Ginekoloske operacije

84
DIPLOMSKI RAD

description

ginekologija

Transcript of Ginekoloske operacije

DIPLOMSKI RAD

Sadr ajUvod4Male ginekoloke operacije6Uklanjanje polipa materice Polypectomia8Punkcija Duglasovog prostora10Kolpotomija11Incizija apscesa Bartolinijeve lezde12Krioterapija15Elektrokauterizacija15Hladna koagulacija15Laser vaporizacija16Velike ginekoloke operacije18Operacije na vulvi18Prosta vulvektomija20Proirena vulvektomija20Operacije na vagini20Presecanje himena20Ekscizija himena21Uklanjanje vaginalnih pregrada (septuma)21Operacija ciste vagine21Operacija fibromioma vagine21Operacija karcinoma vagine22Operacija na grliu materice22Konizacija22Operacije na adneksama24Uklanjanje jajovoda (salpingectomia)24Odstranjivanje jajnika (ovariectomia)24Uklanjanje adneksa (adnexectomia)25Operativno leenje kod karcinoma jajnika25Operacije na materici26Odstranjivanje materice (hysterectomia).26Priprema za velike ginekoloke operacije27Saglasnost za operaciju28Istorija bolesti29Faze preoperativne pripreme30Psihika priprema30Laboratorijska priprema30Klinika priprema31Medikamentozna priprema32Fizika priprema32Vaginalno ispiranje34Neposredna postoperativna nega35Izbegavanje greaka u davanju lekova38Kontrola rane38Kontrola bola39Prepoznavanje straha i anksioznosti40Kontrola tenosti41Kontrola funkcije creva42Kontrola telesne temperature43Kontrola diureze43Kontrola respiratornog i kardiovaskularnog sistema45Kontrola integriteta koe46Najee postoperativne komplikacije47Pluna embolija49Komplikacije u respiratornom sistemu50Krvarenje51Urinarna retencija53Infekcija urinarnog trakta53Infekcija rane54Fistule54Problemi nastali promenama poloaja materice i vagine57

Uvod

Ginekoloke operacije su hirurki postupci na spoljanjim i unutranjim genitalnim organima ene. U izvesnim stanjima, one obuhvataju i operativne intervencije na susednim organima, prevashodno mokranoj beici i rektumu, a ree na drugim udaljenijim organima.

Indikacije za ginekoloke operacije, koje se grubo mogu podeliti na manje i vee, su raznovrsne. Manje ginekoloke operacije se najee izvode u terapijske i dijagnostike svrhe. Vei zahvati se uglavnom vre radi odstranjivanja obolelih i patoloko promenjenih tkiva ili organa, zatim kod akutnih i hroninih zapaljenskih procesa da bi se otklonile posledice infekcija, kod povreda genitalnih organa, kao i kod uroenih ili steenih poremeaja statike, gde je neophodna korekcija poloaja.

Ginekoloke operacije se izvode uz potovanje svih principa savremene hirurke operativne tehnike i anestezije, uz prethodnu kompletnu pripremu pacijentkinje, potrebnog materijala i instrumenata, kao i tima koji izvodi ili na drugi nain uestvuje u izvoenju operacije.

Male ginekoloke operacije

U male ginekoloske operacije najee ubrajamo: polipektomija, punkciie, razliite incizije, ukljucujuvi kolpotomiju, skidanje kondiloma. biopsiju, eksplorativna kiretaa, histeroskopiju

Priprema za male ginekoloke operacije

Priprema pacijentkinje Priprema instrumenata Priprema tima

Priprema pacijentkinje podrazumeva:

Psihicku, fizicku, medikamentoznu i kliniku pripremu.Neposredna fizika priprema za male vaginalne operacije podrazumeva: ispiranje vagine pripremu operativnog polja (po potrebi brijanje) kateterizaciju mokrane beike klizmu ( kod intervencija kod kojih je to neophodno)Dezinfekcija operativnog polja vri se rastvorom tinkture joda. Sprovodi je lekar neposredno pre poeta intervencije. Kod osoba osetljivih na jod deznfekcija operativnog polja se obavlja drugim dezinfekcionim sredstvom.

Izolacija operativnog polja kod malih ginekolokih intervencija najee se izvodi sa 4 sterilne komprese. Sterilne komprese stavlja lekar koji se prethodno adekvatno obukao (sterilan mantil, kapa, maska, kaljae, po potrebi kecelja, sterilne rukavice). Najpre se stavlja jedna kompresa ispod glutealnog dela pacijentkinje, zatim druga koja pokriva trbuh, odmah iznad simfize, a trea i etvrta se postavljaju na jednu i drugu butinu i ingvinalne predele sa leve i desne strane.

Priprema materijala i instrumenata se obavlja neposredno pred operaciju. Babica mora znati koja se operacija radi, kao i koji su instrumenti potrebni za odreenu intervenciju. Na pokretnom stoiu koji je pokriven sa dve sterilne komprese rea instrumente onim redom kojim e biti korieni tokom intervencije.

Neposredno posle upotrebe, tj. posle operacije, medicinska sestra-babica instrumente najpre oisti od krvi, gnoja ili druge neistoe pranjem u hladnoj (ako je krv) ili toploj vodi (ako je gnoj ili druga neistoa), osui brisanjem i ponovo sterilie. U svetu, a sve ee se i kod nas koriste instrumenti kao i potroni materijal za jednokratnu upotrebu.

Uklanjanje polipa materice Polypectomia

Polipi materice su po pravilu dobroudne promene. Meutim, s obzirom da mogu vremenom maligno alterisati, savetuje se njihovo blagovremeno hirurko uklanjanje. Najee polipi potiu iz cervikalnog kanala i prominiraju u vaginu, pa se zbog toga lako dijagnostikuju pregledom pod spekulumom.Priprema ene za intervenciju je ista kao i kod eksplorativne kiretae (prazna mokrana beika, postavljanje u ginekoloki poloaj, dezinfekcija i garniranje operativnog polja).

Materijal i instrumenti potrebni za intervenciju:

* sterilni tupferi gaze sterilne rukavice sterilne* komprese pinceta ili pean ekarteri* zupasta kleta - materina sonda nekoliko dilatatora kirete* priceve i igle - ako se radi u lokalnoj anesteziji obeleene posude sa fiksirom za prihvatanje materijala.

Tehnika intervencije se sastoji od stavljanja vaginalnih ekartera i fiksiranja grlia zupastim kletima, a zatim od uvrtanja polipa oko njegove uzdune osovine. Dalji postupak je isti kao i u sluaju eksplorativne kiretae. Naime, l najpre se paljivo iskeretira cervikalni kanal na mestu gde je bila baza polipa, zatim materina upljina, a dobijeno tkivo se alje na patohistoloki pregled.

Nakon buenja, ako je intervencijaraenau anesteziji, kontroliemo vitalne funkcije, stanje svesti i krvarenje i ukoliko je sve u redu, nakon nekoliko sati pacijentkinja odlazi kui. Pacijentkinji se kao i kod eksplorativne kiretae savetuje da se uva prehlade, kao i da izbegava teke poslove. Mesec dana nakon intervencije ne bi trebalo da ima seksualne odnose. U cilju spreavanja nastanka infekcije, vano je naglasiti redovno uzimanje antibiotika koje je lekar propisao.

Punkcija Duglasovog prostora

Punkcija Duglasovog prostora se vri u dijagnostike i terapijske svrhe: za dobijanje sadraja najnieg dela trbune duplje kalco bi se na osnovu njegovih osobina odredila dijagnoza postojeeg stanja ili radi evakuacije nakupljenog sadraja iz punktiranog prostora i eventualnog ubrizgavanja rastvora potrebnih lekova u taj prostor. Dobijeni sadraj moe da bude krv, svea ili zgruana, gnoj, tenost iz rupturirane ciste. Nalaz svee lcrvi ukazuje na rupturu kod ektopinog tubarnog graviditeta, a stara krv sa ugrucima govori za tubarni abortus. Vea koliina bistre tenosti je indikovana za rupturu ovarijalne ciste, dok nalaz gnoja upuuje na naprsnue tuboovarijalnog apscesa ili apscesa Duglasovog prostora drugog porekla.

Intervencija se najee radi u anesteziji. Nakon postavljanja pacijentkinje u ginekoloki poloaj sa nogama savijenim u kukovima i kolenima, oslonjenim na posebne podupirae i navuenim platnenim izmama, lekar pristupa izvoenju intervencije.Materijal i instrumenti potrebni za intervenciju:

* 4 sterilne komprese sterilne rukavice* nekoliko sterilnih tupfera gaze pinceta* vaginalni speculum* vaginalni ekarteri zupasta kleta - igla za punkciju, brizgalice.

Tehnika rada se sastoji u probadanju zadnjeg svoda vagine punkcionom iglom (koja u sebi ima mandren, dugom 10-14 cm, prenika 1,2-1,5 mm) i aspiriranjem sadrzaja brizgalicom od 20 cm.

Ako se ne dobije sadraj, smatra se da je punkcija negativna.Posle intervencije, najpre zbrinemo pacijentkinju, zatim instrumente, a dobijeni punktat se poalje u laboratoriju, adekvatno obeleen.

Kolpotomija

Prosecanje zadnjeg vaginalnog svoda u cilju kontinuirane evakuacije sadraja iz Duglasovog prostora naziva se kolpotomija. Uglavnom se radi kod apscesa Duglasovog prostora. Po pravilu se posle incizije aplikuje dren u obliku slova T kako bi se sadraj efikasno praznio. Dren se svakodnevno ispira fiziolokim rastvorom da ne doe do zapuenja. Kolpotomija se radi u anesteziji (najee kratkotrajna intravenska anestezija).

izvoenja podrazumeva otvaranje apscesa iglom za punkciju i aplikacije koplja. Pomou kljunastih kleta ili peana vri se dilatacija, nakon ega dolazi do oticanja sadraja (najee gnoj). Ubacuje se T dren kako bi se gnojni sadraj efikasno evakuisao.

Materijal Instrumenti potrebni za intervenciju:

* 4 sterilne komprese sterilne rukavice* sterilni tupferi gaze pinceta* vaginalni ekarteri zupasta kleta igla za punkciju koplje, no ili skalpel - veliki pean ili kljunasta kleta* T - drenPostoperativna nega kod punkcije Duglasovog prostora, kao i kod kolpotomije, je posebno vana prvih nekoliko dana, kada pacijentkinja moe imati jae bolove, temperaturu, jezu, zapuenje drena. Pacijentkinji se savetuje mirovanje i zauzimanje poloaja koji smanjuje napetost i bol u trbuhu.

Voditi rauna o ishrani koja treba da bude visokoproteinska i vitaminska, kaasta (da ne doe do opstipacije), kao i o nadoknadi tenosti. Nakon intervencije, pacijentkinja nekoliko dana dobija antibiotike (po antibiogramu), a po potrebi i analgetike i antipiretike.

Incizija apscesa Bartolinijeve lezde

Apsces je ograniena upljina ispunjena gnojem.Gnojno arite stvoreno na prvobitnom mestu napada klica zovemo primarni apsces. Ako se bakterije s tog mesta noene strujom krvi, nastane u udaljenim delovima tela, u drugim organima, govorimo o sekundarnom apscesu.Bartolinijeve lezde su veliine manjeg zrna graka. Smetene su u donjem delu velikih stidnih usana. Imaju kanal dug oko 15 mm koji se otvara na dnu malih usana i putem kojeg izluuju svoje sekrete. Tu u predvorju vagine (zato se zovu glandulae vestibulares maiores-velike lezde predvorja ili glandulae Bartholinianae), svojim sluzavim sekretom vlae ulaz u vaginu, naroito pri polnom uzbuenju. Bartolinijeve lezde su veoma izloene infekciji. Ukoliko doe do stvaranja apscesa, pacijentkinja se najee ali na jezu, drhtavicu, oseaj malaksalosti, povienu temperaturu (i do 40 C).

