SEORANG PASIEN DENGAN NEFROLITIASIS DAN HIDRONEFROSIS
OLEH :Egi Mahendra01.209.5891
PEMBIMBING :
dr. Lia Sasdesi Mangiri, Sp. RadNIP : 19731208 200604 2 002
Latar Belakang
• Ilmu kedokteran radiologi semakin lama semakin berkembang.
• Terdiri atas bagian radio diagnostik dan radio terapi.• Beberapa contoh pemeriksaan radiologi adalah foto X-
ray, USG, CT scan, MRI, dan masih banyak lagi.• Penyakit hidronefrosis dan nefrolitiasis dapat dideteksi
menggunakan pemeriksaan radiologi.• Obstruksi saluran kemih dapat mengakibatkan
hidroureter, dan kemudian berlanjut menjadi hidronefrosis yang berakhir dengan kegagalan faal ginjal
• Penyakit batu saluran kemih yang selanjutnya disingkat BSK adalah terbentuknya batu yang disebabkan oleh pengendapan substansi yang terdapat dalam air kemih yang jumlahnya berlebihan atau karena faktor lain yang mempengaruhi daya larut substansi
• BSK sudah diderita manusia sejak zaman dahulu, hal ini dibuktikan dengan diketahui adanya batu saluran kemih pada mummi Mesir yang berasal dari 4800 tahun sebelum masehi.
• BSK banyak dijumpai pada orang dewasa antara umur 30-60 tahun.
Tujuan• Mengetahui dan memahami anatomi ginjal.• Mengetahui dan memahami fisiologi ginjal.• Mengetahui dan memahami faktor-faktor risiko serta etiologi yang
diduga dapat menyebabkan batu saluran kemih sehingga dapat dilakukan intervensi yang sesuai.
• Mengetahui dan memahami mekanisme dan patofisiologi terjadinya batu saluran kemih sehingga pendekatan diagnostik yang tepat dapat dicapai.
• Mengetahui pemeriksaan penunjang mana yang diperlukan untuk menunjang diagnostik pada batu saluran kemih terutama radiologi.
• Mengetahui penatalaksanaan dari batu saluran kemih.
Manfaat
• Dengan penulisan laporan kasus ini diharapkan dapat dijadikan sebagai media belajar bagi mahasiswa klinik sehingga dapat mendiagnosis terutama secara radiologis dan mengelola pasien dengan permasalahan seperti pada pasien ini secara komprehensif.
Anatomi Traktus Urinarius• Sistem traktus urinarius
memegang peranan dalam pembentukan, penampungan sementara, dan pengeluaran urin.
• Organ-organnya terdiri dari :– Ren (ginjal), yang membentuk
urin.– Ureter, yang mengalirkan urin
dari ginjal ke kandung kemih.– Vesica urinaria, yang
menampung air kemih (urin) untuk sementara.
– Uretra, saluran yang mengluarkan urin.
Fisiologi Traktus Urinarius
Fungsi spesifik dari ginjal adalah :• Mempertahankan keseimbangan H2O dalam tubuh.• Mengatur jumlah dan konsentrasi sebagian besar ion
CES termasuk Na+, K+, Cl-, HCO3-, Ca 2+, Mg2+, SO4
2-, PO43-,
dan H+.• Memelihara volume plasma yang sesuai, sehingga
sangat berperan dalam pengaturan jangka panjang tekanan darah arteri. Fungsi ini dilaksanakan melalui peran ginjal sebagai pengatur keseimbangan garam dan H2O.
• Membantu memelihara keseimbangan asam basa tubuh.• Memelihara osmolaritas.• Mengekskresikan produk sisa dari metabolisme seperti
ures, asam urat, dan kreatinin.• Mengekskresikan banyak senyawa asing, misalnya obat,
pestisida, dll.• Mensekresikan eritropoietin untuk merangsang
pembentukan sel darah merah.• Mensekresikan renin, suatu hormon enzimatik yang
memicu reaksi berantai yang penting dalam proses konservasi garam oleh ginjal.
