STATUS PASIEN
IDENTITAS
Nama : Ny.A
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 46 tahun
Alamat : Langensari
Status : Menikah
Agama : Islam
MRS : 06 – 11 – 2013
ANAMNESIS
Keluhan Utama
Os mengalami nyeri kepala sebelah kanan belakang
Riwayat Penyakit Sekarang
Sebelum datang ke RSUD Banjar, Os datang dari klinik dengan keterangan
nyeri kepala sebelah kanan belakang sejak ± 5 bulan yang lalu. Nyeri kepala
dirasakan terus menerus, namun nyeri kepala dirasakan bertambah berat saat pagi
hari dan saat beraktivitas seperti mencuci pakaian, membantu suami berdagang
dan aktivitas pekerjaan ibu rumah tangga dll hingga badan terasa lemas. Os
mengatakan nyeri kepala yang dirasakan tidak seperti berputar-putar atau pun
tidak seperti ada benda yang bergoyang. Os juga menyatakan saat nyeri kepala
bertambah berat, hingga timbul rasa mual (+), namun muntah (-). Os mengaku
penglihatan terasa gelap saat dari posisi jongkok lalu berdiri. Sejak mulai timbul
nyeri kepala tersebut bicara os nero (terganggu), nafsu makan menurun karena os
mengaku merasa mual dan merasa ada bau-bauan yang kurang sedap, namun tidak
ada gangguan menelan. Os menyangkal pernah kejang (-), kelemahan pada tangan
dan kaki (-).
Riwayat Penyakit dahulu
Pasien tidak memiliki riwayat hipertensi. Pasien tidak mempunyai riwayat
diabetes melitus dan juga riwayat penyakit jantung, tidak memiliki riwayat
TB Paru. Namun Os mengaku 6 tahun yang lalu memiiliki riwayat jatuh
dengan posisi telentang hingga pingsan.
1
Riwayat Keluarga
Pasien tidak mengetahui apakah keluarga pasien memiliki riwayat hipertensi,
diabetes mellitus, penyakit jantung, dan TB Paru.
Riwayat Pengobatan
Os mengaku telah berobat ke dokter, saat berobat rasa sakit berkurang, namun
kemudian saat obat abis nyeri kepala terasa kembali.
Riwayat Psikososial
Pasien mengaku tidak pernah merokok ataupun mengkonsumsi kopi
PEMERIKSAAN FISIK
• Keadaan umum : Tampak sakit sedang
• Kesadaran : Composmentis (E=4, V=5, M=6)
• Tanda Vital
- Nadi : 92 x/menit, reguler, kuat
- Pernapasan : 21 x/menit, reguler
- Suhu : 36,5 0C
- TD : 123 / 70 mmHg
• Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),refleks
cahaya (+/+)
• Hidung : Deviasi septum (-), Sekret (-/-)
• Telinga : Normotia, Sekret (-/-)
• Mulut
– Mukosa bibir tidak kering, sianosis (-),
– Lidah : simetris
• Leher
• Tidak terlihat pembesaran KGB.
