InfecçõesGenitais
Vulvovaginites
Vulvovaginitesevaginosessãoascausasmaiscomunsdecorrimentovaginalpatológico.
As secreções vaginaisnormais têmcor transparenteoubrancae geralmente ficamno fundovaginal,podendovariardevolumeaolongodomês.
Osprincipaismecanismosdedefesadaregiãogenitalconsistemempêlos,acidez(pH4–4,5),lactobacilos, parede vaginal comvárias camadas celulares,muco e a flora vaginal (compostaporanaeróbioseaeróbios).
Existem fatores que podem precipitar o surgimento das vulvovaginites: duchas vaginais,diabetes,antibióticos,corpoestranho,hipo/hiperestrogenismo,absorventes,entreoutros.
Candidíasevulvovaginal
Constitui a segunda causa mais comum de corrimento vaginal, sendo o principal agente aCandidaalbicans,masexistemoutrasnãoalbicans (glabrata, tropicalos, Krusei).Asmulherespodemsercolonizadasporcândidaspeseremassintomáticas,nãorequerendotratamento.
Fatoresderisco:estadosdehiperestrogenismo,diabetesmellitus,imunossupressão,gravidez,obesidade,hábitosdehigieneevestuárioinadequados,entreoutrosfatores.
Clínica:Corrimentoesbranquiçado,grumosoaderenteàsparedesvaginais,inodoro.Podehaverpruridovulvar,dispareunia,disúria,eritema,edemaefiissuras.
Formanãocomplicada:deve-setertodosos4critérios
1. Sintomassuavesamoderados2. Frequênciaesporádica3. Candidaalbicans4. MulheressadiasFormacomplicada:presençadepelomenosumdosfatoresaseguir
Diagnóstico:
1. CitologiaafrescocomSF0,9%ehidróxidodepotássioa10%:visibilizahifasouleveduras2. pHvaginal<4,53. Culturaespecífica:reservadoparacasosemqueacitologiafornegativa
Tratamento:Casonãocomplicado
Azois:fluconazol150mgVOdoseúnica
Cremesvaginaisemdoseúnicaoucomtempode tratamentomaisprolongado (ex:nistatina10000Ucremevaginalpor14dias).
OBS:OtratamentonãodiferenofatodapacienteserounãoHIVpositiva.
OBS:Nasgestantes,preferiraviavaginal.
Vaginosebacteriana
Éadesordemmais frequentedotratogenital inferior,sendoaprincipalcausadecorrimentocom odor fétido. Está associada a perda da flora vaginal normal de lactobacilos e umcrescimentopolimicrobiano.Noentanto,aGardnerellavaginaliséoanaeróbioquepredomina.
Clínica: corrimento branco-acinzentado, por vezes perolado e bolhoso, odor fétido,principalmenteapósocoitoepósmenstrual.
Diagnóstico:éfeitopelapresençade3dos4critériosdeAmsel
Tratamento:
Metronidazol 500mgVO12/12horaspor7dias,ouMetronidazol 2 gVOemdoseúnica,ou
Clindamicina300mgVO12/12horaspor7dias
OBS:Existemaindaesquemasviavaginal.
Tricomoníase
Agenteetiológico:Trichomonasvaginalis(protozoárioflagelado)
Transmissão:sexual.
Clínica: corrimento amarelo-esverdeado, bolhoso, odor, pode haver prurido/irritação vulvar,colpitedifusaoufocal.
Diagnóstico:
Colocomaspectodemorango,
pH5-6,
TestedeSchiller:peledeonça(devidoàsmicroerosõesfocais)
Testeafresco:protozoáriosflageladosegrandenúmerodeleucócitos
Tratamento:Metronidazol/secnidazol/tinidazol2gVOdoseúnica.
OBS:Associaçãocomimidazólicostópicosaliviaossintomasmaisrapidamente.
