H.U. Virgen del RocíoF. Murillo CabezasCuidados Críticos
Objetivos finales de tratamiento en pacientes
traumatizados
¿Por qué objetivos terapéuticos?
Objetivos versus umbrales terapéuticos
• El empleo de objetivos puede evitar supra o infra terapéutica.
• Podría servir de base para comparar resultados en ensayos clínicos aleatorizados u observacionales.
La
Hipoxia
SupplyDemand
Consecuencias de la hipoxia oculta
• Acidosis metabólica• Inflamación• Coagulopatía• FMO
• El aporte de O2 a las células depende del transporte de O2
• Gasto cardiaco x Contenido arterial de O2
• Gasto cardiaco= VS x FC • Contenido arterial de O2 =Hb x % Sat de Hb x
0.003 x Pa O2
Cinética del O2
¿Disponemos de objetivos inequívocos?
En la actualidad
La mayoría de objetivos y umbrales terapéuticos admitidos asientan en pruebas de baja calidad.
A pesar de ello están ampliamente aceptados.
ESCENARIO UCI
¿Cómo Trabajan los Médicos Clínicos?
Nube de Datos
Extraer Datos de Alto Valor
Construcción de Paquetes de información
Imagen Global
Utilización de datos para la toma de decisiones en la UCI - Resultados de Encuesta de médicos
Pickering BW, Gajic O, Ahmed A, Herasevich V, Keegan MT. Data Utilization for MedicalDecision Making at the Time of Patient Admission to ICU*. Crit Care Med
OBJETIVOS TERAPÉUTICOS
• Hemodinámicos• Metabólicos• Regionales
OBJETIVOS TERAPÉUTICOS
Hemodinámicos• Presión arterial media• Presión venosa central• Presión arteria pulmonar• Volúmenes cardiacos• Saturación de O2 sangre venosa mixta• PaO2
• PCO2
• Niveles de Hb
¿Es mejor la PAM que la PAS como objetivo?
• No existe consenso sobre su nivel ideal.
• Individual e interrelacionado con otros parámetros y patología
asociada
• Hipotensiva. Schreiber MA et al. 2015*
• Normotensiva. Hampton DA et al. 2013*
• Hipertensiva
*J Trauma Acute Care Surg
Bickell WH, Wall MJ Jr, Pepe PE, et al. Immediate versus delayed fluid resuscitation for hypotensive patients with penetrating torso injuries. N Engl J Med 1994; 331:1105–1109.
La
La
GOS according to the presence of hypotension
Modified from Chesnut R. Acta Neurochir Suppl 1993;59:121.
PIC
Mayor de 25 mm Hg el resultado se afecta
negativamente
Presión de Perfusión Cerebral
(PAM-PIC)
• Datos insuficientes para apoyar un estándar terapéutico
• Debería mantenerse >60 mmHg
Huang SJ, et al. Clinical outcome of severe head injury using three different ICP and CPP protocol-driven therapies. J Clin Neurosci 2006; 13:818-822.
“CPP-target therapy with CPP > 60 mm Hg have better clinical outcomes and fewer complications”
Mortality Rate (213 patients)
ICP ≤ 25 mm Hg :28.6%
CPP >70 mm Hg:14.3%
CPP >60 mm Hg :13.5%
Meixensberger J. Xenon 133-Measurements in severe head injury and subarachnoid haemorrhage. Acta Neurochir 1993; 59:28-33.
“The critical level of CPP is below 70 mm Hg. However, a comparative analysis between CPP and CBF revealed that a CPP above 70 mm Hg guarantees not in every case a sufficient cerebral perfusion”.