Leenje se sprovodi u poetku antibioticima. Kasnije, ako se gnoj nakupio u veoj koliini i ostao uauren, radi se operativno otvaranje apscesa, evakuisanje gnoja uz eventualnu drenau.

Materijal i instrumenti potrebni za intervenciju: 4 sterilne komprese, sterilne rukavice, sterilni tupferi gaze sterilna trajfna ili dren pinceta, pean scalpel

Priprema ene je kao i kod drugih manjih ginekolokih operacija u kratkotrajnoj intravenskoj anesteziji (sa praznom mokranom beikom postavlja se u ginekoloki poloaj, na noge se navlae platnene izme).

Nakon adekvatne pripreme operativnog polja i njegove zatite, incizija se vri na najispupenijem mestu stvorenog apscesa, to je obino na granici velike i male usne. Tako dolazi do isticanja gnojnog sadraja, izrazito neprijatnog mirisa. Potpuna evakuacija gnoja se olakava ako se mesto incizije proiri peanom i ako se u stvorenu upljinu stavi trajfna ili dren.

Vano je naglasiti da gnoj koji esto izlazi u mlazu rnoe dospeti u oko lekara ili medicinske sestre - babice, pa su zato opreznost i zatita (maska, naoare, zatitna kecelja) pri radu neophodni.

Zbog toga se preporuuje pre incizije polje pokriti vieslojnom sterilnom gazom lcako bi izbegli komplikacije koje gnojni sadraj moe izazvati alco dospe u oko (u 50% sluajeva uzronik je gonokok).Gonokokna infekcija je infekcija koja se uglavnom dobija seksualnim putem, tako da je potrebno pacijentkinji dati informacije kako o nainu prenoenja, tako i o nainu zatite i leenja.

Dobijeni sadraj neophodno je poslati na bakterioloki pregled.

Pacijentkinji se savetuje mirovanje, jer se bol poveava kretanjem. U prva 24 sata nakon intervencije, ako je otok prisutan pacijentkinja moe povremeno koristiti kesu sa ledom, a potom tople kupke ili tople vlane obloge i zagrevanje lampom. Da bi se izbegla opstipacija, pacijentkinji savetovati da uzima dovoljno tenosti i da ishrana bude visokoproteinska, vitaminska i kaasta. Razgovarati sa pacijentkinjom o znaaju odravanja higijene polnih organa. Dati uputstvo za uzimanje antibiotika u odreeno vreme i analgetika po potrebi.Infekcija i apsces mogu se ponovo javiti i u tom sluaju se radi ponovna hirurka intervencija.

Nekada je potrebno odstraniti cistu Bartolinijeve lezde (pogledati-velike ginekoloke operacije).

Krioterapija, elektrokauterizacija, hladna koagulacija, laser vaporizacija, su intervencije koje se najee rade u otklanjanju iljatih kondiloma. Promene mogu biti lokalizovane na vulvi, perineumu, vagini i grliu materice.

Krioterapija

Krioterapija je smrzavanje tkiva ispod - 22 C. Postie se primenom sonde odreenog oblika koja se rashlauje prolaskom azot-oksida ili ugljen-dioksida pod velikim pritiskom kroz mali otvor.Kriosonda se dri sve dok se oko nje ne pojavi beli prsten irine oko 4-5 mm. Duina smrzavanjatkivaje oko 3 minuta. Potom se u toku 5 minuta vri odleivanje, pa opet smrzavanje tokom 3 minuta. Treba. saekati potpuno odmrzavanje sonde pre nego to se pokua njeno odvajanje od tkiva.Krioterapiju ne bi trebalo primenjivati u trudnoi i kod velikih promena na grliu koje se ire u cervikalni kanal vie od 2-3 mm.

Elektrokauterizacija

Elektrokauter je pre pojave kriohirurgije, terapije laserom i LOOP postupka, bio osnovno sredstvo u terapiji CIN kod vanbolnikog tretmana. Za ovu intervenciju, pored elektro kautera, potrebno je pripremiti i kolposkop.Ova tehnika nije primenjiva kod velikih promena i promena koje se ire u vaginu.Tretman je obino bolan i zahteva optu ih regionalnu anesteziju.Prednosti ove metode su u tome to ne zahteva posebnu opremu i jednostavna je zaizvoenje.Nedostatkom se moe smatrati ea pojava oiljnog tkiva na grliu, kao i pojava vodenasto sukrviave sekrecije i krvarenja nakon intervencije.

Hladna koagulacija

Termoproba (teflonska sonda) zagreva tkivo 100-200 C i tako praktino dovodi tenost u tkivu do take kljuanja. Ovom metodom postie se destrukcija tkiva od najmanje 4 mm u dubinu. Istovremeno se postie i hemostaza. Najee su potrebne dve ili tri aplikacije da bi se adekvatno obuhvatio ceo abnormalan epitel. Treba izbei dodirivanje vagine. Svaka aplikacija termoprobe traje 20 sekundi.

Neke pacijentkinje oseaju bol u vidu greva, a takoe moe doi do pojave sekrecije i krvarenja posle tretmana.Prednosti ove tehnike su u tome to se moe sprovoditi ambulantno, jeftina je, brza, efikasna i komplikacije su retke.Nedostacima se smatra nemogunost primene na veim povrinama, kao i nemogunost merenja postignute destrukcije.

Laser vaporizacija

Svetlost lasera se sastoji od paralelnih snopova jednake svetlosne duine. Kao rezultat ovoga, snop lasera moe se usmeriti na malu taku u kojoj se stvara veoma velika gustina energije.

Snop laserske energije apsorbuje intracelularna i ekstracelularna tenost u tkivima i temperatura tkiva odmah raste iznad 100 C. Tenost u tkivima kljua i iri se, a eksplodirane elije evaporizuju. Kada su nivoi energije visoki, voda kljua brzo, elije su unitene i tkivo vaporizovano. Ako je nivo energije manji, tkivo se koagulie. Sto je manja primenjena energija, manje je zagrevanje.Ako se intervencija ne radi u anesteziji, pre poetka intervencije je neophodno oko granica lezije subepitelijalno ubrizgati lokalni anestetik. Procedura se sprovodi pod direktnom kolposkopskom kontrolom, sistematskim pokretima laserskog snopa preko eljene povrine. Vaporizacija laserom obezbeuje maksimalan stepen preciznosti u destrukciji tkiva.

Komplikacije:- krvarenje u manje od 5% sluajeva, bol, sukrviava sekrecija.Prednost- preciznost.Nedostaci- visoka cena.Sve tri navedene intervencije zahtevaju adekvatnu pripremu, koja zavisi od toga da li se intervencija radi u lolcalnoj, regionalnoj ili optoj anesteziji.

Psihika priprema ima veliki znaaj, jer navedena terminologija je nedovoljno poznata velikom broju ena.

Medicinska sestra - babica treba da upozori enu da se nakon krioterapije moepojaviti vodenasta sekrecija, koja moe trajati i nekoliko nedelja posle tretmana.Ako je raena radikalna elektrodijatermija, hladna koagulacija ili vaporizacija,moe se pojaviti vodenasto sukrviava sekrecija i krvarenje.Odravanje higijene genitalija je od izuzetne vanosti, kao i savet o zabrani polnogoptenja.

Ako je intervencija izvedena na sluzokoi vagine ili su promene tretirane spolja, na perianalnoj regiji, pacijentkinji se savetuje stavljanje obloga 1% rivanola ili 3% borne kiseline.Nakon toga, tretirano mesto mazati jekodermom radi bre epitelizacije.pacijentkinju posavetovati da pamune uloke koje koristi hvata sa donje strane kako bi se izbegla mogunost kontaminacije.

Velike ginekoloke operacije

U velike ginekoloke operacije se svrstavaju opsenije i rizinije operacije na vulvi, vagini i grliu materice, zatim operacije na materici i adneksama, kao i korektivne operacije pri poremeajima statike genitalnih organa.

Da bi mogla adekvatno da uestvuje u preoperativnoj pripremi i postoperativnom tretmanu bolesnice, medicinska sestra - babica treba da poseduje znanje iz oblasti najeih hirurkih intervencija koje se izvode u ginekologiji.

Operacije na vulvi

Odstranjivanje ciste Bartolinijeve lezde

Cista Bartolinijeve lezde nastaje zatvaranjem izvodnog kanala, najee usled zapaljenja. Obino sujednostrane. Menstruacioni ciklus utie na rast ciste. Za vreme menstruacije uveava se i stvara bolove. Raste lagano. Obino je veliine oraha, ali moe dostii veliinu kokojeg jajeta, pa i veu.Sadraj ciste je najee bistra tenost, ali nekad moe biti i sluzav, ponekad krvlju obojen i kaast. Sekundarno se moe zagnojiti. Recidivirajua zapaljenja lezde menjaju je vremenom u pseudocistu. Najracionalnija terapija je totalna ekstirpacija ciste.

Nakon dezinfekcije operativnog polja rastvorom betadine, lekar pravi rez na koi iznad ciste, vodei rauna da se ne prosee njena kapsula. S obzirom da je ova regija izrazito vaskularizovana, veoma je vano napraviti dobru hemostazu. Hemostaza se postie prvenstveno podvezivanjem peteljki ciste, ali i drugih krvnih sudova. Nakon odstranjivanja ciste, lekar uiva ranu. Poeljno je da donji deo rane ostane delimino otvoren, da bi se kroz njega plasirao dren koji evakuie sadraj i ne dozvoljava stvaranje postoperativnog hematoma i apscesa.Cista Bartolinijeve lezde se moe odstraniti i aplikacijom srebro-nitrata. Naime posle incizije ciste u njenu unutranjost se ubacuje granulirani srebro-nitrat, koji se zajedno sa kapsulom i ostatkom lezde odstranjuje posle 48 sati.

Prosta vulvektomija

Prosta vulvektomija podrazumeva ukljanjanje skoro svih spoljanjih genitalnih organa ene (velikih i malih usana, potkonog i vezivnog tkiva ispod njih, klitorisa i dela akuerske meice). Indikacije su prekancerozne promene vulve.

Proirena vulvektomija

Proirena vulvektomija je radikalna operacija koja se vri kod invazivnog karcinoma vulve. Obuhvata ne samo odstranjivanje onih anatomskih celina koje se uklanjaju prostom vulvektomijom, ve i uklanjanje regionalnih. ingvinalnih limfnih lezda u cilju spreavanja metastaza. Zbog velike prokrvljenosti ovih regija,obavezno je drenirnje. Posle vulvektomije, s obzirom na lokalizaciju rane (blizu anusa i uretre), esto dolazi do infekcije i dehiscencije rane, to usporava njeno zarastanje.

Operacije na vagini

Mada vaginalne operacije obino nisu velike, zbog moguih lcomplikacija, najee krvarenja, svrstavamo ih u velike ginekoloke operacije.

Presecanje himena

Himenotomija je indikacija kod pacijentkinja koje imaju koast himen, koji svojom vrstinom spreava defloraciju. Operacija se radi u lokalnoj ili optoj anesteziji.

Ekscizija himena

Kod devojaka kod kojih je himen potpuno zatvoren, odnosno kada ne postoji otvor na njemu, dolazi do hematokolapsa. Posle krunog opsecanja sredinjeg dela himena, obezbeuje se nesmetano oticanje menstruacione krvi iz materice i vagine u spoljanju sredinu.

Uklanjanje vaginalnih pregrada (septuma)

Vaginalne pregrade su po pravilu uzdune i ne zatvaraju lumen vagine, tako da retko predstavljaju ozbiljan problem. Izuzetakje graviditet, tj. poroaj. Zato se savetuje njihovo blagovremeno uklanjanje.

Intervencija je relativno laka i moe se raditi u lokalnoj anesteziji.

