HYPNOSE THERAPEUTIQUE ET PATIENTS
CERVICALGIQUES CHRONIQUES : L'hypnose thérapeutique peut-elle contribuer à l'amélioration des
perturbations proprioceptives ?
Rapport de recherche présenté par : Diane THERMOZ-LIAUDY
En vue de l’obtention du Diplôme d’Etat de Masseur-Kinésithérapeute
Et du Master 1 Mouvement Performance Santé Ingénierie
Année : 2014
II
III
Ce travail de recherche a été effectué sous la direction de :
Monsieur Tristan LIVAIN
Masseur-kinésithérapeute Ostéopathe, CS, MSc
Diplômé en hypnose thérapeutique et médicale
Ecole de Masso-Kinésithérapie du CHU de Grenoble
Monsieur Jean-Pierre ALIBEU
Docteur en Médecine
Anesthésiste Réanimateur au CHU de Grenoble
Diplôme Universitaire d’Hypnose Médicale
Chef du Centre de la douleur de l'adulte et de l'enfant chez CHU de Grenoble
CHU Michallon
572 avenue du Grésivaudan
Boite postale 217
38043 Grenoble Cedex 9
04 76 76 52 13
Remerciements:
Merci à messieurs Tristan Livain et Jean-Pierre Alibeu, pour leur aide tout au long de l’étude.
Merci à monsieur Daniel Saubin et au Dr Caroline Maindet-Dominici pour leur contribution,
ainsi qu’aux Dr Myriam Zulian et Sylvie Grosclaude du Centre Hospitalier d’Uriage.
Merci à tous les patients qui ont accepté de participer à cette étude et à mes proches pour leurs
soutiens.
IV
V
SOMMAIRE MOTS CLEFS ET RESUME ................................................................................................................ IX
KEY WORDS AND ABSTRACT ........................................................................................................ X
TABLE DES FIGURES ET DES TABLEAUX ...................................................................................XI
TABLEAU DES ACRONYMES .........................................................................................................XII
I-INTRODUCTION .............................................................................................................................. 13
I-1-Rachis cervical et test de repositionnement céphalique ............................................................. 13
I-1-1 Rachis cervical et proprioception.......................................................................................... 13
I-1-2 Test de repositionnement céphalique (TRC) et perturbations proprioceptives cervicales .. 14
I-2 Cervicalgies et douleur chronique ............................................................................................... 16
I-2-1 Cervicalgie chronique ............................................................................................................ 16
I-2-2 Composantes de la douleur chronique ................................................................................ 18
I-3 Rééducation des cervicalgies chroniques .................................................................................... 21
I-3-1 Moyens kinésithérapiques .................................................................................................... 22
I-3-2 Vers une prise en charge pluridisciplinaire ........................................................................... 23
I-4 Hypnose thérapeutique ............................................................................................................... 24
I-4-1 Histoire et définition de l’hypnose ....................................................................................... 24
I-4-2 Différentes phases de l’état hypnotique .............................................................................. 25
I-4-3 Neurophysiologie de l’état hypnotique ................................................................................ 27
I-4-4 Hypnose thérapeutique et santé .......................................................................................... 28
II-PROBLEMATIQUE ET HYPOTHESES ......................................................................................... 31
II-1 Problématique ............................................................................................................................. 31
II-2 Hypothèses .................................................................................................................................. 31
III-METHODE DE RECHERCHE ....................................................................................................... 33
III-1 Echantillon population ............................................................................................................... 33
III-1-1 Critères d’inclusion ............................................................................................................. 33
III-1-2 Critères de non inclusion .................................................................................................... 33
III-1-3 Critères d’exclusion ............................................................................................................. 34
III-2 Matériel utilisé ........................................................................................................................... 34
III-3 Méthodologie ............................................................................................................................. 35
III-3-1 Installation du sujet ............................................................................................................ 36
III-3-2 Test de repositionnement céphalique initial (TRC 1) .......................................................... 36
III-3-3 Séance d’hypnose ............................................................................................................... 37
VI
III-3-4 Test de repositionnement céphalique 2 (TRC2) et test final (TRC3) .................................. 38
III-3-5 Prises des mesures et retranscriptions du TRC ................................................................... 38
III-4 Analyse statistique ..................................................................................................................... 40
III-4-1 Saisie des données et logiciel d’analyse statistique utilisés ............................................... 40
III-4-2 Seuil α et Différence Minimale Cliniquement Intéressante (DMCI) ................................... 40
III-4-3 Risque de deuxième espèce et puissance ........................................................................... 41
III-4-4 Justification du nombre d’inclusions .................................................................................. 41
III-4-5 Nature et caractéristique des variables d’intérêt ............................................................... 41
III-4-6 Type d’étude et méthode de prise en compte des données manquantes ......................... 42
IV- RESULTATS .................................................................................................................................. 43
IV-1 Statistiques descriptives ............................................................................................................ 43
IV-1-1 Répartition de la population ............................................................................................... 43
IV-1-2 Caractéristiques des variables et analyse de leur distribution ........................................... 44
IV-2 Statistiques inférentielles .......................................................................................................... 46
IV-2-1 Déclaration des hypothèses et choix du test pour le TRC .................................................. 46
IV-2-2 Résultats des comparaisons des différents TRC ................................................................. 47
IV-2-3 Déclaration des hypothèses et choix pour l’EVA ................................................................ 48
IV-2-4 Résultats des comparaisons des différentes EVA ............................................................... 49
V- DISCUSSIONS ET PERSPECTIVES ............................................................................................. 51
IV-1 Choix méthodologique et limites ............................................................................................... 51
IV-1-1 Recrutement de la population ............................................................................................ 51
IV-1-2 Choix du protocole .............................................................................................................. 51
IV-1-3 Variables d’intérêt : le TRC et l’EVA .................................................................................... 53
IV-1-4 Hypnose thérapeutique et limites d’évaluation ................................................................. 54
IV-2 Interprétation et discussion des résultats ................................................................................. 55
IV-3 Perspectives cliniques ................................................................................................................ 56
VI- CONCLUSION ............................................................................................................................... 59
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES .............................................................................................. 61
ANNEXES ............................................................................................................................................ 65
ANNEXE N°1 : NOTICE D’INFORMATION ........................................................................................... 67
ANNEXE N°2 : CONSENTEMENT DE PARTICIPATION ......................................................................... 68
ANNEXE N°3 : FICHE PATIENT ............................................................................................................ 69
ANNEXE N°4 : UNITE DE MODALITES ................................................................................................ 70
VII
DE REALISATION D’UNE SEANCE D’HYPNOSE ................................................................................... 70
ANNEXE N°5 : TABLEAU DE RECUEIL DES DONNEES EN METRE ....................................................... 72
ANNEXE N°6 : TABLEAUX DES RESULTATS ......................................................................................... 73
ANNEXE N°7 : RESULTATS STATISTIQUES DES TRC ............................................................................ 75
ANNEXE N°8 : RESULTATS STATISTIQUES DES EVA ........................................................................... 78
VIII
IX
MOTS CLEFS ET RESUME
Cervicalgie chronique – proprioception – test de repositionnement céphalique – hypnose
thérapeutique
L’objectif de cette étude était d’apprécier l’influence de l’hypnose thérapeutique sur la
proprioception du rachis cervical de patients cervicalgiques chroniques. A l’aide du test de
repositionnement céphalique (TRC), nous avons mesuré le repositionnement céphalique dans
le plan horizontal, avant, immédiatement après, puis 2 à 4 jours après une séance d’hypnose
thérapeutique. Dix-huit sujets cervicalgiques chroniques âgés de 24 à 63 ans ont participé à
l’étude. Dix essais ont été effectués à partir d’une rotation gauche, et dix à partir d’une
rotation droite dans un ordre aléatoire. La performance a été évaluée en mesurant l’écart entre
les positions initiale et finale du pointeur. L’erreur absolue a été calculée. Une échelle
visuelle analogique a également permis de recueillir le ressenti douloureux subjectif des
patients.
Dans le cadre de notre étude, nous avons mis en évidence un effet de l’hypnose sur le
repositionnement chez les patients cervicalgiques chroniques. L’amélioration de la
proprioception quelques jours après la séance d’hypnose est significative (p-value=0.004 Test
de Wilcoxon). En complément, nous obtenons également une amélioration significative du
ressenti douloureux mesuré avant et après la séance d’hypnose (p-value=0.001 Test de
Wilcoxon), et cette amélioration est conservée quelques jours après la séance (p-value=0,015
Test de Wilcoxon).
L’étude sera poursuivie afin de préciser l’apport de l’hypnose thérapeutique dans la
kinésithérapie des patients cervicalgiques chroniques.
X
KEY WORDS AND ABSTRACT
Chronic neck pain – proprioception – cervico-cephalic relocation test – therapeutic hypnosis
test
The objective of this study was to assess the influence of therapeutic hypnosis on
proprioception of the cervical spine in chronic neck pain patients. Using the cervico-cephalic
relocation test (CRT), we measured the cervico-cephalic relocation in the horizontal plane,
before, immediately after, and 2-4 days after a therapeutic hypnosis session. Eighteen chronic
neck pain subjects aged from 24 to 63 years participated in the study. Ten trials were made
from a left rotation and ten from a right rotation in a random order. The performance was
evaluated by measuring the difference between the initial and final positions of the pointer.
The difference between each of the 20 pairs pointing gave “relocation error”. The absolute
error was calculated. A visual analog scale (VAS) also collected the patient’s subjective
perception of pain.
In our study, we demonstrated an effect of hypnosis on the repositioning of patients with
chronic neck pain. Few days after the hypnosis session, proprioception is improved
significantly (p-value=0.004 Wilcoxon Test). We also get a significant improvement in pain
measured before and after the hypnosis session (p-value=0.001 Wilcoxon Test), and this
improvement is maintained a few days after meeting (p-value of 0.015 Wilcoxon Test).
The study will be continued to clarify the contribution of therapeutic hypnosis in
physiotherapy for chronic neck pain patients.
XI
TABLE DES FIGURES ET DES TABLEAUX
FIGURE 1 : Origines de la proprioception d’après Rigal (2002)
FIGURE 2 : The mature organism model d’après Gifford (1998)
FIGURE 3 : Hyperalgies secondaires d’après Shacklock (1999a)
FIGURE 4 : Mécanismes psychocomportementaux du passage de la forme aigüe de la
sensation douloureuse à la chronicité d’après Fouquet et Borie (2004)
FIGURE 5 : Schéma récapitulatif du processus hypnotique d’après Benhaiem (2000)
FIGURE 6 : Photos du casque laser et du bouton-poussoir
FIGURE 7 : Photo des feutres numérotés
FIGURE 8 : Schéma du déroulement de l’étude
FIGURE 9 : Illustration du set expérmental d’après Pinsault et al (2006)
FIGURE 10 : Photo d’un exemple de retranscription des points de repositionnement
TABLEAU 1 : Description anthropologique de la population
TABLEAU 2 : Résultats des différents TRC
TABLEAU 3 : Etude de la distribution des différents TRC
TABLEAU 4 : Analyse de l’homoscedasticité des différents TRC
TABLEAU 5 : Résultats des différentes EVA
FIGURE 11 : Histogramme représentatifs des moyennes des différents TRC
FIGURE 12 : Box plot des différents TRC
TABLEAU 6 : Moyenne et intervalle de confiance des différents TRC
TABLEAU 7 : Comparaisons des performances des différents TRC
FIGURE 13 : Histogramme représentatifs des moyennes des différentes EVA
FIGURE 14 : Box plot des différentes EVA
TABLEAU 8 : Moyenne et intervalle de confiance des différentes EVA
TABLEAU 9 : Comparaisons des performances des différentes EVA
XII
TABLEAU DES ACRONYMES
AFEHM = Association Française pour l'Etude de l'Hypnose Médicale
ANAES = Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé
CCI = Coefficient de corrélation
CRT = Cervico-cephalic Relocation Test
EVA = Echelle visuelle analogique
DMCI = Différence minimale cliniquement intéressante
HAS = Haute Autorité de Santé
PET-Scan = Position Emission Tomography = Tomoscintigraphie par émission de position
IRM = Imagerie par Résonnance Magnétique
ITT = Intention de traiter
PNF = Facilitation Proprioceptive Neuromusculaire
SNC = Système Nerveux Central
TRC = Test de Repositionnement Céphalique VAS = Visual Analog Scale
13
I-INTRODUCTION
I-1-Rachis cervical et test de repositionnement céphalique
I-1-1 Rachis cervical et proprioception
L’être humain doit pouvoir orienter sa tête avec la plus grande liberté possible car elle est à la
fois au service des organes des sens et de l’expression des mimiques corporelles d’ordre
relationnel ou émotionnel. La réalité fonctionnelle du rachis cervical est importante et ses
fonctions sont multiples. Il doit assurer à la fois la stabilité de la tête et son pilotage
directionnel dans les différentes activités (Boussion 2008). C’est une région à la fois riche et
fragile car elle possède un système articulaire complexe composé de trente-sept articulations
différentes, ainsi que de nombreux éléments péri-articulaires qui protègent les structures
nobles vasculo-nerveuses. De plus sa grande richesse musculaire lui permet de jouer ses
nombreux rôles. Panjabi parle de 3 sous-systèmes (passif, actif et neuronal) interdépendants
indispensable à la stabilité cervicale (Panjabi 1992).
La région du rachis cervical bénéficie d’une fonction proprioceptive importante. La
proprioception correspond à la perception globale de notre corps dans l’espace, ainsi qu’à la
position de nos membres les uns par rapport aux autres et de leur tonus. Elle permet d’avoir
une connaissance des mouvements effectués et elle permet le contrôle de la force musculaire
mise en jeu. Les récepteurs, voies et centres nerveux impliqués dans la somesthésie sont
nombreux. L’information proprioceptive provient de la périphérie grâce aux
mécanorécepteurs qui se situent principalement dans les muscles et les articulations. Elle
provient également des récepteurs tactiles et vestibulaires (Figure 1). L’information est
acheminée, via les fibres nerveuses, vers la moelle épinière par les voies spino-cérébelleuses
pour la proprioception inconsciente et les voies lémniscales pour la proprioception consciente.
