Neoplasie dello StomacoNeoplasie dello Stomaco
Corso integrato di Medicina Interna e Corso integrato di Medicina Interna e Chirurgia Generale 1Chirurgia Generale 1
Prof. Domenico DUgoProf. Domenico DUgo
Neoplasie dello stomacoNeoplasie dello stomaco
BenigneBenigne
Polipi iperplasticiPolipi iperplastici
Polipi adenomatosiPolipi adenomatosi
Leiomioma Leiomioma
GISTGIST
MaligneMaligne
AdenocarcinomaAdenocarcinoma 97%97%
LinfomaLinfoma
AdenocarcinomaAdenocarcinoma
OrienteOriente
Elevata incidenzaElevata incidenzaMalattia endemicaMalattia endemica
Diagnosi precoceDiagnosi precoceScreening di massa Screening di massa
Sopravvivenza a 5 aa: 60Sopravvivenza a 5 aa: 60--70%70%
Epidemiologia Epidemiologia
Occidente Occidente
Bassa incidenzaBassa incidenza
Diagnosi tardiva Diagnosi tardiva
Sopravvivenza a 5 aa: 20Sopravvivenza a 5 aa: 20--30%30%
Epidemiologia Epidemiologia
USAUSA
1965: 33 casi 100.000 2000: 7 casi/100.0001965: 33 casi 100.000 2000: 7 casi/100.000
14.000 decessi allanno 14.000 decessi allanno tasso di mortalit: 7,5/100.000tasso di mortalit: 7,5/100.000
Italia Italia 17.000 nuovi casi allanno17.000 nuovi casi allanno
6 % di tutte le neoplasie 6 % di tutte le neoplasie
Sopravvivenza a 5 aa: 15Sopravvivenza a 5 aa: 15--30%30%
AdenocarcinomaAdenocarcinoma
Fattori di rischioFattori di rischio
Helycobacter PyloriHelycobacter Pylori
Gastrite cronicaGastrite cronica
Dieta Dieta (cibi ad alto contenuto di nitrati)(cibi ad alto contenuto di nitrati)
Pregressa chirurgia gastricaPregressa chirurgia gastrica
Polipi gastrici adenomatosiPolipi gastrici adenomatosi
Malattia di MntrierMalattia di Mntrier
Anemia perniciosa Anemia perniciosa
SintomatologiaSintomatologia
EpigastralgiaEpigastralgia 2020--95%95%
Calo ponderale Calo ponderale 2020--60%60%
Anoressia Anoressia 30%30%
Disfagia Disfagia 25%25%
Manifestazioni cliniche aspecifiche
DiagnosiDiagnosi
EGDSEGDS
Sede Sede
Aspetto macroscopico Aspetto macroscopico
Prelievi biopticiPrelievi bioptici
DiagnosiDiagnosiRX prime vie digerentiRX prime vie digerenti
Valutazione distensibilit gastricaValutazione distensibilit gastricaImmagini di minus/plus Immagini di minus/plus
Adenocarcinoma gastrico Adenocarcinoma gastrico
Tipo ITipo I: protrusione polipoide: protrusione polipoide
Tipo IITipo II: escavazione circoscritta: escavazione circoscritta
Tipo IIITipo III: indurimento con ulcerazione : indurimento con ulcerazione
Tipo IVTipo IV: ispessimento diffuso: ispessimento diffuso
Classificazione macroscopica sec. Classificazione macroscopica sec. BorrmannBorrmann
Adenocarcinoma gastrico Adenocarcinoma gastrico
ClassificazioneClassificazione
Tipo 0I:Tipo 0I: tipo sporgentetipo sporgente
Tipo 0IIa:Tipo 0IIa: tipo superficiale elevato tipo superficiale elevato Tipo 0IIb:Tipo 0IIb: tipo superficiale piattotipo superficiale piattoTipo 0IIc:Tipo 0IIc: tipo superficiale depressotipo superficiale depresso
Tipo 0III:Tipo 0III: tipo escavatotipo escavato
Early Gastric CancerEarly Gastric Cancer
Stadiazione preoperatoriaStadiazione preoperatoria
Esame obiettivoEsame obiettivo Dosaggio CEA, CA19Dosaggio CEA, CA19--9, CA729, CA72--44
Rx toraceRx torace
Ecografia addome Ecografia addome
TC addomeTC addome--pelvipelvi
Scintigrafia osseaScintigrafia ossea