Operacija ciste vagineVaginalne ciste su retke i ne prave neke posebne smetnje, tako da se obino otkriju sluajno. Konzistencija ciste zavisi od njene veliine i njenog sadraja. Sadrina cista je vrlo razliita. Kod jednih je sadraj isto serozan i bistar, kod drugih crvenkasto kestenjast, zelenkast ili boje okolade, sluzav i gust. Tehnika operacije podrazumeva presecanje zida vagine, posle ega se cista izljuti.

Operacija fibromioma vagine

Kod polipoznih operacija se radi amputacijom peteljke, kod tumora u zidu vagine odstranjivanjem tumora i njegove opne.

Operacija karcinoma vagine

Karcinom se u vagini moe razviti primarno i sekundarno. Primarni karcinom se javlja veoma retko (2,5% svih karcinoma genitalnih organa). Sekundarni karcinom, naprotiv, ne predstavlja retkost i obino se razvija iz karcinoma cerviksa, tela materice ili rektuma. Ispoljava se u svako doba ivota, ali najee u etvrtoj i petoj deceniji.

Ako je karcinom operabilan, moe se pristupiti radikalnoj operaciji, pri kojoj, pored dela vagine, biva odstranjena materica i adneksa.

Operacija na grliu materice

Operacija rascepa grlia materice

Veliki rascepi grlianastajuposle poroajaili veihpobaaja, naroito u sluajevima neadekvatnog zbrinj avanj a. Oni mogu predstavlj ati problem u sledeim trudnoama, jer je vea verovatnoa spontanog pobaaja, a utiu i na estu pojavu infekcija ove regije. Operacija se sastoji od opsecanja postojeeg oiljka i uivanja ivica rane.

Konizacija

Ova operacija moe biti i dijagnostika i terapijska. Sutina dijagnostike konizacije je u tome to se opsecanjem uklanja vei deo grlia materice i zajedno sa njim, kompletno suspektno tkivo. Time se postie velika pouzdanost patohistoloke dijagnoze i eliminie eventualno lano negativni nalaz maligne promene, koje je mogue dobiti posle biopsije. Konizacija je najira forma cervikalne biopsije. Definitivna odluka o tretmanu obino zavisi od histopatolokog pregleda uzoraka tkiva dobijenih jednom od intervencija, koje obuhvata tehnika proirene kolposkopije.

Dijagnostika konizacija se mora uraditi u sledeim situacijama: biopsija koja pokazuje mikroinvazijulezij a se prua u cervikalni kanal i izvan j e domaaj a kolposkopskog pregleda perzistentno odravan abnormalni citoloki nalaz, bez kolposkopskih abnormalnosti odsustvo korelacije izmeu citolokog, kolposkopskog i histolokog nalaza bilo kakva sumnja na prisustvo CIN abnormalna histologija (CIN II i III) dobijena endocervkalnom kiretaom

Konizacija je indikovana u cilju leenja mnogih promena grlia materice, ali su meu njima svakako najvanije interepitelijalni karcinomi. U ovim stanjima dijagnostika konizacija je istovremeno i terapijska, ukoliko se patohistolokim pregledom ustanovi da nema invazije strome.Tada se leenje smatra zavrenim. Meutim, kada se pregledom konizata utvrdi postojanje invazivnog karcinoma, neophodan je nastavak hirurkog leenja.

Konizacija poinje premazivanjem Lugolovim rastvorom, ime se lezija uini jasno uoljivom. Znaajno je da se promena odstrani u celini. Kod sumnje na malignitet, uz ovu operaciju se obavezno izvri i kiretaa preostalog dela cervikalnog kanala kako bi dijagnostika bila jo potpunija.U savremenoj ginekologiji se koristi posebna tehnika uklanjanja promena sa grlia materice koja se zove loop dijatermija. Ona je uglavnom rezervisana za mlae osobe, posebno za one koje nisu zavrile reprodukciju. Ova intervencija je manje traumatina, izaziva manje krvarenje, a pacijentkinja se mnogo bre vraa svakodnevnom ivotu.

Amputacija grlia materice predstavlja kompletno uklanjanje grlia materice i vri se pri sumnji na malignitet i kod velikih rascepa grlia.

Operacije na adneksama

Uklanjanje jajovoda (salpingectomia)

Najee inikacije za odstranjivanje jajovoda su ektopina tubarna trudnoa, hidrosalpinks, hematosalpinks i piosalpinks.Tubarni graviditet se danas moe reiti i laparoskopski. Za ovakav tretman vaan uslov je rana dijagnoza.

Odstranjivanje jajnika (ovariectomia)

Najee je ovaj zahvat udruen sa istostranom salpingektomijom (takva operacija se onda zove adneksektomija).Ovarijektomija se radi uglavnom kod mladih pacijentkinja kod kojih postoji destruktivni proces na jajniku i gde se ne moe sauvati njegovo tkivo (vei benigni tumori, dermoidna cista, endometrioza).Uklanjanje adneksa (adnexectomia)

Uklanjannje adneksaje estaoperacijau ginekolokoj praksi i obuhvata istovremeno odstranjivanje i jajovoda i istostranog jajnika. Izvodi se u sluajevima postojanja tumora jajnika, tuboovarijalnog apscesa, ektopine tubarne ili ovarijalne trudnoe, ukolilco operator proceni da je kvalitet tkiva takav da ga ne treba uvati.

Operativno leenje kod karcinoma jajnika

Karcinom jajnika je bolest koja, naalost, kasno daje prve simptome. Savremeni hirurki pristup leenju karcinoma jajnika podrazumeva to radikalniju operaciju, koja obuhvata histerektomiju, obostranu adneksektomiju, limfadenektomiju. Nekada je potrebno promene otkloniti i na drugim organima.

Operacije na materici

Odstranjivanje mioma (myomectomia) podrazumeva otklanjanje jednog ili vie mioma (fibromioma), uz ouvanje materice. Radi se uglavnom kod mlaih pacijentkinja koje nisu raale i kod starijih osoba, uglavnom onih koje ne pristaju na odstranjivanje materice. Ponekad se miomektomija zavrava histerektomijom, a razlog jenajeejako intraoperativno krvarenje

Metroplastika je korektivna operacija kod postojanja dvoroge materice, unutar koje se esto nalazi i unutranja pregrada (septum). Ove anomalije su obino uzrok neplodnosti ili ukoliko do trudnoe doe, ponavljanih (habitualnih) pobaaja, pa su to uglavnom i indikacije za operaciju.

Odstranjivanje materice (hysterectomia).

Izvodi se abdominalnim ili vaginalnim putem, pa tako postoji abdominalna i vaginalna histerktomija.

U odnosu naobimnost operacije, razlikuje se parcijalna i totalna histerektomija.Prva varijanta se ree izvodi. Moe biti klinasta, zatim ona kojom se uklanja fundus materice, subtotalna, kada se odstrani telo materice a ostavi grli.

Daleko ea varijanta je totalna histerektomija koja podrazumeva uklanjanje cele materice. Uz to se znatnom broju pacijentkinja, posebno kod onih koje su na kraju reproduktivnog perioda, odstranjuju i adneksa, jednostrano ili to je uobiajeno, obostrano.

Veliki je broj oboljenja koja predstavljaju indikacije za histerektomiju, a pre svega je zastupljena patologija koja je vezana za matericu. To su veliki miomi materice, zatim maligni tumori grlia i endometrijuma, neke anomalije materice, uporna krvarenja koja ne reaguju na konzervativnu terapiju, kao i atonina krvarenja posle poroaja ili pobaaja u odmakloj trudnoi.

Posebno mesto zauzima proirena (radikalna) histerektomija. Ova operacija se naziva i histerektomija po Verthajmu i Meigsu (Wertheim, Meigs) i izvodi se abdominalnim putem i verovatno je najtea u ginekolokoj hirurgiji. Indikaciju predstavlja uglavnom invazivni karcinom grlia materice, naravno kada je on u operabilnom stadijumu. Ovim sloenim zahvatom uklanja se materica, jajovodi, jajnici, gornja treina vagine, vezivno tkivo parametrija, kao i limfne lezde, zajedno sa limfnim sudovima i masnim tkivom, du velikih krvnih sudova karlice, du uretera.

Mnoge ene brinu o seksualnosti i o tome kako e se oseati nakon operacije. Histerektomija ne menja enstvenost, privlanost i seksualnost ni na koji nain. Razgovor sa operatorom o ovim i slinim oseanjima moe biti od velike koristi.

Laparoskopske operacije danas uglavnom zamenjuju laparotomije.Razlozi su uglavnom medicinski, socijalni i ekonomski. Laparoskopske operacije, madaneto due traju, zbog kraeg boravka u bolnici smanjuju ukupne trokove leenja. Ne treba zanemariti ni estetski efekat, naroito kod mlaih osoba (detaljnije videti u poglavlju - fertilitet).

Uspenost hirurkog zahvata i skraenje postoperativne hospitalizacije veoma e zavisiti od preoperativne pripreme i postoperativnog praenja pacijentkinje.Kratka postoperativna hospitalizacija u trajanju ne duem od 7 dana smanjuje rizik nastanka drugih, za hospitalne uslove vezanih oboljenja i ubrzava oporavak ene.

Priprema za velike ginekoloke operacije

Priprema ene za operativne zahvate obuhvata niz duevnih i telesnih aktivnosti lcoje sprovodi medicinska sestra - babica, pre i posle hirurkog zahvata. Poinje od trenutka donoenja odluke od strane hirurga da je operacija potrebna i prihvatanjem pacijentkinje da se operaciji podvrgne.Preoperativna priprema zavisi od vrste intervencije, ali i od drugih okolnosti, kao to su godine ivota, hitnost intervencije, indikacije za izvoenje intervencije, gubitak ili zadravanje reproduktivnih organa, perspektive intervencije, postojanje neke hronine bolesti itd.Prema vrsti i nainu izvoenja, ginekoloke operacije delimo na abdominalne i vaginalne.

Ima mnogo zahvata koji se izvode vaginalnim putem. To su najee manji zahvati koje smo ve opisali, kojima se eli utvrditi dijagnoza bolesti, ali i vei zahvati kao to je amputacija grlia materice, odstranjivanje materice i adneksa, vulvektomija, plastine operacije vagine i meice.

Abdominalne operacije (laparotomije) su hirurke intervencije kod kojih se otvara trbuh preko trbunog zida i tako prilazi unutranjim polnim organima. Laparoskopija je uvoenje optikih instrumenata u trbunu duplju kako bi se pod kontrolom oka uradila hirurka intervencija ili stekao uvid u stanje jajnika, jajovoda, matrerice i male karlice.Glavni cilj preoperativne pripreme pacijentkinje je brz postoperativni oporavak bez komplikacija.

Nijedan hirurg ne moe da garantuje eljeni ishod operacije, ali pacijentkinja treba da bude sigurna da e njene elje biti potovane. Iskren razgovor koji ukljuuje i lanove porodice esto moe da sprei nezadovoljstvo ishodom operacije, ako se isti razlikuje od elje pacijenta i lekara.

Pacijentkinju u preoperativnoj pripremi treba informisati kako sebi da olaka postoperativni tok. To podrazumeva obuku pacijentkinje kako da izvoenjem odreenih vebi kao to su duboko disanje, iskaljavanje, vebe ekstremiteta, kao i niz drugih pokreta ukljuujui i ustajanje, smanji nastanak respiratornih i cirkulatornih komplikacija.Saglasnost za operaciju

Samo kada lekar oceni da je neizbena najhitnija intervencija radi spasavanja ivota pacijentkinje, saglasnost za operaciju nije obavezna, u svim drugim prilikama niko ne moe punoletnu, svesnu osobu prisiliti na operaciju. Za operaciju maloletne osobe ili osobe pod starateljstvom potrebna je saglasnost roditelja ili staratelja. Posle razgovora o samoj operaciji kao i potencijalnim rizicima koje operacija nosi, od pacijentkinje treba uzeti potpisanu saglasnost za operaciju, ime se dobija i formalni pristanak. Pristanak je izraz potovanja pacijentkinje kao linosti. U tom procesu pacijentkinja pokazuje razumevanje operativnog procesa, ta moe da oekuje i do kakvih eventualnih komplikacija moe da doe.