Elle est ensuite envoyée vers les structures du système nerveux central. Le thalamus intervient
comme une station relais par laquelle l'information proprioceptive transite vers ces autres
zones corticales ou sous-corticales (le cortex cingulaire antérieur, l'insula, le cortex
somatosensoriel, les noyaux caudés et l'amygdale). Par un mécanisme de rétroaction, le
système nerveux central, va ainsi pouvoir intégrer et traiter les informations nécessaires à
l’ajustement des contractions musculaires pour les mouvements et le maintien des postures et
de l’équilibre (Rigal 2002).
14
► Figure 1 : Les origines de la proprioception d’après Rigal (2002)
La région cervicale est très riche en organes proprioceptifs kinesthésiques. A l'exception du
cartilage articulaire, tous les tissus des articulations cervicales possèdent des
mécanorécepteurs qui modulent l'activité des muscles croisant ces articulations afin d'en
assurer la stabilité. Parmi eux, les mécanorécepteurs articulaires appelés corpuscules de
Ruffini se situent au niveau des articulaires postérieures. Dans la partie cervicale haute on
retrouve une grande richesse en capteurs proprioceptifs musculotendineux comme les fuseaux
neuromusculaires et les corpuscules tendineux de Golgi (Duquesnoy et Catanzariti 2008).
Les muscles sous-occipitaux sont particulièrement riches en récepteurs proprioceptifs. Ces
unités motrices permettent les ajustements fins qui facilitent l’utilisation des organes
sensoriels (Taylor et McCloskey 1988).
I-1-2 Test de repositionnement céphalique (TRC) et perturbations
proprioceptives cervicales
Les outils de mesure permettant d’apprécier la capacité kinesthésique cervicale sont
nécessaires afin de :
Détecter et évaluer les déficiences locales nécessitant une prise en charge spécifique à
visée proprioceptive ou oculocervicale ;
Évaluer et objectiver les résultats thérapeutiques et l’efficacité du traitement donc
suivre l’évolution des patients tout au long de leur prise en charge (ANAES 2003).
15
Le test de repositionnement céphalique, initialement proposé par Revel et al. (Minget et al
1990 ; Revel et al 1991), répond à cet objectif et semble être pertinent. Ce test clinique
simple, d’évaluation du sens de positionnement céphalique, a été mis au point en laboratoire.
Il mesure la capacité à replacer la tête sur le tronc, dans une position « neutre », après une
mobilisation active analytique cervicale dans le plan transversal, sans contrôle visuel et en
position assise. Le test consiste à replacer la projection d’un pointeur lumineux vissé sur un
casque sur le centre d’une cible placée devant le sujet. On évalue l’erreur de repositionnement
de la tête en degrés ou centimètres. Nous préciserons les modalités dans le chapitre III.3.2.
Cette méthode d’évaluation de la kinesthésie cervico-céphalique permet de quantifier les
capacités des sujets à apprécier à la fois les mouvements et la position de la tête par rapport au
tronc et la relocalisation de la tête sur le tronc après un mouvement actif.
Ce test a fait l’objet de nombreuses études dont les auteurs ont démontré sa validité
(sensibilité et spécificité) (Revel et al. 1991 ; Heikkila et Wenngren 1998) et sa fiabilité
(reproductibilité et stabilité de performance). La stabilité de performance à court terme au
TRC chez les sujets sains garantit le degré de précision de la mesure, et permet de connaître le
seuil, au-delà duquel deux mesures peuvent être considérées comme « différentes » avec un
coefficient de corrélation (CCI) à 0,81 (Pinsault et al. 2006 et 2008). Il permet donc
d’objectiver l’influence de certaine technique. Le TRC a été comparé à quatre autres tests de
repositionnement, dans une étude menée par Kristjansson et al. (2003), chez des sujets sains,
cervicalgiques ou ayant eu un traumatisme cervical. Ce test est le seul à montrer des
différences significatives entre les trois groupes, il est donc le plus intéressant à utiliser dans
le cadre de pathologies. Depuis Revel, les outils de mesure du TRC sont de plus en plus
performant, ce qui facilite les recherches de la kinesthésie cervicale et ouvre de nombreuses
perspectives d’exploration. Cette méthode présente l’avantage d’être accessible dans la
pratique courante, en raison de son faible coût et sa simplicité d’utilisation, contrairement aux
méthodes nécessitant un matériel lourd (système d’analyse tridimensionnelle).
Un lien a été établi entre les souffrances du rachis cervical et les troubles de la proprioception
cervicale. Plusieurs études ont établi que, dans le contexte d’une pathologie cervicale, la
qualité du sens de repositionnement est affectée chez les sujets pathologiques par rapport aux
sujets asymptomatiques. Ils ont une moindre performance au TRC. On peut donc conclure à
une altération de la proprioception cervicale chez les sujets cervicalgiques (Minguet et al.
1990 ; Revel et al. 1994, Heikkila et Wenngren 1998). Revel a comparé le sens de
16
repositionnement céphalique de sujets sains et de sujets cervicalgiques chroniques. La
différence est significative puisque les sujets sains peuvent repositionner leur tête autour de la
position de référence avec une erreur moyenne de 3,50°, alors que pour les sujets
cervicalgiques cette erreur est de plus de 6,1°. Parmi ces sujets, 89 % ont une erreur de plus
de 4,5°. Cette valeur limite permet théoriquement de déterminer si le sujet a une pathologie
cervicale ou non, avec une sensibilité de 86 % et une spécificité de 93 %. Cependant, l’auteur
a montré que l’incapacité à repositionner la tête avec précision ne dépendait pas de l’intensité
des douleurs cervicales, mesurée sur une Echelle Visuelle Analogique (Minget et al 1990 ;
Reval et al 1991 ; Revel et al. 1994).
Le repositionnement de la tête met en jeu trois systèmes : les voies vestibulaires, les voies
optiques et les voies proprioceptives cervicales. Un certain nombre d’études suggèrent que le
système proprioceptif cervical joue un rôle majeur. Les voies optiques sont shuntées par
l’occlusion oculaire (port d’un masque opaque durant le test). Le système vestibulaire est
éclipsé par les informations proprioceptives dans l’évaluation des déplacements de la tête. En
effet, le vestibule n’intervient pas dans les mouvements horizontaux de la tête, sans
accélération (Taylor et McCloskey 1988). Dans leurs études, Poiraudeau et Minguet
confirment cette notion car ils n’obtiennent pas d’amélioration significative en comparant les
performances de repositionnement dans les plans horizontal et vertical. Si le système
vestibulaire était impliqué, la contribution des otolithes dans le plan vertical devrait
sensiblement améliorer les performances (Poiraudeau et Revel 1998 ; Minguet et al 1990).
Chez les cervicalgiques, l’évaluation de la capacité sensori-motrice est préconisée par la
Haute Autorité de Santé, avant, pendant et après la prise en charge kinésithérapique (ANAES
2003). Toute modification de la fonction kinesthésique cervicale, liée aux afférences
musculaires ou autres, contribue aux douleurs, usures, processus inflammatoire, atteintes
articulaires et perturbation de l’équilibre. Chez les personnes dont la proprioception est
altérée, l’amélioration de la proprioception permet de réduire les douleurs.
I-2 Cervicalgies et douleur chronique
I-2-1 Cervicalgie chronique
La cervicalgie compte parmi les pathologies rhumatologiques les plus fréquentes dans les
pays occidentaux. Elle se caractérise par des douleurs au niveau de la région cervicale. Ce
17
phénomène est en perpétuelle augmentation du fait de l’augmentation de la sédentarité et du
vieillissement de la population. La prévalence des douleurs cervicales au cours de la vie a été
estimée à 70 % dans les pays occidentaux (Rat et Guillemin 2004).
On peut distinguer 2 grands groupes de cervicalgies : les cervicalgies communes et les
cervicalgies spécifiques. Les cervicalgies communes sont intégrées dans les troubles
musculo-squelettiques et ne comportent aucune cause spécifique identifiée (tumeur, infection,
myélopathie…). Différents tableaux cliniques de cervicalgies communes existent : on parle de
caractère aigu ou chronique. Dans notre étude nous nous sommes intéressés aux cervicalgies
chroniques. Selon la Haute Autorité de Santé, la douleur chronique est « un syndrome
multidimensionnel, qui se caractérise notamment par sa persistance au-delà de 3 mois », sa
prévalence est de 11% à 19%, 5% des patients ayant une atteinte invalidante, voire sévère.
(Rat et Guillemin 2004).
L’étiologie exacte de nombreuses cervicalgies reste peu connue. Dans la douleur chronique
comme la cervicalgie il est souvent difficile de lier les signes et symptômes à une structure
définie qui en est la cause, les douleurs sont d’expression variée et la frontière entre les causes
ou les conséquences est difficile à déterminer. Le système de classification est donc imparfait,
ce qui complique les comparaisons dans les études épidémiologiques et dans les études
économiques. Il est donc primordial d’évaluer les déficiences avec des systèmes d’évaluation
reproductibles et fiables. Parmi les nombreuses déficiences liées aux pathologies cervicales de
nombreux auteurs ont évoqué une diminution de la capacité proprioceptive, mais on retrouve
également une perte de mobilité, un manque de force ainsi que des perturbations de facteurs
psycho-sociaux. Les facteurs de risque principaux sont principalement du aux postures
tensionnelles spécifiques de certains métiers, aux facteurs psychosociaux, au fait d’être une
femme et aux antécédents traumatiques (Rat et Guillemin 2004 ; Fouquet et Borie 2004).
Les cervicalgies constituent un enjeu de santé publique important, tant du point de vue
clinique que du point de vue économique (arrêt de travail, consommation des ressources
médicales…). Les conséquences précises des cervicalgies en terme de consommation de soins
et de coûts sont mal connues, cependant pour la part connue, l’impact financier est
économiquement conséquent (Rat et Guillemin 2004). Compte tenu de l’importance des
enjeux médico-économiques, la Haute Autorité de Santé (HAS) recommande l’engagement
de recherches sur le sujet dans le but de mieux appréhender les fondements de cette
pathologie afin de fournir aux cliniciens les moyens d’en réduire ou d’en prévenir les effets.
18
I-2-2 Composantes de la douleur chronique
L’épidémiologie des cervicalgies et les causes favorisantes sont mieux connues mais il
demeure que cette pathologie reste complexe par la multiplicité des facteurs impliqués. Il est
important d’aborder la cervicalgie chronique dans sa globalité. On sait que l’incapacité
fonctionnelle générée par les douleurs cervicales est due à son symptôme le plus important :
la douleur. La littérature actuelle propose d’inclure les mécanismes centraux de la douleur
dans le raisonnement clinique. Pendant longtemps, on a pensé que la douleur était corrélée à
l’état du tissu. Plus la douleur était forte, plus le tissu était en mauvais état. Ce constat est faux
et la compréhension des mécanismes neurophysiologiques de la douleur nous permet de
l’expliquer (Shacklock 1999 ; Duquette et al. 2007, Price 2001).
Les mécanismes afférents correspondent aux chimiorécepteurs, propriocepteurs et
nocicepteurs qui transmettent des informations au cerveau concernant les tissus et
l’environnement. Ils transmettent un signal, mais pas la douleur. C’est grâce au système
nerveux central (SNC), que les informations vont être gérées (moelle épinière, le thalamus et
le cortex cérébral). Ces informations sont modulées par de nombreux facteurs, comme
l’attention, les émotions, le stress, les expériences passées ou la cognition (Figure 2). En effet,
plusieurs régions cérébrales sont impliquées dans l’influence des émotions sur l’expérience
douloureuse (Duquette et al. 2007). Le SNC contrôle la douleur et c’est lui qui règle son
intensité. Les mécanismes efférents permettent au SNC de donner une réponse suite à son
analyse. Il influence le système moteur, pouvant créer des spasmes ou des postures
antalgiques et ainsi avoir une répercussion sur le système autonome (Gifford 1998, Shacklock
1999, Moseley 2003).
19
► Figure 2 : « The mature organism » d’après Gifford (1998)
La douleur comporte une part périphérique et centrale. Les dernières études tendent à montrer
que la douleur chez des personnes souffrant de cervicalgie chronique est due majoritairement
à la part centrale plutôt qu’aux stimuli nociceptifs en provenance de la région cervicale.
L’inflammation peut créer une douleur, mais le contraire est aussi vrai. Ces mécanismes de
douleur sont tous présents chez les patients, mais leur proportion varie lors de douleur
prolongée. Des modifications ont lieu au niveau périphérique et central que l’on nomme «
sensibilisation ». Au niveau du cortex, les zones qui représentent le lieu de la douleur vont
devenir plus grandes. Au niveau de la moelle épinière, des modifications peuvent influencer
les neurones de deuxième ordre qui s’y trouvent et les faire réagir à des influx mécaniques ou
proprioceptifs provenant de structures tout à fait normales (Figure 3). Au niveau périphérique,
les terminaisons nerveuses dans les tissus deviennent plus sensibles (Shacklock, 1999).
20
► Figure 3 : Hypoalgésie secondaire, d’après Shacklock (1999a)
La tolérance à la douleur est un processus complexe faisant intervenir d’autres composantes
que les composantes neurophysiologiques. Pour gérer un processus douloureux, différentes
ressources sont mises en œuvre : neurophysiologiques, affectives, cognitives (apprentissage
de la gestion des afférences désagréables), comportementales (expression vis-à-vis de
l’environnement de ce qui est ressenti). Price explique que « la dimension affective de la
douleur possède une fin qui est le fruit de plusieurs facteurs, incluant la sensation de douleur
elle-même, son réveil, son activation automatique et sensorimotrice, et également l’évaluation
cognitive qui intervient de façon importante » (Price 2001). Ces dimensions sont
essentiellement inconscientes et se mettent automatiquement en œuvre face à tout stimulus
nociceptif, quelle que soit la cause. Le sujet douloureux qui risque de passer à la chronicité est
un individu qui, inconsciemment, prend une option cognitive négative qui l’amène à une
stratégie de catastrophisme. Le catastrophisme conduit à un évitement physique (la peur de
faire car le mouvement pourrait être à l’origine d’une recrudescence douloureuse) et son
corollaire, l’évitement social (Fouquet et Borie 2004). L’individu du fait de facteurs de
risques environnementaux choisit une option comportementale négative pour gérer la douleur
qui entretien celle-ci.