Nãoutilizarapenas tratamento tópico,poisestenãoatingeníveis terapêuticosnasglândulasvaginaisenauretra.
Nagestação/lactaçãopreferiroesquemadeMetronidazolVODU.
Tratarparceiros.
VulvovaginitesinespecíficasInflamaçãodavulvaevagina,semseidentificaroagenteprincipal.Sabe-se,entretanto,queosprincipaisenvolvidossãoE.coli,S.epidermidis,bacteroides,enterococos.
Sintomas:leucorréia,prurido,hiperemia,edema,disúria.
Diagnóstico:
Exameafrescocomsorofisiológicoehidróxidodepotássioa10%,
Exameparasitológicodefezespesquisandooxiúrius
EASeurinocultura.
Tratamento:identificando-seoagente,deve-setrata-lo.Associarmedidashigiênicas.
Vulvovaginitesnãoinfecciosas
Atrófica: deve-se a deficiência de estrogênio, ocorrendo principalmente após o parto ou namenopausa.Hámelhoraapósreposiçãoestrogênicalocal.
Citolítica: deve-se a elevação da população de lactobalilos com redução do pH vaginal. Hácorrimentobranco,associadoaprurido, compiorapré-menstrual.O tratamentoconsisteemalcalinizar,combicarbonatodesódio,omeiovaginal.
Cervicites
Acerviciteconsistenainflamaçãodoepitélioglandulardocolouterino.
Agentes etiológicos: diversos estão envolvidos, mas os dois principais são a NeisseriagonorrhoeaeeaChlamydiatrachomatis.
Clínica: geralmente assintomática, mas pode cursar com corrimento vaginal, dispareunia,disúria. Entre os sinais podemos ter colo edemaciado, sangramento fácil, secreçãomucopurulentonoorifícioexternodocolouterino.
Complicações:doençainflamatóriapélvica.
Tratamento:
Cerviciteporgonoco:
Ceftriaxone250mgIMDU,ouCiprofloxacino500mgVODU
Cerviciteporclamídia:
Azitromicina1gVODU,ouDoxiciclina100mg12/12hpor7dias
OBS: Como muitas vezes não dispomos de métodos para diagnóstico específico do agente,devemosprescrevermediaçõesparaabrangerosdoisprincipaisagentes.
OBS:Trataroparceirosexual.
DoençaInflamatóriaPélvica
Constitui uma síndrome clínica atribuída à ascensão de microorganismos do trato genitalinferior.Estapodeserespontâneaousecundáriaàmanipulação,podendocomprometerdesdeendométrio,trompas,ováriosatéestruturascontíguas.
Geralmente são infecções polimicrobianas, mas que tem como os dois principais agentes ogonocoeaclamídia.AinfecçãopeloActinomicesisraelliécomumemusuáriasdeDIU.
Fatores de risco: idade < 25 anos, início precoce da atividade sexual, múltiplos parceirossexuais, história prévia deDST ouDIP, vaginose bascteriana, classe socialmenos favorecida,estadocivilsolteiro,entreoutros.
O diagnóstico costuma se basear em critérios clínicos, sendo preciso para isso três critériosmaioresmaisumcritériomenor;ouumcritérioelaborado.
Critériosmaiores
DornoabdômeninferiorDoràpalpaçãodosanexosDoràmobilizaçãodocolo
Critériosmenores
Temperaturaaxilar>37,5grausCelsius
ConteúdovaginalousecreçãoendocervicalanormalMassapélvicaLeucocitose>5leucócitos/campodeimersãoemsecreçãodeendocérviceProteínaCreativaouVHSelevadaComprovaçãolaboratorialdeinfecçãocervicalpelogonococo,clamídiaoumicoplasmas
Critérioselaborados
EvidênciahistopatológicadeendometriteAbscessotubo-ovarianoouemfundodesacodeDouglasemUSLaparoscopiacomevidênciasdeDIP
Os esquemas terapêuticos devem ser eficazes contra Neisseria gonorrhoeae, Chlamydiatrachomatis e os anaeróbios, em especial o Bacteroides fragilis (que podem causar lesãotubária),mesmoqueessesnãotenhamsidoconfirmadosnosexameslaboratoriais.