EcoendoscopiaEcoendoscopia
LaparoscopiaLaparoscopia
Stadiazione preoperatoriaStadiazione preoperatoria
Ecografia addome Ecografia addome
TT Bassa accuratezza nella valutazione dellestensione Bassa accuratezza nella valutazione dellestensione del tumore primariodel tumore primario
NN Bassa attendibilit diagnostica nella valutazione del Bassa attendibilit diagnostica nella valutazione del coinvolgimento linfonodalecoinvolgimento linfonodale
MM Elevata sensibilit per metastasi epatiche e Elevata sensibilit per metastasi epatiche e versamento asciticoversamento ascitico
Stadiazione preoperatoriaStadiazione preoperatoria
Frequente sottostadiazioneFrequente sottostadiazione
TCTC
TT Grado di infiltrazione del tumore primitivoGrado di infiltrazione del tumore primitivo
NN LinfoadenopatieLinfoadenopatie
MM Metastasi a distanzaMetastasi a distanza
Stadiazione preoperatoriaStadiazione preoperatoria
Valutazione della profondit di Valutazione della profondit di infiltrazione del tumore primitivo infiltrazione del tumore primitivo (Advanced o Early Gastric Cancer)(Advanced o Early Gastric Cancer)
Difficile valutazione delle lesioni della Difficile valutazione delle lesioni della parete anterioreparete anteriore
Difficile valutazione della stazioni Difficile valutazione della stazioni linfonodali extra e perigastrichelinfonodali extra e perigastriche
Ecoendoscopia (EUS) Ecoendoscopia (EUS)
Stadiazione preoperatoriaStadiazione preoperatoria
Elevata accuratezza per tumori con Elevata accuratezza per tumori con sconfinamento extrasieroso (T3sconfinamento extrasieroso (T3--T4)T4)
Accuratezza sovrapponibile alla TC per la Accuratezza sovrapponibile alla TC per la stadiazione dello status linfonodalestadiazione dello status linfonodale
Elevata sensibilit per la carcinosi peritoneale Elevata sensibilit per la carcinosi peritoneale
Laparoscopia Laparoscopia
Evita laparotomie inutili e consente la selezione di Evita laparotomie inutili e consente la selezione di pazienti candidabili a trattamenti multimodalipazienti candidabili a trattamenti multimodali
Stadiazione preoperatoriaStadiazione preoperatoriaLaparoscopia Laparoscopia
T3 T3 -- 44 Lfn. grande curva N+Lfn. grande curva N+
LLintervento chirurgicointervento chirurgico rappresenta rappresenta
tuttoggi lunica possibilit di cura tuttoggi lunica possibilit di cura
nel trattamento del cancro gastriconel trattamento del cancro gastrico
Terapia Terapia
Lesioni del terzo Lesioni del terzo distaledistale Gastrectomia subtotaleGastrectomia subtotalecon margini di resezione a 4con margini di resezione a 4--6 cm 6 cm
Gastrectomia totaleGastrectomia totale
Lesioni del terzo Lesioni del terzo prossimaleprossimale Gastrectomia totaleGastrectomia totaleRResezione polare superioreesezione polare superiore
Terapia ChirurgicaTerapia Chirurgica
Terapia chirurgica Terapia chirurgica
Lesioni del terzo Lesioni del terzo distaledistale
Gastrectomia Gastrectomia subtotalesubtotaleo o
Gastrectomia Gastrectomia totaletotale
Gastrectomia subtotaleGastrectomia subtotale
Ricostruzione sec. Billroth IRicostruzione sec. Billroth IAnastomosi gastroduodenaleAnastomosi gastroduodenale
Ricostruzione sec. Billroth IIRicostruzione sec. Billroth IIAnastomosi gastrodigiunaleAnastomosi gastrodigiunale