2
• Toraks :
• Inspeksi : simetris, tanda radang (-), retraksi (-/-)
• Palpasi : Vokal fremitus kiri = kanan
• Perkusi : tidak dilakukan
• Auskultasi : vesikuler (+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
• Jantung
o Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
o Palpasi : iktus kordis teraba pada ICS 5 midklavikula
o Perkusi : tidak dilakukan
o Auskultasi : BJ I-II murni reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : Datar
Palpasi
Nyeri tekan : Tidak ada
Hepar : Tidak teraba
Spleen : Tidak teraba
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus (+) N
Ekstremitas :
– Edema -/-
– Akral hangat +/+
– Sianosis -/-
– RCT < 2 s
3
STATUS NEUROLOGIS
• Kesadaran : Compos mentis
• Keadaan umum : Tampak sakit sedang
• Rangsang meningeal
– Kaku kuduk (-)
– Lasaque > 70
– Kerniq > 130
– Burdzinski I (-)
– Burdzinski II (-)
Saraf otak
Nervus I (Olfaktorius) Dextra Sinistra
Daya pembau Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Nervus II (Optikus) Dextra Sinistra
Visus Baik Baik
Lapang Pandang Normal normal
Funduskopi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Papil edema Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Nervus III (Okulomotorius) Dextra Sinistra
Ptosis - -
Gerak mata ke :
Medial +
+
+
+
+
+
Atas
Bawah
Ukuran pupil 3mm 3mm
Bentuk pupil Bulat, isokor Bulat, isokor
Refleks cahaya langsung + +
Refleks cahaya tidak langsung + +
Nervus IV (Trokhlearis) Dextra Sinistra
4
Gerak mata ke medial bawah + +
Strasbismus konvergen Negatif Negatif
Diplopia - -
Nervus VI (Abdusen) Dextra Sinistra
Gerak mata ke lateral + +
Strasbismus konvergen Negatif Negatif
Diplopia + +
Nervus V (Trigeminus) Dextra Sinistra
Menggigit + +
Membuka mulut + +
Sensibilitas muka :
Atas + +
Tengah + +
Bawah + +
Refleks kornea + +
Refleks bersin + +
N. VII ( Fasialis ) Dextra Sinitra
Mengangkat dahi
Menyeringai
Menutup mata
Mengembungkan pipi
+
+
sempurna
+
+
+
sempurna
+
Daya kecap 2/3 ant Tidak dilakukan
Nervus VIII (Vestibulococlearis) Dextra Sinistra
mendengar suara berbisik + +
mendengar detik arloji + +
tes Rinne Tidak dilakukan Tidak dilakukan
tes Weber Tidak dilakukan Tidak dilakukan
tes Schwabach Tidak dilakukan Tidak dilakukan
5
Nervus IX (Glosofaringeus) Dextra Sinistra
arkus farings Tidak deviasi Tidak deviasi
daya kecap lidah 1/3 belakang Tidak dilakukan Tidak dilakukan
reflek muntah Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Nervus X (Vagus) Dextra Sinistra
Arkus farings Tidak deviasi Tidak deviasi
Menelan + +
Nervus XI (Aksesorius) Dextra Sinistra
Memalingkan kepala + +
Sikap bahu + +
Mengangkat bahu + +
Nervus XII (Hipoglosus) Dextra Sinistra
sikap lidah Tidak ada deviasi
Artikulasi Tidak terganggu
tremor lidah - -
menjulurkan lidah + +
atrofi otot lidah - -
fasikulasi lidah - -
Motorik
Sensorik
6
5 5
5 5
Nyeri : Ektremitas Atas : normal
Ekstremitas Bawah : normal
Raba : Ektremitas Atas : normal
Ekstremitas Bawah : normal
Suhu : Ektremitas Atas : tidak dilakukan
Ekstremitas Bawah : tidak dilakukan
Fungsi Vegetatif
Miksi : +
Defekasi : +
Reflek Fisiologis
Reflex Biceps : +/+
Reflex Trisep : +/+
Reflex brachiradialis : +/+
