8/12/2019 Laporan Kasus Chf Bobi
1/26
Bobi Wijaya08310044
8/12/2019 Laporan Kasus Chf Bobi
2/26
Identitas NAMA : Tn. Ajim
UMUR : 75 tahun
JENIS KELAMIN : Laki-laki STATUS : Menikah
AGAMA : Islam
SUKU BANGSA : Sunda
ALAMAT : Lengkong
PEKERJAAN : Petani
TANGGAL MASUK RS : 25 Agustus 2013
8/12/2019 Laporan Kasus Chf Bobi
3/26
Keluhan Utama : Nyeri dada Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang dengan keluhan nyeri dada sebelah
kanan sejak 1 minggu SMRS. Nyeri dada dirasakanseperti diremas dan hilang timbul. Nyeri dadamemberat pada saat pasien berjalan ke musholasehingga pasien sering keluar keringat dingin saatpasien mengalami nyeri dada. Nyeri dada dirasakan
membaik pada saat pasien istirahat. Nyeri dada tidakdirasakan menjalar ke daerah bahu, leher ataupunrahang. Nyeri dada juga tidak dirasakan bertambahberat ketika pasien menarik napas.
8/12/2019 Laporan Kasus Chf Bobi
4/26
waya enya e arang :
Pasien juga mengeluhkan adanya sesak napas ketika pasien
tiduran telentang sejak keluhan nyeri dada timbul danmembaik ketika pasien duduk. Sehingga setiap tiduranpasien selalu menggunakan 2 atau 3 bantal. Pasien jugamengeluhkan sering terbangun ketika pasien tidur karenasesak.
Pasien juga mengeluhkan nyeri ulu hati sejak 4 hariyang lalu. Tetapi pasien tidak mengeluhkan adanya Mualdan muntah.
Pasien juga mengeluhkan adanya batuk yang disertai
dengan dahak berwarna putih, batuk tidak bercampurdarah. pasien tidak mengeluhkan adanya demam. Nafsumakan pasien juga tidak ada keluhan, BAB dan BAK jugatidak terdapat keluhan.
8/12/2019 Laporan Kasus Chf Bobi
5/26
Riwayat Penyakit Dahulu :
Hipertensi sejak 8 tahun yang lalu dan jarang berobat
DM tidak ada
Hiperlipidemia tidak diketahui Riwayat Habituasi :
Pasien merokok sejak usia muda tetapi umur 45 tahunberhenti.
8/12/2019 Laporan Kasus Chf Bobi
6/26
Pemeriksaan Fisik
Tanda vital:
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 170/100 mmHg Nadi : 88x/menit
Pernapasan : 32x/menit
Suhu : 36,8oC
- BB : 65 kg
8/12/2019 Laporan Kasus Chf Bobi
7/26
Kepala
Rambut : tidak mudah di cabut
Mata : isokor, conjungtiva anemis -/-, skleraikterik -/-
Telinga : t.a.k
Hidung : t.a.k
Mulut : t.a.k
Leher : JVP meningkat 5 + 3 cmH2O, tidakada pembesaran KGB,
8/12/2019 Laporan Kasus Chf Bobi
8/26
ThoraksJantung :
Inspeksi : Iktus cordis terlihat di ics 6 axilaris ant
Palpasi : iktus kordis teraba di ics 6 axilaris ant
Perkusi : Batas jantung kanan : sela iga costae V midclavikula
dextra
Batas jantung kiri :sela iga costae VI aksilaris anterior
sinistra Batas jantung atas :sela iga costae II parasternal sinistra
Auskultasi : Bunyi jantung I, II ireguler, murmur -,gallop -
