Necrotiserende fascitis - diagnose enbehandeling
Jan J. De Waele MD PhD
@CriticCareDoc
Agenda
• Inleiding
• Epidemiologie
• Diagnostische aanpak
• Sleutel elementen in de behandeling
• Antibiotica
• Immuunglobulines
• Conclusies
Inleiding
Niet necrotizerende
infecties
• Niet levens of lidmaat bedreigend
• Vb. furonkel, cellulitis
Necrotizerende infecties
• Heelkundige urgentie
• Levens of lidmaatbedreigend
• Moelijke diagnose
• Behandeling vaaklaattijdig
Classificatie
Stevens, DL. N Engl J Med 2017 23:2253-2265
Risicofactoren
Chronisch leverlijden
Chronische nierinsufficie
ntie
Immunosuppressie
Steroid gebruik
Leeftijd(>70y)
IV druggebruik
AlcoholismeDiabetes mellitus
Obesitas MalnutritiePerifeer
vaatlijden
Chronische huidaandoeni
ngen
AIDS KankerCongestief hart falen
Dialyse
Morbiditeit en mortaliteit
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
Mortality
Limb loss
Microbiologie
McHenry CR, Ann Surg 1995 221: 558-63; discussion 563-5.
Klinische tekenenScore systemenBeeldvormingBioptie
Diagnostische uitdaging!
>50% mortaliteit
Bisno AL, Clin Infect Dis 2000 31: 607-8.
Klinische tekenen
“Hard signs”
▪ Bullae, necrose
▪ Crepitus, gas op RX
“Soft signs”
▪ PIJN – buiten proportie
Klinische tekenen
Angoules AG, Injury 2007 38 Suppl 5: S19-26.
0 10 20 30 40 50 60 70 80
Crepitus
Fever
Bullae
Purulence
Induration
Edema
Pain
Erythema
Klinische tekenen en context
McHenry CR, Ann Surg 1995 221: 558-63; discussion 563-5.
Etiology of NSTI
Postoperative 28%
Soft tissue trauma 23%
Cutaneous infection or ulcer 23%
Idiopathic 15%
Perirectal abscess 5%
Strangulated hernia 3%
Subcutaneous injection 3%
54/2562 sepsis patienten in Nederland
NSTI vs. cellulitis
Cranendonk, DR. JAMA Dermatol 2017 6:578-582
Cellulitis NSTI
Shock 30% 61% 0.03
Mechanical ventilation 52% 94% 0.003
Comorbidities 87% 55% 0.02
GroupA Strep 9% 61% <0.001
Staph Aureus 43% 13% 0.02
Mortality (hosp) 26% 23% 0.99
Hoe herkennen: LRINEC score
Wong CH et al., Crit Care Med 2004, 32: 1535-41.
Hoe herkennen: Beeldvorming
Schmid MR et al., Am J Roentgenol 1998, 170: 615-20.