Reflex Patella : +/+
Reflex Achilles : +/+
Refleks Patologik Dextra Sinistra
Babinski - -
Chaddocck - -
Oppenheim - -
Gordon - -
Schaeffer - -
7
Gonda - -
PEMERIKSAAN LABORATORIUM (06/10/2013)
Jenis pemeriksaan Hasil Nilai normal Satuan
Hematologi analizer
Hemoglobin 10.6 10-18 Gr/Dl
Trombosit 300 150-450 Ribu/mm3
Hematokrit 34.3 30-55 %
Leukosit 12.2 4.0-11.0 Rbu/mm3
Eritrosit 5.10 4.76-6.95 Juta/uL
Kimia klinik
Kolestrol Ldl 102 <130 Mg/dl
Kolestrol Hdl 33 30-70 Mg/dl
Trigliserida 113 60-165 Mg/dl
Kolestrol total 158 133-200 Mg/dl
Ast (SGOT) 21 <37 U/l
Alt (SGPT) 30 <41 U/l
Ureum 29 10-50 Mg/dl
Kreatinin 0.56 0.8-1.5 Mg/dl
Asam urat 4.0 3.5-7.2 Mg/dl
PEMERIKSAAN RADIOLOGI
8
PEMERIKSAAN CT SCAN
9
Kesan :
kardiomegali, dd/ posisi (kurang inspirasi). Tidak tampak Kp aktif
Hasil CT- Scan :
• Lesi massa parietal kiri menunjukkan penyengatan jontras medium
• Midline shift ke kanan, ringan
• Sela tursika, junkta sela dan Cva normal
• Sulci cortical dan fissura sylvii masih normal
• Tampak lesi isodens dengan kalsifikasi dikelilingi dengan hipodens daerah
parietal kiri
• Tulang calvaria normal
• Ventrikel lateral kiri terdesak
Kesan : lesi massa dengan kalsifikasi dikelilingi perofocal edema yang menyengat
kontras daerah parietal kiri,e.c anaplastic astrocyitoma
RESUME PASIEN
Os datang dari klinik dengan keterangan nyeri kepala sebelah kanan belakang
sejak ± 5 bulan yang lalu. Nyeri kepala dirasakan terus menerus, namun nyeri
kepala dirasakan bertambah berat saat pagi hari dan saat beraktivitas hingga badan
terasa lemas. Os mengatakan nyeri kepala yang dirasakan tidak seperti berputar-
putar atau pun tidak seperti ada benda yang bergoyang. Os juga menyatakan saat
10
nyeri kepala bertambah berat, hingga timbul nausea (+). Os mengaku penglihatan
terasa gelap saat dari posisi jongkok lalu berdiri. Sejak mulai timbul nyeri kepala
tersebut disfasia, anorexia dan auraolfaktorius
DIAGNOSIS
• Diagnosis Klinis SOL (Space Occupying Lession)
• Diagnosis lokalis Supratentorial
• Diagnosis etiologik edema serebral e.c trauma kepala ?
PEMERIKSAAN PENUNJANG ANJURAN
Tumor Marker
PENATALAKSANAAN
Infus NaCl 0.9%
Pirecetam 800 2x1
Asetosal 1x1
Ranitidin 2x1
Ibu profen 400 1x1
Tramadol 2x1
Dexametason 3x1
FOLLOW UP
S O A P
0
6/11/
13
Sakit kepala
sebelah
belakang
kanan
Td=123/70
n=92
s=36,5 C
rr=21
BU +
Motorik =
5 5
5 5
SOL
supratento
rial
Pirecetam 800 2x1
Asetosal 1x1
Ranitidin 2x1
Ibu profen 400 1x1
0
7/11/
13
Sakit kepala
sebelah
belakang
kanan
Td=102/57
n=75
s=36.4C
rr=20
SOL
supratento
rial
Cefu
Pirecetam 800 2x1
Asetosal 1x1
Ranitidin 2x1
11
BU + Ibu profen 400 1x1
0
8/11/
13
T.A.K Td=100/50
n=81
s=36.2C
rr=22
BU +
Motorik =
5 5
5 5
SOL
Supratento
rial
Infus asering
Ranitidin 2x1
Konsul bedah saraf
0
9/11/
13
T.A.K Td=107/65
n=65
s=36.C
rr=17
BU +
Motorik =
5 5
5 5
SOL
Supratento
rial
Infus NaCl 0,9%
Dexamethason 3x1
amp
Ranitidin 2x1 amp
Hasil BTA (-)
Thorax : dbn
11
/11/1
3
T.A.K Td=102/51
n=85
s=37C
rr=18
BU +
Motorik =
5 5
5 5
SOL
Supratento
rial
Tramadol 2x1
Ranitidin 2x1
Dexametason 3x1
Dipindah alihkan ke
dokter bedah saraf
untuk dilakukan
tindakan operasi.
