Nevrologisk undersøkelse
Nevrologisk undersøkelse
• Klinisk ferdighet
• Supplerer anamnesen
– pasienten kan fortelle hvor det er noe å finne
• Fullstendig undersøkelse sjelden nødvendig
– utvalg avhenger av problemstilling
– må vite hva en skal se etter
• Se etter
– Asymmetrier
– Diskrepans over-/underekstremiterer
– Forandringer fra tidligere
• Observer under hele konsultasjonen
– Gange, av-/påkledning, varierende prestasjoner, non-
verbalt
Skjema for undersøkelse
• Bevissthet / mental status
• Hjernenerver
• Tale/språk
• Motilitet (tremor, tonus, kraft, tempo)
• Sensibilitet
• Reflekser
• Koordinasjon
• Stående stilling / gange
Mental status - bevissthetsnivå
• Oftest et subjektivt inntrykk
• Hos akutte pasienter: Kan forandre seg, viktig i ettertid
• Uspesifikt, men typisk/viktig ved flere intrakranielle
tilstander
– Delir: spesifikt redusert oppmerksomhet, fluktuerer
• Komparentopplysninger ofte stor verdi
Bevissthetsnivå
• Glasgow Coma Scale
• Fordel: standardisert
– Øyeåpning:
– Motorisk respons:
– Smerterespons:
Mental status: Høyere cerebrale
funksjoner • Hvis en i løpet av us mistenker svikt
• Subjektivt inntrykk
• Tester
– Mini mental status (korttidshukommelse, orientering m.m)
– Klokketest (rom-/retning, logisk tenking)
• Nevropsykologisk undersøkelse
• Transitorisk global amnesi: antegrad hukommelsessvikt
Hjernenerver - luktesans
1. Olfactorius
• Sjelden / aldri undersøkt
– Frontal tumor (særlig meningeom)
– Parkinsons sykdom (avansert)
– Superficiell siderose
Hjernenerver - syn
2. Opticus
• Visus – sjelden – med brille, synstavle, hvert øye for seg
– Klinisk: MS (opticusnevritt – smerte, redusert fargesyn)
• Synsfelt – Donders prøve, hvert øye for seg
– Evt perimetri hos ortoptist
– Klinisk: Hemi-/kvadrantanopsi • nedre kvadrant viktigst (bilkjøring)
– Sentralt funn: neglekt
• Oftalmoskopi: sjelden – papillødem: tumor, intrakraniell hypertensjon, sinusvenetrombose
Øyemotilitet
Hjernenerver - øyemotilitet
3. Oculomotorius, 4. trochlearis, 5. abducens
• Pupiller
– Størrelse, form, symmetri, lysreaksjon, akkomodasjon og konvergens
• Øyebevegelser
– konjugerte (koordinerte)? innskrenket? ett eller begge øyne? unormale bevegelser? (rykkvis i stedet for følgebevegelser, nystagmus)
• Diplopi? (subjektivt)
– monokulær? (øyerelatert eller psykogent)
Hjernenerver - øyemotilitet
• Vanlige syndrom
– Oculomotoriusparese (komplett/inkomplett)
• Dilatert pupille, øyet devierer lateralt/ned
– Trochlearis (mest utsatt anatomisk)
• Dobbeltsyn, lite å se, hodet holdes litt mot skulderen og rotert
– Internukleær oftalmoplegi:
• Ikke-konjugerte øyebevegelser
• Typisk ved MS
• I kombinasjon med andre sentrale funn:
Hjernestammepatologi?
Oculomotoriusparese
Årsaker:
• aneurisme
• traume
• diabetes
• patologi i
nervens forløp
nær sinus
cavernosus
Internukleær oftalmoplegi
Diplopi
• Monokulær: (dekk et øye av gangen)
– Øyerelatert
– Psykogent
– Patologi i cerebrale synsområder (sjelden, ofte forvrenging)
• Binokulær:
– Ensidig ptose? (oculomotorius)
– Øyemotilitet – hvilken retning gir mest diplopi?