Terapia chirurgica Terapia chirurgica
Lesione terzo prossimaleLesione terzo prossimale
Gastrectomia Gastrectomia totaletotale
Gastrectomia totale Gastrectomia totale
Ricostruzione con ansa ad Y sec. RouxRicostruzione con ansa ad Y sec. Roux Ricostruzione con ansa ad Ricostruzione con ansa ad omegaomega
Resezione polare Resezione polare superioresuperiore
Accesso toracoAccesso toraco--addominaleaddominale
Anastomosi gastroAnastomosi gastro--esofageaesofagea
Linee di resezione chirurgicaLinee di resezione chirurgica
Dissezione linfonodaleDissezione linfonodale
D1:D1: Rimozione completa dei linfonodi perigastriciRimozione completa dei linfonodi perigastriciD2:D2: Rimozione completa dei linfonodi gastrica sx, epatica comune, Rimozione completa dei linfonodi gastrica sx, epatica comune,
splenica e tripode celiacosplenica e tripode celiacoD3:D3: D2 + linf. leg.epatoduodenale, retropancreatici e radice mesentereD2 + linf. leg.epatoduodenale, retropancreatici e radice mesentereD4:D4: D3 + linf. paraaorticiD3 + linf. paraaortici
Classificazione TNMClassificazione TNM
T1T1:: tumore limitato alla mucosa e alla tumore limitato alla mucosa e alla sottomucosasottomucosa
T2T2:: a)a) tumore che infiltra la tonaca tumore che infiltra la tonaca muscolare propria muscolare propria
b)b) tumore che infiltra la tumore che infiltra la sottosierosasottosierosa
T3T3:: tumore penetrante la sierosa senza tumore penetrante la sierosa senza invasione degli organi contiguiinvasione degli organi contigui
T4T4:: tumore penetrante la sierosa con tumore penetrante la sierosa con invasione organi contigui invasione organi contigui
TT
Classificazione TNMClassificazione TNM
N0:N0: assenza di metastasi linfonodaliassenza di metastasi linfonodali
N1:N1: invasione dei lfn. entro 3 cm dal invasione dei lfn. entro 3 cm dal tumore primitivotumore primitivo
N2:N2: invasione di lfn. perigastrici oltre 3 invasione di lfn. perigastrici oltre 3 cm dal tumore primitivocm dal tumore primitivo
N3:N3: invasione dei lfn. retropancreatici, invasione dei lfn. retropancreatici, paraaortici o mesentericiparaaortici o mesenterici
N0:N0: assenza di metastasi linfonodaliassenza di metastasi linfonodali
N1:N1: da 1 a 6 lfn. sedi di metastasida 1 a 6 lfn. sedi di metastasi
N2:N2: da 7 a 15 lfn. sedi di metastasida 7 a 15 lfn. sedi di metastasi
N3:N3: oltre 15 lfn. sedi di metastasioltre 15 lfn. sedi di metastasi
NN6^ ediz. TNM 20026^ ediz. TNM 20024^ ediz. TNM 19824^ ediz. TNM 1982
Classificazione TNMClassificazione TNM
Mx:Mx: metastasi a distanza non accertabilimetastasi a distanza non accertabili
M0M0:: metastasi a distanza assentimetastasi a distanza assenti
M1:M1: metastasi a distanza presentimetastasi a distanza presenti
MM
Adenocarcinoma gastrico Adenocarcinoma gastrico
Classificazioni istologiche Classificazioni istologiche
LaurenLauren (1965)(1965) IIntestinale (nell 1/3 distale)ntestinale (nell 1/3 distale)DDiffuso (nell 1/3 prossimale)iffuso (nell 1/3 prossimale)
W.H.O. (1977)W.H.O. (1977) AdenocarcinomaAdenocarcinomapapillare, tubulare e papillare, tubulare e mucinosomucinosoAA cellule ad anello concellule ad anello con castonecastoneIndifferenziatoIndifferenziatoAdenosquamosoAdenosquamosoa cellule squamosea cellule squamosea piccole cellulea piccole cellule