Istorija bolesti

Procenjuje se da se u pripremi hirurkog pacijenta i postavljanju dijagnoze 70% informacija dobija iz istorije bolesti. Najvanije je dobiti sve informacije koje pacijentkinja moe da nam da, a tiu se porodine anamneze (naroito je vano dobiti podatke o postojanju naslednih bolesti), line anamneze koja podrazumeva: informacije o puenju, alkoholu, lekovima i drogama; zatim informacije o drugim hroninim bolestima: kardiovaskularni sistem, plunog, urinarnog, endokrinog,centralnog nervnog sistema, postojanju ranijih hirurkih intervencija.Socio-ekonomska anamneza je veoma vana, jer nam daje informacije o uslovima na radnom mestu, uslovima stanovanja, ishrani, fizikim aktivnostima i navikama.

Ginekoloka anamneza se mora detaljno uzeti: vreme menarhe, uestalost, intenzitet i trajanje menstruacionih ciklusa. Zatim se uzimaju podaci o broju poroaja, donesenosti trudnoe, broju ivoroene dece, broju pobaaja (namernih i spontanih), kao i komplikacijama trudnoe i poroaja.

Odnos lekara, medicinske sestre - babice i drugog nemedicinskog osoblja, veoma je bitan u stvaranju poverenja kod pacijenta.

Faze preoperativne pripreme

Psihika priprema

Iskustvo je pokazalo da preoperativna priprema treba da zapone psihikom pripremom. Bez obzira na to kojeg je intelektualnog nivoa, ivotne dobi i zanimanja, pacijentkinja sa manjom ili veom zebnjom, pa i strahom doekuje dan predvien za operaciju. Veoma je vano da pacijentkinju pre operacije lekar detaljno upozna o toku i oekivanom ishodu operacije. Detaljna informacija i savetovanje moe biti od pomoi boljem ishodu posle tretmana.Za neke pacijentkinje je indikovana i psihoterapija. Posebno je vano naglasiti da lekar ili medicinska sestra - babica moraju imati dovoljno vremena da se posvete psiholokim problemima pacijentkinje. U literaturi postoje jasni dokazi o tome da omoguavanje pacijentkinji da iskae svoju zabrinutost pre operacije, moe biti prevencija problema isto koliko i terapija.

Veinapacijentkinjakoje nisu imale adekvatnupsihikupripremu, posle intervencije ostaje stalno anksiozna, oekujui da e doi do povratka bolesti.Vie od 1/3 ena dodatno se optereuje krivei sebe za nastanak bolesti, a isto toliko je zabrinuto da nastavak seksualne aktivnosti moe provocirati povratak bolesti.

Laboratorijska priprema

Podrazumeva uzimanje odreenih analiza radiutvrivanja opteg stanja organizma i funkcije pojedinih organa, koje e omoguitida planirani hirurki zahvat bude izveden sa to manje rizika.

Za sve hirurke intervencije pacijentkinja mora imati krvnu grupu i Rh faktor. Kodena u reproduktivnom periodu neophodno je uraditi i test na trudnou.

Druge potrebne analize zavise od vrste intervencije, starosti i zdravstvenog stanjaene.

Najee je potrebno odrediti vrednost hemoglobina, kompletnu krvnu sliku, elektrolite, ureu i kreatinin u krvi, faktore koagulacije, analizu urina, zatim ispitati funkciju jetre, uraditi snimak plua i elektrokardiogram.

Za vaginalne intervencije neophodno je uzeti i vaginalni bris na stepen istoe, bakterioloki bris, Papanikolau test, test na hlamidiju, urea plazmu, mikoplazmu, uraditi kolposkopiju.

Pacijentkinje koje treba da se podvrgnu preoperativnoj pripremi pelvinih intervencija moraju imati i ultrazvuni nalaz. Kompjuterizovana tomografija (CT) i nuklearna magnetna rezonanca (NMR) su bitne za dijagnozu tumorske formacije, invaziju okolnih struktura i limfnih lezda, diferencijalnu dijagnozu.

Klinika priprema

Podrazumeva detaljan kliniki pregled pacijentkinje po organima i sistemima, kao i pregled prikupljenih laboratorijskih i drugih nalaza. Odstupanje od normalnog klinikog ili laboratorijskih nalaza zahteva dodatne pretrage ili medikamentozna leenja. Najei uzroci postoperativnog mortaliteta su pulmonalna embolija, srana oboljenja, infarkt miokarda. Poto sve pacijentkinje podleu ovom riziku profilaktike mere su od velikog znaaja. To je razlog da klinika priprema mora biti veoma detaljna, nekada i dugotrajna kako bi se izbegli navedeni rizici.Medicinska sestra- babica saoptava lekaru svoja zapaanja i eventualne promene, koje je uoila tokom rada sa pacijentkinjom.Anesteziolog na osnovu anamneze, pregleda, laboratorijskih analiza, kao i drugih dodatnih pregleda, procenjuje opte stanje pacijenta i svrstava ga u jednu od grupana ASA lestvici, koju je Dripps 1961. godine publikovao, a koju je usvojilo Ameriko anestezioloko drutvo.

Medikamentozna priprema

Podrazumeva davanje odgovarajuih medikamenata, neposredno pre operacije ili u intervalu od 24 h pre operacije. Antihipertenzivi i sedativi se najee koriste u medikamentoznoj pripremi. Razlog je uglavnom stres i neizvesnost ishoda operativnog zahvata.Ponekad, pored medikamenata u preoperativnoj pripremi neophodne su i odgovarajue vebe (vebe disanja), koje e smanjiti postoperativne komplikacije.

Fizika priprema

podrazumeva sve aktivnosti koje se obavljaju dan pre operacije, kao i na dan same operacije. Ona podrazumeva pripremu digestivnog trakta, adekvatnu higijenu ene (odlazak u salu bez nakita, rua, laka na noktima), kao i pripremu operativnog polja.Preoperativno pranjenje debelog creva je od velikog znaaja za pacijentkinju koja se priprema za operativnu proceduru. Ova priprema smanjuje mogunost postoperativnog ileusa, olakava operativno manipulisanje i smanjuje broj aerobnih i anaerobnih bakterija.

Adekvatnom ishranom (pacijentkinja treba da uzima tenu hranu 1 do 2 dana pre operacije), smanjiemo broj klistirakoji su potrebni za ienje creva u neposrednom preoperativnom periodu i minimizirati mogunost dehidratacije. Broj klizmi zavisi od vrste operacije, ali poslednja klizma se obavlja najmanje 3 sata pre same operacije.Zadatak klizme je da isprazni digestivni trakt, kao i da odloi stolicu u prvim postoperativnim danima.Da bi se smanjio rizik od povraanja i intraoperativne aspiracije, pacijentkinja pre operacije 8-12 sati ne uzima nita peros. Novija miljenja su da pacijentkinja moe uzimati laku i kaastu hranu i due (hranu ne uzima 6 sati, a tenost 3 sata pre operacije). Ovim spreavamo mogunost poremeaja hidratacije, naroito kod starijih osoba i pacijentkinja koje su na programu kasno u toku dana. U takvim sluajevima tenost treba da se daje intravenski u toku perioda odlaganja. Pacijentkinje sa hipertenzijom treba da uzimaju antihipertenzivne lekove tokom celog preoperativnog perioda. Pacijentkinji skrenuti panju da odreene lekove pre operacije ne sme koristiti: aspirin (antitrombocitni efekat), neki antidepresivi, kao i neki anestetiki agensi.

Operativno polje kod abdominalnih operacija se priprema najpre brijanjem abdominalnog, genitalnog, perianalnog dela, zavisno od vrste operacije. Procena stanja koe na mestu na kom se priprema operacija je od izuzetnog znaaja i zahteva da tretman pripreme bude nean kako bi izbegli oteenje koe i rizik postoperativne infekcije na mestu hirurkog reza.

Ukoliko pacijentkinja odbije brijanje, malje ukloniti kremom za depilaciju. Bez obzira to ova metoda ne oteuje kou i smanjuje rizik od posekotina retko se koristi, jer moe prouzrokovati iritaciju koe ili osip, posebno u predelu prepona.

Preoperativno ienje operativnog polja se obavlja neposredno pred samu operaciju.Najnoviji nain preoperativnog ienja ine metode koje se sastoje od trljanja i bojenja operativnog mesta antimikrobnim preparatima. Antimikrobni preparat mora biti u kontaktu sa koom najmanje 2 minuta.

Nakon adekvatnog ienja operativnog polja ono se moe zatititi sterilnom kompresom ili sterilnom gazom.Vaginalne operacije nalau potrebu vaginalnog ispiranja dva puta tokom 24 asa i neposredno pre same operacije.

Vaginalno ispiranje

Vri se penuavim rastvorom povidon-jodida. Voda kojoj se dodaje dezinfekciono sredstvo treba da bude mlaka (38,2^4-2 C). Za ispiranje se koristi poseban pribor. Naprava za ispiranje zove se irigator i zapremine je 1-2 litra. Irigator je gumenim crevom vezan za nastavak na ijem se vrhu sa strane nalaze otvori. Nastavci na samom vrhu se ne smeju koristiti, jer jak mlaz moe potisnuti sekret dalje u matericu i time dovesti do infekcije. Uvoenje nastavka u vaginu mora biti paljivo i ne vie od 3 cm uz gornji zid. Irigator, napunjen 1-2 litra tenosti, postavi se na visinu od 75 cm-1 m. Ako bi irigator bio postavljen na veoj visini, tenost bi potekla veom snagom, pa bi se klice mogle uneti u matericu.Ukoliko se iz nekih razloga ne obavi vaginalno ispiranje, sluzokoa vagine se dezinfikuje tupferima sterilne gaze natopljene u odgovarajue dezinfekciono sredstvo (najee povidon - jod).

Obezbeenje venskog puta, plasiranje urinarnog katetera, kao i premedikaciju, medicinska sestra - babica obavlja neposredno pred intervenciju u bolesnikoj sobi (to je povoljnije za pacijentkinju), ili u sobi zapremedikaciju koja je u sklopu operacionog bloka.

Sama premedikacija zavisi od tipa operacije, psihikog i fizikog stanjapacijentkinje i predvienog boravka u bolnici.Premedikacija treba da obezbedi sedaciju, smanjenje refleksne nadraljivosti, smanjenje mogunosti regurgitacije i usisavanja eludanog sadraja, smanjenje postoperativne munine i povraanja.Najvei broj ginekolokih hirurkih intervencija se obavlja u litotomnom poloaju. Ovo je pozicija fleksije kukova i kolena kod pacijentkinje. Noge treba pomeriti simultano, a krsna kost bi trebalo da bude na operacionom stolu kako bi se izbegle povrede donjeg dela kime i bolovi. Posebno treba obratiti panju na pacijentkinje sa operisanim ili bolesnim kukovima. Potrebno je spreiti direktno naslanjanje stopala i nogu na vrstu podlogu, poto moe doi do oteenja perifernih ivaca. Litotomna pozicija dovodi i do poveanja intraabdominalnog pritiska i pritiska na dijafragmu, to dalje dovodi do smanjenja funkcionalnog rezidualnog kapaciteta i disajnog volumena, a poveava rizik regurgitacije i usisavanja eludanog sadraja.

Operativni zahvat obavlja tim koga ini glavni hirurg, dva asistenta, glavna (posebno edukovana medicinska sestra ili medicinska sestra - babica) i pomona instrumentarka.

Neposredna postoperativna nega

Sa odlaskom pacijentkinje u operacionu salu prestaje faza preoperativne pripreme, a po njenom dolasku na bolniko odeljenje zapoinje ili se nastavlja faza postoperativne nege i zbrinjavanja.

