HTA infantil (2016)

Zaira Ibars

Servei Pediatria

Nefrologia Infantil

Setembre 2016

HIPERTENSIÓN

ARTERIAL INFANTIL

Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida

Criterios de: Task Force for Blood Pressure in Children: The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of

high Blood Pressure in Children and Adolescents Pediatrics 2004;114;555-576

PA sistólica y/o diastólica

PA normal < P90

PA normal-alta

(=antes pre-hipertensión)

≥P90 y <P95

>120/80 (incluso por debajo de P90

en adolescentes)

HTA

Estadio 1

P95-P99 + 5mm Hg

HTA

Estadio 2

>P99 + 5mm Hg

DEFINICIÓN DE HTA


Prevalencia Hipertensión Arterial

Mayores de 15 años

● Total 18.8 %

● 1/3 desconoce su condición

● 35% esta en tratamiento

● 1 de cada 3 alcanza cifras de presión normales


TÉCNICA DE MEDICIÓN FIABLE

National High Blood Pressure Education Program. Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents. The Forth Report on the diagnosis, evaluation and treatment of high blood pressure in children and adolescents. May 2005. NIH Publication Nº 05- 5267. file:///C:/Users/Emilio/Desktop/Zaira/NEFROLOG%C3%8DA%20PEDI%C3%81TRICA/hta/the%20fourth%20report%20on%20the%20HTA%20in%20children.pdf


PREMISAS

1. Método preferido AUSCULTATORIO

• Si en oscilométrico excede del P90 repetirlo en

auscultatorio

2. Manguito adecuado

3. Confirmar en visitas repetidas (al menos 3)


MANGUITO ADECUADO

MANGUITO:

Anchura: 40% del

perímetro del brazo

Longitud: que comprenda

el 80-100% perímetro del

brazo (4x8cm, 6x12cm,

9x18cms, 10x24cms)


CONFIRMAR EN VISITAS REPETIDAS (al menos 3)


¿QUÉ GRÁFICOS O TABLAS UTILIZAR?

Confirmarlo con las

TASK FORCE

Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida 9


TABLA SIMPLIFICADA VALORES Presión arterial

10

Consultar las tablas de hipertensión

si...

Edad (años) PA sistólica

(mmHg)

PA diastólica

(mmHg)

De 3 a <6 ≥100 >60

De 6 a <9 ≥105 >70

De 9 a <12 ≥110 >75

De 12 a <15 ≥115 >75

≥15 ≥120 ≥80

Modificado a partir del estudio del Grupo de Trabajo en Hipertensión en Niños y Adolescentes (Task Force). El término “pre-hipertensión” se ha modificado a “presión alta-normal” de acuerdo con las guías de la ESH/ESC (2007).


EJEMPLO: un niño de 5 años que presenta la TA de 110/70

● Si su altura está en P5: ……

● Si su altura está en P95: ……

(P95-99 TAS, P95-99 PAD): HTA 1

(<P90 TAS, P90 TAD): Normotenso


¿CUÁNDO BUSCAR HTA?

¿QUÉ NIÑOS TIENEN FACTORES DE RIESGO DE DESARROLLAR HTA?

13


TOMAR LA PA A UN NIÑ@ SI….

● ANTECEDENTES FAMILIARES de HTA• Un padre hipertenso : 33 %. Ambos padres : 50 %

● ENFERMEDADES:

• Prematuridad, bajo peso al nacimiento

• Drepanocitosis

• Antecedentes Renales: Ectasia, hidronefrosis,

pielonefritis con cicatriz diferida, Reflujo, Asimetría

renal, enfermedad renal crónica.

• Diabetes mellitus, síndrome metabólico

• Hipertiroidismo

• Cardiopatía congénita

• Neurofibromatosis, Esclerosis tuberosa

● CLÍNICA AGUDA

• Edemas, cefalea, epistaxi

● EXPLORACIÓN FÍSICA

• Obesidad, ausencia pulsos femorales

14


¿QUÉ HACER CUANDO DETECTAMOS PA ELEVADA?

15


Repetir a

los seis

meses


SI

ASINTOMÁTICO

Repetir 1-2

semanas. Si se

confirma se

debería visitar por

un nefrólogo antes

de un mes

SI ASINTOÁTICO:

Si se confirma se

debería visitar por

un nefrólogo antes

de una semana


¿CUÁLES SON LAS CAUSAS MÁS FRECUENTES DE HTA EN LA INFANCIA?