21
► Figure 4 : Mécanismes psychocomportementaux de passage de la forme aiguë de la sensation douloureuse à
la chronicité d’après Fouquet et Borie (2004)
I-3 Rééducation des cervicalgies chroniques
Les patients souffrant de douleurs chroniques ou récurrentes sont souvent un challenge pour
le thérapeute manuel. La prise en charge des cervicalgies chroniques est difficile du fait des
nombreuses situations cliniques possibles et de l’absence de données fiables permettant de
juger de l’intérêt de nombreux traitements. L’évaluation de l’efficacité des prises en charge
proposées se heurte à certaines difficultés :
les moyens d’évaluation ne sont pas toujours comparables d’une étude à l’autre
les prises en charges associent différentes thérapeutiques
les populations sont souvent hétérogènes
La plupart des auteurs témoignent ainsi d’un réel besoin d’études contrôlées de qualité
concernant ces thérapeutiques (Rat et Guillemin 2004, Fouquet et Borie 2004, Tiffereau et
Thevenon 2004).
22
I-3-1 Moyens kinésithérapiques
La kinésithérapie bénéficie depuis longtemps de thérapeutiques physiques variées. Pendant
les séances de rééducation, les kinésithérapeutes se trouvent régulièrement confrontés aux
problèmes de la douleur. Ils jouent un rôle important dans la prise en charge thérapeutique
non-pharmacologique des patients cervicalgiques chroniques en agissant sur différents
symptômes et conséquences fonctionnelles de la maladie. Cette prise en charge ne doit pas
s’arrêter au traitement physique de la douleur, elle est indissociable de la réhabilitation
fonctionnelle et du traitement des différents facteurs d’entretien de la douleur. Tous les
aspects du patient et de sa douleur doivent être analysés au cours de consultations souvent
longues et multiples (Tiffreau et Thevenon 2004 ; ANAES 2003).
Lorsque la cervicalgie se prolonge dans le temps pour devenir chronique, le traitement
médicamenteux envisagé seul apparaît largement insuffisant et la prise en charge antalgique
«classique» non médicamenteuse combinant les massages, les assouplissements et la
physiothérapie devient insuffisante. Leur efficacité reste limitée à une action locale sur les
sites nociceptifs périphériques et doivent rester des traitements adjuvants. Les
recommandations de bonnes pratiques (ANAES 2003) édictées par la HAS dans le traitement
de la cervicalgie commune confirment l’intérêt d’utiliser des techniques de mobilisation
passive et d’étirement afin de traiter les enraidissements articulaires, dus à une sous-utilisation
de cette région dans les degrés douloureux. Pour l’instant, il n’y a pas de consensus sur le type
d’exercices à associer aux techniques passives. Toutefois, on retrouve dans de nombreux
articles l’importance des techniques actives de la musculature profonde et du réentraînement
du contrôle moteur de la région cervicale (Vaillant et al. 1996).
Nous avons constaté précédemment que quelque soit la pathologie cervicale, la
proprioception est touchée, puisque les résultats au TRC sont détériorés. On peut penser que
l'entraînement proprioceptif devrait être inclus dans le processus de rééducation mais la
meilleure manière de le faire reste encore à déterminer. Plusieurs techniques permettent
d’améliorer les propriétés kinesthésiques du complexe cervico-céphalique dans le but de
réduire les douleurs et de retrouver un rachis cervical mobile et efficace. Dans un premier
temps, en cas de grande douleur aux mouvements, les kinésithérapeutes utilisent des
contractions évoquées à distance de type PNF (Facilitation Neuro-motrice par la
Proprioception), par l’intermédiaire du tronc ou des membres. L’objectif des séances est, dans
un premier temps, d’améliorer la stabilité de la zone cervicale dans la zone neutre statique
23
grâce à l’auto-grandissement ou à des techniques de déstabilisations rythmiques. Puis
éventuellement lors des mouvements du rachis grâce à un travail d’équilibre sur planche ou
par l’utilisation de ballon thérapeutique. La rééducation oculo-cervicale est l’un des plus
intéressants, elle fait intervenir le reflexe occulo-céphalogyre par des exercices de poursuite
oculaire et elle permet le réentrainement au repositionnement adéquat de la tête. Plusieurs
études justifient le fait d’utiliser un programme de rééducation fondé sur le couplage occulo-
cervical (Revel et al. 1994 ; Vaillant et al. 1995 ; Vaillant et al. 1996).
Dans le plan de traitement il est important d’inclure plus d’explications et de conseils.
L’éducation thérapeutique du patient permet l’apprentissage des mesures préventives
destinées à modifier certaines habitudes posturales potentiellement nocives. L’enseignement
des mécanismes de douleur aux patients permet de lutter contre la croyance selon laquelle la
douleur est synonyme de lésion et de gravité. En tant que physiothérapeute, il est facile de
renforcer ces représentations en se centrant sur les structures physiques, ce qui peut favoriser
la douleur et la chronicisation. Il est important de prendre en compte dans notre raisonnement
clinique les différents mécanismes de la douleur et de ne pas rester focalisé sur la structure à
traiter. L’influence des émotions, du stress et des représentations sur les douleurs est à prendre
en compte.
Les recommandations de l’ANAES concernant l’évaluation des douleurs chroniques
permettent de considérer tous les aspects du patient (facteurs psychologiques et cognitifs) et
de son environnement familial et professionnel pouvant être la cause d’une persistance de la
douleur. Il est important de considérer l’individu comme un modèle « bio-psycho-social »
(proposé initialement par Engel) car la méconnaissance d’un de ces aspects peut mettre en
échec une thérapeutique par ailleurs adaptée et justifiée (Fouquet et Borie 2004).
I-3-2 Vers une prise en charge pluridisciplinaire
La prise en charge multidisciplinaire est la stratégie thérapeutique préconisée actuellement
pour la prise en charge des douleurs chroniques. Les centres de la douleur présentent
l'avantage d'offrir une prise en charge globale de la pathologie associant différentes modalités
thérapeutiques. Les thérapies physiques conventionnelles n’ont apporté, à ce jour, que peu de
preuves de leur efficacité. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens occasionnent de nombreux
effets indésirables. De plus en plus de patients expérimentent les techniques alternatives
24
(acupuncture, hypnose,…) (Fouquet et Borie 2004, Bontoux et al. 2013). Quelle est la place
de l’hypnose thérapeutique dans la rééducation ?
En kinésithérapie l’utilisation de l’hypnose thérapeutique dans les soins de rééducation n’est
pas courante et peu d’études traitent de la pertinence de cette pratique dans le domaine de la
kinésithérapie (Vervaeke 2009 ; Virot 2013). Pourtant cette technique de soin paraît cohérente
en rééducation, l’hypnose pourrait être un outil complémentaire aux thérapies
médicamenteuses et non médicamenteuses afin d’optimiser des prises en charge comme la
cervicalgie chronique. En effet, l’hypnose cherche à placer le patient en tant qu’acteur de sa
prise en charge thérapeutique, qui s’inscrit parfaitement dans le principe premier d’une prise
en charge pluridisciplinaire des douleurs chroniques.
I-4 Hypnose thérapeutique
Depuis une vingtaine d’années on remarque un engouement nouveau pour la pratique de
l’hypnose dans le milieu de la santé : notamment dans les centres hospitaliers ou l’hypnose
médicale est utilisée principalement pour ses propriétés antalgiques. Elle semble s’intégrer
dans la prise en charge pluridisciplinaire des douleurs chroniques, notamment dans les
centres de la douleur.
I-4-1 Histoire et définition de l’hypnose
L’hypnose n’est pas un concept récent, depuis des siècles, sur toute la planète, les hommes
utilisent les techniques hypnotiques sans pour autant les avoir clairement identifiées. Au 19ème
siècle, le médecin allemand Franz-Anton Mesmer est le premier à avoir laissé son nom dans
l’histoire de l’hypnose avec sa théorie du «magnétisme animal». Le terme hypnose du grec
qui signifie « sommeil » apparaît en 1843 avec James Braid chirurgien écossais qui
entreprend d’établir les bases scientifiques de l’hypnose moderne et essaie de comprendre le
phénomène. L’émergence de nouvelles disciplines dans la deuxième partie du 19ème siècle,
telles que la psychiatrie ou la neurologie, permettent une nouvelle approche de l’hypnose dans
le domaine médical. De nombreux médecins ont marqué l’histoire de l’hypnose durant le
20ème siècle en cherchant à lui conférer une assise scientifique. Une forme moderne de
l'hypnose est issue des travaux de Milton Erickson (1901-1980), psychiatre américain, qui a
passé une partie de sa vie à étudier l'hypnose et son utilisation en psychothérapie.
25
L'intégration de l'hypnose dans de nombreuses stratégies médicales a été rendue possible
grâce à ses travaux (Yvay 2005).
Le terme «hypnose» tend à renvoyer dans l’imaginaire collectif à une pratique songeuse,
voire farfelue, tenant plus du spectacle que d’un acte médical. C’est un phénomène méconnu
avec beaucoup d’a priori. Aujourd’hui, l’état hypnotique peut se définir comme «un état
passager de conscience modifiée» (Commission British Medical Association) permettant de
mettre en lien le conscient et l’inconscient. Sur le plan psychique, l’hypnose engendre un état
de conscience caractérisé par une plus forte concentration et une focalisation de l’attention.
M.H. Erickson parle lui «d’un état d’attention et de réceptivité intenses avec une
augmentation de la réactivité à une idée ou à un groupe d’idées», auquel est associée une
baisse de l’attention aux stimuli de l’environnement extérieur. L’Association Française pour
l’Etude de l’Hypnose Médicale (AFEHM) définit l’hypnose comme « un processus
relationnel accompagné par une succession de phénomènes physiologiques, telles qu’une
modification du tonus musculaire, une réduction de la perception sensorielle (dissociation),
une focalisation de l’attention, dans le but de mettre en relation un individu avec la totalité de
son existence et d’en obtenir des changements physiologiques, de comportement et de
pensée »
I-4-2 Différentes phases de l’état hypnotique
► Figure 5 : Schéma récapitulatif du processus hypnotique d’après Benhaiem (2000)
26
La mise en place de l’état hypnotique emprunte un schéma courant. Une séance d’hypnose
commence par un entretien préalable entre l’hypnothérapeute et son patient. Il permet au
praticien, comme avant tout acte thérapeutique, de réaliser une "observation clinique", afin
d’adapter la technique hypnotique. Cet entretien permet au thérapeute d’entrer en
communication avec le patient afin d’identifier ses canaux de perception sensoriels (vue, ouïe,
odorat, toucher, goût). Chacun possède un mode de représentation préférentiel, par exemple
lors de la remémorisation d’un souvenir, la construction de la représentation peut être faite de
manière visuelle, auditive ou kinesthésique. Pendant cette phase le patient est dans un état de
veille ordinaire qui correspond à un état de vigilance que l’on retrouve dans les activités
quotidiennes. La personne fait intervenir sa logique, sa raison, son intellect et se nourrit des
informations transmissent par les sens, on parle de contrôle.
De façon générale, nous pouvons distinguer quatre phases de l’état hypnotique (Yvay 2005) :
♦ La phase d’induction permet de passer de l’état d’éveil conscient à l’état hypnotique. Elle
correspond à la fixation de l'attention sur une perception précise grâce à l’utilisation des
canaux sensoriels (respiration, point fixe,…). Les stimuli externes perdent de leur importance
et l’individu fait abstraction du monde environnant, on parle d’« isolation
sensorielle progressive» ou de « restriction sensorielle ». Elle permet au patient de quitter
l’attention habituelle et d’accéder à un état rêverie ou d’entrer dans l’imaginaire.
♦ L’état de focalisation ou d’hyperconcentration est un état de conscience modifié où le
patient reste tout à fait conscient et extrêmement attentif. Cette étape permet de favoriser
l'ouverture sur une réalité interne. En hypnose Ericksonienne cette absorption sera tournée
vers lui-même, ce que l’on nomme « focalisation interne ». Le sujet quitte le contrôle, la
raison, la logique, l’analyse, la critique. D’après Benhaiem, « on lâche les commandes
volontaires, on fait l’expérience de ses fonctionnements automatiques, non conscients ».
♦ La phase de la dissociation est l’élément ultime de l'induction, qui va aboutir à une
séparation entre l’activité imaginative et les perceptions sensorielles corporelles. Ceci permet
le fonctionnement hypnotique, appelée également « transe hypnotique ». Pendant cette phase
le sujet change son orientation à la réalité grâce aux suggestions de l’hypnothérapeute. Elles
peuvent être formulées sous formes directe, indirecte ou sous la forme de métaphores.
L’objectif étant de faire appel aux ressources personnelles du patient afin qu’il développe des
nouvelles possibilités d’évolution jusque là inconscientes dans le but d’engendrer des
modifications sur ce qui dysfonctionne (et notamment de modifier son rapport à la douleur).
27
♦ La dernière étape est le réveil ou réassociation. Elle se réalise dans des conditions optimales
en suggérant des sensations de bien être par exemple ; elle doit être lente et progressive. Le
patient doit, en effet, redéfinir son corps et ses sens dans le contexte de la réalité extérieure, à
son rythme, sans aucune précipitation. L’entretien post-hypnotique est important et permet de
s’adapter à la demande du patient.
I-4-3 Neurophysiologie de l’état hypnotique
Les recherches effectuées ont permis de constater que les changements observés dans l’état
d’hypnose ne correspondent pas à un état de sommeil, ni un état de relaxation mais bel et bien
à un état cérébral particulier (Rainville et al. 1999). Même si le fonctionnement exact de
l’hypnose reste encore mal connu, sur le plan neurophysiologique, l’imagerie cérébrale
permet d’apporter des premières réponses sur les processus physiologiques réels et
spécifiques déclenchés par un état hypnotique. Cela a ainsi permis d’accroître la légitimité de
la pratique de l’hypnose dans de nombreuses spécialités. D’après Bontoux, « L’hypnose
s’accompagne de manifestations cliniques et neurophysiologiques qui en garantissent
l’authenticité et légitiment d’une certaine façon son utilisation thérapeutique ou les tentatives
qui en sont faites. » (Bontoux et al 2013).
