Zaira Ibars
Servei Pediatria
Nefrologia Infantil
Setembre 2016
HIPERTENSIÓN
ARTERIAL INFANTIL
Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
Criterios de: Task Force for Blood Pressure in Children: The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of
high Blood Pressure in Children and Adolescents Pediatrics 2004;114;555-576
PA sistólica y/o diastólica
PA normal < P90
PA normal-alta
(=antes pre-hipertensión)
≥P90 y <P95
>120/80 (incluso por debajo de P90
en adolescentes)
HTA
Estadio 1
P95-P99 + 5mm Hg
HTA
Estadio 2
>P99 + 5mm Hg
DEFINICIÓN DE HTA
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Prevalencia Hipertensión Arterial
Mayores de 15 años
● Total 18.8 %
● 1/3 desconoce su condición
● 35% esta en tratamiento
● 1 de cada 3 alcanza cifras de presión normales
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TÉCNICA DE MEDICIÓN FIABLE
National High Blood Pressure Education Program. Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents. The Forth Report on the diagnosis, evaluation and treatment of high blood pressure in children and adolescents. May 2005. NIH Publication Nº 05- 5267. file:///C:/Users/Emilio/Desktop/Zaira/NEFROLOG%C3%8DA%20PEDI%C3%81TRICA/hta/the%20fourth%20report%20on%20the%20HTA%20in%20children.pdf
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PREMISAS
1. Método preferido AUSCULTATORIO
• Si en oscilométrico excede del P90 repetirlo en
auscultatorio
2. Manguito adecuado
3. Confirmar en visitas repetidas (al menos 3)
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MANGUITO ADECUADO
MANGUITO:
Anchura: 40% del
perímetro del brazo
Longitud: que comprenda
el 80-100% perímetro del
brazo (4x8cm, 6x12cm,
9x18cms, 10x24cms)
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CONFIRMAR EN VISITAS REPETIDAS (al menos 3)
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¿QUÉ GRÁFICOS O TABLAS UTILIZAR?
Confirmarlo con las
TASK FORCE
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TABLA SIMPLIFICADA VALORES Presión arterial
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Consultar las tablas de hipertensión
si...
Edad (años) PA sistólica
(mmHg)
PA diastólica
(mmHg)
De 3 a <6 ≥100 >60
De 6 a <9 ≥105 >70
De 9 a <12 ≥110 >75
De 12 a <15 ≥115 >75
≥15 ≥120 ≥80
Modificado a partir del estudio del Grupo de Trabajo en Hipertensión en Niños y Adolescentes (Task Force). El término “pre-hipertensión” se ha modificado a “presión alta-normal” de acuerdo con las guías de la ESH/ESC (2007).
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EJEMPLO: un niño de 5 años que presenta la TA de 110/70
● Si su altura está en P5: ……
● Si su altura está en P95: ……
(P95-99 TAS, P95-99 PAD): HTA 1
(<P90 TAS, P90 TAD): Normotenso
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¿CUÁNDO BUSCAR HTA?
¿QUÉ NIÑOS TIENEN FACTORES DE RIESGO DE DESARROLLAR HTA?
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TOMAR LA PA A UN NIÑ@ SI….
● ANTECEDENTES FAMILIARES de HTA• Un padre hipertenso : 33 %. Ambos padres : 50 %
● ENFERMEDADES:
• Prematuridad, bajo peso al nacimiento
• Drepanocitosis
• Antecedentes Renales: Ectasia, hidronefrosis,
pielonefritis con cicatriz diferida, Reflujo, Asimetría
renal, enfermedad renal crónica.
• Diabetes mellitus, síndrome metabólico
• Hipertiroidismo
• Cardiopatía congénita
• Neurofibromatosis, Esclerosis tuberosa
● CLÍNICA AGUDA
• Edemas, cefalea, epistaxi
● EXPLORACIÓN FÍSICA
• Obesidad, ausencia pulsos femorales
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¿QUÉ HACER CUANDO DETECTAMOS PA ELEVADA?
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Repetir a
los seis
meses
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SI
ASINTOMÁTICO
Repetir 1-2
semanas. Si se
confirma se
debería visitar por
un nefrólogo antes
de un mes
SI ASINTOÁTICO:
Si se confirma se
debería visitar por
un nefrólogo antes
de una semana
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¿CUÁLES SON LAS CAUSAS MÁS FRECUENTES DE HTA EN LA INFANCIA?
