SEORANG PASIEN DENGAN NEFROLITIASIS DAN HIDRONEFROSIS

OLEH :Egi Mahendra01.209.5891

PEMBIMBING :

dr. Lia Sasdesi Mangiri, Sp. RadNIP : 19731208 200604 2 002

Latar Belakang

• Ilmu kedokteran radiologi semakin lama semakin berkembang.

• Terdiri atas bagian radio diagnostik dan radio terapi.• Beberapa contoh pemeriksaan radiologi adalah foto X-

ray, USG, CT scan, MRI, dan masih banyak lagi.• Penyakit hidronefrosis dan nefrolitiasis dapat dideteksi

menggunakan pemeriksaan radiologi.• Obstruksi saluran kemih dapat mengakibatkan

hidroureter, dan kemudian berlanjut menjadi hidronefrosis yang berakhir dengan kegagalan faal ginjal

• Penyakit batu saluran kemih yang selanjutnya disingkat BSK adalah terbentuknya batu yang disebabkan oleh pengendapan substansi yang terdapat dalam air kemih yang jumlahnya berlebihan atau karena faktor lain yang mempengaruhi daya larut substansi

• BSK sudah diderita manusia sejak zaman dahulu, hal ini dibuktikan dengan diketahui adanya batu saluran kemih pada mummi Mesir yang berasal dari 4800 tahun sebelum masehi.

• BSK banyak dijumpai pada orang dewasa antara umur 30-60 tahun.

Tujuan• Mengetahui dan memahami anatomi ginjal.• Mengetahui dan memahami fisiologi ginjal.• Mengetahui dan memahami faktor-faktor risiko serta etiologi yang

diduga dapat menyebabkan batu saluran kemih sehingga dapat dilakukan intervensi yang sesuai.

• Mengetahui dan memahami mekanisme dan patofisiologi terjadinya batu saluran kemih sehingga pendekatan diagnostik yang tepat dapat dicapai.

• Mengetahui pemeriksaan penunjang mana yang diperlukan untuk menunjang diagnostik pada batu saluran kemih terutama radiologi.

• Mengetahui penatalaksanaan dari batu saluran kemih.

Manfaat

• Dengan penulisan laporan kasus ini diharapkan dapat dijadikan sebagai media belajar bagi mahasiswa klinik sehingga dapat mendiagnosis terutama secara radiologis dan mengelola pasien dengan permasalahan seperti pada pasien ini secara komprehensif.

Anatomi Traktus Urinarius• Sistem traktus urinarius

memegang peranan dalam pembentukan, penampungan sementara, dan pengeluaran urin.

• Organ-organnya terdiri dari :– Ren (ginjal), yang membentuk

urin.– Ureter, yang mengalirkan urin

dari ginjal ke kandung kemih.– Vesica urinaria, yang

menampung air kemih (urin) untuk sementara.

– Uretra, saluran yang mengluarkan urin.

Ginjal

Ureter

Vesica Urinaria

Uretra

Fisiologi Traktus Urinarius

Fungsi spesifik dari ginjal adalah :• Mempertahankan keseimbangan H2O dalam tubuh.• Mengatur jumlah dan konsentrasi sebagian besar ion

CES termasuk Na+, K+, Cl-, HCO3-, Ca 2+, Mg2+, SO4

2-, PO43-,

dan H+.• Memelihara volume plasma yang sesuai, sehingga

sangat berperan dalam pengaturan jangka panjang tekanan darah arteri. Fungsi ini dilaksanakan melalui peran ginjal sebagai pengatur keseimbangan garam dan H2O.

• Membantu memelihara keseimbangan asam basa tubuh.• Memelihara osmolaritas.• Mengekskresikan produk sisa dari metabolisme seperti

ures, asam urat, dan kreatinin.• Mengekskresikan banyak senyawa asing, misalnya obat,

pestisida, dll.• Mensekresikan eritropoietin untuk merangsang

pembentukan sel darah merah.• Mensekresikan renin, suatu hormon enzimatik yang

memicu reaksi berantai yang penting dalam proses konservasi garam oleh ginjal.

• Mengubah vitamin D menjadi bentuk aktifnya.