MingMing (1977)(1977) espansivo, infiltrativoespansivo, infiltrativo
Classificazione anatomopatologicaClassificazione anatomopatologica
Trattamenti palliativi Trattamenti palliativi
Malattia metastaticaMalattia metastatica
++sanguinamentosanguinamento
ostruzione ostruzione
ChemioterapiaChemioterapia
ChirurgiaChirurgia
in caso di substenosiin caso di substenosi StentStent
Linfoma gastricoLinfoma gastrico I linfomi intraaddominali primitivi I linfomi intraaddominali primitivi
rappresentano il 10rappresentano il 10--20% di tutti i linfomi 20% di tutti i linfomi linfociticilinfocitici
Il linfoma gastrico il pi frequente tra i Il linfoma gastrico il pi frequente tra i linfomi gastrolinfomi gastro--intestinaliintestinali
Rappresenta meno del 3% delle neoplasie Rappresenta meno del 3% delle neoplasie maligne dello stomacomaligne dello stomaco
Ha un incidenza di 1,5/100.000Ha un incidenza di 1,5/100.000
Linfomi intestinali Linfomi intestinali primitiviprimitivi
Linfomi a cellule B (80%)Linfomi a cellule B (80%) MALT type MALT type (Mucosa Associated Lymphoid Tissue)(Mucosa Associated Lymphoid Tissue)
-- Basso grado Basso grado -- Alto gradoAlto grado
Burkitt Burkitt A cellule a mantello (A cellule a mantello (linfomatosi polipoidelinfomatosi polipoide)) Altri tipi Altri tipi
Linfomi a cellule T (20%)Linfomi a cellule T (20%) EATL type EATL type (Enteropathy(Enteropathy--Associated T cell Lymphoma)Associated T cell Lymphoma) Altri tipiAltri tipi
Linfoma gastrico Linfoma gastrico
LinfezioneLinfezione dada HelycobacterHelycobacter PyloriPylori statastataindicataindicata qualequale fattorefattore didi rischiorischio perperlinsorgenzalinsorgenza didi unun linfomalinfoma gastricogastrico didi tipotipoMALTMALT
NonNon sonosono riconosciutiriconosciuti fattorifattori didi rischiorischiocerticerti perper gligli altrialtri tipitipi didi linfomilinfomi
Linfoma gastricoLinfoma gastrico
SintomatologiaSintomatologia
EpigastralgiaEpigastralgia Anoressia Anoressia VomitoVomito Saziet precoceSaziet precoce Astenia e malessere Astenia e malessere Sudorazione notturnaSudorazione notturna FebbricolaFebbricola
Linfoma gastricoLinfoma gastrico
Rx prime vie digerentiRx prime vie digerentiValuta solamente la presenza di masse gastriche Valuta solamente la presenza di masse gastriche senza differenziare tra linfoma ed adenocarcinomasenza differenziare tra linfoma ed adenocarcinoma
EndoscopiaEndoscopiaLesame bioptico eseguito in corso di EGDS pu Lesame bioptico eseguito in corso di EGDS pu dare diagnosi sicura di linfomadare diagnosi sicura di linfoma
Diagnosi Diagnosi
Linfoma gastricoLinfoma gastrico
Rx torace :Rx torace : eventuali lesioni secondarie eventuali lesioni secondarie
Eco addome :Eco addome : valutazione dello status linfonodalevalutazione dello status linfonodale
TC TC collocollo--toracetorace--addomeaddome--pelvi :pelvi : infiltrazione tumore primario, status infiltrazione tumore primario, status linfonodale ed estensione sistemicalinfonodale ed estensione sistemicadella malattia della malattia
Biopsia Biopsia midollare :midollare : origine midollare della malattiaorigine midollare della malattia
Ecoendoscopia :Ecoendoscopia : estensione parietale gastrica della malattiaestensione parietale gastrica della malattia