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PrimariaHipertensión esencial
SecundariaRenal
• Glomérulonefritis aguda o crónica post-infecciosa
• Púrpura de Schoenlein-Henoch
• Lupus eritematoso diseminado
• Nefritis Membranoproliferativa
• Síndrome hemolítico urémico
• Nefropatía de reflujo
Endocrinas
• Feocromocitoma
• Síndrome de Cushing
• Tratamiento con Adrenocorticoides
• Hipertiroidismo, Wilms, …
Cardiologicas
• Coartación de la aorta
• Insuficiencia Cardiaca congestiva
Neurológicas
• Infecciones, tumores o acción de drogas sobre SNC, HTIC, esclerosis tuberosa, neurofibromatosis, …
Misceláneas
• Drogas o venenos, sobrecarga hídrica, quemaduras, …
ETIOLOGIA
• Uropatías obstructivas (con o sin I.T.U.)
• Hipoplasia segmentaria (riñón de Ask-Upmark)
• Patología renovascular
• Nefropatía familiar (Alport)
• Post-trasplante renal
NEONATOS Y LACTANTES PREESCOLAR Y ESCOLAR ADOLESCENTE
Trombosis arteria renalEnfermedad
parenquimatosa renal
Enfermedad
parenquimatosa renal
Trombosis vena renal Coartación de aorta ESENCIAL
Coartación de aorta Enf. Renovascular Coartación de aorta
Lesión renal congénita Esencial Hipercalcemia
Estenosis arteria renal Neurofibromatosis Tumores neurogénicos
Enfermedad
parenquimatosa renalFeocromocitoma Neurofibromatosis
Displasia broncopulmonar Mineralcorticoides Hipertiroidismo
Post-Cirugía Mineralcorticoides
Yatrogenia Cirugía Urológica
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¿LA EXPLORACIÓN FÍSICA DIRIGIDA, ME PUEDE AYUDAR A DETERMINAR LA CAUSA?
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Pensar en …………… si nuestro paciente presenta:
Ausencia pulsos femorales Coartación de aorta
Antecedentes de pielonefritis aguda o quistes
renales
Enfermedad
parénquima renal
Obesidad y acúmulo da grasa abdominal,
resistencia a la acción de la insulina e hígado
graso
Síndrome metabólico
Signos de virilización Patología suprarrenal
Calambres musculares, astenia, estreñimiento Hipoaldosteronismo
con hipokaliemia.
Pérdida de peso, sudoración profusa,
palpitaciones
Feocromocitoma
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EXAMEN FISICO
Talla, peso e Índice de masa corporal
Medir perímetro abdominal si obesidad
Piel:● Buscar lesiones compatibles con
neurofibromatosis o esclerosis tuberosa
Cardiovascular: ● Toma de tensión arterial en:
• ambos brazos y en pierna
● Palpación pulsos• valorar posible coartación de aorta
Abdominal: ● Descartar masas
Genitales: ● Signos virilización
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CONOCIENDO LAS POSIBLES CAUSAS …
¿QUÉ PRUEBAS COMPLEMENTARIAS ESTARÍAN INDICADAS DE INICIO?
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EVALUACION INICIAL
● LABORATORIO:
• Hemograma completo
• Bioquímica completa
• Función renal: creatinina, urea, urato
• En orina: balance completo con microalbuminuria.
• Otros: colesterol (LDL,HDL), triacilglicéridos
• Hormonal: tiroides +/- renina, Aldosterona, 17-Ohprogest.
• Sedimento de orina, urocultivo
DIRIGIDA:
-sospecha de HTA renovascular: aldosterona, renina
-sospecha de feocromocitoma: catecolaminas en plasma y orina
-sospecha de HTA de origen suprarrenal:17-Oh progesterona, cortisol orina
● IMAGEN:
• Ecografía renal
• Ecocardiografía (también informa de afectación de órgano diana)
• ECG
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SEGUNDO:
-Buscar
etiología
TERCERO:
-Afectacion
de órganos
diana
PRIMERO:
-Buen
diagnóstico
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La repercusión sistémica de la HTA depende de:
Debido al período relativamente corto de HTA, la presencia
de daño en órgano diana en niños y adolescentes es usualmente
la consecuencia de valores muy altos de TA.