Tahap Pembentukan Urine

• Filtrasi• Reabsorpsi• Sekresi

Filtrasi

Nefrolitiasis

• Batu di dalam saluran kemih adalah massa keras seperti batu yang terbentuk di sepanjang saluran kemih dan bisa menyebabkan nyeri, perdarahan, penyumbatan aliran urin, atau infeksi.

• Menurut lokasinya :– nefrolitiasis (ginjal), – ureterolitiasis (ureter), – vesikolitiasis (kandung kemih), – uretrolitiasis (uretra).

Etiologi

• Gangguan aliran urin• Gangguan metabolik• Infeksi saluran kemih• Dehidrasi• Idiopatik

Faktor Resiko

Intrinsik• Herediter• Umur• Jenis kelamin

Ekstrinsik• Geografis• Iklim• Asupan air• Diet• Pekerjaan

Patofisiologi• Teori inti matriks

Terbentuknya batu saluran kencing memerlukan adanya substansi organik sebagai inti. Substansi organik ini terutama terdiri dari mukopolisakarida dan mukoprotein A yang akan mempermudah terjadinya kristalisasi dan agregasi substansi pembentuk batu.

• Teori supersaturasiTerjadinya kejenuhan substansi pembentuk batu dalam urin seperti cystine, xantine, asam urat, calsium oxalat, akan mempermudah terbentuknya batu.

• Teori presipitasi-kristalisasi

Perubahan pH urin akan mempengaruhi solubilitas substansi dalam urin. Pada urin yang bersifat asam akan mengendap cystine, xantine, asam dan garam urat sedangkan pada urin yang bersifat alkali akan mengendap garam-garam fosfat.

• Teori berkurangnya faktor penghambatBerkurangnya faktor penghambat seperti peptid fosfat, pirofosfat, polifosfat, sitrat, magnesium, asam mukopolisakarida akan mempermudah terbentuknya batu saluran kencing.

Teori Kristalisasi

Jenis Batu

• Batu kalsium• Batu struvit• Batu asam urat• Lainnya

Batu Ginjal dan Batu Ureter

• Keluhan tergantung pada posisi dan letak batu, besar batu, dan penyulit.

• Keluhan yang sering :– Nyeri pada pinggang (kolik, non kolik)– Hematuria– Demam

• PF : nyeri ketok CVA (+)

Pemeriksaan Laboratorium

• Sedimen urine : leukosuria, hematuria, dan dijumpai kristal-kristal pembentuk batu.

• Kultur : mungkin ada pertumbuhan kuman pemecah urea.

• Pemeriksaan faal ginjal berfungsi untuk mempersiapkan pasien yang akan menjalani pemeriksaan IVU.

• Perlu juga diperiksa kadar elektrolit yang diduga sebagai faktor penyebab timbulnya batu saluran kemih.

Pemeriksaan Radiologis• FPA

– Bertujuan untuk melihat kemungkinan adanya batu radioopak di saluran kemih.

• IVP– Menilai anatomi dan fungsi ginjal.– Dapat mendeteksi batu opak dan semiopak.– Jika tidak bisa RPG.

• USG– Dapat untuk pasien alergi, hamil, penurunan fungsi ginjal.– Dapat menilai adanya batu di ginjal atau buli-buli,

hidronefrosis, pielonefrosis, atau pengerutan ginjal.

Tatalaksana

• Indikasi untuk melakukan tindakan pada batu saluran kemih adalah jika batu telah menimbulkan obstruksi, infeksi, atau harus diambil karena sesuatu indikasi sosial.

• Pilihan tatalaksana :– Medikamentosa– ESWL– Endourologi – Laparoskopi– Bedah terbuka

Pencegahan

• Menghindari dehidrasi dengan minum cukup dan diusahakan produksi urine sebanyak 2-3 liter per hari.

• Diet untuk mengurangi kadar zat kompetem pembentuk batu (diet rendah purin, protein, dan garam).

• Aktivitas harian yang cukup.• Hindari vitamin C dan kalsium berlebih, terutama yang

berasal dari suplemen.• Konsumsi obat seperti thiazides, potasium sitrat,

magnesium sitrat, dan allopurinol tergantung dari jenis batunya.