Diagnosis Banding :
12
-SOL (Space occupying lession)
-Meningioma
Diagnosis kerja :
Diagnosa klinis : SOL (SPACE OCCUPYING LESSION)
Diagnosa lokasi : supratentorial
Diagnosa etiologi : Edema serebral e..c Trauma kepala
BAB II
13
TINJAUAN PUSTAKA
A. Definisi
Space Occupying Lession merupakan generalisasi masalah tentang adanya lesi
pada ruang intracranial khususnya yang mengenai otak. Banyak penyebab yang
dapat menimbulkan lesi pada otak seperti kuntusio serebri, hematoma, infark,
abses otak dan tumor intra kranial.
Space occupying lesion(SOL) merupakan lesi yang meluas atau menempati ruang
dalam otak termasuk tumor, hematoma dan abses. Karena cranium merupakan
tempat yang kaku dengan volume yang terfiksasi maka lesi-lesi ini akan
meningkatkan tekanan intracranial.
Tekanan intracranial adalah tekanan dalam ruang tengkorak. Dimana
ruang tengkorak terdiri atas (2-10%), cairan serebrospinal (9-11%) dan jaringan
otak (s.d 88%).
Peningkatan tekanan intracranial adalah suatu peningkatan diatas normal
dari tekanan cairan serebrospinal di dalam ruang subaraknoid. Normalnya tekanan
intracranial adalah 80-180 mm air atau 0-15 mmHg.
B. EPIDEMIOLOGI
14
15
C. ETIOLOGI
Penyebab peningkatan tekanan intracranial yaitu :
1. Space occupying lesions yang meningkatkan volume jaringan :
a. Konstusio serebri
Konstusio serebral merupakan cedera kepala berat, dimana otak mengalami
memar, dengan kemungkinan adanya daerah hemoragi. Pasien berada pada
periode tidak sadarkan diri. Gejala akan muncul dan lebih khas. Pasien terbaring
kehilangan gerakan; denyut nadi lemah, pernapasan dangkal, kulit dingin dan
pucat. Sering terjadi defekasi dan berkemih tanpa disadari. Pasien dapat
diusahakan untuk bangun tetapi segera masuk kembali ke dalam keadaan tidak
sadar. Tekanan darah dan suhu subnormal dan gambaran sama dengan syok.
Umumnya, invidu yang mengalami cedera luas mengalami fungsi motorik
abnormal, gerakan mata abnormal,dan peningkatan TIK mempunyai prognosis
buruk. Sebaliknya, pasien dapat mengalami pemulihan kesadaran komplet dan
mungkin melewati tahap rangsang serebral.
b. Hematoma
Hematoma (pengumpulan darah) yang terjadi di dalam kubah cranial adalah
akibat paling serius dari cidera kepala. Hematoma disebut sebagai epidural,
subdural atau intraserebral, bergantung pada lokasinya. Efek utama adalah
seringkali lambat sampai hematoma tersebut cukup besar untuk menyebabkan
distorsi dan herniasi otak serta peningkatan TIK.
c. Infark
Sebuah infark serebral adalah iskemik jenis stroke karena gangguan di pembuluh
darah yang menyuplai darah ke otak. Sebuah infark otak terjadi bila pembuluh
darah yang memasok bagian dari otak tersumbat atau kebocoran terjadi di luar
dinding pembuluh. Ini kehilangan hasil suplai darah dalam kematian yang area
dari jaringan.
d. Abses
Abses otak merupakan kumpulan dari unsur-unsur infeksius dalam jaringan otak.
