Ischémie critique etlésions infra-poplitées:
Etude comparative chirurgie vs ATL
S.LYAZIDI, M.BOUFI*, Y.ALIMI*, Y.ETTAOUMI, A.A.ALAMI
Service de Chirurgie CardioVasculaire, CHU Ibn Rochd, Casablanca
*Service de Chirurgie Vasculaire, Hôpital Nord, Marseille
27/ 03/ 14
INTRODUCTION• Pathologie fréquente et grave:
-Incidence : 50-100 / 100 000 habitants /an
-40% d’amputation et 20% DC < 6 mois
• Prise en charge : pontage, ATL, amputation première, ttt conservateur ?
INTRODUCTION• controverses quand à l’approche thérapeutique
optimale de l’IC:
– Chirurgie:
bonne perméabilité à long terme,
– Traitement endovasculaire (ATL):
faible morbi-mortalité,
pas de contre-indication ?
BUT• Evaluer une attitude thérapeutique sur une durée de 5
ans:
• Critères de jugements: perméabilité, sauvetage de membre, cicatrisation
Chirurgie
- occlusions >15 cm- Sténoses sévères avec médiacalcose
ATL
- occlusions courtes- Sténoses uniques ou
multiples
MATERIELS ET METHODES• Janv.2006 - Mars 2011: 365 patients avec IC
• Critères d’inclusion:
- artériopathie stade 5/6 de Rutherford,
- lésions infra-poplitées,
- patient autonome.
• Exclusion:
- douleurs de repos,
- lésions fémoro-poplitées.
=>161 pts inclus
MATERIELS ET METHODES• Critères de choix de la technique:
- étendue des lésions artérielles,
- quelque soit l’étendue ou localisation des lésions
ischémiques.
• Explorations pré ou per-opératoire:
angio IRM / artériographie.
• Évaluation sévérité des lésions vx:
- TASC,
- Score de Bollinger.
- Le traitement endovasculaire : n=74
- au bloc opératoire,
- sous AG (si parage), AL + sédation,
- intro. long 5 Fr, guide 0,014
- ATL simple sans stenting.
- L’intervention chirurgicale : n=87
- pontage en VSI dévalvulée ou
inversée, composite ou prothèse.
Technique opératoire
• En postopératoire :
- HNF avec un relais par AVK,
- Double antiagrégation plaquettaire,
pendant un mois.
• Suivi :
- Tous les mois jusqu'à cicatrisation.
- A 6 et 12 mois puis annuellement.
- Un examen clinique.
- Un écho doppler artériel.
Gpe ATL (n= 74)
Gpe Chirurgie (n= 87)
RESULTATS
Global n=161
Chirurgie n=87, (54%)
ATLn=74, (46%)
p
Age moyenextrêmes
77.1130 - 96
77.2330 - 96
76.9947 - 93
0.88
Sexe masculin 108 (67%) 62 (71.3%) 46 (62.2%) 0.22
Facteurs de risque vasculaireTabacHTADiabète
63 (39%)121 (75%)112 (69.5)
33 (38%)67 (77%)
58 (66.7%)
30 (40.5%)59 (80%)54 (73%)
0.730.670.38
Score ASA1234
1 (0.6)10 (6.2)87 (54%)63 (39%)
1 (1.1%)5 (5.7%)
45 (51.7%)36 (41.4%)
05 (6.8%)
42 (56.8%)27 (36.5%)
0.71
Hématocrite(%)Protidémie moy.(g/l)
3466
3366
3467
0.130.21
Global n=161
Chirurgie n=87, (54%)
ATLn=74, (46%)
p
Localisation de la lésion UlcèreNécrose 1 orteil +s orteils avant pied talon
15 (9.3%)76 (47%)29 (18%)12 (7.4%)21 (13%)
7 (8%)38 (43.7%)17 (19.5%)9 (10.3%)9 (10.3%)
8 (10.8%)38 (51.4%)12 (16.2%)3 (4.1%)
12 (16.2%)
0.540.330.580.130.27
TASCABCD
1 (0.6%)18 (11%)24 (15%)
118 (73.2%)
01 (1.1%)7 (8%)
79 (90.8%)
1 (1.4%)17 (23%)17 (23%)
39 (52.7%)
0.00001
Score Bollinger MoyenExtrême
32.564 - 45
35.15±94 - 45
29.48±9.74 - 45
0.000004
n=87 (%) Anastomose distale : Artère tibiale antérieure Artère tibiale postérieure Artère péronière Tronc tibio-péronier Artère plantaire Artère pédieuse