Hidronefrosis

• Hidronefrosis adalah distensi dari kalix renal dan pelvis renal yang disebabkan oleh obstruksi aliran urine di distal dari pelvis renal.

• Hidronefrosis dapat merupakan kejadian akut maupun kronik, unilateral maupun bilateral.

• Komplikasi : gagal ginjal, infeksi, kalkukus, sepsis, azotemia, hipertensi.

Etiologi

• Ureter : striktur UVJ, obstruksi UVJ, VUR, neurogenic bladder, dll.

• Kandung kemih : karsinoma kandung kemih, VUR, dll.

• Uretra : striktur uretra, BPH, kanker prostat, dll.

Patofisiologi

• Gangguan anatomi atau fisiologi dari traktus urinarius yang dapat menyebabkan gangguan pasase urine dari ginjal.

• Dibagi 2 : akut dan kronik.

Tanda dan Gejala

• Nyeri• Disuria hingga anuria• Demam • Hematuria• Jika kedua ginjal terkena, maka akan muncul tanda

dan gejala gagal ginjal seperti hipertensi, gagal jantung kongesif, perikarditis, pruritis, anoreksia, mual muntah, dan lain sebagainya).

• PF : nyeri ketok CVA (+), ballotement (+).

Derajat Hidronefrosis

• Derajat keparahan dari hidronefrosis dilihat dengan USG :– Mild : separasi kecil pada pola kaliks, echo normal,

ketebalan parenkim normal.– Moderate : ballooning pada kaliks mayor dan

minor, hipoekoik, ketebalan parenkim normal atau sedikit menipis.

– Severe : dilatasi masif dari pelvis renal dan kaliks dengan penipisan korteks ginjal, hipoekoik.

Ada 4 derajat hidronefrosis menurut IVP :1. Dilatasi pelvis renalis tanpa dilatasi kaliks. Kaliks berbentuk

blunting (tumpul).2. Dilatasi pelvis renalis dan kaliks mayor. Kaliks berbentuk

flattening (datar).3. Dilatasi pelvis renalis, kaliks mayor dan kaliks minor, tanpa

adanya penipisan korteks. Kaliks berbentuk clubbing (menonjol).

4. Dilatasi pelvis renalis, kaliks mayor dan minor, serta adanya penipisan korteks. Kaliks berbentuk balloning (mengembung).

Pemeriksaan Laboratorium

• Urinalisis : infeksi. • Hematuria mengindikasikan keberadaan batu

atau tumor. • CBC ditemukan leukositosis : infeksi akut. • Kimia darah : BUN dan kadar kreatinin pada

hidronefrosis bilateral. • Jika terjadi hiperkalemia menunjukkan suatu

kondisi yang mengancam nyawa.

Pemeriksaan Radiologis

• USG– Pemeriksaan untuk mengetahui obstruksi dari

traktus urinarius.– Tidak ada resiko alergi dan toksik.

• CT scan– Dilakukan jika hasil USG equivocal, ginjal tidak

dapat divisualisasikan dengan baik, ataupun jika penyebab obstruksi tidak dapat diidentifikasikan.

– Adekuat untuk mendiagnosis lebih dari 90% kasus.

• IVP– Memiliki kelebihan jika dibandingkan dengan USG.– False positif sangat rendah dan dapat mengidentifikasi

letak obstruksi, juga dapat membantu mendeteksi kondisi terkait seperti nekrosis papila atau penumpulan kaliks renal karena infeksi.

– Namun, IVP memerlukan kontras (efek samping alergi).– IVP dapat membantu membedakan kalkulus staghorn

dengan kista multipel renal atau parapelvik yang seringkali tidak terdeketksi dengan menggunakan USG atau CT scan.

Tatalaksana

• Tujuan : mengidentifikasi dan memperbaiki penyebab obstruksi, menangani infeksi, dan mempertahankan serta melindungi fungsi ginjal.

