CEEA 2: Kardiovaskularni sistem i anestezija
Izvođenje anestezije u kardiovaskularnoj hirurgiji
Date: 29.10.2016.
Language: Serbian
City: Belgrade
Country: Serbia
Speaker: Dejan Marković
Kardiohirurške procedure
operacije na koronarnim arterijama
operacije zamene ili rekonstrukcije srčanih zalistaka
operacije na ushodnoj aorti
ugradnja VAD (LVAD, RVAD, BiVAD)
Transplantacija srca
Preoperativna priprema
pregled istorije bolesti
uzimanje anamneze
fizikalni pregled bolesnika
pregled rezultata laboratorijskih analiza
Rentgenski snimak srca i pluća
ultrazvučni pregled srca
konsultativni pregledi lekara drugih specijalnosti
duplex scan karotidnih arterija
koronarografija
spirometrija
CT ili NMR endokranijuma
Premedikacija
Lorazepam (0,04 mg/kg p.o.)
ili
Midazolam (0,03-0,05 mg/kg i.m.)
Morfin (0,10-0,15 mg/kg i.m.)
+
Korigovanje doza
Preoperativna terapija
Beta blokator
Ca blokator
ACE inhibitor ili blokator
Diuretik
Metformin
Aspirin
Clopidogrel, Ticlopidin
Priprema za izvodjenje anestezije
Klimatizacija operacione sale
Periferna venska linija
Neinvazivno merenje pritiska na obe ruke
ECG – monitoring (analiza ST segmenta)
Plasiranje intraarterijske kanile
Anestezija za KH procedure
Opšta anestezija
Opšta + Th epiduralna anestezija
Th epiduralna anestezija
Uvod u anesteziju
Preoksigenacija
Opioidni analgetik
Lidokain 1mg/kg
Hipnotik
Relaksant
+
Antibiotska profilaksa:
Cefalosporini I i II generacije
Vankomicin
Uvod u anesteziju
Plasiranje CVK i/ili Swan-Ganz katetera
Plasiranje sonde za TEE srca
TEE pregled srca (preoperativni)
Monitoring diureze i telesne temperature
Započinjanje infuzije antifibrinolitika
Odredjivanje ACT-a
Swan-Ganz kateter
Swan-Ganz kateter
CCO – Vigilance II
CCO – Vigilance II
CCO – Vigilance II
• Stanje svesti
• BIS
• NIRS
Monitoring neurološke funkcije
BIS
BIS
BIS
NIRS- cerebralna oximetrija
NIRS- cerebralna oximetrija
NIRS- cerebralna oximetrija
NIRS- cerebralna oximetrija
NIRS + BIS
NIRS- cerebralna oximetrija
INVOS- cerebralna oximetrija
NIRS + BIS
NIRS + BIS
Održavanje anestezije
Ventilacija bolesnika O2:vazduh=50:50
Intravenski anestetici (TIVA ili TCI)
Inhalacioni anestetici + opioidi
Relaksanti
BIS - monitoring
Kritični momenti u toku operacije
Uvod u anesteziju
Sternotomija
Plasiranje arterijske i venske kanile
Započinjanje CPB
Terminacija CPB i odvajanje bolesnika od CPB
Pre CPB period
Preparisanje i pripremanje graftova (posle sternotomije)
Heparinizacija (400 ij/kg pre plasiranja kanila)
Arterijska i venska kanila
Sistolni TA < 100 mmHg (prilikom plasiranja Ao kanile)
ACT > 480 s (pre započinjanja EKK)
+ 100 ij/kg do 600 ij/kg
CPB (EKK)
Arterijska kanila
Venska kanila
CPB (EKK)
CPB (EKK)
Pump flow: 50-60 ml/kg/min
CPB (EKK)
CPB
MAP: 50-80 mm Hg [SVR=(MAP x 80)/ pump flow]
Glc, K, ACT, Htc, pH, PaO2, PaCO2
Temperatura
Ao klema – period ishemije
Rastvor kardioplegije + lokalna hipotermija
Anestezija za aortokoronarni bajpas
Aortna klema
Kardioplegija
• St Thomas’ Hospital solution No. 2:
NaCl (110 mmol/L)
KCl (16 mmol/L)
MgCl2 (16 mmol/L)
CaCl2 (1.2 mmol/L)
NaHCO3 (25 mmol/L)
pH 7.8
Kardioplegija
Krvna ili kristaloidna Anterogradna ili retrogradna
CPB (hemodinamika)
MAP: 50-80 mm Hg [SVR=(MAP x 80)/ pump flow]
Anestezija za aortokoronarni bajpas
Period reperfuzije
Fibrilacija komora
Lidokain 1mg/kg
Defibrilacija
Pacing
Deklemovanje aorte
Terminacija CPB-a
Ventilacija
Htc > 22%, K, Glc, pH, T°C
׳Nulovanje pritisaka׳
Saradnja: anesteziolog – perfuzionista – hirurg
CVP, PCWP, ST-segment u svim odvodima
CO, CI, SVR, PVR, TEE
Aritmije ?