• Resultados: relación PtiO2-PPC
40 60 80 100 120
CPP (mm Hg)
0
10
20
30
40
N = 1672 determinaciones horarias
CPP and cerebral hypoxia prevention
La
Mejores resultados PAS > 120 mmHg
OBJETIVOS TERAPÉUTICOS
Hemodinámicos
Presión venosa central (8-12 mmHg)
No útil como parámetro aislado
OBJETIVOS TERAPÉUTICOS
Hemodinámicos
• Presión arteria pulmonar• Volúmenes cardiacos
No se ha demostrado su utilidad como métodos aislados
OBJETIVOS TERAPÉUTICOS
Hemodinámicos
• Saturación de O2 sangre venosa mixta > 70%
Útil en shock séptico, no se ha validado en el trauma en estudios amplios. Positivo en series
cortas
GOS according to the presence of hypoxia
Modified from Chesnut R. J Trauma 1993;34:216-222.
Diringer MN. Hyperoxia: good or bad for the injured brain?. Curr Opin Crit Care 2008; 14:167-71
Hiperoxia: buena o mala para el encéfalo
lesionado?
Diringer MN. Hyperoxia: good or bad for the injured brain?. Curr Opin Crit Care 2008; 14:167-71
Mejor conocimiento del metabolismo cerebralResultados clínicos
contradictoriosEfectos adeversos
Significant reduction of mortality rate, “in situ” ventilated patients ranging
a PaCO2 of 30-45 mm Hg 1,2,3
1.- Warner KJ et al. Emergency department ventilation effects outcome in severe traumatic brain injury. J Trauma 64(2):341-7, 2008. ( PaCO2 30-35 mmHg.21,2% vs 33,7%)2.- Warner KJ et al.The Impact of Prehospital Ventilation on Outcome After Severe Traumatic Brain Injury. J Trauma 2007, 62: 1330-1338. (worse hypocapnia than hypercapnia).3.- Davis DP et al. Early ventilation and outcome in patients with moderate to severe traumatic brain injury. Crit Care Med 2006; 34:1202-08. (hypercapnia and hypocapnia are associated with worse outcomes in intubated but not spontaneously breathing patients)
Otros mecanismos de anemia para provocar lesión secundaria
• Inflamación• Generación de radicales libres de O2• Excitotoxicidad
Hare GM, et al. Anemia and cerebral outcomes: mny questions, fewer answers. Anesth Anal 2008; 107: 1356-1370
OBJETIVOS TERAPÉUTICOS
Hemodinámicos
• Niveles de Hemoglobina
La
La
¿TRANSFUSIÓN 30% HTO?
PruebasHto < 23%)….peor resultado1,2
Hto< 28%)… mejor resultado1
1.Carlson AP et al. Retrospective evaluation of anemia and transfusión in traumatic brain injury.J Trauma 2006; 61: 567-71. Hto>30% vs Hto<30%. 2. Duane TM et al. The effect of anemia and blood transfusions on mortality in closed head injury patients. J Surg Res 2008; 147:163-67. n 788.
McIntyre LA et al and TRICC. Effect of a liberal vs. restrictive transfusion strategy on mortality in patients wit moderate to severe head injury. Neurocritic Care 2006;5:4-9
“We are unable to detect significant improvements in mortality with a liberal vs. restrictive transfusion strategy in patients with moderate - severe brain injury”.
Restrictive Liberal
No. of subjects 29 38
Hemoglobin (g/dL) 7 – 9 10 – 12
30 days Mortality (%) 17 13 p=0.64
Multiple organ dysfunction 21.1 ± 6.4 10.6 ± 6.3 p=0.35
Length of Stay ICU (days) 10 [5 – 21] 8 [5 – 21] p=0.26
Length of Stay Hospital (days) 27 [14 – 39] 30.5 [17 – 47] p=0.72
Transfusion Strategies. RCT in Adults with severe brain injury
- Limitations due to secondary analyses and number of patients
- Possibility of unidentified imbalances
- Long term neurological outcomes were not assessed
After blood transfusion, relative increment of PtiO2 showed an inverse relationship only with baseline PtiO2.
Cut - off 15 mm of PtiO2 : Cerebral Hypoxia.
Baseline PtiO2 < 15: All the patients increased cerebral oxygenation, leaving brain hypoxia area.
Baseline PtiO2 > 15: only 74% of the patients increased cerebral oxygenation.
Leal-Noval SR. Intensive Care Med 2006;31:1733-1740
Baseline oxygenation might be an important factor governing the efficacy of blood transfusion.