Ini dapat terjadi melalui invasi otak langsung dari trauma intracranial atau
pembedahan.; melalui penyebaran infeksi dari daerah lain seperti sinus, telinga
dan gigi (infeksi sinus paranasal, otitis media,, sepsis gigi); atau melalui
16
penyebaran infeksi melalui penyebaran infeksi dari organ lain (abses paru-paru,
endokarditis infektif); dan dapat menjadi komplikasi yang berhubungan dengan
beberapa bentuk meningitis. Abses otak merupakan komplikasi yang dikaitkan
dengan beberapa bentuk meningitis. Abses otak adalah komplikasi yang
meningkat pada pasien yang system imunnya disupresi baik karena terapi atau
penyakit. Untuk mencegah abses otak maka perlu dilakukan pengobatan yang
tepat pada otitis media, mastoiditis,sinusitis,infeksi gigi dan infeksi sistemik.
e. Tumor Intrakranial
Tumor intracranial meliputi lesi desak ruang jinak maupun ganas yang tumbuh di
otak, meningen, dan tengkorak. Klien tumor intracranial datang dengan berbagai
gejala yang membingungkan oleh karena itu penegakkan diagnosis menjadi sukar.
Tumor intracranial dapat terjadi pada semua umur, tidak jarang menyerang anank-
anak dibawah usia 10 tahun, tetapi paling sering terjadi pada orang dewasa pada
usia 50-an dan 60-an.
2. Masalah serebral :
a. Peningkatan produksi cairan serebrospinal
b. Bendungan system ventricular
c. Menurun absorbsi cairan serebrospinal
3. Edema serebral :
a. Penggunaan zat kontras yang merubah homestatis otak
b. Hidrasi yang berlebihan dengan menggunakan larutan hipertonik
c. Pengaruh trauma kepala
D. Patofisiologi
Peningkatan tekanan Intrakranial adalah suatu mekanisme yang diakibatkan oleh
beberapa kondisi neurologi. Ini sering terjadi secara tiba-tiba dan memerlukan
intervensi pembedahan.
Isi dari cranial adalah jaringan otak, pembuluh darah dan cairan serebrospinal.
Bila terjadi peningkatan satu dari isi cranial mengakibatkan peningkatan tekanan
intracranial, sebab ruang cranial keras, tertutup, tidak bisa berkembang.
Peningkatan satu dari beberapa isi cranial biasanya disertai dengan pertukaran
timbal balik dalam satu volume yang satu dengan yang lain. Jaringan otak tidak
17
dapat berkembang, tanpa berpengaruh serius pada aliran dan jumlah cairan
serebrospinal dan sirkulasi serebral. Space occupying lesion (SOL) menggantikan
dan merubah jaringan otak sebagai suatu peningkatan tekanan. Peningkatan
tekanan dapat secara lambat (sehari/minggu) atau secara cepat, hal ini tergantung
pada penyebabnya. Pada pertama kali satu hemisphere dari otak akan dipengaruhi,
tetapi pada akhirnya kedua hemisphere akan dipengaruhi.
Peningkatan tekanan intracranial dalam ruang cranial pada pertama kali dapat
dikompensasi dengan menekan vena dan pemindahan cairan serebrospinal. Bila
tekanan makin lama makin meningkat, aliran darah ke serebral akan menurun dan
perfusi menjadi tidak adekuat, maka akan meningkatkan PCO2 dan menurunkan
PO2 dan pH. Hal ini akan menyebabkan vasodilatasi dan edema serebri. Edema
lebih lanjut akan meningkatkan tekanan intracranial yang lebih berat dan akan
menyebabkan kompresi jaringan saraf.
Pada saat tekanan melampaui kemampuan otak untuk berkompensasi, maka untuk
meringankan tekanan, otak memindahkan ke bagian kaudal atau herniasi ke
bawah. Sebagian akibat dari herniasi, batang otak akan terkena pada berbagai
tingkat, yang mana penekanannya bisa mengenai pusat vasomotor, arteri serebral
posterior, saraf okulomotorik, traktus kortikospinal dan serabut-serabut saraf
ascending reticular activating system. Akibatnya akan mengganggu mekanisme
kesadaran, pengaturan tekanan darah, denyut nadi, pernafasan dan temperature
tubuh.
