HEMORRAGIA TRACTO DIGESTIVO SUPERIOR NO VARICIAL
Farid Adum Serrano
Hematemesis: vómito de sangre roja lo que indica sangrado activo en esófago, estómago o duodeno. Aparece mezclada con los alimentos o el jugo gástrico.
Hemoptisis: sangre procedente del aparato respiratorio de aspecto espumoso que se elimina tosiendo.
Vómito en posos de café: sangrado menos reciente que ha tenido tiempo de redurcirse al estar en contacto con el jugo gástrico.
Melenas: heces negras, olor fétido, pastosas y muy adherentes que significa sangrado tubo digestivo alto.
Hematoquecia: sangrado rojo oscuro que embadurna el contorno de las heces, cuya procedencia es del colon derecho o lesiones más altas del intestino delgado.
DEFINICIONES
DEFINICIÓNSangrado microscópico ó macroscópico
Intraluminal Entre el esófago y el ángulo de Treitz.
Incidencia 50-150 por 100.000 hab/año
6% hosp en EEUU
5 – 7% de las endoscopias
H:M 2:1
Entre los 20 y 40 años
Segundo pico en > 60 años
Tasa mortalidad global 10%
GENERALIDADES
Acute endoscopic intervention in non-variceal upper gastrointestinal bleeding. RP Arasaradnam and MT Donnelly. Postgrad. Med. J. 2005;81;92-98
Tacto rectal y sonda nasogástrica:◦ Confirmar el origen alto del sangrado.◦ Pronóstico y resangrado.◦ Limpieza del estómago.
Estabilizar al paciente:◦ Estabilización hemodinámica.◦ Restauración del volumen intravascular.◦ Permeabilidad de la vía aérea.◦ Corrección de las alteraciones electrolíticas y
coagulación.◦ Administrar IBPs.
Valoración del volumen del sangrado . Valoración de endoscopia urgente o en las
primeras 24-48 h.
MEDIDAS INMEDIATAS:
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
No masiva MasivaEndoscopia
Diagnóstico
No diagnóstico
Cesa la hemorragia
No cesa la hemorragia o recurre
Valorar conveniencia de completar el estudio con otras pruebas
Gammagrafía con hematíes marcados con Tc
Arteriografía
diagnóstico
No diagnóstico
Protocolo de sangrado de origen desconocido
ETIOLOGIADiagnóstico %
Úlcera Péptica 35-50
Erosiones Gastrointestinales 10-20
Esofagitis 20-30
Várices 5-12
Mallory-Weiss 2-5
Enfermedades malignas TGI 2-5
Malformaciones vasculares 2-3
Fístula Aortoduodenal <1
Management of haematemesis and melaena. K Palmer. Postgrad. Med. J. 2004;80;399-404
HTDS NO VARICEAL◦ Úlcera Péptica, Gastritis Erosiva.◦ Mallory-Weiss. ◦ Esofagitis, duodenitis◦ Úlceras infecciosas (VH, CMV, TBC) ◦ Úlceras producidas por AINES
HTDS VARICEAL◦ Várices Gastroesofágicas
CLASIFICACIÓN HTDS
HTDS NO VARICEAL
Diagnóstico diferencial:Úlcera péptica Es un defecto de la mucosa
gastrointestinal que se extiende a través de la muscularis mucosae y que permanece como consecuencia de la secreción ácida del jugo gástrico.
Afecta al 10% de la población a lo largo de su vida.
Más frecuente la úlcera duodenal que la úlcera gástrica.
Máxima incidencia 55-65 años. Formas:
• Frecuentes de úlcera péptica
1. Asociada a Helicobacter pylori.2. Asociada a AINEs.3. Úlceras de estrés. • Infrecuentes de úlcera
péptica1. Hipersecreción ácida.2. Otras infecciones3. Obstrucción duodenal
ÚLCERA DUODENAL• Dolor epigástrico,
localizado a punta de dedo que aparece tras las comidas y que se alivia con la ingesta y antiácidos.
• Dolor nocturno.
ÚLCERA GASTRICA• El dolor epigástrico es
menos típico y previsible.
• Algunos no alivian con la ingesta, incluso se agrava o desencadena.
• Muchos pacientes son asintomáticos.
• Náuseas y pérdida de peso frecuentes.
