente se considera que el sistema de irrigacin cerrada es mas seguro que el abierto
Tienen la misma eficacia
Menor frecuencia de hernias postincisionales
Insuficiencia exocrina se de en el 39-92% y la DM en el 30-50% de los pacientes Pancreatitis aguda Insuficiencia endocrina en fases iniciales de NP no es definitiva
Puede haber recurrencia de los episodios de PA
Sobre todo en pacientes que no dejan el alcohol
En estos pacientes puede haber a largo plazo episodios de dolor abdominal sin hiperamilasemia
Puede haber dispepsias funcionales sin esteatorrea Manipulacin diettica y analgsicos suelen controlar estos cuadros Pancreatitis aguda Promedio actual de mortalidad de PA es del 9-21%
Retrasar la operacin es siempre mejor que operar en los primeros 14 das de iniciada la PAG
Pseudoquiste pancretico 45Colecciones de lquido pancretico encapsuladas por un tejido fibroso.
Suelen ser nicos pero tambin hay formas mltiples.
DEFINICIN Coleccin de fluido rico en amilasas, localizado entre o adyacente al pncreas, recubierto por una pared no epitelizada. 46
471/3 cabeza, 2/3 cola del pncreas
4890% de los pseudoquistes son nicos.
Tamao vara entre 1-2 cm y 30 cm
Incidencia de pseudoquistes en episodios de pancreatitis oscila entre un 1.6 al 69%-Se consideran grandes cuando son mayores de 4-5 cm.
-Su volumen oscila entre 50 y 6 000 ml.49EDAD DE MAYOR FRECUENCIA SE ENCUENTRA ENTRE LOS 40 60 AOS.Depende en parte de la localizacin y del tamao del pseudoquiste.
Cuando son pequeos: No suelen originar clnica y son asintomticos
Su diagnstico es debido a un hallazgo en el contexto de la realizacin de una prueba complementaria de imagen, en el seguimiento de una pancreatopataCLNICA 5050Cuando son mayores de 4 cm: Suelen originar molestias:
51Dolor epigstrico o dolor irradiado en cinturnNuseasVmitosPrdida del apetitoFiebre
En ocasiones se sospecha la existencia de un pseudoquiste por la persistencia de una elevacin de las amilasas en orina en un paciente con pancreatitis aguda.
Algunos pseudoquistes de gran tamao:
Pueden palparse en la exploracin de la cavidad abdominal, o comprimir rganos vecinos
52 Originar clnica de obstruccin de vscera hueca:Vmitos Distensin abdominalIctericia Derrame pleural
Pseudoquistes localizados en la cola del pncreas:Pueden englobar el bazo y la vena esplnica trombosndola
Como consecuencia de ello producirse una hipertensin portal segmentaria con formacin de varices gstricas.53Pudindose manifestar estas complicaciones como:Los pseudoquistes se pueden complicar: 54
La infeccin tiene lugar durante el 2 o 3 mes a partir de su formacin.
Se presenta en 10% de los pseudoquistes
Fiebre y leucocitosis, no necesariamente dolor55Pseudoquiste infectadoNo se resuelva un episodio de pancreatitis
Niveles altos de amilasa
Persistencia de dolor epigstrico pese a la resolucin clnica de la pancreatitis
Palpacin de masa epigstrica tras una pancreatitis aguda.Sospecha de Pseudoquiste56Ante toda sospecha clnica o analtica, se debe corroborar mediante una prueba de imagen.
DIAGNSTICO57
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Se debe hacer con las entidades que cursan con lesiones qusticas en el pncreas
DIAGNSTICO DIFERENCIAL59
La principal dificultad diagnstica es diferenciar por la clnica y los procedimientos de imagen entre un pseudoquiste y otro tipo de lesin qustica pancretica.
entre las que se encuentran tumores benignos o incluso malignos.
Factores que influyen en la evolucin hacia la curacin espontnea del pseudoquiste:
61Tamao del pseudoquisteEtiologa Multiplicidad Duracin del seguimiento
Respecto a la causa del pseudoquiste, los que tienen menor porcentaje de regresin espontnea son:Traumatismo
Secundarios a una pancreatitis crnica en los que la resolucin espontnea se produce slo en un 9%.Pseudoquiste pancretico 62Drenaje externo percutneo
Drenaje endoscpico
Drenaje quirrgico
63TRATAMIENTOTransmural
Transpapilar 64
Drenaje externo percutneoDrenaje por puncin-aspiracinComplicaciones: infeccin, oclusin, hemorragia, fstulasMediante esta tcnica se pueden drenar los pseudoquistes, tanto infectados como no infectados, en un porcentaje del 67 al 91% de casos65
Drenaje endoscpico
Drenaje externoIndicado en Pseudoquiste con pared inmadura, roto, infeccinEsta tcnica se asocia a una elevada mortalidad del 10% y a un alto porcentaje de recurrencias.
66Drenaje Quirrgico3 posibilidades:-Drenaje externo-Drenaje interno -Reseccin
Drenaje InternoQuistogastrostoma Quistoduodenostoma Quistoyeyunostoma
Indicacin en Pseudoquistes no complicados ya maduros o bien aquellos que todava no han alcanzado aun las 4-6 semanas de evolucin.
Reseccin Se utiliza poco Indicada en los pseudoquistes de cuerpo o de cola cuando tienen una hemorragia por rotura de pseudoaneurisma.67Pseudoquiste pancretico
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