En 1999, Rainville (neuropsychologue) publie dans la revue sciences, le premier article de
neuroscience démontrant que l’hypnose agit de façon spécifique au niveau du cerveau pour
moduler les mécanismes de la douleur. Les résultats de Rainville montrent que l’hypnose
induit « des changements dans l’activité des structures cérébrales impliquées dans la
régulation des états de conscience... ». Des techniques récentes d’analyses telles que le Pet-
Scanner ont montré que l’hypnose induisait une activation de parties du cerveau différentes de
celles généralement utilisées. Un rapport de l’Académie Nationale de Médecine sur les
thérapies complémentaires, publié le 5 mars 2013, confirme ces effets : « Les recherches en
imagerie [...] montrent qu’en état d’hypnose le revécu d’une expérience active des aires
corticales sensorielles et motrices différentes de celles que produit l’évocation de la mémoire
épisodique par un sujet non hypnotisé. » (Bontoux et al 2013). Il a été montré une corrélation
positive entre un état hypnotique et une augmentation de l’activité du cortex cingulaire
antérieur (CCA) qui est connu pour s’activer lors de tâches difficiles à effectuer demandant
une concentration importante ce qui est en accord avec l’absorption mentale forte induite par
l’hypnose. En parallèle, l’augmentation de l’activité thalamique a pour but de maintenir l’état
de veille et donc de performance, afin d’éviter la synchronisation cortico-thalamique qui
28
conduit au sommeil. Ces mécanismes neurophysiologiques expliqueraient qu’un individu sous
hypnose conserve une absorption mentale forte avec des niveaux de performance proches de
l’état de veille alors même que son corps est profondément détendu (Rainville et al. 2002).
Plus récemment l’action sur la partie moyenne du gyrus cingulaire antérieur a été démontrée.
Des expérimentations ont montré que les suggestions hypnotiques peuvent influencer divers
paramètres autonomes (Maquet et al 1999 ; Olness 1989). Il existe une interaction entre les
suggestions hypnotiques et l’activité sympathique liée à la douleur. Rainville a montré une
augmentation du rythme cardiaque secondaire suite aux suggestions hypnotiques orientées sur
l’aspect déplaisant de la douleur (Rainville et al. 1999). Boutoux dit que l’hypnose
« permettrait un accès à des processus physiologiques modulateurs qui sont hors du contrôle
volontaire » et « susceptible de faciliter secondairement, une meilleure homéostasie »
(Boutoux et al. 2013).
Le pouvoir analgésique de l’hypnose à été vérifié sur le plan scientifique avec notamment des
répercussions neurophysiologiques, il existe de plus en plus de preuves de l’efficacité de
l’hypnose dans la régulation des douleurs aiguës et chronique (Faymonville et al. 2000 ;
Wood et Bioy 2005). Par rapport à l'état de repos, l'hypnose réduit la perception de la douleur
d'environ 50% (Maquet et al. 1999). Grâce à la suggestion, plusieurs aspects spécifiques de la
douleur peuvent être modifiés. Même l’expérimentation d’une douleur fantôme inexistante
peut être modulée par l’hypnose. D’après Wood et Bioy, l’hypnose agit sur les aspects
affectifs de la douleur en lien avec l’intensité de la douleur, « les processus cognitifs qui
interviennent durant l’induction hypnotique agissent directement sur les processus affectifs et
émotionnels, qui en retour viennent moduler les réponses autonomiques mises en jeu » (Wood
et Bioy 2005).
I-4-4 Hypnose thérapeutique et santé
L’étude de l’intérêt potentiel de l’hypnose thérapeutique dans la prise en charge des patients
souffrant de cervicalgies chroniques se justifie pour plusieurs raisons :
♦ Elle permettrait donc de lutter contre la part périphérique et centrale de la douleur, ce qui,
dans le cadre des cervicalgies, trouve un intérêt particulier aux vues des dernières études qui
tendent à montrer la place importante de la part centrale dans la douleur chronique. On
constate que les méthodes employées par le kinésithérapeute ont pour principe préférentiel de
soulager la douleur dans sa composante périphérique : libération d’endorphine musculaire
29
pour le massage ou stimulation du « gate-control » avec l’électrothérapie antalgique de type
TENS, ou encore l’utilisation de froid. L’hypnose médicale a des propriétés antalgiques qui
reposent à la fois sur l’inhibition de l’intensité des stimuli nociceptifs périphériques et sur le
contrôle des émotions négatives associées aux stimuli douloureux périphériques au niveau
cortical (Rainville et al. 2002).
♦ L’hypnose apparaît comme un outil intéressant pour bon nombre de professions de santé
confrontées à la douleur lors de l’exercice professionnel. C’est un outil complémentaire aux
autres thérapies médicamenteuses et non médicamenteuses. L’avantage est de développer une
technique non médicamenteuse : d’une part éviter les effets secondaires des médicaments et
d’autre part éviter le surcoût financier provoqué par la prise de médicaments supplémentaires
(Yvay 2005).
♦ L’utilisation de la technique de l’hypnose médicale parait cohérente avec la rééducation des
cervicalgies du fait qu’elle cherche à placer le patient en tant qu’acteur dans le processus de
soin. Elle permet de guider le patient afin qu’il développe une maîtrise de ses ressentis, de ses
émotions. Elle donne la possibilité au patient d’agir lui-même, sur sa douleur, lui permettant
de quitter l’attitude de passivité qu’entrainent les méthodes antalgiques « classiques ». Il
change ainsi son rapport avec les soins et cette implication permet d’obtenir de sa part une
meilleure adhésion à sa prise en charge rééducative.
♦ Ajoutons que de façon récente, une considération plus grande a été donné à l’interaction
entre les deux composantes de la douleur : la sensation et l’émotion. Au regard de l’hypnose,
cette interaction est d’importance pour comprendre comment, sur un plan psychologique, peut
se trouver modifiée l’expérience de la douleur selon ces deux aspects (Wood et Bioy 2005).
30
31
II-PROBLEMATIQUE ET HYPOTHESES
II-1 Problématique
L’influence de l’hypnose thérapeutique sur le sens kinesthésique de la région cervicale n’a pas
était encore étudié. Le projet d’une étude préliminaire mettant en relation l’hypnose
thérapeutique et la proprioception cervicale nous a semblé intéressant afin d’optimiser la prise
en charge de patients souffrant de cervicalgies communes chroniques. L’objectif de cette
étude était de mesurer les effets immédiats et à quelques jours (2 à 4 jours) d’une séance
d’hypnose thérapeutique, décrite par Rossi, sur la kinesthésie cervicale, évaluée par le Test de
Repositionnement Céphalique (TRC) qui indique l’erreur de repositionnement de la tête après
une rotation cervicale. L’hypnose améliore-t-elle, à court terme, le sens kinesthésique d’une
personne cervicalgique chronique ? Et l’hypnose thérapeutique a-t-elle une influence sur la
perception douloureuse de ces patients?
II-2 Hypothèses
Deux hypothèses ont été formulées :
Hypothèse principale : L’utilisation de l’hypnose thérapeutique améliore la kinesthésie
cervicale de patients cervicalgiques chroniques.
Hypothèse secondaire : L’utilisation de l’hypnose thérapeutique a un impact sur le
ressenti douloureux subjectif de ces patients.
32
33
III-METHODE DE RECHERCHE
Afin d'étudier la relation de cause à effet entre une séance d’hypnose thérapeutique et une
éventuelle amélioration de la proprioception, nous avons fait le choix de faire une étude
préliminaire « quasi-expérimentale » de type avant-après où le patient est son propre témoin.
Nous avons retenu les critères d’évaluation spécifiques suivants :
Le critère d’évaluation principal était le repositionnement céphalique
Le critère secondaire était la douleur
III-1 Echantillon population
Dans notre étude, des sujets volontaires présentant une cervicalgie chronique commune ont
été retenus. Ils étaient principalement suivis au centre de la douleur du CHU Michallon de
Grenoble car cette structure propose aux patients une prise en charge pluridisciplinaire qui
comprend notamment un suivi médical, psychologique et hypnotique. Afin de recruter
suffisamment de sujets dans une période réduite, nous avons prolongé notre recrutement au
centre de rhumatologie d’Uriage et dans un cabinet libéral de Grenoble. Cette étude était donc
multicentrique.
III-1-1 Critères d’inclusion
♦ Patients volontaires âgés d’au moins 18 ans
♦ Consentement libre et éclairé pour participer à l’étude
♦ Cervicalgie commune chronique de plus de 3 mois
♦ Pas de pathologies du système neurologique central (SNC) ou périphérique (SNP) connues
III-1-2 Critères de non inclusion
♦ Mineurs, majeurs sous tutelle et femmes enceintes
♦ Cervicalgies spécifiques (tumorale, infectieuse, inflammatoire, traumatique, vasculaire)
♦ Ostéosynthèse du rachis cervical
♦ Contre-indication à la mobilisation cervicale
♦ Mauvaise préhension bilatérale
♦ Difficultés de compréhension des consignes
♦ Pathologies psychiatriques décompensées (schizophrénie délirante) ou patients sous
l'emprise de l'alcool ou de drogues (contres indications exceptionnelles à l’hypnothérapie)
34
♦ Participation antérieure à une séance d’hypnose
III-1-3 Critères d’exclusion
♦ Participation à une séance de kinésithérapie pendant la mise en place du protocole
III-2 Matériel utilisé
► Figure 6 : Photos du casque laser et du bouton-poussoir
♦ Un casque léger de 260g était solidement fixé grâce à un système de sangles réglables sur la
tête du patient. Au sommet du casque, une attache amovible permet la fixation d’un pointeur
laser lumineux relié par un fil électrique à un bouton-poussoir tenu par le sujet.
♦ Un masque opaque a permis d’occulter la vision des patients pendant la durée du test
♦ Une échelle visuelle analogique (EVA)
♦ Une chaise à dossier haut
♦ Une feuille de papier blanche d’environ 1,5 m2 était fixée au mur et un niveau a permis de
définir la référence horizontale
♦ Vingt feutres de différentes couleurs étiquetés par un numéro ont permis de relever les
différents repositionnements
♦ Un télémètre laser pour évaluer la distance de 3 mètres entre le mur et le pointeur laser
♦ Un mètre ruban pour mesurer les écarts entre les points
♦ Une pièce de monnaie pour le tirage au sort
35
► Figure 7 : Photo des feutres numérotés
III-3 Méthodologie
► Figure 8 : Schéma du déroulement de l’étude
Les patients étaient invités par le médecin du service à participer à l’étude, s’ils avaient
déclaré une cervicalgie diagnostiquée depuis plus de 3 mois. Une notice d’information sur
l’étude (Annexe 1) leur était remise ainsi qu’un formulaire de consentement à signer (Annexe
2). Les investigateurs de l’étude étaient disponibles pour répondre aux éventuelles
interrogations des patients sur l’hypnose et plus précisément sur cette étude. Après avoir
obtenu le consentement éclairé du patient pour participer à l’étude, et vérifier qu’il avait
souscrit à l’ensemble des critères d’inclusion et de non inclusion, la procédure a été mise en
place. Pour chaque test de repositionnement céphalique, le sujet s’est prêté à un protocole
Patients → Critères de pré-inclusion satisfaits → Informations et inclusion
TRC 1 + EVA 1
HYPNOSE THERAPEUTIQUE
TRC 2 Immédiat+ EVA 2
TRC 3 entre 2 à 4 jours + EVA 3
Sortie de l’étude
36
identique d’évaluation, réalisé exclusivement par un investigateur de recherche. Nous avons
repris de manière stricte les principes protocolaires décrits par Revel et Pinsault, en ce qui
concerne l’utilisation du test de repositionnement céphalique. Les logiciels prévus à cet effet
n’ont pas pu être utilisés pour cause d’indisponibilité (la caméra, le logiciel de traitement des
vidéos et le logiciel Kinestheneck®), nous avons donc du adapté les outils d’enregistrement
des données. Les prises de mesures ont été complétées par des informations personnelles
caractérisant chaque patient et des informations concernant leur pathologie. Elles ont été
nécessaires au traitement des données. Elles provenaient principalement des dossiers
médicaux et les informations manquantes ont été rassemblées lors d’un entretien de début de
séance. Les douleurs cervicales ont été évaluées grâce à une échelle visuelle analogique.
III-3-1 Installation du sujet
Le sujet était assis sur une chaise à haut dossier. Les épaules du sujet étaient collées au
dossier, les pieds touchaient le sol. Le casque laser était fixé sur la tête du patient grâce aux
sangles ajustables. Le pointeur laser était sur un plan horizontal et devrait suivre une direction
sagittale. Le télémètre laser nous a permis de mesurer la distance de 3 mètres entre le pointeur
laser et le mur. Le patient tenait dans sa main droite un bouton poussoir, placé de façon
ergonomique.
III-3-2 Test de repositionnement céphalique initial (TRC 1)
► Figure 9: Illustration de set-up expérimental d’après Pinsault et al. (2006)
Les masque opaques ont permis d’occulter la vision afin qu’aucun contrôle visuel ne puisse
être effectué. Une fois installé et prêt, le patient devait définir sa position de référence « droit
37
devant » dans une position neutre et confortable du cou. La consigne était de mémoriser cette
position afin de la retrouver ultérieurement. Il pressait le bouton-poussoir pour déclencher le
faisceau lumineux et marquer la position. L’impact du faisceau constituait le « point zéro ».
Puis, le sujet réalisait un mouvement actif de rotation horizontale cervicale, du côté
déterminé, dans l’amplitude maximale non douloureuse du mouvement, en deux secondes
environ. La tâche suivante consistait alors à retrouver la position psycho-céphalique de
référence en réalisant le mouvement de retour, sans consigne de vitesse, mais avec le
maximum de précision. Quand le sujet pensait être revenu exactement dans la position de
référence, il déclenchait à nouveau le faisceau lumineux. L’impact du faisceau constituait le «
point de repositionnement » (Figure 9). Dix mesures étaient ainsi effectuées en renouvelant la
même procédure, d’abord d’un côté, puis de l’autre, selon un ordre défini de façon aléatoire
par l’investigateur grâce à un tirage au sort avec une pièce de monnaie (face pour le côté
gauche et pile pour le côté droite), soit un total de 20 repositionnements, sans repos entre les
pointages. Avant de réaliser le test enregistré, le sujet effectuait un essai, afin de s’approprier
le matériel et les consignes. Ce test d’entraînement reprenait exactement les étapes
précédemment décrites. Il était suivi de cinq minutes de repos, puis le test définitif
commençait. Pour cette première évaluation, l’investigateur recueillait les projections
lumineuses sur une feuille de papier blanc, à l’aide des feutres de couleurs numérotés.