15 16%20 23%11 12%4 4%8 12%29 33%
Matériel de pontage : VSI inversée VSI dévalvulée Prothèse Composite
60 67 %9 10 %8 9 %
10 14%
Gpe Chir. (n=87)Site d’anastomose distale et matériel de pontage
RESULTATS A 30 J
Chr. (n= 87) ATL (n= 74) p
Durée hosp. (jrs) 16 12.8 ns
Dc (%) 6 (7.1) 3 (4.3) 0.46
Amp. Majeures (%) 9 (10.3) 8 (10.8) ns
Suivi moy.(mois) = 23.497% (5 perdus de vue)
Chr. (n= 87) ATL (n= 74) p
Dc (%) 28 (32) 25 (34) 0.53
Pertes de mbre (%) 15 (17) 13 (17.5) 0.79
Global n=161
Chirurgie n=87,(54%)
ATLn=74,(46%)
p
Délai (mois)Moyenneextrême
5,891 - 48
4.121 - 20
8.231 - 48
0.009
Ré-intervent. 32 (19.8%)
12 (13.7%)
20 (29%) 0,017
Cicatrisation
Perméabilité primaire chirurgie vs ATL selon Kaplan Meier
P=0.28
Perméabilité primaire assistée chirurgie vs ATLselon Kaplan Meier
P=0.79
Perméabilité secondaire chirurgie vs ATL selon Kaplan Meier
P=0.89
Sauvetage de membre chirurgie vs ATL selon Kaplan Meier
P=0.79
Survie globale Chirurgie vs ATL selon Kaplan Meier
P=0.58
DISCUSSION• Le pontage distal le traitement de première
intention de l’ischémie critique secondaire à des lésions infra-poplitées.
• Le traitement endovasculaire attractif :– caractère mini-invasif– réduction de la durée et du coût d’hospitalisation– possibilité de réalisation d’un geste chirurgical si
échec
1 mois 12 mois 24 moisRomiti et al (méta-analyse) :(2653 mbs, 61 % Diab, 5% claud)Perméabilité primaire (%)Chirurgie ATL Perméabilité secondaireChirurgieATLSauvetage de membreChirurgieATL
9374
9583
9593
8158
8568
8886
7651
8163
8583
Notre série :
Perméabilité primaireChirurgieATLPerméabilité secondaireChirurgieATLSauvetage de membreChirurgieATL
9692
9692
9894
8369
9476
8578
7159
7367
7669
• La théorie des angiosomes :
- peut jouer un rôle dans la revascularisation chez les diabétiques,
- expliquer dans certains cas les échecs de cicatrisation de la lésion ischémique
• Neville et al :
une différence significative dans la cicatrisation
- revascularisation directe (91%)
- revascularisation indirecte (62%)
Discussion
• Neville et al, J.Vasc.Surg, 2010 :
- La cicatrisation de la lésion ischémique après revascularisation chirurgicale ou endovasculaire
- Cohorte de 142 pontages , 148 ATL : une cicatrisation plus rapide et plus complète des lésions > à 2 cm
chirurgie : 76%
ATL : 24%
• Dans notre série
- Les 2 groupes initialement comparables par rapport à la localisation du trouble trophique
- La cicatrisation (mois) :
CH 4.12 vs ATL 8.23 p=0.009
- Taux de ré-intervention secondaire sur la lésion tissulaire ischémique:
ATL 29% vs CH 13.8% p=0.017
• Les limites de ce travail :
– caractère rétrospectif de la série,
– nombre relativement faible des patients,
– Choix à discuter des indications respectives
CONCLUSION
• Les résultats de ce travail renforce l’hypothèse d’une meilleure hémodynamique de la revascularisation chirurgicale comparée à l’ATL.
• Un délai de cicatrisation significativement plus rapide et un taux de ré-intervention secondaire avec la chirurgie plus faible.
• Les stents résorbables et/ou actifs peuvent améliorer ces résultats?
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