• Mengubah vitamin D menjadi bentuk aktifnya.
Nefrolitiasis
• Batu di dalam saluran kemih adalah massa keras seperti batu yang terbentuk di sepanjang saluran kemih dan bisa menyebabkan nyeri, perdarahan, penyumbatan aliran urin, atau infeksi.
• Menurut lokasinya :– nefrolitiasis (ginjal), – ureterolitiasis (ureter), – vesikolitiasis (kandung kemih), – uretrolitiasis (uretra).
Faktor Resiko
Intrinsik• Herediter• Umur• Jenis kelamin
Ekstrinsik• Geografis• Iklim• Asupan air• Diet• Pekerjaan
Patofisiologi• Teori inti matriks
Terbentuknya batu saluran kencing memerlukan adanya substansi organik sebagai inti. Substansi organik ini terutama terdiri dari mukopolisakarida dan mukoprotein A yang akan mempermudah terjadinya kristalisasi dan agregasi substansi pembentuk batu.
• Teori supersaturasiTerjadinya kejenuhan substansi pembentuk batu dalam urin seperti cystine, xantine, asam urat, calsium oxalat, akan mempermudah terbentuknya batu.
• Teori presipitasi-kristalisasi
Perubahan pH urin akan mempengaruhi solubilitas substansi dalam urin. Pada urin yang bersifat asam akan mengendap cystine, xantine, asam dan garam urat sedangkan pada urin yang bersifat alkali akan mengendap garam-garam fosfat.
• Teori berkurangnya faktor penghambatBerkurangnya faktor penghambat seperti peptid fosfat, pirofosfat, polifosfat, sitrat, magnesium, asam mukopolisakarida akan mempermudah terbentuknya batu saluran kencing.
Batu Ginjal dan Batu Ureter
• Keluhan tergantung pada posisi dan letak batu, besar batu, dan penyulit.
• Keluhan yang sering :– Nyeri pada pinggang (kolik, non kolik)– Hematuria– Demam
• PF : nyeri ketok CVA (+)
Pemeriksaan Laboratorium
• Sedimen urine : leukosuria, hematuria, dan dijumpai kristal-kristal pembentuk batu.
• Kultur : mungkin ada pertumbuhan kuman pemecah urea.
• Pemeriksaan faal ginjal berfungsi untuk mempersiapkan pasien yang akan menjalani pemeriksaan IVU.
• Perlu juga diperiksa kadar elektrolit yang diduga sebagai faktor penyebab timbulnya batu saluran kemih.
Pemeriksaan Radiologis• FPA
– Bertujuan untuk melihat kemungkinan adanya batu radioopak di saluran kemih.
• IVP– Menilai anatomi dan fungsi ginjal.– Dapat mendeteksi batu opak dan semiopak.– Jika tidak bisa RPG.
• USG– Dapat untuk pasien alergi, hamil, penurunan fungsi ginjal.– Dapat menilai adanya batu di ginjal atau buli-buli,
hidronefrosis, pielonefrosis, atau pengerutan ginjal.
Tatalaksana
• Indikasi untuk melakukan tindakan pada batu saluran kemih adalah jika batu telah menimbulkan obstruksi, infeksi, atau harus diambil karena sesuatu indikasi sosial.
• Pilihan tatalaksana :– Medikamentosa– ESWL– Endourologi – Laparoskopi– Bedah terbuka
Pencegahan
• Menghindari dehidrasi dengan minum cukup dan diusahakan produksi urine sebanyak 2-3 liter per hari.
• Diet untuk mengurangi kadar zat kompetem pembentuk batu (diet rendah purin, protein, dan garam).
• Aktivitas harian yang cukup.• Hindari vitamin C dan kalsium berlebih, terutama yang
berasal dari suplemen.• Konsumsi obat seperti thiazides, potasium sitrat,
magnesium sitrat, dan allopurinol tergantung dari jenis batunya.
