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Néphropathies tubulo-interstitiellesaiguës médicamenteuses
Bruno MOULIN
Service de Néphrologie & Transplantation
CHU Strasbourg
Néphrotoxicité des Médicaments� Fréquentes
� Glomérulaires
� Tubulaires± Interstitielles
� Vasculaires
� Mécanismes:
� Toxicité directe
� Toxicité immunoallergique
� Manifestations variables
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Une nouvelle classification de la néphrotoxicité
PHENOTYPE A PHENOTYPE B
Vasculopathie Gemcitabine, anti-VEGF, anticalcineurines
Clopidogrel, interféron, quinine
Glomérulopathie Anti-VEGF, lithium, pamidronateAINS, sirolimus, stéroïdes anabolisants
Hydralazine, rifampicine, cocaïne/lévamisole, pénicillamine, allopurinolFébuxostat, propriothiouracil, carbimazole, adalimumab, infliximab, étanerceptAnakinra, tocilizumab, adalimumab, infliximab, ustékinumab, sécukinumab
Tubulopathie Aminosides, antibiotiques, anticalcineurines, ,Fovirs, foscarnet, lithium, pamidronate, platines…PCI
Néphrite interstitielle Antibactériens, antiviraux, antifongiques, IPPs, AINS
Abacavir, antibiotiques, propriothiouracyl, rifampicine, immunothérapie
Néphrolithiase Acyclovir, antiprotéases, INNTIs, méthotrexate Sulfadiazine, triamtérène, ciprofloxacine
BM-NTX STBG 29.06.18 5D’après l’ iSAEC, Izzedine Néphrologie & T 2018
Présentations cliniques variables
Troubles hydro électrolytiques et acido
basiques,tubulopathies
IRA Syndrome glomérulaire
Syndrome vasculaire (SHU)
Hypo Mg+• Platines >30%• Ac anti EGFr RR=5.83
NécroseTubulaireA• Platines++• Presque toutes les molécules• Metho forte dose
Syndrome néphrotique
HématurieProtéinurieHTAIRA
Fanconi (Hypouricémie, hypoK+, hypoPh, Glycosurie,, Protéinurie tub ± IR)• Ifosfamide (OCT2)• Platines
Néphropathies Immunoallergiques• Rash, atteinte hépatique, parfois rénale isolée
LGM• Anti VEGFHSF collapsante• IFN alpha
Mitomycin C 4-15% dose dpd4 à 8 semaines après la dernière dose (jusqu’à 12 mois)Gemcitabine 0,015 à 2,7%
Syndrome polyuropolydipsique• Platines
Une même molécule peut donner divers types d’atteintes rénales
Petrelli et al, Expert Opin Drug Saf, 2012; Lameire et al, Clin Kid J 2013
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Un exemple de THE inattendu…
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Facteurs spécifiques au patient
Hypovolémie efficaceIRA prérénaleDébit urinaire faible
Allergie préexistanteGènes de réponse immune
Pharmacogénétique
Transporteurs rénauxMutations gain/perte de fonctionAltération des kinases régulatrices
Polymorphisme CYP450Altération du métabolisme
Age Sexe (F)Ethnie
IRA ou MRCSd néphrotiqueCirrhose
Perturbations métaboliquesTHE et ABpH urinaireInhibiteurs de la cristallisation urinaire
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Vulnérabilité du Rein
Débit sanguin rénal élevé
Importante surface épithéliale ++
Mécanismes de transport spécifiques
Mécanismes de concentration spécifiques
Processus métaboliques actifs
Activité métabolique cellulaire élevée
IEC-AINSAminosidesAcyclovirCisplatineHgCl2LithiumIschémie
Sites des lésions rénales
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Transport apical des médicaments dans le TP
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AMINOGLYCOSIDES Hydroxyethyl Amidon
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Transport BL des médicaments dans le TP
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TENOFOVIR CISPLATINE
Toxicité tubulaire directe des médicaments
AiguëAiguëAiguëAiguë ChroniqueChroniqueChroniqueChronique
� PCI
� Aminoglycosides
� Céphalosporines
� AINS
� Amphotéricine
� Néphropathies avec cristallurie
� Agents anti-viraux
� Anticalcineurines
� Anticancéreux : cisplatine +++
� « Herbes médicinales »
� IPP
� Anti-K (CPI)
� Lithium
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NTX par toxicité directe et IRA
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Cas clinique Mr W O …� H 65 ans admis pour angor instable
� Diabète type 2
� PCr 160 µmol/L, DFGe40 ml/min
� PU 0,5 g/j
� Traité par:
� Ramipril, Furosémide,
� Aspirine, Bisoprolol,
� Pravastatine
� Indication à réaliser une coronarographie
� Créat post Procédure = 250 µmol/L -> Dgs ?