Terminacija CPB-a
Swan-Ganz kateter
Dosages of 10, 20, and 40 ng/kg/min increased stroke volume
by 2%, 12%, and 22%, respectively, and increased cardiac index
by 0.1, 0.7, and 1.2 L/min/m2. The HR also increased, but by no
more than 10 beats/min at any dose.
Adrenalin
The effects of epinephrine (30 ng/kg/min) were compared with
dobutamine (5 μg/kg/min) in 52 patients recovering from CABG
surgery. Both drugs significantly and similarly increased stroke
volume index, but epinephrine increased the HR by only 2
beats/min, whereas dobutamine increased the HR by 16 beats/min.
Dobutamin
After cardiac surgery, dopamine causes more frequent and less
predictable degrees of tachycardia than dobutamine or
epinephrine at doses that produce comparable improvement in
contractile function.
Dopamin
Caplan‘s cardiac anesthesia
Echo era, 2011.
Terminacija CPB-a
Sistolni pritisak > 80 mmHg
CO: 4-8 l/min ili CI>2,6 l/min/m²
TEE
Bez promena ST segmenta i bez aritmija
Neutralizacija heparina protaminom (10mg:1000 ij)
Cell saver
Završetak operacije
Uklanjanje venske i arterijske kanile
Zatvaranje operativne rane (privlačenje sternuma)
Transport do JIL
Monitoring u JIL
ROTEM
Postoperativne komplikacije
Mortalitet (2,2-4,3%)
HD nestabilnost
Krvavljenje
AF, ABI, CNS komplikacije, respiratorne komplikacije
GIT komplikacije (ulkus, pankreatitis, tromboza a. mesent.)
Specifičnosti anestezije za hirurgiju valvula
Otvaranje srčanih šupljina
Deaeracija na kraju operacije
CNS komplikacije
AF
Aortna valvula
Normalno 2.5 – 3.5 cm²
Stenoza
Insuficijencija
Aortna stenoza
Najčešće valvularno obolenje !!!
Blaga Srednje teška Teška
1.0 – 1.5 cm² 0.8 – 1.0 cm² <0.8 cm²
PG<20 mmHg PG 20-50 mmHg PG>50 mmHg
Aortna stenoza
Hemodinamski ciljevi pre CPB-a:
Normalne vrednosti srčane frekvence (oko 60/minuti)
(beta blokatori, fenilefrin, efedrin, atropin)
Održavanje sinusnog ritma
Adekvatna popunjenost volumenom
Normalna SVR (na gornjoj granici normalnih vrednosti)
↓Von Wilebrand- ov f.