– Trettbar og bilateral ptose? (myasteni)
– Hodepine? (intrakraniell hypertensjon, aneurisme)
– Tørr munn, GI-symptomer, svakhet? (botulisme)
Anisokori
• Øyerelatert (iritt, trangvinkelglaukom)
• Normal lysreaksjon
– fysiologisk (sjekk evt gamle fotografi)
– Horners syndrom
• Ptose, miose, anhidrose(sjelden)
• Med smerter: tenk carotisdisseksjon
• Svekket lysreaksjon
• Aneurisme: Oftest oftalmoplegi og ptose innen en uke
Anisokori
• Normal lysreaksjon
– fysiologisk (sjekk evt gamle fotografi)
– Horners syndrom
• Ptose, miose, anhidrose(sjelden)
• Med smerter: tenk carotisdisseksjon
• Svekket lysreaksjon
• Aneurisme: Oftest oftalmoplegi og ptose innen en uke
Hjernenerver - ansikt
5. Trigeminus
• Følesans ansikt, tre (perifere) greiner
• Sentralt mønster (løk) ses sjelden
– Klinisk: Trigeminusnevralgi oftest 2.-3.grein
• Cornearefleks – eneste objektive sensibilitetstest
• Kjeverefleks – testes sjelden; kan være forsterket ved ALS
Hjernenerver - ansikt
7. Facialis
• Observasjon - grimasering (blåse kinn, knipe øyne)
• Perifer: inkluderer øvre ansikt (panne, øye)
– blunking svekket?
– Ofte subjektiv nummen, men marginalt sensibilitetstap
– Bilateral: borreliose
– andre nevrologiske symptomer/tegn: spinalpunksjon
(borreliose)
Hjernenerver – hørsel/balanse
8. Vestibulocochlearis
• Hørsel – testes sjelden (fingergnissing)
• Webers test
– lateraliserer til syk side ved konduktivt hørselstap
– nevrogent hørselstap: både Rinne og Weber svekket
• ØNH-avd: vestibulografi
• Klinisk: acusticusnevrinom
Glossopharyngeus/hypoglossusparese
Undersøkes ikke rutinemessig
Source: NeuroLogic Exam (http://library.med.utah.edu/neurologicexam)
Motilitet
• Tonus, kraft, tremor og tempo
• Tonus
– Økt: ofte aldersrelatert (gegenhalten)
– Tannhjulsrigid: parkinsonisme, ekstrapyramidalt
– Spastisitet: ofte også innskrenket bevegelighet, hyperrefleksi
– Dystoni
Tremor
• Ved posisjoner, rask, symmetrisk, heriditet: essensiell
tremor?
• Hvile, langsom, asymmetrisk: Parkinsonisme?
Kraft
• Sammenlign med frisk side
• Smertepåvirket?
• Skille objektiv parese fra subjektiv opplevelse av kraftsvikt
• Sentralt:
– Tempo/-finmotorisk svikt
– Mest uttalt distalt
– Livlige reflekser
– Ingen atrofi
• Perifert:
– Rot-/enkeltnerve
– Svake reflekser
– Atrofi
Motilitet – overekstremiterer
• Håndtrykk – sentral parese
• Holdeforsøk – svekket ved lett sentral parese
• Tempotest
Overekstremiteter
Kjenningsmuskler:
• Nervus radialis:
– Drop-hand
• Saturday night palsy /
honeymoon palsy
Underekstremiteter
• Hoftefleksjon: L1-2 / femoralis
• Hofteadduksjon: L2-3 / obturatorius
• Kne-ekst.: L3-4 / femoralis
• Ankel dorsifleksjon: L4 /
peroneus profundus
• Ankel plantarfleksjon: S1-2 /
tibialis
Underekstremiteter
• Dropfot: L5 eller peroneus?
– Inversjon normal: Peroneus
– Evt flekter ankelen før du tester inversjon
– Peroneus utsatt rundt fibulahodet,
vanligste mononevropati i undereks.