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Effets hémodynamiques → Vasoconstriction → Endothéline→ ↓↓↓↓ NO→ ↓↓↓↓ DFG
Obstruction tubulaire
•Protéine de TH•Nécrose cellulaire
Effets osmotiquesFeedback tubulo-glomérulaire
Effets ToxiquesVacuolisationRadicaux
oxygénésApoptose
Pathophysiologie de la NPCI
BM- SFAX- SNT 16/02/07 21
Incidence & Facteurs de Risques
Facteurs de Risque INCIDENCE
Fonction rénale Nle (Avec ou sans D) 0-4.2 %
Insuffisance rénale “modérée” (Cocr <60 & >20 ml/min)
4-38%
Insuffisance rénale “modérée” avec Diabète 10-47%
Insuffisance rénale “sévère” (Cocr<20 ml/min)
Dialyse aiguë
Dialyse long terme
50-92 %
15-53%
8-33%
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FDR Patient�Insuffisance rénale
�DM avec IR�Age
�Déplétion volémique
�Hypotension
�Débit cardiaque bas/IC Classe IV
�Autres produits néphrotoxiques�Transplant rénal�Hypoalbuminémie (<35 g/l)
FDR Procédure� Injections répétées de
PCI<72 hrs� Injection intra artérielle� Volume de PCI injécté
� PCI hyperosmolaire
Facteurs de risques : NPCI
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Recommandations
� Evaluation de l’état d’hydratation (E¢)
� Arrêt des diurétiques et des NTX
� Considérer les facteurs de risque (Age, IRC, diabète)
� Utiliser des produits de faible osmolarité ou isoosmolaire
� Hydratation PO (Vichy) ou IV (1ml/kg/h H-12 -H+12) avec SS 9‰ ou Bicar 14‰
� NAC ?/ Statines ?…arrêt des BSRA…
� Dialyse post PCU = Non
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Crystal Nephropathy, CrystallurieEt Néphrolithiase
Médicaments• Acyclovir• Indinavir, Ataza• Triamterene• Sulfadiazine• Methotrexate• Vitamine C IV• Methoxyflurane• Ampicilline• Orlistat• Ciprofloxacine• SOPS
Apical
Cortical Collecting Duct
K+ATP-ase
Na+
K+ATP-ase
Na+
Basolateral
Cas clinique n°2 : Mme Li...� F, 45 ans, Insuffisance aortique secondaire à RAA
� Soins dentaires
� 2 mois plus tard : état subfébrile, AEG
� Echo cœur : végétations aortiques & Hémoc + @ STR
� CRÉATININÉMIE = 100 µmol/L
� = Endocardite
� TT : Péni– Gentamycine 3 mg/Kg/J
� J21 : Hospitalisation en Néphrologie pour IR sévère (Pcr = 450 µmol/L) - PU =0 - Séd U Nl
� Diagnostic ?
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Rein et Aminoglycosides
� AG responsables de : � Néphrotoxicité et Ototoxicité
� IRA secondaire à AG
� ↓ Incidence (4 à 10% des IRAo)
� 25% des IRA médicamenteuses
� 10 à 20 % des patients traités par aminosides
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Arguments suggérant la nature "toxique" d'unenéphropathie aiguë induite par des ATB
� Relation directe entre dose et signes de toxicité
� Pauvreté des signes cliniques
� absence de manifestations rénales et extra-rénales
� [ATB] élevées ?
