L’esperienza del PDTAR di ASL MilanoProgetto REMIND
Graziella Filippini per il progetto REMIND
Fondazione IRCCS Istituto Neurologico C. Besta Milano
IL CONTRIBUTO DEI CENTRI PER I DISTURBI COGNITIVI E LE DEMENZE
NELLA GESTIONE INTEGRATA DEI PAZIENTI
ROMA – ISS 13 Novembre 2015
• Demenze: rilevanza e impatto sulle famiglie e sul SSN/SSR
- Cronicità
- Multi morbilità
- Grande richiesta di risorse assistenziali
• PDTAR in rete: aspetti chiave- Interdisciplinarietà
- Chi deve fare che cosa e quando
• prevenzione primaria
• diagnosi tempestiva
• presa in carico nelle diverse fasi della malattia
• emergenza
- Barriere e Facilitazioni alla implementazione del PDTAR
in rete
- Misure di risultato
Supporto finanziario
- Servizio Sanitario Nazionale
- Ministero Salute RFPS-2007-1-626141
- Studio pilota (2010-11) nei Distretti 2 e 3 ASL MI
- Corsi di formazione MMG
- Database su sistema web
- Risultati incoraggianti per l’applicabilità del PDTAR
GAT Regione Lombardia 10/2006
Supporto finanziario
- Servizio Sanitario Nazionale
- Ministero Salute RF 2010- 2318922
- Regione Lombardia Decr. DGS n 12786
- Governo Clinico 2013-2014
Implementazione PDTAR
nei 7 Distretti ASL Milano
STORIA DEL PROGETTO REMIND
• Sperimentare l’applicabilità del PDTAR
demenze nella rete integrata MMG-
ospedale-territorio nei 7 distretti di ASL MI
• MMG: porta di ingresso nel PDTAR
• Approccio interdisciplinare improntato alla
collaborazione e alla continuità
dell’assistenza
REMIND - ObiettiviREMIND - Obiettivi
MMSE < 24 e età < 65 anni o
familiarità o
decorso rapido (mesi o giorni) o
gravi disturbi comportamentali
Specialista ospedale
Servizi sociosanitari
MMSE < 24 e età >65 anni
e assenza di familiarità
e assenza altri disturbi neurologici
o
qualsiasi valore MMSE e età>65 con
gravi disturbi comportamentali
Specialista territorio
MMSE ≥ 24
MMG
negative
Sospetto di decadimento cognitivo indagini per cause “non neurologiche”
correzione cause
Se persiste il
sospetto di
demenza
positive
a
n
n
u
a
l
e
PDTAR DEMENZE - DIAGRAMMA DI FLUSSO PDTAR DEMENZE - DIAGRAMMA DI FLUSSO
GPs: 66CSSs: 2 (ICP)MC: San Paolo hospitalSocial care community service: 4
GPs 54 3 ambulatori ICP
Besta, San Raffaele hospitals Social care community service: 5
GPs: 38MC: Sesto San Giovanni hospitalSocial care community service: 2
GPs: 35MC: Bassini hospitalSocial care community service: 1
GPs: 73CSSs: 4 (ICP)MCs: Niguarda, Sacco, CTO hospitals
Social care community service: 4
GPs: 70CSSs: 4 (ICP)MCs: San Carlo, Don Gnocchi, San
Luca, Trivulzio, and Redaelli hospitals
Social care community service: 2
GPs: 16CSSs: 2 (ICP)MC: Policlinico hospital (2 MCs)Social care community service: 1
La mappa dei 7 distretti e i partecipantiREMIND: mappa dei 7 distretti ASL Milano
MMG
associazioni &
volontariato
Specialisti territoriali &
ospedalieri
Cure
intermedieADIDEM
NA in RSA &
RSA aperta
CDI
352
MMG
Prevenzione, diagnosi
tempestiva, invio
appropriato allo
specialista, presa in
carico nel decorso
DIAGNOSI E
INTERVENTI
ICP 13 ambulatoriterritoriali
neurologici (7) e geriatrici (6)
15 CDCD
ospedalieri
neurologici (10) e
geriatrici (5)
diagnosi tempestiva,
decisione sugli
interventi
Servizi
sociosanitari
REMIND - PDTAR ASL Milano
Supportano diagnosi tempestiva, qualità
assistenziale e risposte adeguate ai bisogni dei
pazienti e familiari
• Coorte prospettica
• Criteri di inclusione: adulti che si rivolgono al MMG
per un sospetto decadimento cognitivo di qualsiasi
tipo, o per un disturbo del comportamento,
riportato dalla persona stessa, da un familiare o
sospettato dal MMG in assenza di diagnosi. Non
limiti di età. Residenza/domicilio nella ASL Milano.