18


PrimariaHipertensión esencial

SecundariaRenal

• Glomérulonefritis aguda o crónica post-infecciosa

• Púrpura de Schoenlein-Henoch

• Lupus eritematoso diseminado

• Nefritis Membranoproliferativa

• Síndrome hemolítico urémico

• Nefropatía de reflujo

Endocrinas

• Feocromocitoma

• Síndrome de Cushing

• Tratamiento con Adrenocorticoides

• Hipertiroidismo, Wilms, …

Cardiologicas

• Coartación de la aorta

• Insuficiencia Cardiaca congestiva

Neurológicas

• Infecciones, tumores o acción de drogas sobre SNC, HTIC, esclerosis tuberosa, neurofibromatosis, …

Misceláneas

• Drogas o venenos, sobrecarga hídrica, quemaduras, …

ETIOLOGIA

• Uropatías obstructivas (con o sin I.T.U.)

• Hipoplasia segmentaria (riñón de Ask-Upmark)

• Patología renovascular

• Nefropatía familiar (Alport)

• Post-trasplante renal

NEONATOS Y LACTANTES PREESCOLAR Y ESCOLAR ADOLESCENTE

Trombosis arteria renalEnfermedad

parenquimatosa renal

Enfermedad

parenquimatosa renal

Trombosis vena renal Coartación de aorta ESENCIAL

Coartación de aorta Enf. Renovascular Coartación de aorta

Lesión renal congénita Esencial Hipercalcemia

Estenosis arteria renal Neurofibromatosis Tumores neurogénicos

Enfermedad

parenquimatosa renalFeocromocitoma Neurofibromatosis

Displasia broncopulmonar Mineralcorticoides Hipertiroidismo

Post-Cirugía Mineralcorticoides

Yatrogenia Cirugía Urológica


¿LA EXPLORACIÓN FÍSICA DIRIGIDA, ME PUEDE AYUDAR A DETERMINAR LA CAUSA?

21


Pensar en …………… si nuestro paciente presenta:

Ausencia pulsos femorales Coartación de aorta

Antecedentes de pielonefritis aguda o quistes

renales

Enfermedad

parénquima renal

Obesidad y acúmulo da grasa abdominal,

resistencia a la acción de la insulina e hígado

graso

Síndrome metabólico

Signos de virilización Patología suprarrenal

Calambres musculares, astenia, estreñimiento Hipoaldosteronismo

con hipokaliemia.

Pérdida de peso, sudoración profusa,

palpitaciones

Feocromocitoma


EXAMEN FISICO

Talla, peso e Índice de masa corporal

Medir perímetro abdominal si obesidad

Piel:● Buscar lesiones compatibles con

neurofibromatosis o esclerosis tuberosa

Cardiovascular: ● Toma de tensión arterial en:

• ambos brazos y en pierna

● Palpación pulsos• valorar posible coartación de aorta

Abdominal: ● Descartar masas

Genitales: ● Signos virilización


CONOCIENDO LAS POSIBLES CAUSAS …

¿QUÉ PRUEBAS COMPLEMENTARIAS ESTARÍAN INDICADAS DE INICIO?

24


EVALUACION INICIAL

● LABORATORIO:

• Hemograma completo

• Bioquímica completa

• Función renal: creatinina, urea, urato

• En orina: balance completo con microalbuminuria.

• Otros: colesterol (LDL,HDL), triacilglicéridos

• Hormonal: tiroides +/- renina, Aldosterona, 17-Ohprogest.

• Sedimento de orina, urocultivo

DIRIGIDA:

-sospecha de HTA renovascular: aldosterona, renina

-sospecha de feocromocitoma: catecolaminas en plasma y orina

-sospecha de HTA de origen suprarrenal:17-Oh progesterona, cortisol orina

● IMAGEN:

• Ecografía renal

• Ecocardiografía (también informa de afectación de órgano diana)

• ECG


SEGUNDO:

-Buscar

etiología

TERCERO:

-Afectacion

de órganos

diana

PRIMERO:

-Buen

diagnóstico


La repercusión sistémica de la HTA depende de:

Debido al período relativamente corto de HTA, la presencia

de daño en órgano diana en niños y adolescentes es usualmente

la consecuencia de valores muy altos de TA.