• Beberapa pilihan tatalaksana :– Nefrostomi– Antimikroba– Bedah – Nefrektomi

GAMBARAN RADIOLOGI PADA NEFROLITIASIS DAN HIDRONEFROSIS

Nefrolitiasis (FPA)

• Kelebihan menggunakan BNO :– Relatif murah– Cepat– Dapat menemtukan posisi batu– Memberikan gambaran abdomen dan pelvis secara

lengkap• Kekurangan menggunakan BNO :– Tidak dapat mendeteksi batu radiolusen– Tidak dapat membedakan batu radioopak atau

kalsifikasi

Nefrolitiasis (FPA)

• Persiapan untuk BNO :– Tidak merokok– Minum laksan saat malam sebelum pemeriksaan– Puasa minimal 8 jam sebelum pemeriksaan– Makan rendah serat 3 hari sebelum pemeriksaan– Telah BAB di rumah pada pagi sebelum

pemeriksaan

Nefrolitiasis (FPA)

Normal Batu

Nefrolotiasis (USG)• Kelebihan menggunakan USG :

– Tidak ada kontraindikasi– Dapat melihat semua jenis batu beserta ukurannya– Relatif murah– Dapat digunakan oleh pasien hamil atau alergi kontras– Dapat menentukan hidronefrosis sebagai akibat dari obstruksi batu

• Kekurangan menggunakan USG :– Operator dependant– Tidak dapat menilai batu di ureter– Tidak dapat membedakan batu radioopak atau radiolusen– Sulit menunjukkan batu yang ukurannya sangat kecil

Nefrolotiasis (USG)

• Persiapan :– Puasa minimal 6 jam– Sebelum pemeriksaan minum air putih yang

banyak dan menahan kencing agar vesica urinaria dapat dilihat pada USG abdomen

Nefrolotiasis (USG)

Normal Batu

Nefrolitiasis (IVP)

• IVP merupakan pemeriksaan radiografi pada sistem urinaria dengan menyuntikkan zat kontras melalui pembuluh darah vena.

• Tujuan pemeriksaan ini adalah untuk mendapatkan gambaran radiologis dari letak anatomi dan fisiologi serta mendeteksi kelainan patologis dari ginjal, ureter, dan kandung kemih.

Nefrolitiasis (IVP)

Indikasi• Batu saluran kemih• Kecurigaan

tumor/keganasan traktus urinarius

• Infeksi traktus urinarius berulang setelah terapi antibiotik yang adekuat

• Hidronefrosis

Kontraindikasi• Alergi terhadap media kontras• Pasien dengan riwayat atau

dalam serangan jantung• Multiple mieloma• Neonatus• DM tidak terkontrol• Pasien yang sedang dalam

keadaan kolik• Hasil ureum dan kreatinin

tidak normal

Nefrolitiasis (IVP)• Persiapan :

– Kadar ureum kreatinin darah harus normal– Malam sebelumnya diberi laksan (12 jam sebelum pemeriksaan)– Makan rendah serat dan tekstur lunak selama 3 hari sebelum

pemeriksaan– Tidak minum sejak jam 22.00 untuk mendapatkan kondisi

dehidrasi ringan– Mengurangi rokok– Memastikan tidak alergi kontras dengan melakukan skin test– Sebelum pemeriksaan pasien disuruh berkemih untuk

memastikan pengosongan traktus urinarius

Nefrolitiasis (IVP)

5 menit (Nefrogram) 15 menit (Pielogram)NORMAL

Nefrolitiasis (IVP)

30 menit (Sistogram) Post VoidingNORMAL

Nefrolitiasis (IVP)

Normal Batu

Nefrolitiasis (CT Scan)

• Pada kasus batu ginjal, CT scan non kontras memiliki sensitivitas 95-100% dan spesifisitas 94-96%.

• Kelebihannya adalah paling definitif dan spesifik, juga memberikan informasi tentang kondisi selain sistem genitourinarius.

• Kerugiannya adalah mahal dan kurang terjangkau, tidak mengukur fungsi ginjal, dan adanya radiasi.

Nefrolitiasis (CT Scan)

• Persiapannya adalah minum laksansia saat malam sebelum pemeriksaan, puasa minimal 8 jam, makan rendah serat 3 hari sebelum pemeriksaan, telah BAB di rumah pagi sebelum pemeriksaan.