Hidronefrosis
• Hidronefrosis adalah distensi dari kalix renal dan pelvis renal yang disebabkan oleh obstruksi aliran urine di distal dari pelvis renal.
• Hidronefrosis dapat merupakan kejadian akut maupun kronik, unilateral maupun bilateral.
• Komplikasi : gagal ginjal, infeksi, kalkukus, sepsis, azotemia, hipertensi.
Etiologi
• Ureter : striktur UVJ, obstruksi UVJ, VUR, neurogenic bladder, dll.
• Kandung kemih : karsinoma kandung kemih, VUR, dll.
• Uretra : striktur uretra, BPH, kanker prostat, dll.
Patofisiologi
• Gangguan anatomi atau fisiologi dari traktus urinarius yang dapat menyebabkan gangguan pasase urine dari ginjal.
• Dibagi 2 : akut dan kronik.
Tanda dan Gejala
• Nyeri• Disuria hingga anuria• Demam • Hematuria• Jika kedua ginjal terkena, maka akan muncul tanda
dan gejala gagal ginjal seperti hipertensi, gagal jantung kongesif, perikarditis, pruritis, anoreksia, mual muntah, dan lain sebagainya).
• PF : nyeri ketok CVA (+), ballotement (+).
Derajat Hidronefrosis
• Derajat keparahan dari hidronefrosis dilihat dengan USG :– Mild : separasi kecil pada pola kaliks, echo normal,
ketebalan parenkim normal.– Moderate : ballooning pada kaliks mayor dan
minor, hipoekoik, ketebalan parenkim normal atau sedikit menipis.
– Severe : dilatasi masif dari pelvis renal dan kaliks dengan penipisan korteks ginjal, hipoekoik.
Ada 4 derajat hidronefrosis menurut IVP :1. Dilatasi pelvis renalis tanpa dilatasi kaliks. Kaliks berbentuk
blunting (tumpul).2. Dilatasi pelvis renalis dan kaliks mayor. Kaliks berbentuk
flattening (datar).3. Dilatasi pelvis renalis, kaliks mayor dan kaliks minor, tanpa
adanya penipisan korteks. Kaliks berbentuk clubbing (menonjol).
4. Dilatasi pelvis renalis, kaliks mayor dan minor, serta adanya penipisan korteks. Kaliks berbentuk balloning (mengembung).
Pemeriksaan Laboratorium
• Urinalisis : infeksi. • Hematuria mengindikasikan keberadaan batu
atau tumor. • CBC ditemukan leukositosis : infeksi akut. • Kimia darah : BUN dan kadar kreatinin pada
hidronefrosis bilateral. • Jika terjadi hiperkalemia menunjukkan suatu
kondisi yang mengancam nyawa.
Pemeriksaan Radiologis
• USG– Pemeriksaan untuk mengetahui obstruksi dari
traktus urinarius.– Tidak ada resiko alergi dan toksik.
• CT scan– Dilakukan jika hasil USG equivocal, ginjal tidak
dapat divisualisasikan dengan baik, ataupun jika penyebab obstruksi tidak dapat diidentifikasikan.
– Adekuat untuk mendiagnosis lebih dari 90% kasus.
• IVP– Memiliki kelebihan jika dibandingkan dengan USG.– False positif sangat rendah dan dapat mengidentifikasi
letak obstruksi, juga dapat membantu mendeteksi kondisi terkait seperti nekrosis papila atau penumpulan kaliks renal karena infeksi.
– Namun, IVP memerlukan kontras (efek samping alergi).– IVP dapat membantu membedakan kalkulus staghorn
dengan kista multipel renal atau parapelvik yang seringkali tidak terdeketksi dengan menggunakan USG atau CT scan.