E. Manifestasi Klinik
Manifestasi klinis peningkatan tekanan intarakranial banyak dan bervariasi dan
dapat tidak jelas. Perubahan tingkat kesadaran penderita merupakan indikator
yang paling sensitive dari semua tanda peningkatan tekanan intracranial. Trias
klasik adalah nyeri kepala karena regangan dura dan pembuluh darah.;
papilaedema yang disebabkan oleh tekanan dan pembengkakan diskus optikus;
dan muntah seringkali proyektil. Adanya tekanan nadi yang lebar, dan
berkurangnya denyut nadi dan pernapasan menandakan dekompensasi otak dan
kematian yang mengancam. Tanda-tanda peningkatan tekanan intracranial lainnya
18
antara lain hipertermia, perubahan motorik dan sensorik, perubahan berbicara, dan
kejang.
Trias klasik peningkatan tekanan intracranial :
· Nyeri kepala
Nyeri bersifat dalam, terus – menerus, tumpul dan kadang – kadang bersifat hebat
sekali, biasanya paling hebat pada pagi hari dan diperberat saat beraktivitas yang
menyebabkan peningkatan TIK, yaitu batuk, membungkuk dan mengejan.
· Nausea atau muntah
Muntah yang memancar (projectile voiting) bias menyertai peningkatan tekanan
intrakarnial.
Tanda-tanda muntah, frekuensi dan karakteristiknya menyertai gejal klinis
lainnya.
· Papil edema
Titik buta dari retina merupakan ukuran dan bentuk dari papilla optic atau discus
optic.
Karena tekanan intracranial meningkat, tekanan ditransmisi ke mata melalui
cairan cerebrospinal sampai ke discus optic.
Karena meningen memberi refleks kepada seputar bola mata, memungkinkan
transmisi tekanan melalui ruang-ruang oleh cairan cerebrospinal.
Karena discus mata membengkak retina menjadi tertekan juga. Retina yang rusak
tidak dapat mendeteksi sinar. Ketajaman penglihatan berkurang karena titik buta
membesar.
19
F. Klasifikasi
1. Berdasarkan jenis tumor dapat dibagi menjadi :
a. Jinak
· Acoustic neuroma
· Meningioma
· Pituitary adenoma
· Astrocytoma ( grade I )
b. Malignant
· Astrocytoma ( grade 2,3,4 )
· Oligodendroglioma
· Apendymoma
2. Berdasarkan lokasi tumor dapat dibagi menjadi :
a. Tumor intradural
· Ekstramedular
· Cleurofibroma
· Meningioma intramedural
· Apendimoma
· Astrocytoma
· Oligodendroglioma
· Hemangioblastoma
b. Tumor ekstradural
Merupakan metastase dari lesi primer.
G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. CT Scan : Memberi informasi spesifik mengenal jumlah, ukuran, kepadatan,
jejas tumor, dan meluasnya edema serebralsekunder serta member informasi
tentang sistem vaskuler
2. MRI :Membantu dalam mendeteksi jejas yang kecil dan tumor didalam batang
otakdan daerah hiposisis, dimana tulang menggangudalam gambaran yang
menggunakan CT Scan
3. Biopsi stereotaktik : Dapat mendiagnosa kedudukan tumor yang dalam dan
untuk memberi dasar pengobatan seta informasi prognosisi
20
4. Angiografi : Memberi gambaran pembuluh darah serebal dan letak tumor
5. Elektroensefalografi ( EEG )Mendeteksi gelombang otak abnormal.
H. PENALATAKSANAAN
Pembedahan,
Radioterapi
Kemoterapi
I. KOMPLIKASI
1. Gangguan fungsi neurologis
2. Gangguan kognitif
3. Gangguan tidur dan mood
4. Disfungsi seksual
21
DAFTAR PUSTAKA
http://www. portalkalbe.com/files/cdk/08papiledema016
buku ajar neurologi klinis, editor harsono
neurologi klinik, pemeriksaan fisik dan mental FKUI
diktat kuliah dr. Fuad Hanif Sp.S
22