8/12/2019 Laporan Kasus Chf Bobi
9/26
Paru Inspeksi : Bentuk dan gerak dada simetris
Palpasi : vocal fremitus sama ka/ki
Perkusi : sonor semua lapang paruAuskultasi: ronkhi -/-, wheezing -/-
8/12/2019 Laporan Kasus Chf Bobi
10/26
Abdomen Inspeksi : perut cembung
Auskultasi : bising usus + normal
Palpasi : lembut, nyeri tekan epigastrium +,hepar/lien tak teraba
Perkusi : tympani
8/12/2019 Laporan Kasus Chf Bobi
11/26
Genitalia : tidak dilakukan pemeriksaan
Ektremitas: akral hangat, CRT < 2 detik,
oedem tungkai -/- ,
8/12/2019 Laporan Kasus Chf Bobi
12/26
Hasil pemeriksaan lab di UGD :
Hb : 12,9 g/dl Leukosit : 6.400.mm3 Hematokrit : 38.7%
Trombosit : 316.000/mm3 GDS : 152 mg/dl SGOT : 25 u/i SGPT : 20 u/i Ureum : 62 mg/dl
Kreatinin : 1,79 mg/dl Natrium : 130 mmol/l Kalium : 4,5 mmol/l Chloride : 102 mmol/l Troponin I : Negatif
8/12/2019 Laporan Kasus Chf Bobi
13/26
Diagnosis Kerja : CHF FC III + NSTEMI + OMIAnteroseptal et inferior + Hipertensi grade II
Prognosis :
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
8/12/2019 Laporan Kasus Chf Bobi
14/26
Terapi :
Tirah Baring duduk O2 4-6 L/menit IVFD Nacl 100cc + 10mg torasic + 50mg Orasic IVFD Asering 22gtt/mnt Ranitidine inj 2x25mg i.v Aspilet 4 x 80mg tab Clopidogrel 4 x 75mg tab Isosorbit dinitrat 5 mg sublingual Petidin inj 25 mg Furosemid extra 2 x40mg (lanjutan 2x1) Renapar 1x1
Fluxum 2x 0,6cc i.v Nifedipin 5 mg 1x1 Inpepsa syr 3x1 cth Pasang DC
8/12/2019 Laporan Kasus Chf Bobi
15/26
Follow up : S : nyeri dada (berkurang), sesak (berkurang)
O : Kesadaran : composmentis
BP : 160/100 HR:80 x /m RR: 28x/m T :36,4oC
Thoraks : pulmo dalam batas normal Cor : ictus cordis tidak terlihat, ictus cordis teraba, bunyijantung I,II ireguler, murmur (-), gallop (-).
Abdomen : dalam batas normal
Ekstremitas : dalam batas normal
A : CHF fc II-III + NSTEMI + OMI Anteroseptal etInferior + Hipertensi Grade II
P : - EKG Profil lifid diet rendah garam
8/12/2019 Laporan Kasus Chf Bobi
16/26
Terapi: Tirah Baring duduk O2 4-6 L/menit IVFD Nacl 100cc + 10mg torasic + 50mg Orasic
IVFD Asering 22gtt/mnt Ranitidine inj 2x25mg i.v Aspilet 4 x 80mg tab Clopidogrel 4 x 75mg tab Isosorbit dinitrat 5 mg sublingual Petidin inj 25 mg (Stop)
Furosemid extra 1x40mg Renapar 1x1 Fluxum 2x 0,6cc i.v Nipedipin stop ganti Amlodipine 5 mg 1x1 Inpepsa syr 3x1 cth
8/12/2019 Laporan Kasus Chf Bobi
17/26
8/12/2019 Laporan Kasus Chf Bobi
18/26
S : nyeri dada (-), sesak berkurang, tenang O : Kesadaran : composmentis BP : 150/90mmHg HR: 80x/m ireguler RR: 24x/m
T : 36,7o
C Thoraks : pulmo dalam batas normal
Cor : ictus cordis tidak terlihat, ictus cordis teraba, bunyi jantungI,II ireguler, murmur (-), gallop (-).