Sensibilitet
• Kan være vanskelig å vurdere
• Ikke objektive funn, men angivelser (få unntak)
• Nyttig hvis støtter klinisk hypotese
• Påvirkes av smerter m.m
• Skill tap av følelse (negative symptomer) fra parestesier
(positive symptomer)
• Spør etter tydelige forskjeller
• Lokalisasjon
– rot/dermatom?
– Polynevropati (hanske/strømpe)?
– Under en grense (tverrsnittssyndrom)
• Kvaliteter
– Spiss/butt
– Lett berøring
– Temperatur
– Leddsans
– Vibrasjon
• Rask versjon: Lett berøring og leddsans
Sensibilitet - overekstremiteter
• Carpal tunnel syndrom
– Finger 1-3
– Nattlige symptomer
– Tinels / Phalens test
• Lite spesifikke
– Best med kombinasjon klinikk / nevrofys.
Sensibilitet – underekstremiteter
• Polynevropati
• Meralgia parestetica
• Tarsaltunnelsyndrom (sjelden)
– Smerter i fotsåle (diff.d: polynevropati)
Reflekser
• Se særlig etter asymmetri
• Evt forsterke med trekkemanøver (Jendressik)
• Gradere + til ++++ (klonus). Normal: ++
– Evt med utvidet refleksogen sone
• Sentrale lesjoner:
– Livlige senereflekser
– Invertert plantarrefleks, opphevet abdominalrefleks
• Perifere lesjoner:
– Svake senereflekser
– Normale plantar/abdominalreflekser
Hyperrefleksi med klonus
Source: NeuroLogic Exam (http://library.med.utah.edu/neurologicexam)
Reflekser
• Biceps: C5-6 / musculocutaneus
• Brachioradialis: C5-6 / radialis
• Triceps: C7 / radialis
• Abdominal (sjelden; medullopati)
• Patellar: L4
• Achilles: S1
• Plantar: sentralt
Koordinasjon
• Særlig lillehjernepatologi
• Se etter:
– Ataksi: hakkete/ujevn
– Dysmetri: feilproporsjonert
– Dysdiadokokinesi: Dårlige alternerende bevegelser
• Finger-neseprøve
– Systematisk feilpeking: funksjonelt?
• Rombergs prøve
Koordinasjon
Hæl-kneprøve
Dysdiadokokinesi
Nakke/rygg
• Nakke: Stå bak sittende pasient
• Akseforhold
– Kyfose/lordose, skoliose
• Bevegelighet
– Alderssvarende?
• Muskulatur
– Anspent, palpasjonsøm?
• Kompresjonstest (Spurling)
– Mekanisk rotpåvirkning
Hode
Relevante momenter ved hodepine:
• Kjeveledd
– Bevegelighet, klikking, ømhet, asymmetri
• Nervus occipitalis major
• Palpasjon av a.temporalis
• Bihuler
Nevrofysiologiske undersøkelser
• Egen avdeling for nevrofysiologi
• EEG
– Indikasjoner: Epilepsi, demens. Akutt: metabolske encephalopatier, encephalitt, utviklingsgrad hos barn
– Standard-EEG, søvndeprivert EEG, video-telemetri
– Normalt EEG sier lite
• Nevrografi
– Måler nerveledningshastighet og ledningsforhold i perifere nerver
– Stimulerer og registrerer md overflateelektroder
Nevrofysiologiske undersøkelser
• EMG
– Krever tid og erfaring, legearbeid
– Registrerer elektrisk potensiale med nåleelektrode i
enkeltmuskel
– Kan skille nevrogene pareser og muskelsykdommer
– Diagnostisk for enkelte tilstander (myasteni, myotoni)
– Prognose ved nerveskader: vente 3-4 uker
Nevrofysiologiske undersøkelser
• Utløste responser
– Måler ledningshastigheter i CNS/PNS
– SEP (sensorisk utløste potensialer)
• Objektivisere rot-/medullalesjon
– VEP (visuelt -)
• Opticusnevritt ved MS
– AEP (auditivt - )
• Hjernestammeskader, hørsel hos
små barn
Top Related