Tada se vrlo intenzivno prate vitalne funkcije, vri nadzor, sprovodi odgovarajua vrsta nege, primenjuje odgovarajua terapija, sprovodi higijenski tretman, uvodi postepeno odgovarajua ishrana, zapoinju odgovarajue vebe po uputstvu fizijatra i obavljaju druge aktivnosti koje lekar odredi.

U bolesnikim sobama koje su opremljene za postoperativno praenje pacijentkinje, broj kreveta treba da bude manji kako bi se obezbedio mir, ali i mogunost pristupa postelji sa svih strana. Prilagoavanjem fizikih faktora- temperature, vlanosti vazduha, osvetljenja, moe se uticati na komfor, stanje, a ponekad i na duinu oporavka pacijentkinje.

Planiranje zdravstvene nege je veoma znaajno i podrazumeva postupak koji zahteva: dobro poznavanje procesa zdravstvene nege, tano i precizno tumaenje zahteva lekara kada je re o sadraju ordiniranih medicinskih procedura i jasno odreenje u odnosu na prioritete za izvrenje strunih aktivnosti.Vreme oporavka od anestezije zavisi od opteg stanja pacijentkinje, doze i trajanja anestezije.

Medicinska sestra - babica treba da bude obavetena o vrsti operativnog zahvata i vrsti primljene anestezije kako ne bi nastale greke pri izboru poloaja u postelji za neposredno operisanog pacijenta. Ona je duna da potuje uputstva hirurga o poloaju i duini zadravanja odgovarajueg poloaja. U veini sluajeva, kada stanje pacijentkinje to dozvoli, treba u cilju izbegavanja nastanka dekubitusa, to ee menjati poloaj u postelji. U dobro opremljenim ustanovama mogue je postavljanje pacijenatkinje u najrazliitije poloaje, zahvaljujui posebnim ureajima u postelji. Kod izvesnih hirurkih zahvata veoma je vaan ne samo poloaj tela u celini ve i pojedinih njegovih delova (karlica, ekstremiteti), pri emu medicinska sestra - babica treba da upotrebi sva raspoloiva sredstva da bi izvrila poseban hirurgov zahtev u pogledu specijalnog zbrinjavanja nekog dela tela.

Pacijentkinje operisane u lumbalnoj anesteziji trebalo bi ostaviti u leeem poloaju na leima u krevetu podeenom pod uglom do 20 stepeni najmanje 6 sati da bi se smanjio rizik od nastanka spinalne glavobolje. Pacijentkinju koja nije u mogunosti da pomeri noge, treba informisati da e se oseaj i pokretljivost nogu vratiti. Ukoliko pacijentkinja ima epiduralnu anesteziju, kontrolu motorike donjih ekstremiteta potrebno je sprovoditi na svaka 2-4 sata. Pacijentkinje kod kojih je izvrena laparotomija postavljamo u horizontalan poloaj, sa lako savijenim nogama u kolenima i glavom okrenutom na stranu.Kada je pacijentkinja postavljena u odgovarajui poloaj, treba je umereno utopliti i osigurati njenu bezbednost.

Neposredni postoperativni tok obavezuje medicinsku sestru - babicu da proceni stanje svesti pacijentkinje, boju koe i sluzokoe, kontrolie vitalne funkcije, proceni stanje rane, kao i stanje svih drenova. Rana treba da bude ista i suva. Drenano mesto je potrebno esto proveravati.

Nega pred spavanje je veoma vana i podrazumeva sprovoenje higijene, ienje i nametanje kreveta i obezbeenje komfora i sigurnosti (na primer, podizanje stranica na krevetu moe spreiti da pacijentkinja padne iz kreveta).

Oporavak od totalne anestezije traje due od uvoenja u nju. Refleksi se vraaju obrnutim redom od toga kako su nestajali. Sluh se vraa prvi, pa zbog toga treba voditi rauna ta se govori u blizini pacijentkinje.

Vrenje nadzora (kontrola) je proireni vid brige o pacijentkinji, tj. njenoj bezbednosti u bolnikim uslovima, a kasnije i u uslovima kunog leenja i nege. Nadzor, koji ukljuuje i neophodni oprezuradu, najboljaje preventiva za spreavanje neeljenih pojava i dogaaja kako za pacijentkinju, tako i za medicinsku sestru - babicu kojoj je poverena briga o pacijentkinji.

Poveani nadzor obezbeuje se pacijentkinji kojoj je odreena poluintenzivna nega i zbrinjavanje koje odgovara njenom zdravstvenom stanju. Pokazatelji poluintenzivne nege odreuju da se vitalne funkcije pacijentkinje kontroliu na tri do est sati u toku 24 asa. Opte stanje pacijentkinje zahteva pomo pri uzimanju hrane i tenosti, pomo pri obavljanju fiziolokih potreba, sprovoenju line higijene i dr.Budui da je pacijentkinji neophodna tua pomo, to podrazumeva i vee angaovanje medicinske sestre - babice na poslovima nege.

Stalni nadzorobezbeuje se pacijentkinji kojoj je odreena jedna od sledeih nega: inlenzivna ili specijalna intenzivna ili posebna nega.

Pokazatelji intenzivne, specijalne iposebne nege ukazuju napotrebu da se nestabilne vitalne funkcije pacijentkinje prate kontinuirano elektronskim ureajima. Stalni nadzor je naroito potreban u fazi buenja posle hirurkog zahvata; posle kardio- pulmonalne reanimacije; posle poroaja; tek roenom detetu; pacijentkinji bez svesti (u komi); pacijentkinji ija bolest ili stanje zahtevaju izolaciju, itd.Krvni pritisak ne meriti na ruci koja je na strani uraene mastektomije, jer se time moe smanjiti ve kompromitovana limfna drenaa.

Najkritiniji period posle svake operacije je 72 do 96 sati. U toku tog perioda potrebno je pratiti vitalne funkcije u kratkim vremenskim intervalima, kontolisati krvarenje (merenjem veliine mrlje na vaginalnom uloku ili zavoju, kao i kontrolisanje krvarenja na osnovu dobijene razlike nakon merenja suvog i vlanog uloka), kontrolisati pranjene beike (koje je najee kateterom) i merenje diureze, kontrolisati postojanje bola, kao i funkciju creva. Nadoknadu izgubljene tenosti sprovoditi intravenskim putem. Prepoznati prisustvo straha.

Izbegavanje greaka u davanju lekova

Pre nego to se pristupi davanju leka, uvek uporediti nalog lekara sa nalogom u temperaturnoj listi. Kako bi se prevenirala mogunost nastanka greaka kod podele terapije treba se podsetiti pet pravila: - pravi pacijent pravilek prava doza pravo vreme pravi put.

Treba znati i to da pacijent ima pravo da zna zato dobija lek i koje neeljene efekte moe da oekuje, ako postoje.

Kontrola rane

Kontrola i previjanje rane zahtevaju adekvatnu pripremu medicinske sestre - babice, instrumenata i materijala koji je neophodan za ovu aktivnost.Medicinska sestra - babica sa maskom (nekada i sterilan mantil) najpre dobro opere ruke i navue sterilne rukavice. Potreban materijal i istrumente (jo jedan par sterilnih rukavica, sterilni tupferi gaze, sterilan pean, izotonini rastvor natrijum- hlorida, povidon-jodid, sterilne makaze) pripremiti i postaviti da budu pristupani za korienje.Medicinska sestra - babica pre samog izvoenja previjanja rane treba da objasni postupak kako bi se kod pacijentkinje umanjio strah i obezbedila saradnja.Treba proveriti i da li je pacijentkinja alergina, naroito na lepljive trake, povidon - jod ili druge rastvore ili lekove za lokalnu primenu.Rana treba da je ista i suva. Zaprljanu gazu skidamo u pravcu rane, pridravajui kou. Na taj nain titimo novoformirano tkivo i spreavamo pritisak na inciziju. Ako se gaza zalepila za ranu, osloboditi je natapanjem sterilnim izotoninim rastvorom natrijum - hlorida.

Kontrola rane podrazumeva i registrovanje koliine, vrste, boje i mirisa sekreta. Ranu dezinfikovati tupferima sterilne gaze. Izbegavati upotrebu tupfera od vate, jer sa njih u ranu otpadaju vlakna i izazivaju iritaciju i slepljivanje. Ako je potrebno, najpre uzeti bris rane, a zatim pristupiti ienju. Nakvaenim tupferom gaze brisati ranu sledei inciziju. Svaki tupfer koristiti samo za jedan potez. Ako pacijentkinja ima hirurki dren, povrinu oko drena oistiti poslednju. Kou oko drena istiti polukrunim ili krunim pokretima, udaljavajui se od drena. Imati u vidu da je hirurki av istiji od susedne koe i da je zbog bolje drenae dna rane, poetak hirurkog ava istiji od njegovog kraja.

Kontrola bola

Kontrola bola je vaan faktor neposredne postoperativne nege. Jaina bola je subjektivna i ne odluuje o teini bolesti.

Bol je neizbeno ljudsko iskustvo koje moe biti korisno, jer upozorava na poremeaje u funkcionisanju nekih organa.

Doivljaj bola je veoma razliit i zavisi kako od poremeaja, odnosno patolokih procesa, tako i od organizma, psihe i osetljivosti pacijentkinje. Razlikujemo uglavnom sledee vrste bola:otar bol, ispoljava se pri akutnim zapaljenjima i povredama, tupi bol, ispoljava se obino pri hroninim procesima, bol u vidu kljucanja, ispoljava se pri procesima koji gnoje, - greviti bol, postaje u upljim organima a bazira na prekomernoj peristaltici glatkih miia (kolika creva, ui, bubrega, uretera, materice).Efikasna kontrola bola dozvoljava pacijentkinji da duboko die, kalje, da se lake pomera (ako je pomeranje dozvoljeno), to smanjuje rizik od postoperativnih komplikacija. Kontrolabolapoinjeusobi za intenzivnu negu najeeintravenskim davanjem leka koga ordinira anesteziolog. Kasnije moe da se pree na muskularno ili oralno davanje analgetika. Za pravilnu procenu bola, potrebno je uzeti u obzir kako pacijentkinja opisuje bol, kao i njeno ponaanje kao reakciju na bol

Neprekidna postoperativna epiduralna analgezija sve ee se koristi posle veih abdominalnih i pelvinih operacija u terapiji bola.

Medicinska sestra- babica saoptava lekaru karakteristike bola i samo po njegovom nalogu daje terapiju.

Prepoznavanje straha i anksioznosti

To su reakcije pacijentkinje na oekivanje neprijatnog dogaaja ili subjektivnog oseanja ugroenosti.

Strah i anksioznost menjaju telesno i psihiko funkcionisanje pacijentkinje. Kao telesne reakcije mogu se javiti: drhtavica, bledilo, suvoa usta, muka, tahikardija,poviena tenzija, povraanje, tahipneja, glavobolja, uestalo mokrenje i dr.

Kao psihike reakcije mogu se javiti: uplaenost, oseanje bespomonosti, snienprag tolerancije, neprijatnost, razdraljivost, napetost itd.Medicinska sestra - babica svojim pristupom, nainom rada i ophoenjem moe pacijentkinji pomoi da savlada eventualne psihike barijere i da je uini aktivnim saradnikom u prevazilaenju straha.

Medicinska sestra - babica sa pacijentkinjom treba da bude dovoljno bliska da pacijentkinja bez straha moe da joj se obrati za savet ili pomo, ali i da vodi rauna da ne pree granice profesionalnog ponaanja. Pacijentkinji se treba obraati imenom i prezimenom, persirati joj i zahtevati od nje isti nain ophoenja. Nije poeljna ni preterana emotivnost u ophoenju niti pokazivanje saaljenja, jer to kod pacijentkinje pojaava strah.Kontrola tenosti

Dehidratacija nastaje kao rezultat poremeaja u metabolizmu vode i elektrolita, a javlja se zbog njihovog nedovoljnog unoenja ili zbog poveanog gubitka. Nastaje najee kod osoba u besvesnom stanju, pri povraanju, prolivu, obilnom znojenju i kod poveanog izluivanja mokrae.