III-3-3 Séance d’hypnose
L’intervalle, entre la première et la deuxième session de TRC, décrit par Pinsault est de 30 à
60 min, pendant ce temps, la séance d’hypnose a été mise en place. L’investigateur enlevait le
casque laser et le patient restait dans la même position que pour le test de repositionnement
céphalique. Confortablement installé, avec éventuellement des coussins pour ajuster sa
posture en fonction de ses douleurs. Deux hypnothérapeutes, Mr Tristan Livain et le Dr Jean-
Pierre Alibeu, ont réalisé les séances d’hypnose selon leurs disponibilités. Un entretien a
permis de déterminer les éléments utiles au thérapeute pour sa séance d’hypnose.
L’hypnothérapeute s’est positionné en face du patient, il pouvait alors commencer la séance
d’hypnose en respectant une unité de modalités de réalisation (Annexe 4) permettant la
reproductibilité d’une séance à l’autre. Cette séance a été inspirée de la méthode de Rossi. Les
grands principes de l’hypnose ont été respectés. La séance comprenait plusieurs phases. Dans
un premier temps le thérapeute a mis en place un signaling permettant de rendre concret et
palpable le travail inconscient. Le « oui » était exprimé par un mouvement de l’index droit et
38
le « non » par un mouvement de l’index gauche. La recherche de la transe hypnotique
pouvait débutée par des techniques d’induction qui ont consisté notamment sur la focalisation
de la respiration et des différents points d’appuis corporels. Puis, l’utilisation par le thérapeute
des phénomènes idéomoteurs a permis au patient de constituer « une boite entre ses mains »
positionnées face à face environ à hauteur du diaphragme. La focalisation sur de nouvelles
sensations (couleurs, taille, forme de la boite) et l’utilisation de métaphores avaient pour but
de modifier le rapport à la douleur et d’inciter indirectement à l’évacuation des tensions. La
séance prenait fin quand le patient avait posé ses deux mains sur ses cuisses et à ce moment là
le thérapeute demandait au patient d’ouvrir les yeux.
III-3-4 Test de repositionnement céphalique 2 (TRC2) et test final (TRC3)
Un second TRC a été effectué immédiatement après la séance d’hypnose. Lorsque le patient
ouvrait les yeux progressivement, l’investigateur remplaçait le casque laser, pour prendre une
deuxième série de mesures. Ce test de repositionnement céphalique était effectué dans les
mêmes conditions que le premier. Il ne nécessitait pas de test d’essai préalable, les pointages
étaient immédiatement enregistrés. Dix rotations étaient effectuées de chaque côté, avec un
pointage au début et un pointage à la fin de chaque rotations. Le sujet commençait par le
même côté que pour le premier test. Une troisième série de mesures était effectuée 2 à 4 jours
après, en fonction des disponibilités des patients et des week-ends. Les conditions décrites
précédemment étaient à nouveau respectées.
III-3-5 Prises des mesures et retranscriptions du TRC
Les pointages successifs effectués par les sujets étaient retranscrits en direct par l’opérateur
sur une feuille de papier d’environ 1,5m2. Des feutres de couleurs nous permettaient de
différencier les 20 repositionnements entre eux. La notation différenciant les points initiaux
par des croix et les points finaux par des points, a permis de mettre en place un codage clair
pour la mesure des erreurs de repositionnement. Pour chaque feuille 40 points étaient
représentés. Chaque feuille était identifiée avec le numéro du sujet, le numéro du TRC (1, 2
ou 3) et la lettre de la rotation de départ (D pour le côté droit et G pour le côté gauche) (Figure
11).
39
► Figure 11 : Photo d’un exemple de retranscription des points de repositionnement
Dans un second temps, à partir de l’image du « point zéro » et de l’image du « point de
repositionnement », les écarts entre les deux points étaient mesurés en centimètres à l’aide
d’un mètre ruban, ils représentaient les 20 différentes erreurs de repositionnement céphalique.
L’écart permettait d’extraire des données chiffrées en mètres qui étaient retranscrites dans un
tableau de recueil de données (Annexe 5). Ensuite nous pouvions convertir ces mètres en
degré d’angle grâce à la formule de la relation trigonométrique suivante : α=tan-1(x/ 3), x
correspond à l’erreur de repositionnement en mètre. Ainsi, nous avons obtenu l’écart en
degrés entre la position initiale du rayon lumineux et la position finale stabilisée qui
correspondait à l’erreur de repositionnement.
Pour chaque sujet 3 TRC ont été réalisés, le premier a mesuré la proprioception initiale, le
deuxième a mis en évidence les aptitudes du sujet après une séance d’hypnose et le troisième
a enregistré l’évolution à quelques jours d’intervalle. Ces données ont été stockées dans un
tableau de calcul Excel (Annexe 6). Les valeurs d'angles et d'hypoténuse obtenues ont ensuite
permis d'étudier les variations de performances pour un même sujet et entre les différents
sujets de la recherche.
15 TRC 1 G
40
III-4 Analyse statistique
III-4-1 Saisie des données et logiciel d’analyse statistique utilisés
La saisie et le recueil des données ont été enregistrés sur tableur Microsoft Excel 2003
(Annexe 6). Les données enregistrées ont été ensuite traitées grâce aux logiciels statistiques «
R » version 2.3.1. et StatView ®.
Les règles de décision suivantes ont été déterminées préalablement au recueil de données et à
l’analyse statistique.
III-4-2 Seuil α et Différence Minimale Cliniquement Intéressante (DMCI)
Pour l'ensemble des tests statistiques, le seuil de significativité α, ou risque d’erreur de
première espèce, était, par convention, de 0,05. Il correspond à la probabilité « α » que la
différence observée soit liée au hasard. Nous avons considéré que pour un p value inférieure à
0,05, la différence entre les tests était statistiquement significative. Ce seuil de décision a été
noté p < 0,05. Nous avons également appliqué la correction de Bonferroni, lors des tests de
comparaison. Elle consiste en un ajustement du seuil de significativité lors de comparaisons
multiples. En cas de multiplicité des tests, le seuil de significativité pour chaque comparaison
est alors directement dépendant du nombre global de comparaisons, cela permet de diminuer
le risque de rejeter à tort H0 et donc de se prémunir des faux positifs. Pour chaque
comparaison nous avons pris en compte notre nouveau seuil de significativité qui était de
0,017 (soit 0,05/3) noté p < 0,0166.
La différence minimale cliniquement intéressante DMCI (Smallest Detectable Difference),
est obtenue grâce aux références bibliographiques. Il s’agit de la valeur à partir de laquelle, le
test met en évidence une amélioration de l’erreur de repositionnement. Elle est de 2,49°
d’après Pinsault et al. (2006)
Il est également intéressant de connaitre la valeur discriminative que les auteurs qualifient de
seuil pathologique. Ce seuil qui à été déterminé par Revel et al. (1991) est de 4,5°, au-delà de
ce seuil le sujet est considéré comme cervicalgique.
41
III-4-3 Risque de deuxième espèce et puissance
Nous avons fixé un seuil de risque de deuxième espèce à 0,20, c’est le risque de passer à côté
d’une différence vraie à causes des fluctuations aléatoires. Nous souhaitions donc une
puissance sous l’hypothèse nulle supérieure ou égale à 0,80. Cette puissance est liée à la
DMCI (l’effet de taille), à la dispersion et à l’effectif.
III-4-4 Justification du nombre d’inclusions
Dans notre raisonnement statistique il a été nécessaire préalablement de déterminer, par le
calcul, la taille de l’échantillon nécessaire. Cette phase était indispensable dans l’élaboration
et la planification du protocole afin d’obtenir une puissance statistique suffisante. Le nombre
de sujets nécessaires a été calculé à partir de notre critère de jugement principal : le test de
repositionnement céphalique. Le nombre calculé était de 15 patients. L’écart-type est
determiné dans les travaux de Pinsault et al. (2006), il est également nommé « erreur standard
de mesure » et il correspond à un angle de 0,9°.
III-4-5 Nature et caractéristique des variables d’intérêt
Dans notre protocole, deux variables dépendantes ont été traitées. Le TRC est le critère
d’évaluation principale, et l’EVA est le critère d’évaluation secondaire. Nous avons comparé
des échantillons issus d’un seul groupe de patients atteints de cervicalgies chroniques.
L’échantillon était apparié car nous étions en condition de «summum d’appariement» puisque
chaque sujet était comparé à lui-même, il était donc son propre témoin.
Variable d’intérêt principale : Le TRC
Le TRC nous a permis de déterminer la variable principale qui correspond à l’erreur moyenne
des « erreurs de repositionnement» de chacun des sujets. Celle-ci représente l’erreur absolue
de repositionnement calculée à partir de la distance la plus courte entre le « point zéro » et le «
point de repositionnement ». Les composantes horizontale et verticale de l’erreur n’ont pas été
décomposées. Cette distance était considérée comme un bon indicateur de performance de
repositionnement des sujets de l'étude. Le traitement de cette variable a été réalisé avec
comme objectif de comparer de façon quantitative les performances des sujets avant et après
une séance d’hypnose thérapeutique afin de déterminer l’influence d’un tel traitement. Cette
variable d’intérêt principale était considérée comme une variable quantitative avec une
42
propriété d’intervalle continue, dont la fonction de répartition devait suivre une loi normale.
Les trois TRC sont des variables indépendantes.
Pour mettre en évidence d’éventuelles différences significatives entre les TRC réalisés avant
et après la séance d’hypnose, nous pouvions justifier de l’utilisation d’un test de comparaison
de moyennes avec une hypothèse alternative bilatérale pour données appariées. Nous avions
projeté d’utiliser un test paramétrique T de Student pour variables appariées, après
vérification du caractère paramétrique de la distribution par un test de Shapiro-Wilk, ainsi
qu’une vérification de l’homoscédasticité des distributions afin de déterminer si les variances
étaient égales. Si ces deux notions n’étaient pas présentes, un test de rang non paramétrique
de Wilcoxon pour données appariées pouvait être utilisé.
Variable d’intérêt secondaire : L’EVA
Afin de respecter le principe de parcimonie et d’éviter au maximum les fluctuations
aléatoires, les hypothèses secondaires ont été réduites. La moyenne des cotations faite par
EVA ne peut pas être considérée comme une variable quantitative continue car on arrête la
mesure au millimètre, c’est donc une variable ordinale ou semi-quantitative avec des
modalités ordonnées. Sur une EVA de 100 mm il y a donc 101 mesures possibles (ANAES
1999). L’EVA n’est pas une variable quantitative continue, les tests étaient non
paramétriques. Il n’est donc pas nécessaire de faire une analyse de la distribution pour cette
variable. L’analyse statistique des moyennes d’EVA deux par deux a été réalisée à partir du
test non-paramétrique de comparaison de rang de Wilcoxon.
III-4-6 Type d’étude et méthode de prise en compte des données
manquantes
Notre étude a fait l’objet d’une étude en intention de traiter (ITT), tous les participants ont été
étudiés, même s'ils n'avaient pas entièrement achevé le protocole, afin d'éviter un biais
d'attrition. Les données manquantes « missing data » étaient remplacées par la médiane des
résultats obtenus par l’ensemble de l’échantillon.
43
IV- RESULTATS
IV-1 Statistiques descriptives
IV-1-1 Répartition de la population
Au total, 18 sujets volontaires présentant une cervicalgique chronique commune ont été
retenus. Le groupe se compose de 15 femmes et 3 hommes. L’âge moyen est de 45 ans (écart
type = 12,5), le plus âgé ayant 63 ans et le plus jeune 24 ans.
Les données complémentaires suivantes ont été recueillies: âge, poids et taille de chaque
sujet. Voir tableau 1.
Age (années) Poids (kg) Taille (cm)
Moyennes
[Ic 95%]
44,67
[±5,76]
65
[±5,66 ]
163,8
[±3,26]
Minimum 24 45 150
Maximum 63 93 175
Ecart type 12,47 12,26 7,06
Médiane 49 63 163 ► Tableau 1 : Description anthropologique de la population.
Les patients ont été recrutés dans 3 lieux différents, 13 patients au centre de la douleur du
CHU de Grenoble, 3 patients en cabinet libéral et 2 patients au centre de rhumatologie
d’Uriage.
Les sujets de notre études présentaient des pathologies cervicales chroniques commune
diverses : cervicalgie post-traumatique, discopathie, cervicarthrose, névralgie cervico-
brachiale, névralgie d’Arnold.
Une donnée manquante était présente au TRC 3 et à l’EVA 3 du patient 9. En raison de la
survenue de migraines trop importantes, ce patient n’a pas pu se présenter dans le délai défini
préalablement qui était de 2 à 4 jours après la séance d’hypnose. Comme défini préalablement
à la mise en place du protocole, nous l’avons remplacé par la médiane des résultats obtenus
par l’ensemble des autres sujets de l’étude.
44
IV-1-2 Caractéristiques des variables et analyse de leur distribution
Variable d’intérêt principale : Le TRC
Le tableau ci-dessous représente les résultats des moyennes des hypoténuses angulaires avant,
immédiatement après une séance d’hypnose thérapeutique, puis 2 à 4 jours après. (Rappel :
tous les résultats des différents tableaux sont en degrés).
TRC 1 TRC2 TRC3
Minimum 1,82 1,60 1,65
Maximum 5,13 4,40 4,54
1er
Quartile 2,58 2,10 2,09
Médian 3,04 2,64 2,45
3ème
Quartile 3,32 3,25 3,09
Moyenne 3,17 2,79 2,64
Ecartype (n-1) 0,89 0,87 0,79
Variance (n-1) 0,79 0,76 0,62
► Tableau 2 : Résultats des différents TRC
Initialement, la moyenne au TRC 1 était initialement de 3,17° ± 0,89°. La médiane se situait à
environ 3,04°. L’erreur la plus importante était de 5,13°, et l’erreur la plus faible était de
1,82°. En reprenant la valeur seuil caractérisant la pathologie, uniquement trois sujets
présentaient une erreur de plus de 4,5°.
