LE DIARREEAspetti Multidisciplinari e Peculiarità
nel Paziente Anziano
- Workshop -
Diagnosi e trattamento dell’incontinenza fecale
Roberta BarberaS.C. di Gastroenterologia e di Endoscopia digestiva
(Dr: Dott. Felice Cosentino)Ospedale San Giuseppe - Milano
Incontinenza fecale
Mancato controllo volontario della
defecazione, con perdita involontaria
continua o ricorrente di feci e/o gas
Incontinenza fecale
• Prevalenza:– Aumenta con l’età (4% in 40-49y/o; 12%
>80y/o)– Interessa spt il sesso femminile– In comunità di anziani: fino al 50%
Incidence and prevalence
•
• Perry et al, 2002. Prevalence of faecal incontinence in adults aged 40 years or more living in the community
Incontinenza fecale
• 1/3 dei pz si rivolge al medico Specialista • 11% limita attività quotidiane• 23% indossa protezioni quotidianamente• 12% assume farmaci x modificare o ridurre il n. di
evacuazioni
Continenza fecale
Sinergismo tra : • compliance rettale• sensibilità anorettale• complesso sfinteriale anale e
pavimento pelvico
e la consistenza delle feci
Nell’anziano:alterata sensibilità rettaleridotta compliance rettale
basse pressioni dello sfintere anale
‘incontinenza fisiologica’ con alterazioni dell’alvo:
Diarrea: farmaci, C. difficile, IBS, IBDStipsi: defecazione ostruita
Cause di incontinenza fecale
Vaizey et al, 1997
Incontinenza fecale:diagnosi
• Anamnesi ed esame obiettivoTest manometricoEcoendosonografia transanaleEMG dello sfintere anale esternoDefecografia
The Wexner scoreFrequency
Type of incontinence Never Rarely Sometimes Usually Always
Solid 0 1 2 3 4
Liquid 0 1 2 3 4
Gas 0 1 2 3 4
Wears pad 0 1 2 3 4
Lifestyle alteration 0 1 2 3 4
Never, 0; rarely, <1/month; sometimes, <1/week, 1/month; usually, <1/day, 1/week; always, 1/day.
0, perfect; 20, complete incontinence.
Inquadramento diagnostico
Ridotto reservoir rettale:Ridotto reservoir rettale:•• rettocolite ulcerosarettocolite ulcerosa•• resezioni e pouchesresezioni e pouches•• radiazioniradiazioni
Inquadramento diagnostico
Sfintere normale:Sfintere normale:•• mancanza di igienemancanza di igiene•• diarrea severadiarrea severa•• patologia cutanea perianalepatologia cutanea perianale•• impatto fecaleimpatto fecale
Inquadramento diagnostico
Sfintere anormaleSfintere anormale: : malattie sistemichemalattie sistemiche
•• anomalie congeniteanomalie congenite mielomielo--meningocelemeningocele•• neuropatie neuropatie sclerosi multiplasclerosi multipla
diabetediabete•• miopatiemiopatie sclerodermiasclerodermia
polimiositepolimiosite
Inquadramento diagnostico
Sfintere anormaleSfintere anormale: disturbi localidisturbi locali• compromissione sfintere esterno
neuropatia del pudendotrauma post-partuumlesioni spinali e traumi
• compromissione sfintere interno• rilasciamenti transitori dello sfintere
Incontinenza fecale:diagnosi
Anamnesi ed esame obiettivo• Test manometricoEcoendosonografia transanaleEMG dello sfintere anale esterno
Manometria anorettale
Manometria anorettale nell’incontinenza fecale
Incontinenza fecale:diagnosi
Anamnesi ed esame obiettivoTest manometrico• Ecoendosonografia transanaleEMG dello sfintere anale esterno
Ecoendosonografia transanale
• Valuta l’integrità strutturale dello sfintere anale interno ed esterno
Normale
Lesione
Ecoendosonografia transanale
M pubo-rettale
IAS
EAS
Incontinenza fecalealterazioni sfintere anale interno ed esterno:
35% primipare
44% multipare
Sintomi di incontinenza a 6 mesi: 13% primipare23% multipare
correlate : forcipe (odds ratio 11)episiotomia (OR 5)macrosomia fetale (OR 4)
Kamm et al, N Engl J Med 93
Incontinenza fecale:diagnosi
Anamnesi ed esame obiettivoAnamnesi ed esame obiettivoTest manometricoTest manometricoEcoendosonografia transanaleEcoendosonografia transanale• EMG dello sfintere anale esterno• Defecografia
EMG sfintere anale esterno
EMG sfintere anale esterno
• Nerve sprouting• Variations of
intervals b/w motor unit potentials
Latenza del n.pudendo
Trattamento dell’incontinenza fecale
• clisteri di pulizia• trattamento della diarrea
fibrecolestiramina, clonidinaloperamide
Trattamento dell’incontinenza
• igiene locale• clisteri di pulizia• migliorare consistenza fecale:
fibrecolestiramina, clonidinaloperamide
Trattamento dell’incontinenza fecaleTerapia riabilitativa (con manometria):
- Biofeedback- Riabilitazione volumetrica- Chinesiterapia pelvi-perineale
Biofeedback
Biofeedback
Biofeedback• 70% migliora la continenza • 90% riduce il n di episodi di incontinenza• migliora l’autostima del paziente
• Best outcome : dopo chirurgia anorettale
• Lowest success – danno di colonna
• Biofeedback therapy inexpensive, quick and safe option
• Success dependent on the expertise of the clinician and the motivation and the ability of the patient to understand and cooperate
• Dementia, absent rectal sensation, inability to contract the external sphincter are the least likely to respond
Trattamento dell’incontinenza fecale
• Iniezione di sostanze volumizzanti (“bulking agents” come collagene bovino, gel di microsfere, polimeri)
• Applicazione di radiofrequenza (“Secca system”)
Trattamento chirurgico dell’incontinenza fecale
• Riparazioni sfinteriali, con overlapping sfinteriale
• Graciloplastica elettrostimolata• Sfintere anale artificiale
Se fallimento, colostomia
Trattamento chirurgico dell’incontinenza fecale
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