Stadiazione Stadiazione
Linfoma gastricoLinfoma gastrico
IE :IE : interessamento esclusivamente gastricointeressamento esclusivamente gastrico
IIE :IIE : interessamento gastrico e di una o pi stazioni linfonodali addominali interessamento gastrico e di una o pi stazioni linfonodali addominali -- IIE linfonodi perigastriciIIE linfonodi perigastrici
-- IIE2 linfonodi celiacoIIE2 linfonodi celiaco--mesenterici ed iliacimesenterici ed iliaci
IIIE :IIIE : interessamento gastrico e di stazioni linfonodali sovra e sottodiaframmaticheinteressamento gastrico e di stazioni linfonodali sovra e sottodiaframmatiche
IV :IV : interessamento gastrico e di uno o pi organi o tessuti extralinfatici con o senza interessamento gastrico e di uno o pi organi o tessuti extralinfatici con o senza
interessamento linfonodaleinteressamento linfonodale
Classificazione sec. Ann ArborClassificazione sec. Ann Arbor
Linfoma gastricoLinfoma gastrico
Chirurgia Chirurgia -- Pazienti con malattia allo stadio I e IIPazienti con malattia allo stadio I e II
-- Pazienti con malattia in stadio avanzato e con complicanze Pazienti con malattia in stadio avanzato e con complicanze quali sanguinamento, ostruzione e perforazionequali sanguinamento, ostruzione e perforazione
RadiochemioterapiaRadiochemioterapiaPazienti con malattia in stadio avanzato (III e IV)Pazienti con malattia in stadio avanzato (III e IV)
Trattamento Trattamento
Linfoma gastrico MALTLinfoma gastrico MALT
Diagnosi macroscopicaDiagnosi macroscopicaLesione piana solcata da erosioni con al centro una o pi ulcerazioni, a prevalente sede Lesione piana solcata da erosioni con al centro una o pi ulcerazioni, a prevalente sede
antraleantrale
Diagnosi microscopicaDiagnosi microscopicaCellule linfoidi centrocitoCellule linfoidi centrocito--simili : cellule di taglia medio grande con discreta quantit di simili : cellule di taglia medio grande con discreta quantit di
citoplasma e nucleo irregolarecitoplasma e nucleo irregolare
Strutture follicolariStrutture follicolari
Interazioni tra linfociti ed epitelioInterazioni tra linfociti ed epitelio
Diagnosi immunoDiagnosi immuno--fenotipicafenotipicaEspressione marcatori BEspressione marcatori B
Diagnosi Diagnosi
Linfoma gastrico MALT a basso gradoLinfoma gastrico MALT a basso grado
Linfomi MALT a basso grado IE Linfomi MALT a basso grado IE HP+ :HP+ : triplice terapia eradicante triplice terapia eradicante (inibitori di pompa protonica + amoxicillina + claritromicina)(inibitori di pompa protonica + amoxicillina + claritromicina)
Linfomi MALT basso grado IE Linfomi MALT basso grado IE HPHP-- :: chirurgia radicalechirurgia radicale
Linfomi MALT a basso grado Linfomi MALT a basso grado IIE :IIE : chirurgia radicalechirurgia radicale
Linfomi MALT a basso Linfomi MALT a basso grado IIIgrado III--IV :IV : chemio e radioterapia + chemio e radioterapia + chirurgiachirurgia
Trattamento Trattamento
Linfoma gastricoLinfoma gastrico
SopravvivenzaSopravvivenza
Stadio I e IIStadio I e II: 82: 82--95% a 5 aa95% a 5 aa
Stadio III e IVStadio III e IV: 25% a 5 aa : 25% a 5 aa
MALT a basso gradoMALT a basso grado: 91% a 5 aa: 91% a 5 aa
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