AntibioticIV – correct spectrum
HeelkundeErvaring - focus
Specifieke behandeling
HBO - IVIG
Ondersteunende therapie IZ
Behandeling
Ervaring vaak beperkt
Audureau, E. Br J Dermatol 2017
Behandeling: antibiotica
Empirische behandeling
• Streptococcen
• Anaerobe
• Gram negatieve kiemen
Factoren te overwegen
• Plaats van infectie
• Voorafgaande antibiotica
• Chronische ziekten en ziekenhuisverblijf
Behandeling: antibiotica
Spectrum
▪ Typisch breed spectrum
• ß-lactam AB met inhibitor
• Carbapenem
• PLUS hoge dosis clindamycine
▪ MRSA bij risicofactoren
Bij vermoeden te starten
Hoogste dosis
Finetuning op basis van culturen
Behandeling: antibiotica
Mogelijke voordelen bij GroepA streptococcen
▪ Inhibitie EW synthese
▪ Efficaciteit niet beinvloed door inoculum size
▪ Suppressie van bacteriele toxine synthese
▪ Faciliteert fagocytose van S. pyogenes
▪ Suppressie van penicillin-binding protein synthese
▪ Langer postantibiotisch effect dan beta-lactam AB
▪ Suppressie van TNF
Hoge dosis = 900mg TID
Behandeling: heelkunde
Dringend en aggressief, engagement belangrijk
▪ Vaak meerdere ingrepen
▪ Vroege transfer wenselijk
Debridement van necrotisch weefsel
Ervaring cruciaal
▪ Veel onkunde
▪ Terughoudendheid gevaarlijk
“When in doubt, incise”
Behandeling: heelkunde
Kobayashi L, J Trauma 2011
Behandeling: hyperbare zuurstof therapie
Levett D, Bennett MH, Millar I (2015) Adjunctive hyperbaric oxygen for necrotizing fasciitis. Cochrane Database Syst Rev 1:CD007937
Behandeling: Immuunglobulines
Pathophysiologie
• Group A Streptococcus veroorzaakt▪ Bloedstroom infectie▪ toxic shock syndroom▪ necrotizing fasciitis
• Gemedieerd door een streptococcal exotoxin, datzich gedraagt als superantigen. • Een superantigen bypast de normale route van AG processing en presentative, en gaat rechtstreeksreageren met de T-ceek receptor en HLA-II molecule →massieve productie van inflammatoire cytokines
Stevens, DL. Clin Infect Dis 2014 2:e10-52
Immuunglobulines – experimentele data
• Takei et al.: in vitro studie:
• IVIG bevat antilichamen die
• Binden met verschillende staphylococcalsuperantigenen
• De stimulatie van perifere cellen voorkomen
• Norrby-Teglund et al.: plasma van 15 patienten
▪ Plasma behandeld met IVIG inhibeert de activiteit van streptococcal antigenen
Behandeling: Immuunglobulines
Kaul R, Clin Infect Dis 1999 28: 800-7.
Behandeling: Immuunglobulines
Darenberg J et al., Clin Infect Dis 2003, 37: 333-40.
Behandeling: Immuunglobulines
Darenberg J et al., Clin Infect Dis 2003, 37: 333-40.
Linner, A. Clin Infect Dis 2014 6:851-857
Carapetis, JR. Clin Infect Dis 2014 3:358-365
Behandeling: Immuunglobulines – US data
Kadri, SS. Clin Infect Dis 2016
Behandeling: Immuunglobulines – US data
• 164/4127 behandeld met IVIG
• IVIG patienten jonger, ernstiger ziek, meervasopressoren en meer clindamycine gebruik
• GAS en TSS : 59/868 IVIG
• LOS en mortaliteit niet anders
Kadri, SS. Clin Infect Dis 2016
Laag IVIG gebruikGeen impact op
outcome
Behandeling: Immuunglobulines – US data
Kadri, SS. Clin Infect Dis 2016
Behandeling: Immuunglobulines – EU RCT
Madsen, MB. Intensive Care Med 2017
Behandeling: Immuunglobulines – EU RCT
• RCT, placebo controlled
• 25g/d gedurende 3 dagen
• Allemaal HBO
• MER-CIP-CLIND
• N=100
• Huid defect mediaan 4 and 5%
• Studie niet adekwaat gepowerd
Madsen, MB. Intensive Care Med 2017
Behandeling: Immuunglobulines – EU RCT
Madsen, MB. Intensive Care Med 2017
Behandeling: Immuunglobulines – UZGent aanpak
Patienten zijn kandidaten voor IVIG indien
▪ Multiple orgaan falen aanwezig is
▪ Een gedocumenteerde infectie aanwezig is
▪ Microbiologische evidentie voor groep A streptococcen (RO of kweek)
Dosering
▪ 1000 mg/kg eerste dag
▪ 500 mg/kg op dag 2 en 3 indien de patient vasopressie afhankelijk blijft
Sandoglobuline
VAC therapie voor NSTI
Conclusies
• Necrotizerende fasciitis is een potentieel levensbedreigende infectie
• Moeilijke diagnose – gezonde achterdocht
• Heelkunde, antibiotica en orgaan ondersteuning essentieel
• Rol van IVIG bediscussieerd
Top Related