Otratamentoambulatorialaplica-seamulheresqueapresentamquadroleve.
Caso a paciente apresente qualquer sinal abaixo, o tratamento deverá ser feito em nívelhospitalar:
1. Indicaçãodetratamentocirúrgico(ex:hemoperitônio,roturadeabscessotubo-ovariano)2. Pacientegrávida3. Sem resposta adequada ao tratamento ambulatorial; ou paciente é incapaz de aderir ao
tratamentoambulatorial4. Presençademassapélvicaquepersisteouaumenta,apesardotratamentoclínico5. Presençadeperitonite,náusea,vômitooufebrealta6. Pacienteimunodeficiente7. Falhadotratamentoclínico8. AbcessodefundodesacodeDouglas
Deve-seaindasolicitarsorologiasparasífilis,hepatiteB,CeHIV.
Há diversos diagnósticos diferenciais, cabendo ressaltar os principais aqui: infecção urinária,nefrolitíase,apendicite,colecistite,constipaçãointestinal,diverticulite,gastroenterite,doençainflamatória intestinal, dismenorreia, prenhez ectópica, abortamento séptico, endometriose,torçãoovariana,cistoovariano,tuberculose,degeneraçãomiomatosa.
Complicações:
Precoces:
AbscessotuboovarianoSíndromedeFitz-Hugh-Curtis:faseaguda(exsudatopurulentonacápsuladeGlisson)Morte
Tardias:
Infertilidade-DorpélvicacrônicaSíndrome de Fitx-Hugh-Curtis: fase crônica (aderências entre a parede abdominal anterior efígadodotipocordadeviolino)PrenhezectópicaDispareuniaRecorrênciadaDIP
Tratamento:
Ambulatorial:
Ceftriaxone250mgintramusculardoseúnica,eDoxiciclina100mgviaoral12/12hpor14dias,eMetronidazol500mg12/12hpor14dias(podeserounãoassociado)
Hospitalar:
Cefoxitina2gIV6/6h+Doxiciclina100mgVO12/12hpor14dias,ouClindamicina900mgIV8/8h+Gentamicina2mg/Kgdepesodeataque,seguidode1,5mg/Kgdepeso8/8hparamanutenção
Parceiros:
Azitromicina1gviaoraldoseúnica,eCiprofloxacino500mgviaoraldoseúnica
Úlcerasgenitais
Herpes
Agenteetiológico:vírusherpessimples(HSV)tipo1e2.Emboraambospossamprovocarlesõesemqualquerpartedocorpo,hápredomíniodotipo2naslesõesgenitaisedotipo1naslesõesperiorais.
Transmissão: sexual ou por contato direto com lesões ou objetos contaminados. Não hátransmissãoporpeleoumucosaíntegra.
Incubação:2a26dias
Clínica:presençaounãodepródromos(ex:aumentodesensibilidade,formigamento,mialgias,ardência,prurido,febre,malestar)antecedendooaparecimentodaslesões.Aslesõesiniciam-secomopápulaseritematosas,seguindo-seporvesículasagrupadascomconteúdocitrino,quese rompem dando origem a ulcerações. Adenopatia inguinal dolorosa bilateral pode estarpresente. Na ocorrência de febre, exposição à radiação ultravioleta, traumatismos,menstruação,estresse físicoouemocional,usoprolongadodeantibióticoe imunodeficiênciapodehaverrecorrência(quadromenosintenso).
Diagnóstico: geralmente é clínico. Mas pode-se fazer citodiagnóstico de Tzanck, sorologia(elevaçãodostítulos),imunofluorescênciadireta,biópsiaoucultura.