Nous avions étudié la distribution de cette variable afin de déterminer si elle suivait une loi de
distribution normale (dite gaussienne), cela pour nous permettre de choisir les tests
statistiques appropriés. Trois paramètres nous permettent de déterminer la normalité d’une
variable (voir tableau ci-dessous).
Pour la réalisation du test de Shapiro-Wilk nous avons défini les hypothèses suivantes:
H0 : il y a une différence statistiquement significative entre une distribution dite normale et la
distribution de notre population.
H1 : il n’y a pas de différence statistiquement significative, donc pas d’écart avec la normalité.
Si p < 0.05, on accepte H0. Si p > 0.05, on rejette H0.
45
TRC 1 TRC 2 TRC 3
Histogrammes
et analyse de
la fonction de
répartition
Pas une courbe de Gauss
symétrique en cloche.
Pas une courbe de Gauss
symétrique en cloche.
Pas une courbe de Gauss
symétrique en cloche.
Test
statistique de
normalité de
Shapiro Wilk
P-value = 0.042
p < 0,05 on accepte H0
Ecart avec la normalité
P-value = 0.146
p ˃ 0,05 on rejette H0
Suit une loi normale
P-value = 0.119
p ˃ 0,05 on rejette H0
Suit une loi normale
Tendances
centrales Non confondues Non confondues Non confondues
► Tableau 3 : Etude de la distribution des résultats des différents TRC
Avec ces trois paramètres nous pouvions considérer que les différents TRC ne suivaient pas
une distribution normale. Il a donc été nécessaire de vérifier l’égalité des variances afin de
pouvoir utiliser un test statistique paramétrique. Pour vérifier l’homoscédasticité des
distributions, nous avons utilisé le mini-test de Fisher avec pour hypothèses :
H0 : les variances des deux échantillons sont égales.
H1 : les variances des deux échantillons sont différentes.
Si p < 0.05, nous acceptons H1. Si p > 0.05, nous rejetons H0.
Comparaison TRC1 / TRC2 Comparaison TRC1 / TRC3 Comparaison TRC2 / TRC3
Mini-test
de Fisher
P-value = 0.940
p ˃ 0,05 donc on rejette H1
Il y a une équivariance
P-value = 0.634
p ˃ 0,05 donc on rejette H1
Il y a une équivariance
P-value = 0.688
p ˃ 0,05 donc on rejette H1
Il y a une équivariance ► Tableau 4 : Homoscédasticité des distributions des différents TRC
Les résultats du mini-test de Fisher ne montraient pas une différence significative entre les
variances donc les variances étaient identiques. Alors on pouvait utiliser le test T de Student
paramétrique pour variables appariées qui suivent une loi normale.
0
1
2
3
4
5
6
Nom
bre
1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5
TRC 2
Histogramme
0
1
2
3
4
5
6
Nom
bre
1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5 5
TRC 3
Histogramme
0
1
2
3
4
5
6
Nom
bre
1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5 5 5,5
TRC 1
Histogramme
46
Variable d’intérêt secondaire : L’EVA
Le tableau ci-dessous représente les résultats des moyennes des différentes EVA, avant,
immédiatement après une séance d’hypnose thérapeutique, puis 2 à 4 jours après.
EVA 1 EVA 2 EVA 3
Minimum 0 0 0
Maximum 100 68 100
Médian 43 19 33
Moyenne 41,56 26,83 31,78
Ecartype (n-1) 24,25 22,35 24,31 ► Tableau 5 : Résultats des différentes EVA
D’un point de vu qualitatif, il était demandé aux patients de décrire, de manière spontanée,
leurs douleurs cervicales. L’intensité de leurs douleurs cervicales, cotées au moment des
prises de mesures de l’étude, sur une EVA de cent millimètres, était en moyenne de 41,56 ±
24,2 mm (moyenne et écart-type).
IV-2 Statistiques inférentielles
IV-2-1 Déclaration des hypothèses et choix du test pour le TRC
Rappel de la problématique : l’hypnose thérapeutique a-t-elle une influence sur le
repositionnement céphalique du rachis cervical ?
Le test statistique utilisé est un test bilatéral de comparaison de moyennes pour données
appariées. Nous n’avons pas pu affirmer que la distribution était considérée comme
gaussienne, les conditions n’étaient pas totalement réunies pour appliquer le test T de Student.
Nous avons donc utilisé dans un premier temps le test de Wilcoxon puis nous avons confirmé
nos résultats avec le test T de Student du fait de l’homoscédasticité des distributions.
Nous avons donc choisi les hypothèses suivantes :
Hypothèse d’égalité ou nulle H0: il n'y a pas de différence statistiquement significative.
Hypothèse alternative H1: il y a une différence statistiquement significative
Si p<0,0166 nous acceptons H1, Si p>0,0166 nous ne rejetons pas H0, nous rejetons H1. Il est
alors nécessaire de calculer la puissance pour conclure qu’aucune différence significative
n’est mise en évidence.
47
IV-2-2 Résultats des comparaisons des différents TRC
Histogrammes représentatifs des moyennes
des TRC
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
Test de repositionnement céphalique
Err
eu
r d
e r
ep
os
itio
nn
em
en
t (e
n d
eg
rés
)
TRC1 TRC2 TRC3
► Figure 11 : Histogrammes représentatifs des moyennes des différents TRC
1.5
2.0
2.5
3.0
3.5
4.0
4.5
5.0
Boxplot des différents TRC
TRC1 TRC2 TRC3
► Figure 12 : Box plot des différents TRC
48
TRC 1 TRC2 TRC3
Moyennes
[Ic 98,4%]
3,174°
[±0,50]
2,793°
[±0,50]
2,643°
[± 0,45]
► Tableau 6 : Résultats des différents TRC
Comparaison
TRC 1 / TRC 2
Comparaison
TRC 1 / TRC 3
Comparaison
TRC 2 / TRC 3
Test de
Wilcoxon
P-value = 0.081
˃ 0,0166
P-value = 0.004
< 0,0166 nous acceptions H1
P-value = 0.347
˃ 0,0166
Calcul de la
puissance
P-value = 0,4 (0,80)* = 0,32
P<0,8 manque de puissance
P-value = 0,1 (0,80)* = 0,08
P<0,8 manque de puissance
Confirmation
Test T de
Student
P-value = 0.070 P-value = 0.002 P-value = 0.280
Résultats → Nous ne pouvons pas
conclure (P<0,8)
→ Différence statistiquement
significative
→ Nous ne pouvons pas
conclure (P<0,8) ► Tableau 7 : Comparaison des performances des différents TRC
* Puissance non paramètrique = puissance paramètrique x 0,80
Après avoir appliqué les tests statistiques appropriés, nos résultats mettent en évidence une
différence significative entre le TRC 1 et le TRC 3. Nous validons une partie de notre
hypothèse principale : L’utilisation de l’hypnose thérapeutique améliore la kinesthésie
cervicale de patients cervicalgiques chroniques quelques jours après la séance.
IV-2-3 Déclaration des hypothèses et choix pour l’EVA
Rappel de la problématique : l’hypnose thérapeutique a-t-elle une influence sur l’évaluation
subjective de la douleur chez les patients cervicalgiques chroniques?
Le test statistique utilisé était un test bilatéral de comparaison de moyenne pour données
appariées. L’EVA n’étant pas une variable quantitative continue, l’analyse statistique des
moyennes d’EVA deux par deux a été établie à partir du test non-paramétrique de Wilcoxon.
49
IV-2-4 Résultats des comparaisons des différentes EVA
Histogrammes representatifs des moyennes des EVA
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
1
Echelle visuelle analogique
Co
tati
on
su
bje
cti
ve
tra
du
it e
n m
ilim
ètr
es
EVA1 EVA2 EVA3
► Figure 13 : Histogrammes représentatifs des moyennes des différentes EVA
02
04
06
08
01
00
Boxplot des différentes EVA
EVA1 EVA2 EVA3
► Figure 14 : Box plot des différentes EVA
50
► Tableau 8: Résultats des différentes EVA
► Tableau : Comparaisons des performances des différentes EVA
* Puissance non paramètrique = puissance paramètrique x 0,80
Après avoir appliqué les tests statistiques appropriés, nos résultats mettent en évidence une
différence significative entre l’EVA 1 et l’EVA 2, ainsi qu’entre l’EVA 2 et l’EVA 3. Nous
validons notre hypothèse secondaire : l’utilisation de l’hypnose thérapeutique a un impact sur
le ressenti douloureux subjectif de patients cervicalgiques chroniques.
EVA 1 EVA 2 EVA 3
Moyennes
[Ic 98,4%]
41,56mm [± 13,77]
26,83mm [± 12,70]
31,78mm [± 13,80]
Comparaison
EVA 1 / EVA 2
Comparaison
EVA 1 / EVA 3
Comparaison
EVA 2 / EVA 3
Test de
Wilcoxon
P-value = 0.001 <0,0166 nous acceptions H1
P-value = 0.015 <0,0166 nous acceptions H1
P-value = 0.257 ˃0,0166 nous refusions H1
Calcul de la
puissance P-value = 0,4 (0,8)* = 0,32
P<0,8 manque de puissance
Résultats → Différence statistiquement significative
→ Différence statistiquement significative
→ On ne peut pas conclure
(P<0,8)
51
V- DISCUSSIONS ET PERSPECTIVES
Nos résultats ont montrés une amélioration significative de la proprioception cervicale
quelques jours après une séance d’hypnose thérapeutique, ainsi qu’une diminution
significativement de la perception douloureuse qui s’est maintenu quelques jours après.
Malgré une attention portée sur les conditions de réalisation des mesures, certaines limites
sont à prendre en compte pour apprécier de façon optimale les résultats.
IV-1 Choix méthodologique et limites
IV-1-1 Recrutement de la population
Nous avons déterminé préalablement les critères d’inclusions de la population afin
d’homogénéiser le groupe de patients cervicalgiques étudié. Mais il est important de souligner
que le système de classification des pathologies cervicales est peu fiable, du fait de la
difficulté de cerner l’étiologie exacte (Rat et Guillemin 2004). La « complexité des tableaux »
que les patients douloureux chroniques présentent et l’imbrication des différentes
composantes de la douleur chronique complique le système de classification (Benhaiem
2006).
IV-1-2 Choix du protocole
Nous avons fait le choix de faire une étude quasi-expérimentale de type avant-après
sans groupe témoin pour plusieurs raisons. Tout d’abord, à notre connaissance, aucune étude
n’a été entreprise sur ce sujet, l’hypnose n’a jamais été mise en relation avec les capacités
proprioceptives. Une étude préliminaire était donc nécessaire avant d’envisager un protocole
scientifique plus complexe. L’objectif était dans un premier temps d’observer un effet, qu’il
soit positif ou négatif. L’absence d’un groupe contrôle se justifie également par le fait qu’il
n’existe pas de traitement de référence pour la rééducation de la proprioception cervicale.
Seule la rééducation oculomotrice est évoquée dans les recommandations de l’HAS et son
niveau de preuve est de grade B. Il a été également été difficile de définir un traitement
placebo pour le groupe contrôle. Aucune des études publiées n’a comparé l'hypnose à un
placebo (Jensen et Patterson 2006). L’utilisation d’un placebo reste discuté, Bioy souligne
l’importance de la dimension inter-individuelle de la relation thérapeutique entre
d’hypnothérapeute et son patient (Bioy, 2005). Un placebo de l’hypnose nous a paru difficile
52
à mettre en place, certains auteurs utilisent des suggestions de relaxation (Abrahamsen et al.
2008). D’un point de vue éthique, des démarches auraient été nécessaires afin d’obtenir des
autorisations particulières pour la pratique d’une technique placebo, car dans ce contexte, un
des traitements n’aurait pas amélioré leur état. Il est donc important de signaler que l’absence
de groupe contrôle ne permet pas de lutter contre la tendance séculaire ou les phénomènes de
régression vers la moyenne.
Les études décrites par Pinsault et Revel nous servent de référence puisque nous avons repris
de manière stricte les principes protocolaires concernant l’utilisation du test de
repositionnement céphalique (Pinsault et al. 2006 ; Revel et al. 1991 ; Heikkilä et al. 1998).
Par contre les outils d’enregistrement des données ont été adaptés. Nous avons fait notre
recueil des points de repositionnement sur un support papier car les logiciels prévus à cet effet
n’ont pas pu être utilisés pour cause d’indisponibilité (la caméra, le logiciel de traitement des
vidéos et le logiciel Kinestheneck®). Un seul examinateur prenait les mesures afin d’assurer
la reproductibilité de celles-ci. La difficulté pour l’opérateur était de localiser le plus
précisément et le plus rapidement possible l’impact lumineux sur le papier et de marquer le
repère. Nous avons donc intégré la variabilité de la prise de mesure qui est opérateur-
dépendante (tâche de pointage et mesure des supports papiers). Notons que le traitement
vidéo-informatique des points était lui aussi soumis à la subjectivité car il nécessitait
également l’intervention de l’opérateur pour choisir l’image la plus appropriée.
Nous avons également choisi de prendre en compte seulement l’hypoténuse afin de faciliter le
traitement des supports papiers (Pinsault et al 2006). Elle correspond à l’erreur absolue et elle
ne distingue pas la composante horizontale (x) et verticale (y). Dans certaines études l’erreur
relative ou variable est également relevée, elle permet d’inclure la variabilité (inconstance)
des repositionnements en plus de l’ampleur (précision) (Schmidt et Lee 1988, Miguet et al.
1990).
Nous avons considéré que le délai d’intervention entre les deux premiers TRC respectifs ne
pouvait pas avoir d’influence sur les résultats. Le repos potentiel représenté par les 30 minutes
d’hypnose thérapeutique ne semble pas induire d’amélioration lors du repositionnement
céphalique. En effet, l’expérimentation de Pinsault et al. (2005), sur la stabilité des
performances au TRC, montre qu’il n’y a pas de différence significative entre deux TRC
successifs, séparés de trente minutes. Il montre que le coefficient de corrélation intraclasse au
TRC est bon, il a été évalué à 0,81. Nous avons quand même pris la précaution de faire la
53
séance d’hypnose dans la même position que pour le TRC, c'est-à-dire en position assise afin
de minimiser la détente musculaire du rachis cervical qui pourrait avoir une influence sur
l’amélioration de la proprioception (Lachens et al. 2006).