Najee smanjenje vode prati i smanjenje elektrolita - izotonina dehidratacija. Kada se gubi vea koliina vode u odnosu na elektrolite nastaje hipertonina dehidratacija.

Gubitak vee koliine elektrolita u odnosu na vodu dovodi do hipotonine dehidratacije.Ukoliko doe do poremeaja vode i elektrolita u organizmu, oni se mogu veoma uspeno korigovati infuzionim rastvorima.

Infuzioni rastvori koji se koriste mogu biti: izotonini - sa istim osmotskim pritiskom kao i krvna plazma hipertoni - sa viom koncentracijom hipotoni - sa niom koncentracijomRastvori koji se najee daju putem sistema za infuziju su: preparati za nadoknadu ekstracelularne tenosti i elektrolita (rastvori NaCl i Ringerov rastvor), zatim rastvori glukoze, fruktoze, aminokiselina, proteina kao i preparati za zamenu krvne plazme.

Najei rastvor eera koji se koristi je izotonini rastvor glukoze.

Kontrola funkcije creva

Funkcija creva je veoma znaajna u postoperativnom periodu. Zabranjeno je oralno uzimanje hrane i tenosti dok se ne uspostavi peristaltika creva. Uspostavljanje peristaltike creva bez povraanja, obino znai da pacijentkinja moe da pone sa uzimanjem tene ishrane. Regularna ishrana je dozvoljena kada pacijentkinja tolerie tenu ishranu.

Pacijentkinje podvrgnute vaginalnoj ili laparoskopskoj hirurgiji, manjim operacijama ili operacijama uz minimalno manipulisanje na crevima, obino brzo povrate funkciju creva. Obrnuto, pacijentkinje posle radikalnih operacija, kod kojih operacija due traje i gde je bila prisutna intenzivnija manipulacija sa crevima, tee uspostavljaju funkciju creva. Za operisanu pacijentkinju potekoe mogu nastati ako je eliminisanje gasova oteano. Atonina creva zadravaju veliku koliinu gasova, to pacijentkinja subjektivno teko podnosi. Ima oseaj naduvenosti trbuha i kranje u crevima". Ponekad nastaju i tekoe u disanju, jer velika koliina nakupljenih gasova vri pritisak na dijafragmu, potiskujui je. Pacijentkinji treba objasniti da oslobaanje gasova ne treba za nju da predstavlja neprijatnost i da je to neminovna pojava posle operacije.Zbog date klizme neposredno pred operaciju, ogranienja ishrane uoi operacije, gladovanja pacijentkinje u prvoj fazi postoperativnog toka i delovanja anestetikog sredstva na crevnu peristaltiku - prvih dana posle operacije pacijentkinja nema stolicu.Pri kraju treeg ili poetkom etvrtog dana posle operacije pacijentkinja najee spontano dobija stolicu, to je najbolji znak da je funkcionisanje gastrointestinalnog trakta ponovo uspostavljeno. Ako pacijentkinja nema stolicu nakon tog perioda, medicinska sestra - babica e o tome obavestiti lekara.

Preventivne mere u spreavanj u nastanka zatvorapodrazumevaju obuku pacij entkinj e da reaguje na svaki nagovetaj stolice, da u ishranu uvrsti vlaknaste materije i pije dovoljno tenosti, a kada to stanje dozvoli da povea fizike aktivnosti.

Kontrola telesne temperature

Poviena telesna temperatura moe ukazati na: Atelektazu plua - ako se javi u prvih 48 satiposle operacije-Infekciju urinarnog trakta, plua ili rane - ako se javi u vremenu izmeu48 - 96 satiposle operacije Intraperitonealni i pelvini apsces, infekciju rane, infekciju urinarnog trakta - ako se javi 96 sati nakon operacijeFebrilnost se definie ako postoje dva skoka telesne temperature od 38 C i vie, posmatran najmanje svakih 6 sati. Febrilnost je najei postoperativni problem. Procenjuje se da e 28 do 45% pacijenatkinja podvrgnutih abdominalnoj ili pelvinoj operaciji imati povienu temperaturu. Kod svih febrilnih pacijentkinja potrebno je uraditi laboratorijske analize kao to je kompletna krvna slika, analiza urina, radiografija, bakterijska analiza krvi, urina, bris rane.Praenje temperaturne krivulje ima znaaja za preduzimanje odgovarajuih aktivnosti medicinske sestre - babice u sprovoenju nege i leenju. Ukoliko postoji mogunost, otkloniti viak toplote u spoljnoj sredini. Skinuti pacijentkinji viak odee ili pokrivae. Izbegavati mere za fiziko otklanjanje toplote (frikcije, kese sa ledom), kao i davanje antipiretika bez naloga lekara.

Kontrola diureze

Urin kao izluevina, odnosno kao jedan od krajnjih produkata procesa metabolizma u organizmu, predstavlja vaan dijagnostiki materijal. Posmatranjem, pregledom ili kontrolom diureze, moe se utvrditi ne samo stanje bubrega, ve i stanje ostalih organa. Koliina izluenog urina u toku 24 asa naziva se diureza i normalana koliina iznosi 1000-1500 ml.

Posle svake vee operacije, kontrolu diureze treba pratiti uvoenjem katetera. Medicinska sestra- babica e obavezno obavestiti lekara, ako je koliina izluenog urina manja od 30 ml za sat vremena (normalno od 30 - 50 ml). Uzrok opstrukcije urinarnog trakta vrlo esto je mehaniki, tj. blokiranje kateterom.

Pre nego to se pristupi kateterizaciji, pacijentkinji objasniti proceduru i obezbediti privatnost. Pacijentkinju postaviti u leei poloaj na lea, sa kolenima savijenim i razmaknutim (na oko 60 cm) i stopalima poloenim na postelju. Ukoliko je za pacijentkinju ovaj poloaj neudoban, dozvoliti joj da savije jedno koleno i dri drugu nogu poloenu na postelju. Starijim pacijentkinjama mogu biti potrebni jastuci ili urolovani pekiri da bi se obezbedila potpora pri postavljanju u takav poloaj.

Nikada ne primenjivati silu tokom ubacivanja katetera. Rukovati sa kateterom paljivo, dok se pacijentkinja napinje ili kalje. Ako nastanu potekoe, prekinuti i obavestiti lekara. Pogurati kateter 5-7,5 cm, neprekidno drei usne razmaknute, dok urin ne pone da tee. Kesu za skupljanje urina okaiti ispod nivoa mokrane beike (da bi se spreilo vraanje urina u mokranu beiku). Da bi se spreilo zatezanje katetera i izazivanje nelagodnosti kod pacijentkinje, potrebno je da odvodna cev bude dovoljno duga, a pranjenje kese za sakupljanje urina ee.

Kontrola respiratornog i kardiovaskularnog sistema

U postoperativnom periodu neophodno je pacijentkinji olakati povratak na spontano disanje. Anestetiki agensi, miini relaksanti i analgetici koji se daju tokom operacije, mogu da oteavaju povratak na efikasno spontano disanje. Izvestan stepen pulmonalnih disfunkcija deava se kod pacijentkinja kod kojih su intervencije raene u optoj anesteziji i rezultat su atelektaze - kolapsa perifernih malih alveola sa gubitkom volumena i tekoom iskaljavanja. Poznati faktor rizika ukljuuje ivotno doba, istoriju puenja, debljinu, prolongiranu hospitalizaciju, ranije plune bolesti kao to su astma, prolongirana anestezija itd.

Prevencija ostaje klju za spreavanje atelektaze. Pacijentkinje treba upoznati sa znaajem dubokog disanja i kaljanja. Najtea pulmonalna komplikacija je pulmonalna embolija. ak i uz najagresivnije profilaktike mere, tromboembolija e komplikovati od 3-9% svih veih abdominalno-pelvinih operacija. Iznenadni bol u grudima, guenje i tahikardija ukazuju na plunu emboliju. Promene sranih aktivnosti i krvnog pritiska mogu se otkriti stalnim praenjem EKG-a, a puls alarmnim sistemom koji privlai panju na neke nepravilnosti. Tahikardija nastaje posle svake vee operacije, posebno ako je pacijentkinji dat atropin, pre ili u toku operacije.Hipertenzija je rea i moe biti posledica bola, buenja iz anestezije, hipoksije, hipotermije.Hipotenzija (sistolni pritisak manj i od 90 mmHg) moe biti posledicapostoperativnog davanja opijata, neurogenih faktora kao to je bol i gubitak krvi.

Kontrola integriteta koe

S obzirom na to da je koa prva linija odbrane organizma od infekcije, svako oteenje njenog integriteta poveava rizik od infekcije, to moe odloiti izleenje, pa ak i ugroziti ivot pacijentkinje.

Ulceracije nastale usled pritiska (dekubitus), nastaju kada pritisak, primenjen velikom snagom u kratkom periodu ili manjom snagom tokom dueg perioda - pogorava cirkulaciju, liavajui tkiva kiseonika i drugih za odravanje ivota potrebnih hranljivih materija.

Veina ulceracija koje nastaju usled pritiska javljaju se iznad kotanih prominencija, gde se trenje i sila istezanja udruuju sa pritiskom i tako oteuju kou i tkiva ispod nje. Trajni pritisak opstruira protok krvi kroz kapilare, stvarajui nekrozu tkiva. Uobiajena mesta su: krsna kost, trtina kost, grebeni sedalne kosti, lopatica, laktovi, kolena i pete.

Postupci medicinske sestre - babice u prevenciji nastanka dekubitusa podrazumevaju: primenu mera rastereenja kada za to postoje uslovi radi redukcije pritiska svakodnevnu vizuelnu i taktilnu kontrolu predilekcionih mesta promenu poloaja na 1-2 sata, ako ne postoje kontraindikacije podizanje higijene tela, linog i posteljnog rublja na vii nivoPostupci zdravstvene nege pre svega su usmereni na otklanjanje dejstva vlage na kou (usled pojaanog znojenja, inkontinencije) i ublaavanje produenog pritiska.Za rastereenje pritiska na predilekciona mesta danas se najee koriste specijalni dueci i kreveti koji daju mogunost promene poloaja tela ili samo pojedinih delova tela.

Ako stanje pacijentkinje dozvoljava, sprovoditi aktivne i pasivne vebe odreenog stepena. Nauiti pacijentkinju vezanu za stolicu ili kolica da premeta svoju teinu svakih 15 minuta, jer se na taj nain poboljava protok krvi ka tkivima koja trpe pritisak. Prevencija je klju za izbegavanje opsene terapije.

Najee postoperativne komplikacije

Vaskularne komplikacijeZavisno od hirurke proeedure i prisutnih faktora rizika, lcod oko 15% ginekolokih pacijentkinja se razvije duboka venska tromboza.Duina i vrsta operacije direktno utiu na incidencu postoperativne tromboze. Napredak hirurkih i anesteziolokih tehnika omoguio je hirurke zahvate i kod starijih osoba, a poznato je da ivotna dob predstavlja jedan od osnovnih faktora rizika za razvoj venske tromboze.