Tatalaksana
• Tujuan : mengidentifikasi dan memperbaiki penyebab obstruksi, menangani infeksi, dan mempertahankan serta melindungi fungsi ginjal.
• Beberapa pilihan tatalaksana :– Nefrostomi– Antimikroba– Bedah – Nefrektomi
Nefrolitiasis (FPA)
• Kelebihan menggunakan BNO :– Relatif murah– Cepat– Dapat menemtukan posisi batu– Memberikan gambaran abdomen dan pelvis secara
lengkap• Kekurangan menggunakan BNO :– Tidak dapat mendeteksi batu radiolusen– Tidak dapat membedakan batu radioopak atau
kalsifikasi
Nefrolitiasis (FPA)
• Persiapan untuk BNO :– Tidak merokok– Minum laksan saat malam sebelum pemeriksaan– Puasa minimal 8 jam sebelum pemeriksaan– Makan rendah serat 3 hari sebelum pemeriksaan– Telah BAB di rumah pada pagi sebelum
pemeriksaan
Nefrolotiasis (USG)• Kelebihan menggunakan USG :
– Tidak ada kontraindikasi– Dapat melihat semua jenis batu beserta ukurannya– Relatif murah– Dapat digunakan oleh pasien hamil atau alergi kontras– Dapat menentukan hidronefrosis sebagai akibat dari obstruksi batu
• Kekurangan menggunakan USG :– Operator dependant– Tidak dapat menilai batu di ureter– Tidak dapat membedakan batu radioopak atau radiolusen– Sulit menunjukkan batu yang ukurannya sangat kecil
Nefrolotiasis (USG)
• Persiapan :– Puasa minimal 6 jam– Sebelum pemeriksaan minum air putih yang
banyak dan menahan kencing agar vesica urinaria dapat dilihat pada USG abdomen
Nefrolitiasis (IVP)
• IVP merupakan pemeriksaan radiografi pada sistem urinaria dengan menyuntikkan zat kontras melalui pembuluh darah vena.
• Tujuan pemeriksaan ini adalah untuk mendapatkan gambaran radiologis dari letak anatomi dan fisiologi serta mendeteksi kelainan patologis dari ginjal, ureter, dan kandung kemih.
Nefrolitiasis (IVP)
Indikasi• Batu saluran kemih• Kecurigaan
tumor/keganasan traktus urinarius
• Infeksi traktus urinarius berulang setelah terapi antibiotik yang adekuat
• Hidronefrosis
Kontraindikasi• Alergi terhadap media kontras• Pasien dengan riwayat atau
dalam serangan jantung• Multiple mieloma• Neonatus• DM tidak terkontrol• Pasien yang sedang dalam
keadaan kolik• Hasil ureum dan kreatinin
tidak normal
Nefrolitiasis (IVP)• Persiapan :
– Kadar ureum kreatinin darah harus normal– Malam sebelumnya diberi laksan (12 jam sebelum pemeriksaan)– Makan rendah serat dan tekstur lunak selama 3 hari sebelum
pemeriksaan– Tidak minum sejak jam 22.00 untuk mendapatkan kondisi
dehidrasi ringan– Mengurangi rokok– Memastikan tidak alergi kontras dengan melakukan skin test– Sebelum pemeriksaan pasien disuruh berkemih untuk
memastikan pengosongan traktus urinarius
Nefrolitiasis (CT Scan)
• Pada kasus batu ginjal, CT scan non kontras memiliki sensitivitas 95-100% dan spesifisitas 94-96%.
• Kelebihannya adalah paling definitif dan spesifik, juga memberikan informasi tentang kondisi selain sistem genitourinarius.
• Kerugiannya adalah mahal dan kurang terjangkau, tidak mengukur fungsi ginjal, dan adanya radiasi.
Nefrolitiasis (CT Scan)
• Persiapannya adalah minum laksansia saat malam sebelum pemeriksaan, puasa minimal 8 jam, makan rendah serat 3 hari sebelum pemeriksaan, telah BAB di rumah pagi sebelum pemeriksaan.