AFECTACIÓN DE ÓRGANOS DIANA
Edad
La rapidez de instauración de la HTA
Duración de la HTA
Susceptibilidad individual
Predisposición familiar
Enfermedades subyacentes
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QUÉ SUCEDE EN EL ÓRGANO AFECTADO
Vasoconstricción inicial --- Necrosis fibrinoide
arteriolar --- Engrosamiento pared vasos y fibrosis -
-- Hipertrofia íntima y media --- Pérdida de
elasticidad --- Reducción del diámetro intraluminal
A la hora de afrontar el tratamiento
hay que tener presente
que los descensos bruscos de la TA:
pueden
aumentar la isquemia de los órganos diana.
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En niños y adolescentes
no está establecido el nivel exacto de TA ni la duración de la HTA
que provocan daño en los órganos diana.
ÓRGANO PRUEBA COMPLEMENTARIA HALLAZGOS
OJOS FONDO DE OJO Retinopatía hipertensiva:
hemorragias retinianas y
exudados, Edema de papila,
neuropatía
CORAZÓN ECOCARDIOGRAMA
ELECTROCARDIOGRAMA
Hipertrofia Ventriculo
Izquierdo, Edema pulmonar,
Isquemia miocárdica aguda
RIÑÓN ANALÍTICA SANGRE
URIANALISIS
SEDIMENTO
ÍNDICES PROT/CREA Y
ALB/CREA
Hematuria, Proteinuria y/o
Insuficiencia renal
CEREBRO RESONANCIA Encefalopatía aguda
nnn
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En niños y adolescentes
no está establecido el nivel exacto de TA ni la duración de la HTA
que provocan daño en los órganos diana.
ÓRGANO PRUEBA COMPLEMENTARIA HALLAZGOS
OJOS FONDO DE OJO Retinopatía hipertensiva:
hemorragias retinianas y
exudados, Edema de papila,
neuropatía
CORAZÓN ECOCARDIOGRAMA
ELECTROCARDIOGRAMA
Hipertrofia Ventriculo
Izquierdo, Edema pulmonar,
Isquemia miocárdica aguda
RIÑÓN ANALÍTICA SANGRE
URIANALISIS
SEDIMENTO
ÍNDICES PROT/CREA Y
ALB/CREA
Hematuria, Proteinuria y/o
Insuficiencia renal
CEREBRO RESONANCIA Encefalopatía aguda
nnn
Se encuentra en 34-38%
de niños y adolescentes
con elevación leve TA,
no tratada
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Se ha demostrado que el tratamiento:
● Precoz y eficaz
1. Reduce la mortalidad cardiovascular y en menos
proporción la de la IRC.
2. Reducción de hipertrofia de Ventrículo Izquierdo
3. Reducción de excreción urinaria de albúmina
4. No existen estudios epidemiológicos a largo plazo en la
población infantil que nos permitan establecer este tipo
de afirmaciones
DATOS QUE APOYAN EL TRATAMIENTO:
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¿CUÁNDO ESTARÁ INDICADO TRATAR A UN NIÑO?
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OBJETIVOS DE PRESIÓN ARTERIAL
En general: PA por debajo del percentil 90 (taskForce)
Nefropatía crónica: PA por debajo del percentil 75 en niños
que no presenten proteinuria, y por debajo del percentil 50 en
niños con proteinuria
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TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO:
● iniciarse en todos aquellos niños con PA
normal-alta o hipertensión
● continuarse incluso una vez haya comenzado
el tratamiento farmacológico
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TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO:
● iniciarse en todos aquellos niños con PA
normal-alta o hipertensión
● continuarse incluso una vez haya comenzado
el tratamiento farmacológico
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO:
● Iniciarse SI hipertensión sintomática, daño
orgánico, hipertensión secundaria o diabetes
mellitus tipo 1 ó 2, no mejora con medidas no
farmacológicas
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TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO
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La mayoría de las recomendaciones son obvias y de
sentido común.
PREVENCIÓN
-PERÍODO FETAL Y NEONATAL: desaconsejar el
tabaquismo en la madre y promover la lactancia materna
durante un período de 6-9 meses
-Hábitos saludables, reducir la ingesta de sal e
incrementar la ingesta de potasio en edades tempranas.