• Consenso informato scritto
REMIND: METODI - IREMIND: METODI - I
• Intervento:- formazione dei MMG (13 corsi distrettuali)
- MMSE somministrato dal MMG (formazione diretta)
- decisione di invio del paziente allo specialista
- presa in carico nelle diverse fasi della malattia
- schede cliniche condivise tra MMG e specialista su
sistema web .
METODI - IIMETODI - II
Fornisce il supporto organizzativo a pazienti, familiari, medici di
famiglia, specialisti neurologi e geriatri. Collabora con il Dipartimento
S.S.B.- Cure Primarie e i 7 Distretti di ASL Milano.
Principali attività :• supporta il paziente e il familiare, su indicazione del MMG, lungo il
PDTAR
• prenota la visita specialistica nella struttura ospedaliera o territoriale
indicata dal MMG, incluse le visite di controllo
• tiene traccia delle visite specialistiche effettuate
• fornisce assistenza tecnica ai medici nell’utilizzo del database online
• controlla la completezza e la qualità dei dati in database.
• prepara report periodici per i partecipanti al progetto
REMIND - Centro di coordinamentoREMIND - Centro di coordinamento
MMSE
SCHEDA CLINICA DEL MMG
Comorbidità
Sintomi
cognitivi
Diagnosi
Terapia
SCHEDA CLINICA DELLO SPECIALISTA
VISITA SPECIALISTICA RICHIESTA DAL MMG – sistema webservice
Il sistema è dotato di un modulo di gestione Alert e-mail con il Centro di
coordinamento che provvede alle prenotazioni delle visite specialistiche.
Visita specialistica urgente – sistema webservice
REMIND - risultati
2013 - 15
Maggio 2015
Febbraio 2016
1099 - 26% MMG non partecipa a FWUP
382 - 9% causa ignota
41 - 2% altre cause (salute o
volontà paziente)
MMG*
2302 - 54%
Specialista
859 - 20%
1706 - 40%
mancanti
1706 - 40%
mancanti
140 - 3%ritiro consenso, decesso,
trasferimento
1566 - 37% visita non eseguita982 - 23%
* 1901- 45% cartella in database; 401 - 5% dati cartacei
Maggio 2013
Gennaio 2014
Maggio 2014
Gennaio 2015
352 MMG partecipanti
4249 pazienti inclusi
1561 - 37%
PERSI
1561 - 37%
PERSI
192 – 55% MMG
2688 - 63%
baseline
12 mesi
24 mesi
756 MMG PRESENTI AI CORSI
Progetto DEMENZE – flow chart 2013-15Progetto DEMENZE – flow chart 2013-15
CARATTERISTICHE NO FOLLOW UP
1561 (37%)
FOLLW UP
2688 (63%)
TOTALE
4249 (100%)
Femmine N % 1023 - 65,5% 1798 - 67% 2821 - 66%
Età media ± Ds [Range] 76,5 ± 8 [45 -99] 77 ± 8 [45 -100] 77 ± 8 [45-100]
Anni di scuola media± Ds [Range] 9 ± 4 [0 -25] 9 ± 4 [0 -26] 9 ± 4 [0-26]
MMSE Media± Ds [Range] 26,7 ± 3 [3-30] 25,9 ± 3 [6-30] 26,2 ± 3 [3-30]
Comorbidita’ 1219 – 78% 2082 - 77,5% 3301 - 78%
Esordio
- disturbo isolato di memoria 983 - 63% 1658 - 62% 2641 - 62%
- disturbo memoria multidominio 424 - 27% 863 - 32% 1287 - 30,5%
- non amnestico 154 - 10% 167 - 6% 321 - 7%
Caratteristiche dei pazienti in F-UP e dei persiCaratteristiche dei pazienti in F-UP e dei persi
NO 230 - 5% SI 4019 - 95%
SI 1027 - 24%
4249 pazienti
aderenza al PDTAR
visita specialistica NO 2992 - 70%
Maggio 2013
Gennaio 2014baseline
Maggio 2014
Gennaio 2015
12 mesi1901 pazienti
NO 71 - 4% SI 1830 - 96%aderenza al PDTAR
SI 85 - 5%visita specialistica NO 1745 - 92%
Dopo visita specialistica il 7% dei pazienti viene rinviato al MMG con
diagnosi di funzioni cognitive normali
Aderenza dei MMG al PDTAR demenze
• 230 pazienti a cui non è stata chiesta visita
specialistica (MMSE basale <24)
• per 92 (40%) di essi sono disponibili dati di follow-up
• MMG segnala peggioramento clinico per 31 (34%)di
