Rev. Esp. de CiT. Ost., 15, 101-114 (1980)
SANATORIO :NIARÍTIlVIO NACIONAL VÍCTOR MEANA. PEDROSA (SANTANDER)
Director Dr. RAFAEL COLVÉ GUILLÉN
N uestra experiencia en el tratamiento de la artrosis
de rodilla con diferentes tipos de prótesis totales de rodilla
J. CARRILLO MATEOS, J. R. ALFARO OTERO y J. SAORNIL ÁLVAREZ
RESUMEN
Los autores presentan su experiencia de 96 casos en los que se practicó unaartroplastia de sustitución de rodilla con distintas técnicas: prótesis parciales,prótesis de :~ozne tipo Shiers, prótesis policéntrica y biconc1ilares, recogiendo laexperiencia obtenida en cada grupo.
Descriptores: Artroplastia de rodilla. I{odilla. Artroplastias.
SUMMARY
96 cases of Total knee replacement Arthroplasty, performed by differenttechniques, are reported: unique compartimental prothesis, hinge prothesis,geocentrical~, bichofltdilar, their results being c1assified. The proportion of good,fair and bad. results are analysed.
Key wot'ds: Knee arthroplasty. Arthroplasty. Total replacentent.
Los ,resultados alentadores del reemplazamiento de la cadera por endoprótesistotales, han animado a los cirujanos ortopédicos a transferir los principios de éstaa la articulación de la rodilla.
Es conocido de todos, que más del 90por 100 de los reemplazamientos de lassuperficies articulares de la cadera se vencoronados por el éxito, pero los resultadosde las prótesis de rodilla cambian de unamanera ostensible, pues los condicionamientos son diferentes de una articulacióna otra, puesto que la rodilla está muy pocoprotegida, anatómicamente en nada se parece a la cadera y juegan un papel muyimportante en los resultados el estado delos ligamentos (laterales y cruzados), losmeniscos, la potencia de cuadríceps, etc ...
Es opinión general que el cirujano Of-
topédico debe de tomar una actitud conservadora cuando de prótesis totales derodilla se trate, pues los fallos en cirugíaarticular de la rodilla son dramáticos.
Conservando estos pensamientos, debemos recurrir a este tipo de acción quirúrgica, en los casos en que la enfermedad seencuentre en la ¡recta final del tratamientoortopédico.
Si los tratamientos conservadores hanfallado y está indicada la sustitución porprótesis, el planteamiento de la operacióndebe estar basado en los siguientes postulados:
l. ¿Posee el cirujano en su arsenalterapéutico un arma adaptada a la formaconsiderada?
2. ¿La gravedad del caso justifica eluso de este arma?
102 REVISTA ESPAÑOLA DE CIRUGÍA OSTEOARTICULAR
Los métodos de tratamiento inicialesen el reumatismo y en la artritis traumáticason diferentes, pero cuando se llega a un~~tadio final la solución por medio de implantes es idéntica en ambas afecciones.Por ello, es evidente que la solución delos problemas articulares de la rodilla pormedio de prótesis ha de ser meditada profundamente, sopesando todos los pros y loscontras, así como el tipo de prótesis a emplear en cada caso, circunstancia que estácondicionada, no sólo por las lesiones delos cartílagos articulares, si no por el estado de meniscos y ligamentos.
La solución más razonable para las lesiones importantes e irlreversibles de la rodilla es en el momento actual la endopró-
El dolor y la impotencia funcional producida por la osteoartrosis es muy severaen algunas circunstancias. La enfermedadartrósica afecta alrededor de 20.000.000 depersonas al año, las cuales precisan algúntipo de intervención para aliviar su dolor,dolor que en muchos casos cede con soluciones quirúrgicas poco agresivas comoson las osteotomías metafisarias de tibia,o ésta asociada a osteotomía de fémurtipo Benjamín; pero en un 11'6 por 100de nuestra casuística no es suficiente y enestos casos es cuando hay que recurrir alempleo de las prótesis totales de rodilla.
Tres son las afecciones más importantes que causan el dolor articular persistente e inmodificable de la rodilla:
La artritis reumatoidea, la osteoartrosisde rodilla y la artritis traumática grave,siendo el síntoma capital de todas ellas eldolor.
Las directrices a que van dirigidas lasprótesis son tres:
A)
B)C)
ticular.
Eliminar el dolor.
Mej orar la movilidad.