Simptomi duboke venske tromboze su: oseaj teine, napetosti i bol u potkolenoj muskulaturi pojava otoka obino potkolenice, a zatim i natkolenice u ranoj fazi noga je bleda ili plaviasto prebojena pri stajanju; s obzirom da venska staza i otok mogu u poetku da komprimiraju arterije, noga moe biti hladnija nego obinoukasnijoj fazi nogaje toplijanego obino, apojavljuje se i crvenaprebojenost kao znak pratee inflamacijeFaktori rizika za nastanak vaskularnih komplikacija su: godine ivota (ea kod ena iznad 60godina) gojaznost (osobe koje imaju vie od 20% od svoje idealne teine smatraju se gojaznim) produena inaktivnost u postoperativnom periodu ostali faktori koji ukljuuju varikozne vene, dijabet, plune bolesti, malignitetOptim i specifinim profilaktinim merama rizik tromboembolizma se moe smanjiti.Opte tromboprofilaktike mere podrazumevaju adekvatan bilans tenosti i spreavanje oka. Nadoknada izgubljene krvi i tenosti spreava dehidrataciju, hemokoncentraciju i poveanje viskoziteta krvi. Atraumatska hirurka tehnika ima neizmeran znaaj. Pravilan smetaj pacijentkinje, dok je vezana za krevet, podrazumeva laku elevaciju donjeg kraja kreveta, ime se pospeuje venska drenaa nogu. Iz istog razloga poeljna je fleksija kolena oko 10 stepeni. Isti princip vai i prilikom postavljanja pacijentkinje na operacioni sto, s obzirom na visok procenat tromboza nastalih tokom same operacije.Osnova bilo kog trombolitikog tretmana je aktivnost i rano pokretanje. Ukoliko su due vezane za krevet, pacijentkinje treba obuiti za odgovarajue vebe. Ove vebe ne samo da pospeuju tok venske krvi, ve kasnije omoguavaju bru mobilizaciju pacijentkinje. Rutinska upotreba elastinih zavoja i arapa pokazala se opravdanom.

Specifine tromboprofilaktine mere obuhvataju primenu medikamentozne tromboprofilakse koja se oslanja na antikoagulantna sredstva. Mada je efikasnost nesumnjiva, mogua sporedna dejstva ine ih nepogodnim za primenu kod svih pacijentkinja.Medikamentozni tretman profilakse postoperacijske tromboze treba zapoeti nekoliko dana pre hirurkog zahvata.

Najbolje mesto za davanje supkutane injekcije heparina je masno tkivo donjeg abdomena, 5 cm ispod pupka, izmeu leve i desne ilijane kosti. Davanje injekcije u ovom regionu smanjuje rizik od lokalnog kapilarnog krvarenja. Nakon davanja injekcije, ubodno mesto ne treba trljati i masirati.U specifine tromboprofilaktine mere spadaju i mehaniki postupci, koji podrazumevaju primenu kompresivnog zavoja ili arapa.Duboka venska tromboza tretira se kontinuiranim intravenskim davanjem heparina, pet do sedam dana.

U akutnoj fazi potrebno je strogo mirovanje uz poloaj koji treba da omogui elevaciju nogu neto iznad nivoa srca, to je najbolje postii podizanjem donjeg kraja kreveta, a ne podmetanjem jastuka pod noge (to moe vriti pritisak na vene potkolenice). Pored ovoga, potrebna je i laka fleksija kolena (oko 15 stepeni), jer to omoguava najbolji protok krvi kroz krvne sudove nogu. Ovakav poloaj smanjuje stazu, venski pritisak, edem i bol.

Napinjanje pri defekaciji ili kaalj mogu dovesti do fatalne plune embolije, te je obezbeenje uredne stolice i borba protiv kalja sastavni deo terapije. Mirovanje treba da traje 7-10 dana.

Pluna embolija

Na velikim obdukcionim istraivanjima (5000 pacijenata) utvreno je da je pluna embolija bila uzrok smrti u oko 55% sluajeva. Pojedini autori tvrde da oko 70% pacijenata sa dubokom venskom trombozom ima simptomatsku ili asimptomatsku emboliju plua.

Simptomi i znaci plune embolije su: naglo pogoranje opteg stanja sa groznicom bleda koa oroena hladnim znojem tahikardija, sa moguom aritmijom dispnoja (glad sa vazduhom sa oteanim disanjem) bol u grudnom kou, naroito u inspirijumu, koji je zbog toga kratak kaalj sa sukrviavim ili krvavim ispljuvkom opta uznemirenost i strah u ranoj fazi apatija i razvoj oka u kasnoj fazi

Klinika slika i tok bolesti zavise od veliine zaepljenog krvnog suda. Embolija glavnog stabla plune arterije se najee zavrava trenutnom smru.

Medicinska sestra - babica to hitnije obavetava lekara o stanju pacijentkinje, a u meuvremenu preduzima sledee mere: pacijentkinju udobno smesti u postelju zahtevajui strogo mirovanje, pokua je psihiki relaksirati, jer kod pacijentkinje dominira strah od uguenja, odmah ukljui kiseonik, obezbedi venski put, uzima krv za laboratorijske analize, po nalogu lekara daje odgovarajuu terapiju.Komplikacije u respiratornom sistemu

Najee su: bronhitis, bronhopneumonija, pneumonija.Pacijentkinje koje boluju od bronhopneumonije i bronhitisa su najee starije osobe.Napadi astme mogu biti provocirani u postoperativnom periodu sa anestetikim agensima, strahom ili alergijskom reakcijom na lekove.

Bronhospazam i poveana bronhijalna sekrecija mogu dovesti do respiratorne insuficijencije. Tretman je usmeren na bronhodilataciju, hidrataciju, oksigenaciju. Medicinska sestra - babica treba da na vreme uoi prve znake neke od respiratornih komplikacija. Naroitu obazrivost treba da pokae kod starijih, iscrpljenih i nepokretnih pacijentkinja. Ako ne postoje kontraindikacije, pacijentkinju postaviti u visoki Fowlerov poloaj.Sa prevencijom treba poeti jo u preoperativnoj fazi. Pored redovne nege, obezbeenja dovoljne koliine sveeg vazduha, spreavanja prehlade i ogranienja puenja, medicinska sestra - babica e obuiti pacijentkinju kako da primeni tehniku dubokog disanja, ime se obezbeuje bolja cirkulacija krvi, ventilacija plua, a time i eliminisanje sekreta.Poto duboki disajni pokreti izazivaju bol na mestu rane, treba savetovati pacijentkinju da pritiskom ruke na predeo operativnog zahvata ublai bol. Medicinska sestra - babica svojom rukom treba da izvri blagu kompresiju operativnog polja, demonstrirajui pacijentkinji postupak koji e kasnije sama primenjivati.Lekovi koji se koriste za bronhodilataciju mogu izazvati tremor, tahikardiju i aritmiju i ne smeju se koristiti bez odobrenja lekara.

Oksigenoterapija je intervencija kojom se omoguava obezbeenje dovoljne koliine kiseonika u situaciji kada je organizam zbog odreenih poremeaja doveden u stanje smanjene oksigenacije.

Anoksemija je smanjena koliina kiseonika u krvi i ako je manjeg stepena naziva se hipoksemija. Anoksemija dovodi i do nedostatka kiseonika u tkivima to se naziva anoksija, a ako je manjeg stepena - hipoksija. U terapiji kiseonikom danas se koristi i hiperbarina oksigenacija.

Krvarenje

Kod intraoperativnog krvarenja, osnovna terapija prilikom gubitka volumena sastoji seu davanju kristaloida ili Ringerovog rastvora.Ako je preoperativni hematokrit iznad 35%, a procenjeni gubitak krvi manji od 500 ml, transfuzija nije neophodna. Bez obzira na preoperativni hematokrit, ako je procenjeni gubitak krvi iznad 1000 ml, postoje indikacije za transfuziju krvi.

Do krvarenja moe doi neposredno posle operacije. Rano postoperativno krvarenje moe se definisati kao krvarenje do koga dolazi posle neposrednog oporavka, tj. poto je pacijent napustio intenzivnu negu. esto je pad hemoglobina ili hematokrita jedini znaajan znak u otkrivanju krvarenja.Posle histerektomije, postoji mali gubitak krvi kroz vaginu. Slino krvarenje moe da se desi posle konizacije cerviksa. Radikalnom histerektomijom se proseno izgubi oko 800 ml krvi.

Intraperitonealno krvarenje najee daje znake peritonealne osetljivosti, distenzije creva i eventualnog odsustva peristaltike.

Ekstraperitonealno krvarenje moe da dovede do otoka i osetljivosti u slabinama. Ako postoji hematom u pelvisu i vagini, rektalni pregled moe da ukae na to. Ukoliko se hemodilulija nastavlja tokom 72-96 sati, dolazi do poremeaja vitalnih funkcija, skoka pulsa i hipotenzijie.

Kontrola vaginalnog krvarenja se sprovodi kontrolisanjem veliine mrlje na uloku, broja iskorienih vaginalnih uloaka ili merenjem vaginalnih uloaka pre i posle upotrebe.Ukoliko se ukae potreba daje se transfuzija odgovarajue krvi. Transfuzija je medicinsko-tehnika intervencija pomou koje se u organizam mogu uneti: krv, krvna plazma ili druge komponente odnosno produkti, u zavisnosti od toga ta lekar ordinira. Davanje transfuzije ima viestruku namenu: kod iskrvarenja nadoknauje izgubljenu koliinu krvi, podstie krvotvorne organe na stvaranje krvnih elemenata, kod intoksikacije ili stanja akutnog oka pomae detoksikaciju organizma itd. (pogledati poglavlje Urgentna stanja u ginekologiji-hipovolemijski ok).

Posmatranje i kontrola pacijentkinje tokom transfuzije treba da bude kontinuirana. Medicinska sestra - babica kontrolie: brzinu primanja krvi, podnoenje transfuzije, odnosno pojavu simptoma kao to je jeza, temperatura, drhtavica, poviena temperatura. U sluaju pojave ovih simptoma, zaustavlja transfuziju i obavetava lekara. Najee se po nalogu lekara daju antihistaminici i transfuzija se nastavlja.

Urinarna retencija

Retencijapredstavlja nemogunost mokrenja, odnosno pranjenja mokrane beike. Za razliku od anurije, kod retencije je mokrana beika puna. U postoperativnom toku razlog moe biti psihike prirode. Putanje vode ili stavljanje toplih obloga nekada mogu biti dovoljni da se taj problem rei. Urinarna retencija moe biti akutna i ona je jako bolna, a tretman podrazumeva kateterizaciju mokrane beike. Inkontinencija se raava plasiranjem katetera. Pri kateterizaciji se mora voditi rauna o sterilnosti rada, a pri prvoj kateterizacij, pacijentkinju bi trebalo zatititi antibiotikom. Kao strano telo, kateter pospeuje nastanak i razvoj urinarne infekcije. Hronina urinarna retencija nije bolna i najee pacijentkinje od ovog problema pate dui period.

Infekcija urinarnog trakta

Infekcija urinarnog trakta je druga po uestalosti postoperativna komplikacija u ginekologiji. Nastaje zbog este preoperativne asimptomatske bakteriurije (7% kod enapreko 50 godina, 4% kod mladih ena i 1% kod kolske dece), manipulacije sa mokranom beikom tokom ginekolokih operacija i zbog korienja katetera, pre, za vreme i posle operacije. Urinarne infekcije procentualno rastu svakog dana za 3% dnevno dok pacijentkinja ima urinarni kateter, 3% za svaki put kada se ponovo aplikuje novi kateter (Thomson, 1984). Najee se otkrivaju E. coli, zbog blizine rektuma, a zatim Pseudomonas, Proteus, Candida. Prilikom plasiranja katetera mora se voditi rauna o sterilnosti rada, a pri prvoj kateterizacij, pacijentkinju bi trebalo zatititi antibiotikom. Kao strano telo, kateter pospeuje nastanak i razvoj urinarne infekcije. Zbog toga se higijena anogenitalne regije mora podii na vii nivo.

Infekcija rane

Rana infekcija rane se razvija u toku 24-48 sati nakon hirurke intervencije. Najee je uzrokovana beta hemolitikim streptokokom grupe A.Kasna infekcija rane nastaje 5-7 dana nakon hirurke intervencije, kada dolazi do poviene temperature i drenae iz rane. Temperaturna krivulja pokazuje skok kasno popodne ili rano uvee. Uzimanje brisa je obavezno da bi se identifikovao uzronik. Uprkos minimalnom lokalnom nalazu, pacijentkinja moe izgledati teko bolesna. Borba protiv infekcije rane mora poeti jo u preoperativnoj pripremi: uzimanjem potrebnih analiza koje iskljuuju upalu, adekvatnoj pripremi operativnog polja, kao i tretmanu za vreme i posle operacije.