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Recomendaciones relativas al estilo de vida para reducir los valores elevados de presión arterial
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OBJETIVOS
IMC < percentil 85: Mantener el IMC para prevenir el
sobrepeso
IMC en el percentil 85-95: Mantenimiento del peso (niños de
menor edad) o pérdida gradual de
peso (adolescentes), para reducir el
IMC a un percentil < 85
IMC > percentil 95: Pérdida gradual de peso (1-2 kg/mes)
hasta alcanzar un valor < percentil 85
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Recomendaciones relativas al estilo de vida para reducir los valores elevados de presión arterial
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RECOMENDACIONES GENERALES
Realizar 40 minutos de actividad física aeróbica (moderada o intensa), 3-5 días
a la semana, y evitar realizar más de 2 horas diarias de actividades sedentarias
Evitar consumir azúcar, refrescos, grasas saturadas y sal en exceso. Se
recomienda tomar frutas, vegetales y cereales
Aplicar cambios conductuales (actividad física o dieta), adaptados a las
características del niño y su familia
Involucrar a los padres / a la familia en los cambios conductuales
Proporcionar apoyo y materiales educativos
Establecer objetivos realistas
Desarrollar un sistema de recompensa que fomente un estado saludable
La participación en deportes competitivos debe limitarse únicamente si el niño
presenta hipertensión de grado 2 no controlada
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¿PUEDE TENER MI PACIENTE OBESO UN SÍNDROME METABÓLICO?
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Cada órgano o célula es simultáneamente objetivo diana y órgano
efector.
Ha sido definida por Unger como “un fallo del sistema de la
homeostasis lipídica intracelular de prevención de la lipotoxicidad
en órganos de individuos sobrealimentados”
El síndrome metabólico es el resultado de las interacciones entre un gran
número de mecanismos interconectados que eventualmente llevan a un
incremento en el riesgo cardiovascular y renal,
así como en el desarrollo de diabetes. La firme
conexión entre los diferentes componentes del síndrome y las
alteraciones asociadas hacen difícil de entender cuáles son causas y
cuáles consecuencias.
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CRITERIOS SÍNDROME METABÓLICO
Grupo
Edad
(años)
Obesidad
(cintura)
Triglicéridos
(mg/dl)
HDL
(mg/dl)
Presión
Arterial
(mmHg)
Glucosa
(mg/dl)
6 < 10 ≥ 90 percentil
10 < 16 ≥ 90 percentil
o umbral de
adulto si es
menor
≥ 150 < 40 PA sistólica >
130 o PA
diastólica >85
GPA >100
o DT2
> 16
criterios
del adulto
Cintura ≥94cm
para hombres
y ≥80 para
mujeres
≥ 150 < 40 en
hombres,
< 50 en
mujeres
PA sistólica
>130 o PA
diastólica >85
GPA >100
o DT2
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Criterio de la Federación Internacional de Diabetes para el síndrome
metabólico en niños. Su diagnóstico requiere la presencia de la
obesidad con otros dos de los criterios.
PA, presión arterial; GPA, glucosa plasmática en ayuno; DT2, diabetes tipo 2
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RESUMIENDO
CONFIRMAR POR MÉTODO AUSCULTATORIO y REPETIDAS VECES
BUSCAR NIÑOS HIPERTENSOS (factores de riesgo)
Si P90-95 control cada 6 meses
DERIVAR A CCEE DE NEFROLOGIA INFANTIL
● Antes de una semana si HTA estadio 1-2, antes de un mes si es P90-95.
● Si sintomático a urgencias del centro de referencia
En todos los casos tratamiento NO FARMACOLÓGICO:
● COORDINAR CON ENFERMERIA DE AMBULATORIO SEGUIMIENTO Y CAMBIOS DE
ESTILO DE VIDA Y ALIMENTACIÓN
EN PACIENTES OBESOS
● ESTABLECERNOS OBJETIVOS CONCRETOS
● DESCARTAR UN SÍNDROME METABÓLICO (por su alta morbilidad)
DERIVAR CON PRUEBAS COMPLEMENTARIAS BÁSICAS realizadas o
solicitadas (si es posible)
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