AFECTACIÓN DE ÓRGANOS DIANA

Edad

La rapidez de instauración de la HTA

Duración de la HTA

Susceptibilidad individual

Predisposición familiar

Enfermedades subyacentes


QUÉ SUCEDE EN EL ÓRGANO AFECTADO

Vasoconstricción inicial --- Necrosis fibrinoide

arteriolar --- Engrosamiento pared vasos y fibrosis -

-- Hipertrofia íntima y media --- Pérdida de

elasticidad --- Reducción del diámetro intraluminal

A la hora de afrontar el tratamiento

hay que tener presente

que los descensos bruscos de la TA:

pueden

aumentar la isquemia de los órganos diana.


En niños y adolescentes

no está establecido el nivel exacto de TA ni la duración de la HTA

que provocan daño en los órganos diana.

ÓRGANO PRUEBA COMPLEMENTARIA HALLAZGOS

OJOS FONDO DE OJO Retinopatía hipertensiva:

hemorragias retinianas y

exudados, Edema de papila,

neuropatía

CORAZÓN ECOCARDIOGRAMA

ELECTROCARDIOGRAMA

Hipertrofia Ventriculo

Izquierdo, Edema pulmonar,

Isquemia miocárdica aguda

RIÑÓN ANALÍTICA SANGRE

URIANALISIS

SEDIMENTO

ÍNDICES PROT/CREA Y

ALB/CREA

Hematuria, Proteinuria y/o

Insuficiencia renal

CEREBRO RESONANCIA Encefalopatía aguda

nnn


En niños y adolescentes

no está establecido el nivel exacto de TA ni la duración de la HTA

que provocan daño en los órganos diana.

ÓRGANO PRUEBA COMPLEMENTARIA HALLAZGOS

OJOS FONDO DE OJO Retinopatía hipertensiva:

hemorragias retinianas y

exudados, Edema de papila,

neuropatía

CORAZÓN ECOCARDIOGRAMA

ELECTROCARDIOGRAMA

Hipertrofia Ventriculo

Izquierdo, Edema pulmonar,

Isquemia miocárdica aguda

RIÑÓN ANALÍTICA SANGRE

URIANALISIS

SEDIMENTO

ÍNDICES PROT/CREA Y

ALB/CREA

Hematuria, Proteinuria y/o

Insuficiencia renal

CEREBRO RESONANCIA Encefalopatía aguda

nnn

Se encuentra en 34-38%

de niños y adolescentes

con elevación leve TA,

no tratada


Se ha demostrado que el tratamiento:

● Precoz y eficaz

1. Reduce la mortalidad cardiovascular y en menos

proporción la de la IRC.

2. Reducción de hipertrofia de Ventrículo Izquierdo

3. Reducción de excreción urinaria de albúmina

4. No existen estudios epidemiológicos a largo plazo en la

población infantil que nos permitan establecer este tipo

de afirmaciones

DATOS QUE APOYAN EL TRATAMIENTO:


¿CUÁNDO ESTARÁ INDICADO TRATAR A UN NIÑO?

32

OBJETIVOS DE PRESIÓN ARTERIAL

En general: PA por debajo del percentil 90 (taskForce)

Nefropatía crónica: PA por debajo del percentil 75 en niños

que no presenten proteinuria, y por debajo del percentil 50 en

niños con proteinuria


TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO:

● iniciarse en todos aquellos niños con PA

normal-alta o hipertensión

● continuarse incluso una vez haya comenzado

el tratamiento farmacológico


TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO:

● iniciarse en todos aquellos niños con PA

normal-alta o hipertensión

● continuarse incluso una vez haya comenzado

el tratamiento farmacológico

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO:

● Iniciarse SI hipertensión sintomática, daño

orgánico, hipertensión secundaria o diabetes

mellitus tipo 1 ó 2, no mejora con medidas no

farmacológicas


TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO

35


La mayoría de las recomendaciones son obvias y de

sentido común.

PREVENCIÓN

-PERÍODO FETAL Y NEONATAL: desaconsejar el

tabaquismo en la madre y promover la lactancia materna

durante un período de 6-9 meses

-Hábitos saludables, reducir la ingesta de sal e

incrementar la ingesta de potasio en edades tempranas.