Abdomen : dalam batas normal
Ekstremitas : dalam batas normal A : CHF fc II-III + NSTEMI + OMI Anteroseptal et
Inferior + Hipertensi Grade I P : Terapi Lanjut fluxum 2x0,6 ( ke 6-7)
8/12/2019 Laporan Kasus Chf Bobi
19/26
angga gus us
S : nyeri dada (-) Sesak nafas berkurang tidak, tidak bisatidur (-)
O : Kesadaran : composmentis BP : 140/90mmHg HR: 88x/m ireguler RR: 24x/m
T : 37,2oC Thoraks : pulmo dalam batas normal
Cor : ictus cordis tidak terlihat, ictus cordis teraba, bunyi jantung I,IIireguler, murmur (-), gallop (-).
Abdomen : dalam batas normal
Ekstremitas : dalam batas normal A : CHF fc II-III + NSTEMI + OMI Anteroseptal et Inferior +
Hipertensi Grade I P : terapi lanjut Fluxum 2x 0,6 ( ke 8-9)
8/12/2019 Laporan Kasus Chf Bobi
20/26
Tanggal 30 Agustus 2013
S : nyeri dada (-), Sesak nafas berkurang..ku membaik O : Kesadaran : composmentis BP : 140/90mmHg HR: 84x/m ireguler RR: 22x/m
T : 37,1o
C Thoraks : pulmo dalam batas normal
Cor : ictus cordis tidak terlihat, ictus cordis teraba, bunyi jantung I,IIireguler, murmur (-), gallop (-).
Abdomen : dalam batas normal
Ekstremitas : dalam batas normal A : CHF fc II-III + NSTEMI + OMI Anteroseptal et
Inferior + Hipertensi Grade I P : terapi lanjut fluxum 2x0,6 (10-11)
8/12/2019 Laporan Kasus Chf Bobi
21/26
Tanggal 31 Agustus 2013 S : nyeri dada (-), Sesak nafas berkurang. Tidak bisa
tidur (+) ku membaik O : Kesadaran : composmentis BP : 140/90mmHg HR: 82x/m ireguler RR: 22x/m T :
37,1oCThoraks : pulmo : dalam batas normal
Cor : ictus cordis tidak terlihat, ictus cordis teraba, bunyi jantung I,IIireguler, murmur (-), gallop (-).
Abdomen : dalam batas normal Ekstremitas : dalam batas normal
A : CHF fc II-III + NSTEMI + OMI Anteroseptal etInferior + Hipertensi Grade I
P : terapi lanjut + alprazolam 0,5mg 1x1
8/12/2019 Laporan Kasus Chf Bobi
22/26
Tanggal 1 September 2013
S : keadaan umum membaik
O : Kesadaran : composmentis BP : 140/90mmHg HR: 84x/m ireguler RR: 22x/m T : 36,8oC
Thoraks : pulmo dalam batas normal
Cor : ictus cordis tidak terlihat, ictus cordis teraba, bunyi jantung I,IIireguler, murmur (-), gallop (-).
Abdomen : dalam batas normal
Ekstremitas : dalam batas normal
A : CHF fc II-III + NSTEMI + OMI Anteroseptal etInferior + Hipertensi Grade I
P : terapi lanjut fluxum (-)
angga ep em er
8/12/2019 Laporan Kasus Chf Bobi
23/26
angga ep em er
S : keadaan umum membaik
O : Kesadaran : composmentis BP : 140/90mmHg HR: 84x/m ireguler RR: 22x/m T : 36,8oC
Thoraks : pulmo dalam batas normal
Cor : ictus cordis tidak terlihat, ictus cordis teraba, bunyi jantung I,II
ireguler, murmur (-), gallop (-). Abdomen : dalam batas normal
Ekstremitas : dalam batas normal
A : CHF fc II-III + NSTEMI + OMI Anteroseptal etInferior + Hipertensi Grade I
P : Pro Rawat Jalan Edukasi : - Bed rest
Diet Rendah Garam
8/12/2019 Laporan Kasus Chf Bobi
24/26
8/12/2019 Laporan Kasus Chf Bobi
25/26
8/12/2019 Laporan Kasus Chf Bobi
26/26
EKG 26 Agustus 2013