Fistule

Fistule vagine nisu nita drugo do abnormalne komunikacije vagine sa susednim organima.Prema tome sa kojim organom vagina abnormalno komunicira, postoje razne vrste fistula.

a) Urinarne fistule vagine (Fistulae urinariae vaginae) su fistule kod kojih postoji komunikacija izmeu vagine i mokranih organa. Najei uzrok nastanka vaginalnih fistula su poroajne operacije. U etiologiji urinarno-vaginalnih fistula vano mesto zauzimaju i ginekoloke operacije.Veziko-vaginalnafistula je otvor izmeu mokrane beike i vagine.To je najea fistula nastala tokom poroaja.Sve urinarno vaginalne fistule imaju jedan zajedniki simptom koji medicinska sestra-babica mora na vreme otkriti: inkontinenciju mokrae. Ali inkontinencija mokrae nije svojstvena samo urinarno-vaginalnim fistulama, ve se via i pri drugim okolnostima kao to su prepunjena mokrana beika, paraliza sfinktera beike itd.Uretero-vaginalna fistula je otvor izmeu uretera i vagine. Njen uzrok su obino ginekoloke operacije, najee histerektomije.Cesta posledica abnormalnih komunikacija su zapaljenja mokrane beike. Infekcija iz beike moe ascendentnim putem doi do bubrene karlice i bubrega, kao i do materice i jajovoda.Medicinska sestra-babica kod takve pacijentkinje mora posebno voditi rauna o higijeni.

Usled stalnog odilaska mokrae naroito one koja u sebi sadri izvesnu koliinu gnoja ili mokranih soli, u vagini nastupaju, na spoljanjim genitalnim organima i unutranjim stranama butina, patoloki procesi (ojed, erozija i dr). Pojavljuje se i neprijatan i prodoran miris usled isparavanja mokrae i raspadanja njenih soli, koje se kod ovakvih osoba nalaze u poveanoj koliini (usled uzdravanja uzimanja tenosti). Iskustva pokazuju da ukoliko pacijentkinja vodi rauna o higijeni genitalnih organa i esto menja uloke, oticanje urina ne izaziva crvenilo i iritaciju tkiva vagine i vulve.

Ako se inkontinencija mokrae ispoljava samo pri veem napinjanju trbunog zida (kaalj, kijanje, smeh, napinjanje), onda je njen uzrok relativna insuficijencija sfinktera mokrane beike.Manje fistule mogu se sondiranjem utvrditi. Najpre se stavi sonda u fistulu a zatimkroz uretru uvlai metalni ili stakleni kateter u mokranu beiku. Ako postojiveziko-vaginalna fistula, sonda i kateter se sudaraju, to se osea i uje

Ako se fistula ne moe sondiranjem nai, u mokranu beiku se ubacuje obojenatenost (obojena voda ili obojeni rastvor acidi borici) metilenovim plavetnilom ili hipermanganom. U vaginu se na mestu gde se nalazi fistula, pojavljuje obojenatenost.Ako iz mokrane beike ne odlazi obojena tenost kroz vaginu, a ipak se sumnja da postoji fistula, treba u vaginu staviti tampon i pustiti enu da se nekoliko minuta eta po sobi, a zatim izvaditi tampon i paljivo pregledati da li je na nekom mestu obojena.

Dijagnoza uretero-vaginalnih fistula je teka. Pri ovim fistulama se mokraa skuplja u mokranoj beici i normalno prazni, ali pored toga odlazi stalno i kroz vaginu, naroito kada ena sedi ili hoda. Ako se pri uretero-vaginalnoj fistuli napuni mokrana beika obojenom tenou, onda kroz vaginu ne odlazi obojena tenost ve ista mokraa. U ovakvim sluajevima se do dijagnoze dolazi pomou cistoskopije i pomou rendgena (uretrografija ili uretropijelografija).Urinarne fistule vagine u najveem broju sluajeva zahtevaju operativno leenje. Klasian pristup reavanju uretero-vaginulne fistule posle 3-6 meseci je naputen. Ukoliko stanje pacijentkinje dozvoljava, uretero-vaginalnu fistulu treba reiti unutar mesec dana od njenog nastanka. Ako fistula nije otkrivena odmah nakon ginekoloke operacije, savetuje se odlaganje bilo kakve intervencije 3-4 nedelje, da se postoperativne promene smanje i da se nekroza tkiva demarkira (Petkovi i sar. Ginekologija, 2004). Za to vreme eni se stavlja trajni kateter, koji omoguava da mokrana beika bude stalno prazna. Ispiranje mokrane beike se mora izvoditi paljivo i neno. Koristi se profilaktika terapija antibioticima, a retke urinarne infekcije spreavaju se i obezbeenjem dovoljnog unosa tenosti. Savetuje se upotreba laksantnih sredstava, kako bi se izbegla opstipacija i jako naprezanje pri defekaciji.

b) Rektovaginalne fistule.

Abnormalne komunikacije (fistule) izmeu vagine i creva su najee izmeu rektuma i vagine (fistula rectovaginalis), a ree izmeu vagine i tankog creva (fistula enterovaginalis).Rekto - vaginalne fistule najee nastaju kao poroajne povrede, a zatim i kao operativne povrede. Drugi uzroci koji mogu dovesti do stvaranja rekto-vaginalnih fistula su: razni gnojni procesi, apsces Duglasa, strana tela koja u vagini dugo stoje, naroito pesari, ulceracije luetine, zrana terapija, tuberkulozne i karcinomatozne promene, Kronova bolest.Glavni simptomi ovih fistula su spontano i neeljeno odilaenje crevnog sadraja (stolice i gasova) kroz vaginu. Zbog lokalnih promena i psihikog stresa, prisutna je smetnja pri polnim odnosima.Usled toga, ena se jako mui i duevno pati.Leenje rektovaginalnih fistula je skoro uvek operativno, jer je izuzetno mali broj spontano izleenih fistula.Hirurka intervencija se ne sme vriti pre nego to proe najmanje mesec dana od njihovog nastanka (ranije 3-6 meseci).Pacijentkinja mora biti pripremljena kao i za druge ginekoloke operacije. Veoma je vano da ishrana treeg i drugog dana pre operacije bude dijetalna sa malo vlakana. Drugog dana, pored dijete, dva do tri puta pacijentkinja oralno uzima po 15 mg magnezijum sulfata (30 ml 50% rastvora), a uvee se daje slana klizma. Dan pre operacije, pacijentkinja uzima samo lako svarljivu hranu, dosta tenosti i jednom magnezijum sulfat. Posle ruka poinje sa antibioticima.

Redovna higijena anogenitalne regije moe donekle ublaiti tegobe kod pacijentkinje.

Problemi nastali promenama poloaja materice i vagine

Unutranji genitalni organi ene su vagina, materica, jajovodi i jajnici. Kada se govori o poremeaju poloaja unutranjih genitalnih organa ene, misli se samo na poremeaj poloaja materice i vagine.

Ukoliko je materica podignuta iznad mesta gde se uobiajeno nalazi, onda se govori o elevaciji ovog organa. Ako se okrene oko svoje ose onda se radi o torziji materice. Kada je materica sputena ispod mesta gde se obino nalazi, govorimo o descenzusu, subtotalnom ili totalnom prolapsu, u zavisnosti od stepena sputenosti.O descenzusu se radi kada je materica sputena ispod svog uobiajenog poloaja, ali se grli materice nalazi u vagini.Subtotalni prolaps materice predstavlja stanje kod koga je materica toliko sputena da pri napinjanju, grli izlazi ispred vagine a telo materice ostaje u vagini. Totalni prolaps materice je kada telo materice izlazi ispred vagine, povlaei sa sobom i vaginalne zidove.Kliniki simptomi su: punoa i pritisak u donjem delu male karlice. Pacijentkinje imaju utisak kao da e neto ispasti iz vagine. Kod nekih se javljaju dizurine smetnje (stres inkontinencija, naglo mokrenje), pojaana vaginalna sekrecija i prljava hemoragina sekrecija, ukoliko postoje ulceracije na vagini.Operativne intervencije se mogu raditi vaginalnim, abdominalnim ili kombinovanim putem.Priprema pacijentkinje je kao i kod drugih operativnih zahvata u optoj anesteziji.Inverzija (ili izvrtanje) materice je pojava kada se materica izvrne kao prst od rukavice, tako to fundus prolazi kroz spoljanje materino ue. Inverzija moe biti potpuna i nepotpuna i moe biti akutna i hronina.

Kod akutne inverzije materica se mora odmah, u optoj anesteziji, vratiti u prvobitno stanje, dok se kod hronine inverzije mora hirurki intervenisati. Sputanje zadnjeg zida vagine se retko javlja kao izolovana pojava, ve je najee praena sputanjem mokrane beike.Ukoliko se zajedno sa matericom sputa i prednji zid vagine, zajedno sa mokranom beikom, onda se radi o cistokeli (cystocoella). Najei simptomi su neodreeni pritisak iznad simfize, oseaj punoe ili pritiska kao i prisustvo male kugle na ulazu u vaginu. Prisutna su i uestala mokrenja, dizurine tegobe, utisak nedovoljno ispranjene mokrane beike i sl. Pregled pacijentkinje sa cistokelom vri se sa punom mokranom beikom. Posle uriniranja, kateterom se ispusti, a istovremeno i meri ostatak urina. Bakterioloki pregled i urinokultura obavezne su rutinske analize.

Noenje pesara mora biti povremeno kontrolisano, posebno kod starijih ena, zbog moguih nekrotinih promena na zidu vagine. Stavljeni pesar i vagina se moraju kontrolisati svaka tri meseca. Ako lekar ili medicinska sestra - babica pri pregledu nau da je pesarom oteena sluzokoa vagine, eni zabraniti noenje pesara sve dok se oteenje ne sanira. U izvesnim sluajevima kod kojih nije godinama vrena kontrola, deava se da pesar uraste u tkivo.Kada je re o vaginalnim vebama, treba naglasiti da se one rade kod mlaih osoba, i to su vebe koje se preduzimaju sa ciljem da se ojaaju miii dna karlice. Ovakve vebe najbolje je primeniti pre, kao i posle poroaja kao prevenciju spada.

Manje rektokele su bez simptoma, dijagnostikuju se sluajno pri ginekolokom pregledu, kao manjaispupenjanazadnjemziduvagine. Pacijentkinje sa rektokelama mogu biti bez posebnih simptoma, ali ima. i ena koje se ale na vaginalni pritisak, punou i nemogunost pranjenja creva. Zbog oteanog pranjenja creva, esto su prinuene da pritiskom na zadnji zid vagine pomognu pranjenje stolice. U anamnezi e svaka navesti da su joj laksantna sredstva i klizme svakodnevno neophodne. Jedan broj ena ili oba partnera ale se na neadekvatan polni odnos. Oputena meica i vaginalni ulaz gubitkom podupirue snage miia meice i podizaa mara, onemoguavaju normalan polni odnos.

Nega pacijentkinje sa descenzusom i prolapsom uterusaKako kod descenzusa ne dolazi do ispadanja vagine, odravanje higijene je uobiajeno.Ukoliko je u pitanju prolaps materice, ispali deo organa izloen je trenju sa spoljnom sredinom, a est je i poremeaj cirkulacije, te sluzokoa ispalog dela zadeblja, ovrsne i ogrubi. Pri tome se na njoj lako stvaraju defekti, zvani dekubitusi, koji se esto inficiraju. Do izleenja infekcije urin povremeno evakuisati kateterom ili privremeno plasirati trajni kateter. Ako pacijentkinja urinira sama, savetovati joj da nakon uriniranja vri zapiranje blagim dezinfekcionim rastvorom. Pacijentkinja ima oseaj teine i vuenja u srednjem delu trbuha, kao i bol u krstima.

~ 48 ~