� Absence d'anomalies immunologiques
� Signes histologiques → atteintes tubulaires
� Evolution favorable
� Reproductible chez l'animal
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Néphrotoxicité des Aminosides: Physiopathologie
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Autohistoradiographie (H3-gentamycine)
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NTX des aminosides : Microscopie électronique
Cellule Cellule Cellule Cellule tubulairetubulairetubulairetubulaire rénalerénalerénalerénale: «: «: «: « Corps Corps Corps Corps MyéloïdeMyéloïdeMyéloïdeMyéloïde »»»»
� Accumulation lysosomiale
� Conc corticale x 20, conc lysosomiale x 200
� Blocage enzymatique: phospholipase, sphingomyélinase
� Accumulation des phospholipides membranaires: phospholipidose lysosomiale
� Eclatement lysosomial: toxicité mitochondriale et nécrose cellulaire
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Facteurs de risque de NTX des aminosides:Conséquences pratiques (1)
1. Toxicité dose-dépendante
1. proportionnelle à la dose quotidienne
2. à la durée du TT
3. au retraitement éventuel
2. IRA survient après 8 à 12j (accumulation)
→ limiter durée du tt
3. Accumulation corticale ≠ concentrations plasmatiques=
→ surveillance de l'efficacité thérapeutique maispas prédictif de la NTX
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0
5
1015
202530
354045
50
≤5 6-7 8-9 12-13 ≥1410-11
% d
e t
oxic
ité
Nb de jours de traitement
(37)(60)
(48)(34)
(47)
(15)
Leehey, JASN 1993
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NTX des aminosides: Conséquences pratiques(2)
4. IRA réversible (≠ atteinte cochléaire) mais pas toujours (SA)
5. Sujet âgé• Respecter adaptation de la posologie au DFGe
6. Néphropathie préexistante
7. NTX potentialisée par• Déplétion sodée, diurétiques
• Cyclosporine (+++), ampho B, cisplatine, céphaloridine, PCI (++)
8. Posologie• Accumulation saturable dépend du tps de contact
• A dose identique → injec`on unique moins toxique
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Pabla N, Dong Z. Kidney Int. 2008
Cisplatine
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Isnard-Bagnis C et al. in “Clinical Nephrotoxins”, 3rd ed., 2008; Wensing et al, Anticancer research 33,4183-4188,2013; Salahudeen* CJASN2013,8:347-354
Cisplatine� Toujours d’actualité…Fréquence des IRA au CDDP
� Dose dépendant
� Lié à la toxicité directe de la molécule (présence d’un ion chlore en position cis- )
� Concentration de la molécule dans les cellules tubulaires par les transporteurs tubulaires OAT1
� IRA associée ou non à une tubulopathie
� Blocage de OCT2
� Réversible …ou non
� Ototoxicité
Launay-Vacher V et al. Cancer Chemother Pharmacol 2008
Cisplatine: Protocole d’hydratation : � Soluté salé isotonique en perfusion IV 12H avant
plusieurs jours après sans diurétiques
� Objectif : diurèse de 2 à 3 L par jour, le jour avant et pendant 2 à 3 jours après l’administration de sels de Platine
� A domicile : hydratation per os (eau de Vichy ou Salvetat)
� Prévenir les vomissements+++
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Néphrites interstitielles aigües (immuno-allergiques) induites par les médicaments
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Zoledronate
Néphrotoxique:
NTA25% après 1 dose normale25% décédés
Incidence: 9 à 24%IR antérieure RR 4,6 pour IRA
Prévention
• Hydratation ?
• Perfusion: en 30-40 mn?
• ClCr < 60 mL/min +++
PamidronateNéphrotoxique:
• Tubulointerstitielle
• Glomérulopathies
• HSF collapsante
Ibandronate
4,5 (1,3) 4,0 (2,6)
Pas de néphrotoxicité
dans les études cliniques
Aucun cas rapporté
Evaluation en cours
Néphrotoxique?