Il faut également noter que l’amélioration au TRC après la séance d’hypnose n’est pas la
conséquence d’un phénomène d’apprentissage du test du à la répétition du TRC. Nous nous
sommes basés sur une étude de Revel et al. (1991) qui compare deux sessions de TRC,
séparées de trente minutes chacune, effectuées chez les mêmes sujets et dans les quatre
directions. Les sujets gardent des résultats constants entre le premier et le deuxième essai,
excepté pour l’évaluation de la quatrième direction qui montre une chute de la performance au
deuxième essai. Les auteurs ont ainsi mis en évidence l’absence du phénomène
d’apprentissage pour le TRC, et ont montré une perte d’attention, entraînant une diminution
des capacités de repositionnement, à la fin de l’évaluation. Cependant, dans notre étude, deux
directions seulement ont été évaluées; donc le phénomène de « fatigue » n’était pas présent.
IV-1-3 Variables d’intérêt : le TRC et l’EVA
Nous avons choisi le Test de Repositionnement céphalique (TRC) pour évaluer la
proprioception cervicale. Ce choix se justifie au regard des recommandations de l'ANAES
(2003) qui le qualifient notamment d'indicateur de résultat pour la proprioception. Autrement
dit, l’évaluation des aptitudes sensori-motrices est préconisée dans le cadre de la prise en
charge kinésithérapique des cervicalgiques (avant, pendant et après). De même, différents
auteurs ont eu recours à ce TRC pour apprécier les capacités proprioceptives cervicales de
patients cervicalgiques (Revel et al. 1991) et pour évaluer les progrès de ces patients suite à
un programme de réhabilitation proprioceptive (Revel et al. 1994). Cet outil bénéficie d’une
bonne fiabilité avec un CCI à 0,81 (Pinsault 2006) et d’une bonne validité (Revel et al. 1991 ;
Heikkila et Wenngren 1998).
Dans notre étude, la proprioception cervicale était réévaluée immédiatement après une séance
puis quelques jours après. Il nous a semblé intéressant de faire un nouveau TRC plusieurs
jours après la séance d’hypnose thérapeutique en émettant l’hypothèse que l’hypnose pouvait
modifier l’état de vigilance du patient et donc ses performances au TRC immédiatement
après. Nous nous sommes donc intéressés à l’existence d’un éventuel « effet retard » de
l’hypnose thérapeutique. Nous avons pris la précaution de fixer la deuxième évaluation
kinesthésique entre 2 à 4 jours afin d’écarter le risque de contamination par une intervention
54
intercurrente, c'est-à-dire le risque d’hétérogénéité potentielle dans la prise en charge
thérapeutique hors protocole. Nous avons pu contrôler principalement les interventions
kinésithérapiques, aucun patient n’a pratiqué de séance de kinésithérapie dans les délais
définis par le protocole. Cette précaution ne peut pas totalement empêcher une hétérogénéité
dans la sollicitation du rachis cervical entre les différentes prises de mesure.
Nous avons complété notre étude avec une évaluation de la douleur grâce à l’EVA. Il est
important de noter que cette évaluation est subjective et qu’elle dépend de l’intime conviction
des protagonistes. Elle encourt donc plus de risque d’être influencée par des facteurs
contextuels (médecin, lieu de soin, etc.).
IV-1-4 Hypnose thérapeutique et limites d’évaluation
La standardisation d’une séance d’hypnose est délicate puisque l’hypnothérapeute doit
s’adapter aux caractéristiques propres de chaque patient (Bioy et Wood 2008). La mise en
place d’une unité de modalité de réalisation appliquées à la séance d’hypnose, baser sur la
méthode de Rossi, nous a permis de cadrer les modalités de la séance d’hypnose afin de
permettre la reproductibilité de celle-ci.
Dans notre étude nous ne tenons pas compte du degré d’hypnosabilité. Il existe de
nombreuses échelles qui prennent en compte le degré de suggestibilité et de nombreuses
études utilisent principalement l’échelle de susceptibilité hypnotique dite de Standfort
(Lichtenberg 2004, Faymonville et al. 2005). Ces échelles comprennent notamment
l’observation de l’attitude générale du patient et les signes corporels propre à l’état de transe
hypnotique. Ces signes permettent d’évaluer la suggestibilité d’un patient, comme par
exemple la fixité du regard, la diminution du clignement des paupières, un changement de
coloration de la peau et du visage.
L’hypnose est opérateur-dépendante comme de nombreuses techniques de soins. Nous avons
donc fait le choix d’impliquer deux hypnothérapeutes différents dans notre protocole. Bioy
souligne l’importance de la dimension inter-individuelle de la relation thérapeutique entre
d’hypnothérapeute et son patient et l’influence de la dynamique thérapeutique (Bioy 2005).
55
IV-2 Interprétation et discussion des résultats
Les sujets de notre étude présentaient des pathologies cervicales chroniques communes
diversifiées. Il nous a donc été délicat d’homogénéiser la population retenue en ce qui
concerne la localisation et la sévérité de l’atteinte. Les patients présentent tous une cervicalgie
chronique d’intensité importante car la moyenne des douleurs s’élevées à 41,56 mm. Compte
tenu du caractère subjectif de la douleur, nous nous référerons à l’étude de Revel où les
douleurs de ses patients s’élevaient à 39 mm. Il a pris pour différence minimale théorique de
15.04 mm et il a mesuré une moyenne de 46.75 mm avec un écart type de 10.59. Néanmoins
seulement 16,7% (3 sur 18) de nos patients ont une erreur de repositionnement supérieure à
4,5° au TRC, contre 89% dans l’étude de Revel. Cette valeur est définie comme un seuil
pathologique, avec une forte sensibilité et spécificité. Nos patients présentaient une intensité
douloureuse proche de la population étudiée par Revel mais un déficit proprioceptif bien
moins prononcé. Cependant, comparés à la population saine et jeune, incluse dans l’étude de
Pinsault et al. (2005) et qui repositionne sa tête avec une erreur de 16,5 cm en moyenne (soit
3,15°), nos sujets avaient des erreurs identiques, en moyenne de 3,17°. L'erreur de
repositionnement initiale de nos patients est bien inférieure à l'erreur de repositionnement de
référence retenue par Revel pour les sujets pathologiques, elle correspond plutôt aux sujets
sains. Pourtant ces patients sont bel et bien suivis médicalement pour une cervicalgie
chronique. Notre premier niveau de conclusion n’est pas concordant avec l’étude de Revel. Il
serait donc nécessaire de réévaluer l’erreur de repositionnement céphalique sur une population
plus large afin de préciser cette valeur seuil. Dans la littérature, les erreurs de
repositionnement des sujets cervicalgiques sont variées, avec 7,7° ± 3,3° pour Revel (Revel et
al. 1994), de 3,3 à 4,1° pour Krisjansson (Krisjansson et al. 2003), de 3,99 à 4,32° pour
Heikkila (Heikkila et al. 1998). De plus, sur un plan clinique, notre différence significative
trouvée entre le TRC1 et le TRC3 est inférieure à la DMCI qui est de 2,49°±0,90°, ce qui tend
à modérer l’importance du gain obtenu par la séance d’hypnose thérapeutique.
Nous n’avons pas pris en considération les amplitudes articulaires en rotation du rachis
cervical avant chaque TRC. Il est relaté une réduction des amplitudes articulaires chez les
patients cevicalgiques chroniques. Le déficit d’amplitude articulaire attendu mesuré
initialement aurait une influence sur l’erreur de repositionnement (Minguet et al. 1990).
56
La séance d’hypnose thérapeutique a mis en évidence une amélioration de la proprioception
cervicale mais il n’est pas permis d’affirmer que les résultats obtenus sont dus exclusivement
à celle-ci. Il sera donc intéressante de poursuivre cette étude avec un groupe contrôle afin de
pouvoir mesurer la part de l’effet placebo. Il faut également prendre en considération le fait
que les modifications éventuellement obtenues au TRC ne sont significatives qu’à court
termes. Notre étude ne fait pas apparaître la durée de l’effet bénéfique d’une séance
d’hypnose sur la proprioception, nous ne connaissons pas le moment où le TRC retrouve sa
valeur de départ. Seul l’effet d’une seule séance d’hypnose a été évalué.
Après la séance d’hypnose, les résultats les moins performants ont été nettement améliorés,
mais l’amélioration est souvent plus réduite pour les meilleurs résultats. Nous nous sommes
demandé si les patients qui ont un déficit proprioceptif de départ important bénéficient
d’avantage de la séance d’hypnose. Le lien entre l’efficacité de l’hypnose thérapeutique et
l’importance de l’erreur de repositionnement céphalique initiale sera à prendre en compte
pour optimiser la poursuite de notre travail.
IV-3 Perspectives cliniques
Les résultats que nous avons obtenus sont intéressants et des études complémentaires pourront
être envisagées afin de confirmer l’effet de l’hypnose thérapeutique sur la proprioception.
Afin d’améliorer le protocole, Il sera pertinent d’approfondir le sujet par des études incluant
une population plus importante et de préciser l’étiologie des patients cervicalgiques
chroniques afin de vérifier si l’effet est confirmé dans les différentes populations souffrant de
cervicalgie. Il sera intéressant de prendre en compte l’ancienneté des douleurs qui pourrait
nous renseigner sur l’impact de la chronicisation sur la proprioception. La mesure des
amplitudes articulaires en rotation pourra également permettre l’analyse de l’influence de la
perte de mobilité sur la proprioception.
Une étude expérimentale comportant un groupe contrôle pourra être envisagé afin de
comparer l’efficacité de l’hypnose thérapeutique par rapport à un traitement de référence
kinésithérapique ou à un placebo de l’hypnose. Une étude contrôlée randomisée « cross
over » sera pertinente. Le placebo pourrait être envisagé comme une technique de relaxation
dans laquelle le patient est invité à suivre des suggestions dans une position similaire à celle
de l’hypnose, et où l’hypnothérapeute n’induit pas de transe hypnotique (Abrahamsen et al.
2008).
57
Comme nous l’avons vu précédemment, les effets ont été mesurés à court terme. On peut
également envisager de mesurer la durée d’action de la séance, ou du moins son effet, sur du
plus long terme. Il sera intéressant de comparer les valeurs du TRC, obtenues immédiatement
après une séance d’hypnose, à celles enregistrées quelques semaines, voire quelques mois
après l’arrêt du traitement. De plus, nous n’avons évalué que l’effet d’une seule séance
d’hypnose. La poursuite de cette étude, par la réévaluation de plusieurs séances d’hypnose
thérapeutique permettant d’apporter une aide efficace au patient. On pourrait prolonger les
pistes de travail sur l’évaluation de l’utilisation de l’autohypnose dans le cadre d’une prise en
charge multidisciplinaire efficace.
58
59
VI- CONCLUSION
L’objectif de cette étude était d’évaluer l’influence d’une séance d’hypnose thérapeutique sur
la kinesthésie cervicale et sur la perception douloureuse des patients cervicalgiques
chroniques. Les mesures faites grâce au TRC ont permis de mettre en évidence une
amélioration significative des performances kinesthésiques au troisième TRC. L’EVA à mis
en évidence l’impact positif d’une séance d’hypnose thérapeutique sur les perceptions
douloureuses.
De nombreuses techniques kinesithérapiques sont utilisées dans le cadre des cervicalgies
chroniques, comme les étirements, les mobilisations, la proprioception et le renforcement
musculaire (contractions évoquées à distance). L’ANAES (2003) recommande d’ailleurs de «
pratiquer des mobilisations passives douces infradouloureuses ». La rééducation oculomotrice
est un outil kinésithérapique efficace pour lutter contre les déficits de proprioception
cervicale. L’hypnose thérapeutique ne pourrait-elle pas trouver sa place dans l’arsenal
thérapeutique des kinésithérapeutes afin d’optimiser la prise en charge des cervicalgies
chroniques ? Les professionnels de santé sont à même de proposer des séances d’hypnose
thérapeutique qui pourrait être complémentaires à la rééducation traditionnelle chez certains
patients parfois difficiles à traiter.
L’hypnose thérapeutique et l'objectivation de ses effets grâce au TRC constituent une
perspective d’exploration intéressante. Une poursuite des travaux est nécessaire afin
d’objectiver plus précisément l’apport de l’hypnose thérapeutique pour des patients
cervicalgiques. De plus des études sont également à poursuivre pour mieux comprendre
pourquoi et comment l’hypnose thérapeutique améliore la proprioception de ces patients. Il
reste encore à étayer plus précisément les mécanismes de relation entre le rachis cervical, la
proprioception et l’hypnose thérapeutique.
60
61
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64
67
ANNEXE N°1 : NOTICE D’INFORMATION
Etude : Influence de l’hypnose thérapeutique sur les perturbations proprioceptives du rachis cervical de patients souffrant de cervicalgies chroniques Promoteur : Ecole de Kinésithérapie de Grenoble/Centre de la Douleur du CHU de Grenoble Co-investigateurs : Dr. J-P. ALIBEU, T. LIVAIN Opérateur : D. THERMOZ-LIAUDY Site de recherche : Centre de la Douleur du CHU de Grenoble
Madame, Monsieur, Nous vous remercions de bien vouloir participer à notre étude qui a pour objectif d’évaluer l’effet d’une séance d’hypnose thérapeutique sur la capacité à repositionner la tête dans l’espace chez des personnes souffrant de douleurs cervicales chroniques. Tout d’abord, un entretien sera réalisé avant de commencer l’étude, lors de l’entretien vous pourrez poser toutes vos questions en rapport avec cette étude et l’hypnose thérapeutique dans le cas où vous souhaiteriez des précisions complémentaires. Nous vous demanderons alors de bien vouloir signer le formulaire de consentement. Dans un premier temps, nous mesurerons le repositionnement de la tête, à l’aide d’un casque laser (léger). Il vous sera également demandé d’évaluer votre douleur cervicale. Dans un second temps, vous bénéficierez d’une séance d’hypnose thérapeutique. Celle-ci durera environ 30 minutes. Puis, nous réévaluons le repositionnement de la tête et les douleurs ressenties. Après la séance, 2 à 4 jours plus tard nous réaliserons un dernier test de repositionnement. Les mesures seront réalisées au centre de la douleur du CHU de Grenoble (ou au Cabinet libéral de Mr Saubin Daniel). Cette séance d’hypnose thérapeutique est intégrée dans la prise en charge multidisciplinaire que le Centre de la douleur assure pour une prise en charge optimale de vos douleurs.