Tratamento:
Analgésicoseanti-inflamatórios:ajudamnoalíviodadorLimpezalocal:objetivaevitarinfecçãosecundáriaAntivirais:visamreduziraduraçãodoepisódio,asrecidivas,atransmissãoverticalehorizontal.Utilizados preferencialmente via oral, visto que o tratamento tópico não tem apresentadorespostassatisfatóriasPrimo-infecção:
Aciclovir400mg8/8hviaoralpor7dias,ouFanciclovir250mg8/8hviaoralpor7dias,ouValaciclovir1g12/12hviaoralpor7dias
Recorrente:
Aciclovir400mg8/8hviaoralpor5dias,ouFanciclovir125mg12/12hviaoralpor5dias,ouValaciclovir1g1x/diaviaoralpor5dias
OBS. Herpes na gestação: a infecção primáriamaterna, no final da gestação, oferecemaiorrisco de infecção neonatal do que o herpes genital recorrente. A cesárea está indicada sehouver lesões ativas. Considerar profilaxia peri-parto por 10 dias, a partir da 36ª semana seocorreuprimo-infecçãonagestaçãoouserecidivasforamfrequentesnoperíodogestacional.
Donovanose:
Doençacrônicaprogressivaqueacometeprincipalmentemucosaepelegenital.
Agenteetiológico:Klebsiellagranulomatis(antigoCalymmatobacteriumgranulomatis)
Transmissão:sexual,fecal,autoinoculação.
Incubação:30diasa6meses.
Clínica:úlceradebordaplanaouhipertrófica,indolor,bemdelimitada,comfundogranuloso,
deaspectovermelhovivoesangramentofácil.Podeterconfiguraçãoem“espelho”.Nãohá
adenite,emborapossamseformarpseudobubões(granulaçõessubcutâneas)naregião
inguinal,geralmenteunilaterais.
Diagnóstico:biópsia.
Tratamento:
Doxiciclina 100 mg 12/12 h por mínimo de 21 dias e até cura clínica, ou Estearato deeritromicina500mg6/6hpelomesmoperíodoacima
Cancromole
Agenteetiológico:HaemophilusducreyTransmissão:exclusivamentesexual
Incubação:3a5dias,maspodechegaraté2semanas
Clínica: lesões dolorosas, geralmente múltiplas, com bordas irregulares e contornoseritematosos. A base é recoberta por exsudato necrótico, amarelado de odor fétido, comsangramento fácil. Os linfonodos podem ser dolorosos com evolução para liquefação efistulizaçãopororifícioúnico.
Diagnóstico:
PCR:padrãoouroBacterioscopiapeloGram:bacilosGramnegativosintracelularesCultura:apesardeseromaissensível,édedifícilrealizaçãoTratamento:
Azitromicina1gVODU,ouCiprofloxacino500mg12/12hVOpor3dias,ouEritromicina500mg6/6hVOpor7dias,ouCeftriaxone250mgIMDU
Linfogranulomavenéreo
Agenteetiológico:Chlamydiatrachomatis-sorotiposL1,L2eL3.
Transmissão:exclusivamentesexual.
Incubação:3a30dias
Clínica:evoluçãoemtrêsfases:
Lesão de inoculação: pápula, pústula ou exulceração indolor, que desaparece sem deixarsequela.Costumanãosernotadapelopaciente.Disseminaçãolinfáticaregional:entre1a6semanasapósalesãoinicial,geralmenteunilateral.Evolui com supuração e fistulização por orifícios múltiplos. Pode haver febre, mal-estar,
anorexia,emagrecimento,artralgia,sudoresenoturnaemeningismo.Complicações:obstruçãolinfáticacrônica,fístulaseestenoses.Diagnóstico:geralmentepelaclínica.Sorologia identificaanticorposcontratodasas infecçõesporclamídia.
Tratamento:nãoreverteassequelas
Doxiciclina100mg12/12h-21dias,ouEritromicina500mg6/6h-21dias
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