Biphosphonates
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� 2-3 % des biopsies rénales « tout-venant »10 à 15% des biopsies d'IRA (Farrigton K. Q.J.Med. 1989)
� Les causes médicamenteuses représentent au moins 75% des NIA (Praga M. Kidney Int. 2010)
NIA médicamenteuses
Atteinte rénale NON dose-dépendante
� Délai ≈ 10-21 j MAIS possible à l’initiation- raccourci si 2ème exposition
� Qq mois à 1 an d’utilisation
� Hématurie macroscopique� IRA brutale� Stigmates de tubulopathie� Protéinurie modérée < 1g/l� Leucocyturie� Hypereosinophilie, ↑ IgE sériques� Eosinophilurie : 30% (GNRP, EC renal, vascularite leucocytoclasique) coloration de Hansel (Se : 40 – 67% Sp : 72 - 85 %)
NIA médicamenteuse
Rash 15%
Fièvre 27%
Eosinophilie 23%
Triade 10%
Arthralgies 45%
Drug-induced AINANTIMICROBIAL AGENTS DIURETICS
AMPICILLIN AB
CIPROFLOXACIN
METHICILLINB
PENICILLIN GB
RIFAMPICINB
SULFONAMIDE
FUROSEMIDEB
NSAIDS INCLUDING SALICYLATES OTHERS
FENOPROFEN
IBUPROFEN
INDOMETHACIN
NAPROXEN
PHENYLBUTAZONE
PIROXICAM
TOLEMETIN
ALLOPURINOLb
CIMETIDINE
PROTON PUMP INH
(omeprazole)
PHENINDIONEb
CPI
ANTICONVULSANTS
PHENYTOINb
a Drugs most commonly involved are shown in capital lettersb Drugs that can induce granulomatous AIN
Rossert, KI 2001 BM-NTX STBG 29.06.18 45
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NIA / toxicité médicamenteuse
50% 100% 50% 100% 50% 100%
Hem
Pyu
RF
Pro
Eos
Methicilline* Autres* PPIs #§
*Rossert. Kidney Int, 2001; #Geevasinga et al. Clin Gastro Hep, 2006; §Data from other cases
Evolution� Spontanément favorable
� Récupération FR sem à 1 an
� Mais 40% IR résiduelle
� FDR mauvais pronostic :- sévérité fibrose interstitielle- infiltrat diffus, granulome (50%)
- PNN ds l'infiltrat, atrophie tubulaire- durée de l’IR initiale (> 2 à 3 sem)
- age avancé au diagnostic
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J. Rossert : Drug induced AIN
Le pronostic n’est pas si excellent … !
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Pas de ≠ pour la créatinine max
> 30 % des patients gardent unecréatininémie > 150 µ mol/L
Néphrites interstitielles aiguës médicamenteuses
Histologie (Réalisée en moy à J+25)
� Œdème interstitiel +++
� Infiltrat cellulaire abondant+++� Lymphocytes T CD4 > CD8
� Macrophages
� Éosinophiles
� Plasmocytes
� Lésions des cellules tubulaires (atrophie)
� Granulomes parfois
� Fibrose
� IF négative
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NTIA Méthicilline
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AINS� Age > 50 ans
� Délai > 6 mois
� Syndrome néphrotique + IRA (70%)
� Hématurie microscopique
� Absence de symptômes extra-rénaux (<10%)
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Traitement de la NIA médicamenteuse
� Rétrospective monocentrique
� 60 patients (AINS dans 45% )
� Stéroïdes dans 60% des cas
� Pas de différences entre les 2 groupes en terme de fonction rénale à 1, 6 et 12 mois
� IRC dans ¼ des cas
� Délai moyen PBR-début des stéroïdes = 3 semaines !!!
Débuter tôt ?
Clarkson & Al., Nephrol Dial Transplant 2004 BM-NTX STBG 29.06.18 62
Traitement par stéroïdes des NIA
61 patients
Rétrospectif
NI immuno-allergique avec biopsie
Antibiotiques : 56%; AINS; 37%, autres…
2 groupes avec et sans traitement par corticoïdes
Traitement le plus fréquent pour les patients traités : bolus stéroïdes 250-500mg x 3 puis 1 mg/Kg sur 8 à 12 S
Gonzales, Kidney International, 2008, 73 : 940-946 BM-NTX STBG 29.06.18 63
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Impact des CS sur la récupération de la FR
64BM-NTX STBG 29.06.18
Gonzales, Kidney International, 2008, 73 : 940-946
Final Scr : 21mg/L 37 mg/L
Impact de l’introduction précoce des CS sur la récupération de la FR
65BM-NTX STBG 29.06.18Gonzales, Kidney International, 2008, 73 : 940-946
Intervalle entre arrêt TT et corticoïdes : 13 j 34 j
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IRA avec signes évocateurs de NTIA
Rééquilibration hydro-électrolytique et surveillance
Amélioration Pas d’amélioration après 1 semaine ouaggravation de la fonction r énale
Surveillance Corticoides Biopsie rénale
Infiltrat diffus Fibrose
Corticoides Traitement symptomatique
Arrêt du traitement suspecté
Présentation clinico-biologique typique
Présentation atypique
Prise en charge des NTIA
Caillard S et coll- Réanimation 2003