Hidronefrosis (CT Scan)
• Stadium dini : gambaran kalik-kalik yang mendatar (flattening). Perubahan ini reversibel.
• Stadium lanjut : kalik-kalik yang berbentuk tongkat (clubbing).
• Stadium yang lebih parah lagi terjadi destruksi parenkim dan pembesaran saluran kemih.
AnamnesaIdentitas
• Nama : Tn. N• Jenis Kelamin : Laki-laki• Usia : 31 tahun• Alamat : Brumbung - Mranggen• Pekerjaan : Servis Alat Elektronik• Pendidikan : SMA• Agama : Islam• Status Pernikahan : Menikah• No. Reg. CM : 248606• Tanggal Periksa : 16 Mei 2014
(Autoanamnesis dan Alloanamnesis)
ANAMNESIS
Autoanamnesa dengan pasien & Alloanamnesa dengan istri pasien
16 Mei 2014 di Ruang Radiologi RSUD Kota Semarang
Keluhan Utama:Nyeri pinggang sebelah kanan terus menerus
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Sejak 1 tahun yll pasien merasakan nyeri
pinggang kanan, nyeri hilang timbul
Nyeri meningkat saat capek dan berkurang
saat beristirahat
Pasien mengakui minum 1 hari < 1 liter, jarang makan sayuran dan makanan berkuah
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
3 bulan yll pasien merasakan sakit
pinggang kambuh saat bekerja di tempat servis
Nyeri menghilang dengan istirahat
Melakukan pemeriksaan
laboratorium, hasilnya kolesterol tinggi
2 hari SMRS pasien merasakan sakit pinggang kanan terus
menerus, nyeri seperti ditusuk-tusuk
Nyeri tidak menghilang walaupun di’istirahatkan
BAK nyeri, BAK bening, darah (-), keruh (-)
Berobat ke poliklinik PD lalu disarankan untuk USG
Riwayat Penyakit Dahulu
• Pasien tidak pernah mengalami sakit seperti ini.
Riwayat Hipertensi • dsangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum :• Kesadaran kompos mentis, GCS E4 V5 M6 (15), tampak
sakit ringan.• Tanda Vital :
– Tekanan darah : 120/70 mmHg– Nadi : 84 x/menit, reguler, isi cukup– Laju nafas : 18 x/menit, reguler– Suhu : 36,7 0C
• Data antropometri :– Berat badan : 63 kg– Tinggi badan : 164 cm– IMT : 23,5 (normoweight)
Laboratorium
• Saat ini belum dilakukan pemeriksaan laboratorium lagi seperti ureum kreatinin. Namun, beberapa bulan yang lalu pasien sempat melakukan pemeriksaan urine namun hasilnya pasien lupa. Selain itu pasien pernah melakukan pemeriksaan laboratorium dengan hasil kolesterol tinggi
Pemeriksaan Radiologi
Interpretasi hasil USG abdomen : • HEPAR ukuran dan bentuk normal, parenkim homogen, ekogenisitas
normal, tepi rata, sudut tajam, tak tampak nodul, V. Porta dan V. Hepatika tak melebar.
• VESIKA FELLEA tak membesar, dinding tak menebal, tak tampak batu.• LIEN ukuran normal, parenkim homogen, V. Lienalis tak melebar, tak
tampak nodul.• PANKREAS ukuran normal, parenkim homogen, duktus pankreatikus tak
melebar.• GINJAL KANAN ukuran dan bentuk normal, batas kortikomeduler jelas,
PCS melebar, tampak lesi hiperekoik kecil-kecil (1-2 mm), tak tampak massa.
• GINJAL KIRI ukuran dan bentuk normal, batas kortikomeduler jelas, PCS tak melebar, tak tampak batu, tak tampak massa.