Incremento de la estabilidad ar-
tesis prescindiendo del criterio antiguo dela artrodesis, que si bien proporciona unaarticulación indolora y estable, lo hace alprecio de una pérdida completa de la movilidad, circun~tancia totalmente desaconsejable en l~s casos bilaterales.
La forma ideal de resolver el problemaes el trasplante articular, trasplantes estudiados particularmente por VOLKOV e INMAMALIEV (11, 12) de forma experimentaly por ALVARO LÓPEZ (5) en España, quienhizo una corta serie de trasplantes articulares, que aunque de forma empírica, nofueron todo lo ~atisfactorios que cabía esperar tienen el mérito de haber vislumbrado la solución futura del problema.
Los trabajos de artroplastias totales derodilla han tenido difusión gracias a lostrabajos de WALDIUS (13), SHIERS (9) yYOUNG (14). En la actualidad son tres lostipos de prótesis que pueden emplearse.Prótesis en charnela metal-metal, o metalplástico, prótesis unicondilares o prótesisparciales y prótesis bicondilares metalplástico con conservación o no de los ligamentos cruzados.
Nosotros hemos empleado estas variedades de prótesis y sacamos a la consideración pública nuestros resultados, manifestando de antemano que sólo recurrimosa esta intervención quirúrgica en los enfermos en los que habían fracasado todoslos tratamientos tanto médicos como quirúrgicos extraarticulares y sólo en los queaceptan el riesgo de este tipo de intervenCIones.
Prótesis parciales de rodilla
Los implantes parciales de la articulación de la rodilla son conocidos por lostrabajos de PLATT (7), MCKEEVER (8) yMACYNTOSH (6), pero todos ellos se refieren a platillos tibiales metálicos en las lesiones articulares de la meseta tibia!'
El primero en diseñar una prótesis par-
104 REVISTA ESPAÑOLA DE CIRUGíA OSTEOARTICULAR
cial de rodilla fue el canadiense FRANK
GUNSTON (4), quien reemplaza la superficie del cóndilo femoral por un disco semicircular cementado en un ranura previamente tallada en el cóndilo, la que se deslizará siguiendo los principios biomecánicos de la rodilla sobre un bloque de polietileno moldeado en forma de pista dedeslizamiento y que cementa sobre la meseta tibial.
GUNSTON (4) operó sus primeros pacientes en los años 68-69, con un porcentaje de ,resultado~ favorables de un 68 por100, pero que en las revisiones posterioresrebaja a un 56 por 100.
Para sentar esta indicación de la prótesis es necesario tener presente los siguien
tes postulados:
_ Estado de deterioro del compartimientoafecto (cartilagos condileo y tibial).
_ Seguridad de la indemnidad del com
partimiento contrario.
_ Existencia de una integridad completade ligamentos laterales y cruzados.
El implante de esta prótesis es una técnica poco complicada, debiendo poseerseun arsenal de material protésico de diversas formas y medidas para poder adaptarlo
PROTESIS PARCIALES DE RODILLA
",~.....NULOS
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11
GRÁFICA 1
BUENOS
N2 DE CASOS = 17
R ARES
FIG.3
J. CARRILLO Y OTROS. -ARTROSIS DE RODILLA 105
FIG.5
Los resultados han sido los siguientes:
10 casos, 58'82 por 1004 23'522 11'761 5'88
Regulares. - Aquéllos en que desaparece la sistomatologia más florida y unamovilidad no inferior a 60".
Buenos. - Aquéllos en que hay unadesaparición completa del dolor y una movilidad de flexión de más de 100°.
Aceptables. - Aquéllos en que sólo hayligeras molestias y una movilidad no inferior a 80°.
Los parámetros seguidos para esta valoración de los resultados han sido los siguientes:
Buenos .Aceptables .Regulares .Nulos .
Nosotros hemos empleado este procedimiento en 17 casos de artrosis de rodillaportadores de un fuerte genu-varo, queocasionaba la desaparición completa delcartilago articular tanto femoral como tibial, con el contralateral indemne.
Las indicaciones más habituales son:
Reumatismo poliarticular.
Osteoartrosis con grave deformidad envaro o valgo.
Necrosis aséptica del cóndilo femoral.
Artrosis postraumática con hundimiento de la meseta tibia!'
FIG.4
a los diferentes tamaños condíleos, tantoen las formas mediales, como laterales.
Es de especial importancia en el momento de la colocación la existencia de unbuen equilibrio del eje de carga del miembro, de manera que ésta se reparta deuna forma lo más fisiológica posible, tantosobre el implante como sobre la superficiesana, procurando que la cementación sealo más anatómica posible y que ningunode los movimientos naturales de la rodillaquede limitado.