essi
• MMSE risulta peggiorato per 22 (24%)
Non aderenza al PDTAR – pazienti in fw-up
Maggio 2014- Gennaio 2015
Non aderenza al PDTAR – pazienti in fw-up
Maggio 2014- Gennaio 2015
CARATTERISTICA GDS 0-5N. 970 (55%)
GDS 6-8N. 444 (25%)
GDS 9-15N. 344 (20%)
femmine, n (%)
maschi
640 (53%)
330 (59%)
298 (25%)
146 (26%)
260 (22%)
84 (15%)
età* 78 ± 8 [45 – 99] 77,5 ± 8 [51 – 99] 78 ± 8 [47 – 100]
anni di scuola* 9 ± 4 [0– 26] 9 ± 4 [0– 23] 9 ± 4 [0– 23]
MMSE* 27,1 ± 3 [6 - 30] 26,7 ± 3 [10,34 - 30] 26,1 ± 3 [8 - 30]
esordio clinico
- disturbo isolato di
memoria657 (57%) 277 (24%) 216 (19%)
- disturbo di memoria
multidominio244 (51%) 128 (27%) 110 (23%)
- esordio non amnestico 69 (55%) 39 (31%) 18 (14%)
* media ± ds (range
Depressione – 1758/1901 (92%) pazientiDepressione – 1758/1901 (92%) pazienti
4249 inclusi
37% persi
2688 - 63%
baseline
12 mesi
Diagnosi disponibile a 12 mesi - MMG o specialista
• AD 137 5 %
• Demenza vascolare 113 4%
• Demenza mista (vascolare e degenerativa) 117 4%
• Altri tipi di demenza 109 4%
• Funzioni cognitive compromesse (MCI?) 506 19%
• Disturbo cognitivo soggettivo 903 33%
• In accertamento 803 30%
MMSE: valori medi (ds) al basale e a 12 mesi per diagnosi
2369 pazienti*
Diagnosi Pazienti n
MMSEbasale 12
mesi
differenza p value
AD 129 20,4 ±5 18,9 ±5 -1,5 0,01
Demenza mista 116 21,5 ±4 20,5 ±4,5 -1 0,008
Demenza vascolare 103 22,3 ±4 21,4±4,5 -1 0,04
Altro tipo di demenza 98 22,7 ±5 21,4 ± 6 -1,3 0,02
Funzioni cognitive compromesse - MCI
464 24,8 ±3 26,0±3 +1,2 <0,001
Disturbo cognitivo soggettivo
899 27,4 ±2 28,4±1,5 +1 <0,001
In accertamento 560 26,9±3 27,1 ±3 + 0,2 ns
* 319 pazienti non hanno ripetuto MMSE al controllo.
Risultati
• Disponibilità del PDTAR di ASL Milano, che è in aggiornamento
• Migliorato l’invio dei pazienti allo specialista e ridotti gli invii
inappropriati
• Ridotte le liste di attesa per le prime visite specialistiche
• Tre gruppi di lavoro operativi (disturbi cognitivi lievi; demenze;
percorso post-diagnosi); hanno prodotto documenti per
aggiornamento PDTAR
• Risultati che appartengono alla comunità dei pazienti, medici e
istituzioni che hanno sostenuto il progetto con investimenti.
Neywork project (code: NET-2011-02346784)
WP5 - An integrated care pathway for early diagnosis and best
management in the National Health Service of five Italian regions.
ASL Milano
P Moser e S Chirchiglia Direttori Distretto 1 e 4 ASL
G Lacaita e D Sghedoni Dipartimento Cure Primarie ASL
J Bisceglia, C Stellato SC Residenzialità ASL
M Morbin, P Tiraboschi, F Tagliavini Fondazione Istituto Besta
F Clerici, G Grande, C Mariani Ospedale Sacco
G Bottini, S Basilico, E Agostoni Ospedale Niguarda
E Rotondo, E Scarpini Policlinico Università
E Farina, F Saibene, M Alberoni, N Viti Fondazione Don Gnocchi
C Rosci, E Capitani Ospedale San Paolo
L Manfredi, A Caporale Clinica San Pio X
V Silani Istituto Auxologico
C Negri Chinaglia Pio Albergo Trivulzio
Gandolfi, S Vitali Istituto Geriatrico Golgi Redaelli
C Bilotta, S Bressi, C Cusi, S Dalzocchio,
A Di Giovanni, M Gasperini, S Schioppa
Istituti Clinici Perfezionamento
L Bovone, M Montani, V Pappalepore
E Scafuro, U Tamborini,
Coordinatori Medici di Medicina Generale
A Donzelli Educazione all’Appropriatezza ed EBM ASL
D Arenella Centro Coordinamento
Progetto REMIND - partecipanti
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