Hemoglobina > 100 g/L : No
Hemoglobina < 80 g/L : Sí
Hemoglobin 80 – 100 g/l: PtiO2 > 20 mm Hg: No PtiO2 < 20 mm Hg : Yes
(si no puede mejorarse con medidas convencionales)
Transfusión:
¡Cada caso debería individualizarse!
Nuestra Práctica
OBJETIVOS TERAPÉUTICOS
Metabólicos
• Niveles de lactato• Exceso de bases• Niveles de glucemia
GOSLACTATE <2,2
(n =231)LACTATE >2,2 (n =161) P OR
ICU Discharge GOS<4 104 (45,02%)
102 (63,35%)
0,0001 1,561
GOS4
127 (54,9%)
59 (36,64%)
6 months GOS<4
60 (25,9%)
65 (40,37%)
0.003 1,446
GOS4
171(74,02%)
96(59,62%)
Niveles de Lactato y GOS en el TCE
Murillo-Cabezas F, et al.
p <0.018
TCE GRAVE
Exceso de bases
Mutschler M, Nienaber U, Brockamp T, et al. Renaissance of base deficit for the initial assessment of trauma patients: a base deficit-based classification for hypovolemic shock developed on data from 16 305 patients derived from the TraumaRegister DGU. Crit Care 2013; 17:R42.
.
• Superior al pH aislado• Buena correlación con gravedad y mortalidad en múltiples
estudios• Influenciable por otras situaciones patológicas ajenas al
trauma• No útil como parámetro simple
SBIF Mortality ICU LOS HLOS
Hypotension p 0.017
Hypothermia p 0.029
Acidosis p 0.038 p 0.029
Hypoxia p 0.001 p 0.001
AIS Head Score p 0.024
Independent influence of SBIF on mortality and ICU and Hospital LOS
HIPERGLUCEMIA
• Puede aumentar la lesión primaria (ACV, TCE, Lesión medular)
• Influencia negativa en el pronóstico
Intensive insulin therapy results in a net reduction in microdialysis glucose and an increase in microdialysis glutamate and lactate/pyruvate without conveying a functional outcome advantage.
• Recommended glucose levels for surgical patients: 4,4-6,1 mmol/L ( 80-110 mg/dl).
• Pacientes Neurocríticos: ENSAYOS CLÍNICOS
▼ cerebral glucose, lactate / piruvate ratio and tendency to ▲worse outcome***
ESTUDIOS EXPERIMENTALES- <8 mmol/l : cerebral glucose, lactate and ▼ ▲
despolarisation ****
*** Vespa P et al. Intensive insulin teraphy reduces microdialysis glucose evalues without altering glucose utilization or improving the lactate/pyruvate ratio after traumatic brain injury. Crit Care Med 2006; 34:850-56. **** Hopwood SE et al. Transiet changes in cortical glucose and lactate levels associated with peri-infart despolarisations, studied with rapid sampling microdialysis. J Cereb Blood Flow Metab 2005; 25:391-01.
Intensive insulin therapy results in a net reduction in microdialysis glucose and an increase in microdialysis glutamate and lactate/pyruvate without conveying a functional outcome advantage.
La
Objetivos Terapéuticos
PAM 80-90 mmHgLactato < 2 mmol/lExc. Bases < 5SaO2 >95%PaCO2 35-40 mmHgHemoglobina > 7 gr/dl*Sat. Venosa mixta 70% **
Umbrales terapéuticos
•Presión arterial media < 80 mm Hg•SaO2 <95%•PaCO2 <35 or >40 mmHg•Hemoglobina <8 gr/dl•Temperatura periférica >36.5º•Lactato > 2 mmol/l •Glucemia >140-180 mg/dl
Umbrales terapéuticos
•Presión Intracraneal >20-25 mm Hg
•Presión de Perfusión Cerebral < 60 mm Hg
•Saturación venosa yugular < 50 %
•PtiO2 < 15 mm Hg
Gracias por la atención
Top Related