Des acteurs nouveaux : IPP� 25 à 70% de prescriptions abusives
� Risque accru de Fracture de hanche, de pneumopathie communautaire (IRC)…diarrhées ) Clostridium D, d’ECV (Clopidogrel), démences,
hypoNa…
� Et… Insuffisance rénale aiguë ou chronique
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IPP : NIA� Immunoallergique
� Effet classe (tous les IPP)
� Tableau « classique » (±éosinophilurie) ou très pauvre (IRA isolée)
� Incidence (rare) : 8/100 000 pat.années
� Augmente chez le SA
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BM-NTX STBG 29.06.18 71Desbuissons N& T 2017
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IPP -> Risque accru de NTIC/IRC � Cohorte ARIC (Lazarus JAMA 2016):
� 1,45 - IC 95 % 1,11–1,90
� Cohorte de validation 250 000 pts : double dose vs simple dose: 1,46, IC 95 % 1,28–1,67 vs. HR : 1,15, IC 95 % 1,09–1,21
Etudes américaines VA
� Xie, JASN 2016- 180 000 pts : ↑ RR incidence DFG < 60 mL/min, MRC, ↓ 30 % et 50 % DFG ou IRC stade 5 -> 20 -35 % patientsdu groupe IPP vs groupe anti-H2
� Risque accru avec durée tt (> 6 mois et 1 an)
� Arora, BMC Nephrol 2016 : 100 000 pts : RR IRC = 1,08 ; IC 95 % 1,03–1,13
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Mécanismes NTX IPP
BM-NTX STBG 29.06.18 73
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8 TOXICITE RENALE IMMUNOTHERAPIES
Management of toxicities from immunotherapy, ESMO Clinical practice Guidelines , Haanen, Annals of oncology 2017
Traitements émergents : Immunothérapies: Indications
Voie CTLA4Ac anti CTLA-4 : Ipilimumab
Restaurationde l’immunité anti-tumorale en bloquant le signal inhibiteur d’activationlymphocytaire
TOXICITE RENALE IMMUNOTHERAPIES
Voie PD1
Ac monoclonal anti PD-1:Nivolumab, PembrolizumabAc anti PD-L1 : Atezolizumab
Wanchoo, et al, Am J Nephrol 2017
Traitements émergentsImmunothérapies: Mécanismes d’action
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15 TOXICITE RENALE IMMUNOTHERAPIES
Dans les essais thérapeutiquesCortazar, Kidney Int, 2016
ImmunothérapiesToxicité rénale: Incidence
14 TOXICITE RENALE IMMUNOTHERAPIES
ImmunothérapiesToxicité rénale: revues
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21 TOXICITE RENALE IMMUNOTHERAPIES
ImmunothérapiesToxicité rénale: revues
V Launay Vacher, SUN 2018Wanchoo, et al, Am J Nephrol 2017
Une dernière histoire…..
� M. M. âgé de 54 ans, hypertendu traité par association d’un inhibiteur calcique et d’un b-bloquant
� Diagnostic de leucémie myéloïde chronique
� Mise en route d’un traitement par Imatinib (Glivec®), inhibiteur de la tyrosine kinase bcr-abl.
� Créatininémie: � Avant traitement : 110 µmol/L
� Après 1 mois de traitement: 155 µmol/L, sans protéinurie et avec un sédiment inactif
Hypothèses?
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Augmentation Créatininémie 6/6 patients
Augmentation médiane 19%
Réintroduction chez 6 patients
0
20
40
60
80
100
120
140
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Patients
Cre
at P
(µM
)
MODIFICATION CREATININEMIE SOUS IMATINIB
Un modèle de NIC chroniquemédicamenteuse : la Néphropathie au Lithium
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Les effets paradoxaux d'un même cation sur 2 cortex
Cortex
Désert d'Atacama (Chili)
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Histoire de Madame S…
� Madame S… née en 1970, est mariée, institutrice.
� 1990: H1 en psy pour un épisode dépressif sévère accompagné d’éléments psychotiques suite à l’accouchement de son deuxième enfant.
� 1993: H2 pour un syndrome maniaque franc sans éléments délirants. Entre les deux épisodes, il n’existe aucun trouble.
� Le diagnostic de trouble bipolaire de type Itrouble bipolaire de type Itrouble bipolaire de type Itrouble bipolaire de type I est posé.
� Un thymorégulateur par téralithetéralithetéralithetéralithe®®®® LP 400 mg 2 cp/j est instauré.
� La lithièmie est alors de 1mEq/l
� et la clairance de la créatinine de 120 ml/min/1.73 m² .
� Dans les suites immédiates elle développe un syndrome un syndrome un syndrome un syndrome polyuropolyuropolyuropolyuro----polydipsiquepolydipsiquepolydipsiquepolydipsique
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Suivi psychiatrique (1)� Madame S… est régulièrement suivie les deux
premières années et ne fait aucune rechute. La fonction rénale est mesurée une seule fois en 1992 à 110 ml/min/1.73 m2.