L’expérience est non douloureuse, ne présente pas de risque particulier pour les patients et respecte les règles éthiques de la recherche scientifique. Vous êtes en droit de refuser de participer à cette recherche ou de retirer votre consentement à tout moment sans encourir aucune responsabilité ni aucun préjudice (article L1122-1 du Code de Santé Publique).
Un traitement informatisé des données recueillies dans cette étude sera réalisé de façon strictement anonyme. Vous disposez d’un droit d’accès aux informations contenues dans le dossier médical vous concernant.
Nous vous remercions de l’intérêt que vous portez à cette étude. Nous restons à votre disposition pour toutes questions ou informations complémentaires. Signature co-investigateur(s) : Contacts : [email protected] 06-08-58-79-97
68
ANNEXE N°2 : CONSENTEMENT DE PARTICIPATION
Etude : Influence de l’hypnose thérapeutique sur les perturbations proprioceptives du rachis cervical de patients souffrant de cervicalgies chroniques Promoteur : Ecole de Kinésithérapie de Grenoble/Centre de la Douleur du CHU de Grenoble Co-investigateurs : Dr. J-P. ALIBEU, T. LIVAIN Opérateur : D. THERMOZ-LIAUDY Site de recherche : Centre de la Douleur du CHU de Grenoble
Je, soussigné(e), Mr / Mme (rayer la mention inutile)
………………………………………………………………………………………….
ACCEPTE DE PARTICIPER LIBREMENT A L’ETUDE nommée ci-dessus.
J’ai été pleinement informé par le Docteur Jean-Pierre ALIBEU ou M. Tristan LIVAIN ou Madame Diane THERMOZ-LIAUDY du déroulement de cette étude. Une notice d’information m’a été remise et j’ai pu poser à tout moment des questions. L’intérêt, la durée et les modalités de cette étude m’ont été présentés. Je reconnais avoir pris connaissance de la façon dont se déroule l’étude.
Ma participation à cette étude est libre et éclairée. Mon consentement ne décharge en rien les investigateurs de leurs responsabilités légales et morales, et je conserve tous mes droits garantis par la loi.
Je suis libre d’arrêter ma participation lorsque je le désire sans aucun préjudice (article L1122-1 du code de santé public). J’en informerai alors les investigateurs.
Toutes les données me concernant seront traitées de façons strictement anonymes et confidentielles en respect de la loi informatique et liberté (CNIL, 6 janvier 1978). Je prends connaissance de mon droit d’accès et de rectification de ces données. Je n’autorise leur consultation que par les personnes menant cette étude ou disposant des droits nécessaires (représentant des Autorités de Santé).
Je pourrai à tout moment demander toute information complémentaire à Madame Diane THERMOZ-LIAUDY ou au Docteur J-P. ALIBEU ou à M. T. LIVAIN
Fait à ……………………………. le ………………………. Signature co-investigateur(s) Signature du patient précédée de la mention « Lu et approuvé » Contact : mail : [email protected] / tél : 06-08-58-79-97
69
ANNEXE N°3 : FICHE PATIENT
N° étude :………………………………………………………………………………………
Date :……………………………………………………………………………………………
Nom / Prénom :………………………………………………………………………………
Age / Sexe :……. H / F
Taille/ Poids :…………………………………………………………………………………
Profession : ……………………………………………………………………………………
Loisirs :………………………………………………………………………………………….
Antécédents médicaux (cervicaux) :………………………………………………………...
Au sujet de votre pathologie cervicale :
Mode de survenue de la pathologie :………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………....................
Date d’apparition des douleurs/ ancienneté:………………………………………………
Type de lésion (arthrose, névralgie..): ……………………………………………………
Traitement médical en cours :………………………………………………………………..
Description des douleurs :
Localisation :…………………………………………………………………………………
Type de douleur :………………………………………………………………………………
Fréquence :…………………………………………………………………………………….
Eléments déclencheurs :……………………………………………………………………
Evaluation de la douleur : EVA 1 ………….mm
EVA 2 ………….mm
EVA 3…………..mm
Test de repositionnement céphalique :
Tirage au sort : débuter par rotation droite / rotation gauche
Séance d’hypnose :
Mr Alibeu ou Mr Livain
70
ANNEXE N°4 : UNITE DE MODALITES
DE REALISATION D’UNE SEANCE D’HYPNOSE
Méthode de la boite de Rossi
L’hypnothérapeute et le patient sont assis pour un entretien préalable nécessaire.
L’entretien est adapté au patient en fonction de ses connaissances justes ou fausses
qu’il a de l’hypnose, de son inquiétude éventuelle et de son attente. Il lui est expliqué
de manière simple et synthétique en quoi consiste l’hypnose médicale, qu’il ne
dormira pas, qu’il sera au contraire dans un état de grande vigilance centrée sur lui-
même, tout en étant capable de faire abstraction de l’environnement. Il lui est
expliqué que rien ne peut lui être imposé, qu’il conserve toutes ses facultés critiques,
qu’il ne sera pas touché. Un « signaling » positif /négatif par l’intermédiaire de ses
index est établi afin de lui éviter d’avoir à parler ce qu’il n’aura probablement pas
envie de faire. Le déroulement de la séance lui est expliqué. Le sujet place ses
mains face à face à une trentaine de centimètres coudes fléchis contre le tronc en
imaginant que ses mains sont comparables à des aimants s’attirant. Le sujet
s’installe aussi confortablement que possible et ferme les yeux lorsqu’il en ressent le
besoin ou l’envie. L’induction est réalisée à partir de la perception de ses différents
d’appui puis de sa respiration sur lesquels le patient centre sa pensée ; l’état
hypnotique est révélé par une modification du port de la tête, un visage de cire une
respiration apaisée et régulière. Il lui est suggéré de tenir entre ses deux mains une
boite « magique », de lui donner une forme, une texture, une couleur. Lorsque ses
suggestions sont acquises, par l’intermédiaire de suggestions positives, d’images ou
de métaphores inspirées de l’entretien préalable, il est invité à laisser glisser dans
cette boite les pensées limitantes encombrantes, gênantes en rapport ou non avec
ses troubles douloureux et sans nécessairement les nommer clairement. Au fur et à
mesure que le glissement des pensées limitantes s’opère, les mains se rapprochent
l’une de l’autre jusqu’à se toucher ; Le sujet est invité à laisser ses mains se presser
fortement afin de faire disparaître la boite et son contenu puis de reposer ses mains
sur ses cuisses. Le sujet quitte l’état hypnotique et revient à son état de veille
71
habituel par une forte respiration et une ouverture des yeux. Le patient exprime son
ressenti immédiat en terme de bien être, de détente, de relâchement.
Après nous être assuré que le patient ne présente pas de trouble particulier, le
second test de repositionnement céphalique peut-être réalisé
L’ensemble de la séance dure de 20 à 30 minutes.
72
ANNEXE N°5 : TABLEAU DE RECUEIL DES DONNEES EN
METRE
Patient n°…
TRC 1 TRC 2 TRC 3
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
73
ANNEXE N°6 : TABLEAUX DES RESULTATS
SUJETS GENRE AGE POIDS TAILLE
1 H 57 93 175
2 F 45 59 173
3 F 56 65 164
4 F 29 49 159
5 F 52 57 168
6 F 24 70 165
7 F 28 54 162
8 F 41 69 170
9 F 50 45 156
10 F 43 60 162
11 F 30 59 172
12 H 55 78 170
13 F 53 57 150
14 F 51 83 155
15 F 63 63 160
16 H 55 66 170
17 F 24 63 156
18 F 48 80 162
PATIENTS TRC1 TRC2 TRC3
1 2,23 2,12 2,23
2 3,31 3,32 4,03
3 2,38 1,78 2,04
4 4,8 2,63 3,09
5 3,04 2,09 1,92
6 3,32 2,99 2,45
7 3,19 4,4 3,44
8 2,93 2,02 2,65
9 3,44 2,94 2,45
10 4,66 3,04 3,07
11 2,56 1,6 1,75
12 1,82 2,12 1,65
13 3,16 3,77 3,25
14 5,13 4,39 4,54
15 2,62 2,64 1,91
16 3,02 2,46 2,26
17 2,49 2,04 2,35
18 3,03 3,92 2,5
74
EVA 1 EVA2 EVA3
1 2,3 1,1 2,1
2 5,6 6,8 4,5
3 0 0 4
4 5,7 5,8 3,4
5 2,5 0,4 0,5
6 2,5 0,8 0
7 2,1 0,9 1,5
8 4,5 1 3,3
9 5 3,1 3,3
10 4,1 2,9 0,6
11 3,3 0,9 4,5
12 1,3 0,8 0,9
13 5,4 2,4 3,3
14 1,9 1,4 1,7
15 6,4 4,4 5,8
16 7,1 5,3 5,7
17 10 6,4 10
18 5,1 3,9 2,1
75
ANNEXE N°7 : RESULTATS STATISTIQUES DES TRC
Calcul nombre de patient à inclure
> power.t.test(power=0.999999999999999,delta=2.49,sd=0.90,type="paired") Paired t test power calculation n = 15.12506 delta = 2.49 sd = 0.9 sig.level = 0.05 power = 1 alternative = two.sided NOTE: n is number of *pairs*, sd is std.dev. of *differences* within pairs
Test de normalité de Shapiro-Wilk
> shapiro.test(TRC1) Shapiro-Wilk normality test data: TRC1 W = 0.8919, p-value = 0.04167 > shapiro.test(TRC2) Shapiro-Wilk normality test data: TRC2 W = 0.9231, p-value = 0.1464 > shapiro.test(TRC3) Shapiro-Wilk normality test data: TRC3 W = 0.9179, p-value = 0.1186
Mini-test de Fisher sur l’homoscédasticité des variances
> var.test(TRC1,TRC2) F test to compare two variances data: TRC1 and TRC2 F = 1.0376, num df = 17, denom df = 17, p-value = 0.9402 alternative hypothesis: true ratio of variances is not equal to 1 95 percent confidence interval: 0.3881298 2.7737834 sample estimates: ratio of variances 1.037588 > var.test(TRC1,TRC3) F test to compare two variances data: TRC1 and TRC3 F = 1.2642, num df = 17, denom df = 17, p-value = 0.6343
76
alternative hypothesis: true ratio of variances is not equal to 1 95 percent confidence interval: 0.4729045 3.3796285 sample estimates: ratio of variances 1.264216 > var.test(TRC2,TRC3) F test to compare two variances data: TRC2 and TRC3 F = 1.2184, num df = 17, denom df = 17, p-value = 0.6884 alternative hypothesis: true ratio of variances is not equal to 1 95 percent confidence interval: 0.4557731 3.2571982 sample estimates: ratio of variances 1.218418
Test non paramètrique de Wilcoxon
> wilcox.test(TRC1,TRC2,paired=TRUE) Wilcoxon signed rank test data: TRC1 and TRC2 V = 126, p-value = 0.08143 alternative hypothesis: true mu is not equal to 0 > power.t.test(n=18,delta=0.380,sd=0.88,type="paired") Paired t test power calculation n = 18 delta = 0.38 sd = 0.88 sig.level = 0.05 power = 0.4085147 alternative = two.sided NOTE: n is number of *pairs*, sd is std.dev. of *differences* within pairs > wilcox.test(TRC1,TRC3,paired=TRUE) Wilcoxon signed rank test with continuity correction data: TRC1 and TRC3 V = 138, p-value = 0.003882 alternative hypothesis: true mu is not equal to 0 > wilcox.test(TRC2,TRC3,paired=TRUE) Wilcoxon signed rank test data: TRC2 and TRC3 V = 108, p-value = 0.3465 alternative hypothesis: true mu is not equal to 0 > power.t.test(n=18,delta=0.15,sd=0.88,type="paired")
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Paired t test power calculation n = 18 delta = 0.15 sd = 0.88 sig.level = 0.05 power = 0.1008359 alternative = two.sided NOTE: n is number of *pairs*, sd is std.dev. of *differences* within pairs
Test paramètrique T de Student
> t.test(TRC1,TRC2,paired=TRUE) Paired t-test data: TRC1 and TRC2 t = 1.9338, df = 17, p-value = 0.06996 alternative hypothesis: true difference in means is not equal to 0 95 percent confidence interval: -0.03468044 0.79690266 sample estimates: mean of the differences 0.3811111 > t.test(TRC1,TRC3,paired=TRUE) Paired t-test data: TRC1 and TRC3 t = 3.6194, df = 17, p-value = 0.002118 alternative hypothesis: true difference in means is not equal to 0 95 percent confidence interval: 0.2212877 0.8398234 sample estimates: mean of the differences 0.5305556 > t.test(TRC2,TRC3,paired=TRUE) Paired t-test data: TRC2 and TRC3 t = 1.1152, df = 17, p-value = 0.2803 alternative hypothesis: true difference in means is not equal to 0 95 percent confidence interval: -0.1332852 0.4321741 sample estimates: mean of the differences 0.1494444
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ANNEXE N°8 : RESULTATS STATISTIQUES DES EVA
Test non paramètrique de Wilcoxon
> wilcox.test(EVA1,EVA2,paired=TRUE) Wilcoxon signed rank test with continuity correction data: EVA1 and EVA2 V = 146, p-value = 0.001053 alternative hypothesis: true mu is not equal to 0 > wilcox.test(EVA1,EVA3,paired=TRUE) Wilcoxon signed rank test with continuity correction data: EVA1 and EVA3 V = 128.5, p-value = 0.01473 alternative hypothesis: true mu is not equal to 0 > wilcox.test(EVA2,EVA3,paired=TRUE) Wilcoxon signed rank test with continuity correction data: EVA2 and EVA3 V = 59, p-value = 0.2572 alternative hypothesis: true mu is not equal to 0 > power.t.test(n=18,delta=4.95,sd=10.59,type="paired") Paired t test power calculation n = 18 delta = 4.95 sd = 10.59 sig.level = 0.05 power = 0.4644819 alternative = two.sided NOTE: n is number of *pairs*, sd is std.dev. of *differences* within pairs
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