106 REVISTA ESPAÑOLA DE CIRUGÍA OSTEOARTICULAR
PROTESIS DE SHIERS
N!2 DE CASOS:15
BU ENOS ACEPTABLES REGULARES NULOS"*
*-OS TEOMIELlTIS CON ANQUILOSIS DE RODILLA POR ElI.tL\l'CCIOti Di,
PROTESIS - 3 CASOS
-OSTEOMIELITIS GRAVE -- AMPU1ACION - 1 CASO
GRÁFICA 2
J. CARRILLO Y OTROS. - ARTROSIS DE RODILLA
FIG.6
107
Nulos. - Aquéllos en los que se aprecia escasa o nula mejoría.
A la vista de estos ,resultados y dadoque el número de casos no es excesivo nonos autoriza a sacar conclusiones definitivas, podemos sin embargo, constatar quecon estas técnicas se obtienen resultadossatisfactorios, estables, lo que nos anima aseguir por este caminJ, seleccionando loscasos cuidadosamente, con la ventaja deque en caso de fracaso esta intervenciónno invalida a la articulación para intentarotro tipo de prótesis.
Prótesis de Shiers
Esta ha sido la primera prótesis colo·cada por nosotros en el año 1974, habiéndonos decidido por la misma por su simplicidad mecánica y fácil colocación. Comoes conocido se trata de una prótesis encharnela de aleación cromo-cobalto con dosvástagos de forma triangular de unos 15centímetros de longitud cada uno, unidos
por un bulón que permite la movilidad dela misma. Esta prótesis presenta las siguientes características:
Su volumen en aquel momento era elmás aceptable dentro de este tipo de pró-
:<'IG. 7
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tesis en charnela, sólo necesita una resección muy moderada de las superficies aroticulares y en caso de fracaso se puederealizar una artrodesis de la articulaciónsin grandes dificultades. Se puede utilizarindistintamente tanto en la rodilla derechacomo en la izquierda y permite la hiper.extensión de unos 5°, lo que asegura laestabilidad mecánica de la rodilla.
Como defecto encontramos fundamentalmente que no restablece el valgo fisio·lógico de la rodilla, presenta problemaspatelofemorales lo que a nuestro juicio esmás un defecto que una virtud, pues noresuelve e~te conflicto que nosotros consi·deramos importante.
Con esta técnica hemos operado 15 en·fermos y aunque no hemos tenido problemas en el acto quirúrgico, los resultadoshan sido los siguientes:
FIG.8
Buenos ..Aceptables. .Regulares .Nulos .
3 casos, 20'00 por 1002 13'334 26'662 13'33
FIG. 9
Osteomielitis con anquilosis de rodillapor extracción de prótesis 3 casos.
Osteomielitis g r a ve con amputación1 caso.
Ante estos desalentadores resultados,decidimos abandonar el uso de esta prótesis desde hace tres años.
Prótesis polícéntrica
Como antes hemos indicado el aliviodel dolor en los casos avanzados de osteoartritis requiere el reemplazamiento delas superficies articulares enfermas de loscóndilos femorales y de los platillos tibiales por unos componentes protésicos durables y firmemente anclados en el hueso ycuyo diseño permita la movilización de larodilla lo más cerca posible de su movilidad normal.
El implante protésico de tipo policén-
J. CARRILLO Y OTROS. - ARTROSIS DE RODILLA 109
trico consiste en dos correderas oemicircu.lares de cromo·cobalto en aleación, quese colocan en las superficies condilares ydos correderas de polietileno de peso mo.lecular ultraalto. Estas correderas son ce.mentadas en canales tallados en los plati.Ilos tibiales. Los diámetros y configuraciónde los elementos protésicos están diseñado>teóricamente para conseguir un movimiento normal de la rodilla en flexión y enextensión, y aunque los diseñadores manifiestan la posibilidad de conseguir unos
PROTESIS
20° de rotación axial del fémur sobre latibia, nosotros tenemos serias dudas sobreesta aseveración. Variando la altura y profundidad de la inserción de los componentes las deformidades angulares pueden sercor,regidas. Su pequeño tamaño hacen quese pueda adaptar a todo tipo de articulacIOnes.