Recomendaciones relativas al estilo de vida para reducir los valores elevados de presión arterial

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OBJETIVOS

IMC < percentil 85: Mantener el IMC para prevenir el

sobrepeso

IMC en el percentil 85-95: Mantenimiento del peso (niños de

menor edad) o pérdida gradual de

peso (adolescentes), para reducir el

IMC a un percentil < 85

IMC > percentil 95: Pérdida gradual de peso (1-2 kg/mes)

hasta alcanzar un valor < percentil 85


Recomendaciones relativas al estilo de vida para reducir los valores elevados de presión arterial

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RECOMENDACIONES GENERALES

Realizar 40 minutos de actividad física aeróbica (moderada o intensa), 3-5 días

a la semana, y evitar realizar más de 2 horas diarias de actividades sedentarias

Evitar consumir azúcar, refrescos, grasas saturadas y sal en exceso. Se

recomienda tomar frutas, vegetales y cereales

Aplicar cambios conductuales (actividad física o dieta), adaptados a las

características del niño y su familia

Involucrar a los padres / a la familia en los cambios conductuales

Proporcionar apoyo y materiales educativos

Establecer objetivos realistas

Desarrollar un sistema de recompensa que fomente un estado saludable

La participación en deportes competitivos debe limitarse únicamente si el niño

presenta hipertensión de grado 2 no controlada


¿PUEDE TENER MI PACIENTE OBESO UN SÍNDROME METABÓLICO?

40


Cada órgano o célula es simultáneamente objetivo diana y órgano

efector.

Ha sido definida por Unger como “un fallo del sistema de la

homeostasis lipídica intracelular de prevención de la lipotoxicidad

en órganos de individuos sobrealimentados”

El síndrome metabólico es el resultado de las interacciones entre un gran

número de mecanismos interconectados que eventualmente llevan a un

incremento en el riesgo cardiovascular y renal,

así como en el desarrollo de diabetes. La firme

conexión entre los diferentes componentes del síndrome y las

alteraciones asociadas hacen difícil de entender cuáles son causas y

cuáles consecuencias.

41


CRITERIOS SÍNDROME METABÓLICO

Grupo

Edad

(años)

Obesidad

(cintura)

Triglicéridos

(mg/dl)

HDL

(mg/dl)

Presión

Arterial

(mmHg)

Glucosa

(mg/dl)

6 < 10 ≥ 90 percentil

10 < 16 ≥ 90 percentil

o umbral de

adulto si es

menor

≥ 150 < 40 PA sistólica >

130 o PA

diastólica >85

GPA >100

o DT2

> 16

criterios

del adulto

Cintura ≥94cm

para hombres

y ≥80 para

mujeres

≥ 150 < 40 en

hombres,

< 50 en

mujeres

PA sistólica

>130 o PA

diastólica >85

GPA >100

o DT2

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Criterio de la Federación Internacional de Diabetes para el síndrome

metabólico en niños. Su diagnóstico requiere la presencia de la

obesidad con otros dos de los criterios.

PA, presión arterial; GPA, glucosa plasmática en ayuno; DT2, diabetes tipo 2


RESUMIENDO

CONFIRMAR POR MÉTODO AUSCULTATORIO y REPETIDAS VECES

BUSCAR NIÑOS HIPERTENSOS (factores de riesgo)

Si P90-95 control cada 6 meses

DERIVAR A CCEE DE NEFROLOGIA INFANTIL

● Antes de una semana si HTA estadio 1-2, antes de un mes si es P90-95.

● Si sintomático a urgencias del centro de referencia

En todos los casos tratamiento NO FARMACOLÓGICO:

● COORDINAR CON ENFERMERIA DE AMBULATORIO SEGUIMIENTO Y CAMBIOS DE

ESTILO DE VIDA Y ALIMENTACIÓN

EN PACIENTES OBESOS

● ESTABLECERNOS OBJETIVOS CONCRETOS

● DESCARTAR UN SÍNDROME METABÓLICO (por su alta morbilidad)

DERIVAR CON PRUEBAS COMPLEMENTARIAS BÁSICAS realizadas o

solicitadas (si es posible)

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