Nefrolitiasis (CT Scan)

Normal Nefrolitiasis

Hidronefrosis (USG)

Mild Moderate

Hidronefrosis (USG)

Severe

Hidronefrosis (IVP)

Hidronefrosis (CT Scan)

• Stadium dini : gambaran kalik-kalik yang mendatar (flattening). Perubahan ini reversibel.

• Stadium lanjut : kalik-kalik yang berbentuk tongkat (clubbing).

• Stadium yang lebih parah lagi terjadi destruksi parenkim dan pembesaran saluran kemih.

Laporan Kasus

AnamnesaIdentitas

• Nama : Tn. N• Jenis Kelamin : Laki-laki• Usia : 31 tahun• Alamat : Brumbung - Mranggen• Pekerjaan : Servis Alat Elektronik• Pendidikan : SMA• Agama : Islam• Status Pernikahan : Menikah• No. Reg. CM : 248606• Tanggal Periksa : 16 Mei 2014

(Autoanamnesis dan Alloanamnesis)

ANAMNESIS

Autoanamnesa dengan pasien & Alloanamnesa dengan istri pasien

16 Mei 2014 di Ruang Radiologi RSUD Kota Semarang

Keluhan Utama:Nyeri pinggang sebelah kanan terus menerus

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Sejak 1 tahun yll pasien merasakan nyeri

pinggang kanan, nyeri hilang timbul

Nyeri meningkat saat capek dan berkurang

saat beristirahat

Pasien mengakui minum 1 hari < 1 liter, jarang makan sayuran dan makanan berkuah

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

3 bulan yll pasien merasakan sakit

pinggang kambuh saat bekerja di tempat servis

Nyeri menghilang dengan istirahat

Melakukan pemeriksaan

laboratorium, hasilnya kolesterol tinggi

2 hari SMRS pasien merasakan sakit pinggang kanan terus

menerus, nyeri seperti ditusuk-tusuk

Nyeri tidak menghilang walaupun di’istirahatkan

BAK nyeri, BAK bening, darah (-), keruh (-)

Berobat ke poliklinik PD lalu disarankan untuk USG

Riwayat Penyakit Dahulu

• Pasien tidak pernah mengalami sakit seperti ini.

Riwayat Hipertensi • dsangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Ekonomi cukup

Bekerja servis

elektronik

Tinggal bersama istri dan 2 anakUmum

Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum :• Kesadaran kompos mentis, GCS E4 V5 M6 (15), tampak

sakit ringan.• Tanda Vital :

– Tekanan darah : 120/70 mmHg– Nadi : 84 x/menit, reguler, isi cukup– Laju nafas : 18 x/menit, reguler– Suhu : 36,7 0C

• Data antropometri :– Berat badan : 63 kg– Tinggi badan : 164 cm– IMT : 23,5 (normoweight)

• Pemeriksaan sistematis semua dalam batas normal kecuali :– Nyeri ketuk kostovertebra kanan (+).

Laboratorium

• Saat ini belum dilakukan pemeriksaan laboratorium lagi seperti ureum kreatinin. Namun, beberapa bulan yang lalu pasien sempat melakukan pemeriksaan urine namun hasilnya pasien lupa. Selain itu pasien pernah melakukan pemeriksaan laboratorium dengan hasil kolesterol tinggi

Pemeriksaan Radiologi

Interpretasi hasil USG abdomen : • HEPAR ukuran dan bentuk normal, parenkim homogen, ekogenisitas

normal, tepi rata, sudut tajam, tak tampak nodul, V. Porta dan V. Hepatika tak melebar.

• VESIKA FELLEA tak membesar, dinding tak menebal, tak tampak batu.• LIEN ukuran normal, parenkim homogen, V. Lienalis tak melebar, tak

tampak nodul.• PANKREAS ukuran normal, parenkim homogen, duktus pankreatikus tak

melebar.• GINJAL KANAN ukuran dan bentuk normal, batas kortikomeduler jelas,

PCS melebar, tampak lesi hiperekoik kecil-kecil (1-2 mm), tak tampak massa.