La ventaja que nosotros hemos encontrado en este tipo de prótesis es que nocompromete los amarres fisiológicos de larodilla, ligamentos laterales y cruzados, ya
POLlCENTRICA
N~ DE CASOS :26
Nmc.DN
o11---o
"(Y) r--
LJ)LJ)
~
"(Y)
BUENOS
ACEPTABLES REGULARES
*' - DESCEMENTACION, COLOCANDO OTRO TIPO DE PROTESIS 5 CASOS
- INFECCION 2 CASOS OUE SE SOLUCIONARO UNO CON ARTRODESI~
y OTRO C TRATAMIENTO MEDiCO, PERO QUEDANDO LA RODILLA
PRACTlCAMENTE ANOUILOSADA E INDOLORA ;.Jc::..
GRÁFICA 3
110 REVISTA ESPAÑOLA DE CIRUGÍA OSTEOARTICLJLAR
PROTESIS DE CODMAN
Nº DE CA SOS ",38
*- EXTRACCION DE PROTESIS 2 CASOS
GRÁFICA 4
Los 7 casos nulos, se desglosan comosIgue:
Descementación, que ha necesitado lacolocación de otro tipo de prótesis 5 casos.
lnfecciones que se solucionaron: unocon artrodesis y otro con tratamiento mé·dico, quedando la rodilla prácticamen!eanquilosada 2 casos.
que la reseCClOn de las superficies articu·lares es muy económica y no invalida laarticulación en caso de fracaso para otrotipo de artroplastia o artrodesi;;.
Las desventajas son la no fácil CJloc3ción de la misma y que el amarre de losplatillos de deslizamiento en la tibia wnalgo precarios y relativamente fáciles dedescemerrtarEe. No reouelve el problemafemoropatelar y se hunde con facilidad enla tibia la corredera de plástico.
Con esta técnica hemos colocado 26prótesis con los siguientes resultados:
Buenos.....Aceptables. ...Regulares .Nulos ..
11 casos, 42'30 por 1005 19'233 11'537 26'92
FIG. 10
FIG. 11
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RESULTADOS FINALES
N2 DE CASOS =96
21=21'87%
18= 18'75%
BUENOS ACEPTABLES REGULARES NULOS
GRÁFICA 5
Prótesis bicondilar tipo Codman
Las prótesis bicondilares tipo Codman,como casi todas las bicondilares reemplazan las superficies articulares de soporte depeso, tanto en tibia como en fémur y patela. Está esencialmente indicada cuandoestán lesionados los ligamentos cruzados,
es una aleación de cromo-cobalto para elcasquete condilar y de polietileno de pesoultramolecular para los implantes de tibiay rótula.
Permite una amplia superficie de apoyoen fémur y tibia; por el especial diseño dela prótesis asegura los movimientos de rotación. Al actuar sobre el compartimiento
J. CARRILLO Y OTROS. - ARTROSIS DE RODILLA 113
tres de ellos por necesidad de reinterveniruna prótesis policéntrica por una bicondilar.
femoro-patelar resuelve el conflicto a estenivel. Las ventajas que nosotros le encontramos es que su fácil colocación hace queel tiempo operatorio se acorte, tiene unasamplias superficies de apoyo y anclaje ya pesar de la exéresis de los cruzados alconservar indemnes los ligamentos laterales por el especial diseílo la estabilidad esmuy buena.
Como desventaja le encontramos la necesidad de una amplia resección de lassuperficies articulares y hueso subcondral,la invalidación de la articulación para encaso de fracaso intentar cualquier otro tipode acción movilizadora, teniendo sistemáticamente que recurrir a la artrodesis conun acortamiento importante del miembro.
Hasta ahora es la que a nosotros nosha proporcionado los mej ores resultadosy que son los siguientes:
Conclusiones
Necesidad de 'extracción de prótesis:2 casos 5'3 por 100.
2 casos, 5'30 por 100
42 casos, 43'75 por 10021 21'8715 15'6318 18'75
Buenos.....Aceptables.Regulares .Nulos .
Nulos .
Hemos operado hasta el momento ac
tual 96 casos con los siguientes resultados:
A la vista de estas conclusiones estimamos que la prótesis total de rodilla es unatécnica que aún no está resuelta, que plantea numerosos problemas y que sólo se
debe recurrir a ella cuando hayan fracasado todos los procedimientos habitualestanto médicos como quirúrgicos, debiendoadvertir previamente al enfermo de los posibles riesgos que después de esta acciónquirúrgica puedan plantearse.
18 casos, 47'30 por 10010 26'30
H - 15'80
Buenos.....Aceptables.Regulares...
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