• AORTA tak tampak melebar.• Tak tampak pembesaran noduli limfatici paraaorta.• VESIKA URINARIA dinding tak menebal, reguler, tampak batu ukuran
1,08 cm.• Tak tampak efusi pleura.• Tak tampak cairan bebas intraabdomen.
KESAN : • Moderate hidronefrosis dekstra disertai nefrolitiasis (kecil-kecil) dan
hidroureter kanan curiga e.c batu ureter di distalnya.• Vesikolitiasis ukuran 1,08 cm.• Tak tampak kelainan lainnya pada sonomorfologi organ
intraabdomen di atas.
Resume• Telah diperiksa seorang laki-laki 31 tahun dengan :– Nyeri pinggang sebelah kanan sejak 1 tahun yang lalu.
Nyeri dirasakan hilang timbul, nyeri seperti diremas-remas, nyeri diperberat saat pasien capek dan jika duduk terlalu lama, nyeri biasanya hilang pada saat berbaring. Saat nyeri timbul, pasien merasakan BAB dan BAK sulit, saat pasien buang air kecil, urin berwarna bening. Sejak 2 hari yang lalu keluhan dirasakan makin memberat, nyeri pinggang kanan dan sakit saat BAK. Sumber air minum pasien berasal dari air isi ulang, pasien minum 1 hari kurang dari 1 liter dan tidak suka mengkonsumsi makanan berkuah maupun sayuran. Terdapat riwayat hiperkolesterolemia.
– Pemeriksaan fisik dalam batas normal kecuali pada pemeriksaan abdomen terdapat nyeri ketuk kostovertebra kanan.
– Pemeriksaan laboratorium saat ini belum dilakukan namun terdapat riwayat hiperkolesterolemia.
– Pemeriksaan radiologi (USG abdomen) menunjukkan moderate hidronefrosis dekstra disertai nefrolitiasis (kecil-kecil) dan hidroureter kanan curiga e.c batu ureter di distalnya dan vesikolitiasis ukuran 1,08 cm
DIAGNOSISHidronefrosis e.c Nefrolithiasis Dextra.
TATALAKSANASaat ini, pasien diberikan obat Acetaminophen 325 mg untuk mengurangi rasa nyeri pada pinggang kanan pasien.
PROGNOSIS– Ad vitam : dubia ad bonam– Ad functionam : dubia ad bonam– Ad malam : dubia ad bonam
Daftar Pustaka• De Jong, Sjamsuhidayat. 2010. Buku Ajar Ilmu Bedah,
Ed. 3. Jakarta: EGC.• Harjadi Widjaja I. 2011. Anatomi Pelvis. Jakarta : EGC.
Hal 51-93.• Sherwood L. 2001. Fisiologi Manusia dari Sel ke
Sistem. Jakarta : EGC. Hal 462-502• Guyton. 2000. Fisiologi Kedokteran. Jakarta : EGC.
Page 307-347.• Netter FH. 2006. Atlas of Human Anatomy. 4th ed.
US : Saunders. Page 563-622.• Rasad S. 2008. Radiologi Diagnostik. Jakarta : Badan
Penerbit FKUI. Hal 283-289, 297-299, 494-504.
• Purnomo B. 2011. Dasar-dasar Urologi. Jakarta : Sagung Seto. Hal 85-99.
• Rifki Muslim, Batu Saluran Kemih Suatu Problem Gaya Hidup dan Pola Makan serta Analisis Ekonomi Pada Pengobatannya. Fakultas Kedokteran Undip Semarang, 3 Maret 2007
• Sidartag H. 2006. Atlas Ultrasonografi Abdomen & Beberapa Organ Penting Edisi 3. Jakarta : Badan Penerbit FKUI.
• Sudoyo AW. 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta : FKUI. Hal 1025-1031.
• Fauci AS, Braunwald E, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, Loscalzo J. 2008. Harrison’s Principle od Internal Medicine 17th edition. New York : McGraw-Hill. Chapter 287.
Top Related