+
Poremećena fja Plt
Koncentrična hipertrofija LK
Povećane potrebe za O2
Aortna insuficijencija
• Ekscentrična hipertrofija leve komore
Hemodinamski ciljevi pre CPB-a:
Više vrednosti srčane frekvence (80 - 90/minuti)
Održavanje sinusnog ritma
Adekvatna popunjenost volumenom
Normalna SVR (na donjoj granici normalnih vrednosti)
Aortna insuficijencija
Kardioplegija
u ostijume koronarnih arterija
Mitralna valvula
Normalno 4-5 cm²
Mitralna stenoza
Bez simptoma do 2.5 cm²
Mitralna stenoza
Hemodinamski ciljevi pre CPB-a:
Normalne vrednosti srčane frekvence (60-70/minuti)
Održavanje sinusnog ritma/konverzija novonastale AF
Adekvatna popunjenost volumenom (PCWP 12-15mmHg)
Normalna SVR (na gornjoj granici normalnih vrednosti)
Mitralna regurgitacija
Mitralna regurgitacija
Funkcionalna
Organska
Akutna
Hronična
Mitralna regurgitacija
Hemodinamski ciljevi pre CPB-a:
Više vrednosti srčane frekvence (80 - 90/minuti)
Održavanje sinusnog ritma
Adekvatna popunjenost volumenom
Normalna SVR (na donjoj granici normalnih vrednosti)
Arteficijelne valvule
Biološke valvule
Mehaničke valvule
Operacije na ushodnoj aorti
Aneurzima aorte
Disekcija aorte
Specifičnosti
monitoring telesne temperature !!!
cirkulatorni hipotermijski arest (18-26 °C)
protekcija CNS-a
poremećaj koagulacije
postoperativno krvavljenje
infekcija
CNS komplikacije
ABI
GIT komplikacije
ROTEM
Ehokardiografija
“Awake OPCAB”
Anestezija: Prof dr R. Sindjelić, dr D. Marković
Hirurgija: Ass dr S. Putnik, Prof. dr M. Ristić,
dr A. Djordjević, dr I. Bilbija
IKVB KCS, 2007.
Anestezija za vaskularne
operacije
Ass dr Dejan Marković
Karotidna hirurgija
Srbija - Prof. Dr Borislav Vujadinović
1966. godina - II hirurška klinika
Prva karotidna endarterektomija - opšta anestezija 1953. godina
Regionalna anestezija ( blok cervikalnog pleksusa ) - 1962. godina
Srbija– Prof. Dr Radomir Sindjelić 2001. godina
Istorijat
Kompletan Vilisov šestougao kod 50% populacije
Vilisov šestougao
ANATOMIJA
Standardna metoda
Everziona metoda
KAROTIDNA ENDARTEREKTOMIJA
OPŠTA ANESTEZIJA
LOKOREGIONALNA ANESTEZIJA:
- Lokalna infiltrativna anestezija
- Cervikalna epiduralna anestezija
- Blok cervikalnog pleksusa
a) Blok površnog cervikalnog pleksusa
b) Blok dubokog cervikalnog pleksusa
ANESTEZIOLOŠKI POSTUPCI
C2, C3, C4 spinalni nervi
PLEXUS CERVICALIS
BLOK POVRŠNOG CERVIKALNOG PLEKSUSA
C2
C3
C4
BLOK DUBOKOG CERVIKALNOG PLEKSUSA
BLOK DUBOKOG CERVIKALNOG PLEKSUSA
Hematom na mestu punkcije
Toksičnost lokalnih anestetika: CNS / KVS
Maksimalno preporučene doze: Lidocain 300 mg Bupivacain 175 mg
Spinalna anestezija
Oštećenje nerava
Blokada n. phrenicus-a i n. laringeus recurens-a
KOMPLIKACIJE CERVIKALNOG BLOKA
Aneurizma abdominalne aorte
Aneurizma abdominalne aorte
Veliki rez na prednjem trbušnom zidu
Klemovanje aorte
Period ishemije
Deklemovanje aorte
Potencijalno veliko krvarenje
Opšta anestezija
Opšta + Th epiduralna anestezija
Invazivni monitoring hemodinamike + EKG (ST analysis)
Periferne venske linije, CVK, PA, TEE
Monitoring diureze
Sistemi za grejanje tečnosti i brzu nadoknadu
Sistemi za brzu administraciju tečnosti
© 2011 Kapoor and Singh;
licensee BioMed Central Ltd.
Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine 2011, 19:35
Belmont FMS 2000
Level 1 H-1200
Koloidni rastvori
Kristaloidni rastvori
Komponente krvi
Vazoaktivni lekovi (NTG, Urapidil, Na nitroprusid, ephedrin, phenilephrin, dopamin, dobutamin, noradrenalin, adrenalin)
Top Related