� Le suivi est de plus en plus espacé, les lithiémiesaussi. Madame S… ne vient plus régulièrement consulter son psy.
� Elle ne fait pas de rechute pendant 13 ans et prend régulièrement son lithium.
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Suivi psychiatrique (2)
� En 2004, Madame S… réalise un bilan chez son médecin généraliste, sa diurèse est de 4l/j, elle a soif en permanence:
� Clairance de la créatinine ( DFGe) = 50 mL/min; Hb=11g/dl
� Natrémie = 146 mmol/l
� Calcémie est à 2,70 mmol/l (N>2,60mmol/l)
� Protéinurie =1g/j
� Lithiémie = 0,9mmol/l
� Echographie rénale : reins de taille diminuée et présence de microkystes cortico-médullaires
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Suivi psychiatrique (3)� Après avoir été informée, sa psychiatre décide
d’arrêter le téralithe et de prescrire un autre thymorégulateur: DépakoteDépakoteDépakoteDépakote®.
� En 2005, Madame S… est hospitalisée à deux reprises pour deux épisodes dépressifs, dont un suivi d’un virage maniaque sous traitement antidépresseur (SeroplexSeroplexSeroplexSeroplex®).
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Complications rénales du lithium et leur fréquence ?� Soif ++
� Diabète insipide néphrogénique acquis (down-regulation des aquaporines 2)
� Néphropathie interstitielle chronique (microkystes)
� Insuffisance rénale ± HTA
� Hyperparathyroïdie (hypercalcémie)
� Hypothyroïdie
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BM-NTX STBG 29.06.18 95
Quelles sont les complications rénales du lithium et leur fréquence (suite)?
Le lithium en quelques chiffres …
� 50 000 patients traités en France
� 25 à 50 % avec des troubles de la concentration des urines (DIN)
� 15% Diabète insipide néphrogénique
� 4 -10 % avec élévation de la créatininémie (NIC)
� 0,2 % des dialysés (durée traitement ++)
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Dose quotidienne, durée du traitement et IRCT
Presne et al - Kidney Int, 2003 96
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La filtration glomérulaire diminue en moyenne de 2,9ml/min/an (vs 1ml/min/an)
Presne et al - Kidney Int, 2003 97
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Prévalence de l'IRCT liée à une Nx Li+ dans 130 centres de dialyse français en 2002= 24/10 726 soit 0,22%
Ages d'instauration du Li+ et de mise en dialyse
Début du Li
IRCT
Presne et al - Kidney Int, 2003 98
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BM-NTX STBG 29.06.18MARKOWITZ, G. S. et al. J Am Soc Nephrol 2000;11:1439-1448
Lésions sévères de néphropathie tubulo-intestitielle chroniqueassociées à la prise de Li+
� 24 Patients biopsiés (bilan d'insuffisance rénale modérée à sévère)
� 9 évoluent vers l'IRCT
Transport du sodium, du potassium et de l'eau dans la cellule principale du tubule collecteur cortical en situation physiologique et en présence de lithium
BM-NTX STBG 29.06.18 101Grünfeld J-P and Rossier BC (2009) Lithium nephrotoxicity revisitedNat Rev Nephrol doi:10.1038/nrneph.2009.43
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Physiopathologie DIN
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Retour à l'homme (non le rat !)
Kortenoeven et al - Kidney Int 2009
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Prévenir la toxicité rénale du Li:
� En cas de Diabète Insipide Néphrogénique
� Proposer l'l'l'l'amilorideamilorideamilorideamiloride (?)(?)(?)(?) : 1 à 2 cp à 5mg/j : limitation de l'entrée du Li+ dans la ¢ tubulaire corticale (ADH sensible) ??
� Surveiller le ionogramme sanguin 1 à 2 fois /an incluant Li et Ca (±PTH)
� Arrêter si épisode de déshydratation (diarrhées, canicule)
� Amélioration du DIN, prévention de la NTX rénale
Et pour finir…
Parmi les traitements suivants, un seul ne donne pas de syndrome de Fanconi. Lequel?
1. Les aminosides
2. Les quinolones
3. Les analogues nucléosidiques de la transcriptase inverse
4. Le cisplatine
5. Le valproate de sodium (Depakine®)
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REFERENCES� Rossert, J. - Kidney International. 2001; 60: 804-817
� John R & Herzenberg AM - Renal toxicity of therapeutic drugs,
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� Caillard, S. Réanimation 2003
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