• GINJAL KIRI ukuran dan bentuk normal, batas kortikomeduler jelas, PCS tak melebar, tak tampak batu, tak tampak massa.

• AORTA tak tampak melebar.• Tak tampak pembesaran noduli limfatici paraaorta.• VESIKA URINARIA dinding tak menebal, reguler, tampak batu ukuran

1,08 cm.• Tak tampak efusi pleura.• Tak tampak cairan bebas intraabdomen.

KESAN : • Moderate hidronefrosis dekstra disertai nefrolitiasis (kecil-kecil) dan

hidroureter kanan curiga e.c batu ureter di distalnya.• Vesikolitiasis ukuran 1,08 cm.• Tak tampak kelainan lainnya pada sonomorfologi organ

intraabdomen di atas.

Resume• Telah diperiksa seorang laki-laki 31 tahun dengan :– Nyeri pinggang sebelah kanan sejak 1 tahun yang lalu.

Nyeri dirasakan hilang timbul, nyeri seperti diremas-remas, nyeri diperberat saat pasien capek dan jika duduk terlalu lama, nyeri biasanya hilang pada saat berbaring. Saat nyeri timbul, pasien merasakan BAB dan BAK sulit, saat pasien buang air kecil, urin berwarna bening. Sejak 2 hari yang lalu keluhan dirasakan makin memberat, nyeri pinggang kanan dan sakit saat BAK. Sumber air minum pasien berasal dari air isi ulang, pasien minum 1 hari kurang dari 1 liter dan tidak suka mengkonsumsi makanan berkuah maupun sayuran. Terdapat riwayat hiperkolesterolemia.

– Pemeriksaan fisik dalam batas normal kecuali pada pemeriksaan abdomen terdapat nyeri ketuk kostovertebra kanan.

– Pemeriksaan laboratorium saat ini belum dilakukan namun terdapat riwayat hiperkolesterolemia.

– Pemeriksaan radiologi (USG abdomen) menunjukkan moderate hidronefrosis dekstra disertai nefrolitiasis (kecil-kecil) dan hidroureter kanan curiga e.c batu ureter di distalnya dan vesikolitiasis ukuran 1,08 cm

DIAGNOSISHidronefrosis e.c Nefrolithiasis Dextra.

TATALAKSANASaat ini, pasien diberikan obat Acetaminophen 325 mg untuk mengurangi rasa nyeri pada pinggang kanan pasien.

PROGNOSIS– Ad vitam : dubia ad bonam– Ad functionam : dubia ad bonam– Ad malam : dubia ad bonam

Daftar Pustaka• De Jong, Sjamsuhidayat. 2010. Buku Ajar Ilmu Bedah,

Ed. 3. Jakarta: EGC.• Harjadi Widjaja I. 2011. Anatomi Pelvis. Jakarta : EGC.

Hal 51-93.• Sherwood L. 2001. Fisiologi Manusia dari Sel ke

Sistem. Jakarta : EGC. Hal 462-502• Guyton. 2000. Fisiologi Kedokteran. Jakarta : EGC.

Page 307-347.• Netter FH. 2006. Atlas of Human Anatomy. 4th ed.

US : Saunders. Page 563-622.• Rasad S. 2008. Radiologi Diagnostik. Jakarta : Badan

Penerbit FKUI. Hal 283-289, 297-299, 494-504.

• Purnomo B. 2011. Dasar-dasar Urologi. Jakarta : Sagung Seto. Hal 85-99.

• Rifki Muslim, Batu Saluran Kemih Suatu Problem Gaya Hidup dan Pola Makan serta Analisis Ekonomi Pada Pengobatannya. Fakultas Kedokteran Undip Semarang, 3 Maret 2007

• Sidartag H. 2006. Atlas Ultrasonografi Abdomen & Beberapa Organ Penting Edisi 3. Jakarta : Badan Penerbit FKUI.

• Sudoyo AW. 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta : FKUI. Hal 1025-1031.

• Fauci AS, Braunwald E, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, Loscalzo J. 2008. Harrison’s Principle od Internal Medicine 17th edition. New York : McGraw-Hill. Chapter 287.