Diagnóstico diferencial:Úlcera péptica Clínica:El síntoma más frecuente es el dolor abdominal.
Complicacioneso HEMORRAGIA15-25% de los pacientes.Es la complicación más frecuente.Causa más frecuente de hemorragia digestiva alta.Presentación más común melenas.o Perforación.o Penetración.o Obstrucción.
DiagnósticoRadiología baritada.Endoscopia.
Diagnóstico diferencial:Úlcera péptica
Gastritis hemorrágica, erosiones gástricas múltiples.
Causas:◦ Fármacos (AAS y otros AINEs).◦ Traumatismos.◦ Quemaduras.◦ Estrés agudo (pacientes en UCI).◦ Otros:
Radiación Infecciones virales Lesiones vasculares Traumatismos directos (SNG)
Diagnóstico diferencial:Gastritis erosiva aguda
Diagnóstico diferencial:Gastritis erosiva aguda
Clínica:◦ Asintomática.◦ Malestar epigástrico.◦ Náuseas.◦ Hematemesis◦ Melenas◦ Palidez◦ Astenia◦ Signos de shock
Diagnóstico diferencial:Síndrome de Mallory-Weiss
Desgarros no penetrantes, lineales, únicos o múltiples, de aproximadamente 2cm de longitud, de la mucosa esofágica o gástrica en la proximidad de la unión esofágogástrica.
Se producen por las arcadas forzadas y los vómitos repetidos.
Máxima frecuencia en varones entre 20-45 años.
No siempre se presenta en alcohólicos; puede presentarse en cualquier situación de vómitos intensos, incluidas las arcadas que se pueden producir durante las gastroscopia o tras la maniobra de Valsalva.
Diagnóstico diferencial:Síndrome de Mallory-Weiss
En la mitad de los casos se asocia a hernia de hiato por deslizamiento.
La presentación clínica habitual es en forma de hematemesis (melenas en menos de un 10% de casos).
La hemorragia es autolimitada, aunque en un 20% de casos es necesaria la transfusión.
Diagnóstico.Endoscopia no sólo como prueba diagnóstica,
también terapéutica.Aunque en más de un 90% de casos la hemorragia ya ha cesado en el momento de realizar la esofagoscopia.
Diagnóstico diferencial:Síndrome de Mallory-Weiss
Lesión de Dieulafoy: Vasos submucosos que erosionan mucosa Tercio proximal del estómago A 6 cms de la unión gastroesofágicaEctasia Vascular: Más probable que cause sangrado oculto Porción proximal de duodeno o gástrica distalOtras: hemangiomas
ALTERACIONES VASCULARES
Edad > 60 años (M: 13.5%) Inicio de HTDS durante la hospitalización (M:
22%) Enfermedades graves concomitantes Factores posturales: Ortostatismo
◦ Cambios en la PAS ≥ 20 ó aumento > 20 pmm Aspirado por sonda rutilante o hay
hematoquecia Necesidad de > 2 U de sangre Disminución Hcto > 6% FC > 110 PAS < 90 Primeras 72 hrs (> probabilidad de resangrado)
FACTORES PRONÓSTICOS DE MORTALIDAD EN HTDS
CLÍNICO Edad, factores de riesgo, estigmas de
hepatopatía ?? Presencia típica:
◦ Paciente con MELENAS (sangrado mínimo de 50 mL) o hematoquezia o rectorragia con sangrado masivo
Localización del sangrado
DIAGNÓSTICO HTDS NV
LABORATORIO
Medir cifras de Hb y Hcto seriados
Sangrado crónico: deficiencia de hierro
Creatinina
BUN
DIAGNÓSTICO HTDS NV
IMAGENOLOGÍAEndoscopia Digestiva Superior
◦ Método de elección◦ Diagnóstico y Terapéutico
DIAGNÓSTICO HTDS NV
DIAGNÓSTICO HTDS NVClasificación de Forrest Endoscópica Determina posibilidad de resangrado
Grado Sangrado Resang.Tipo Ia Sangrado Arterial 67-95%
Tipo Ib Sangrado Venoso 67-95%Tipo IIa Vaso visible 25-55%Tipo IIb Coágulo adherido 15-30%Tipo IIc Úlcera de base oscura 4-7%Tipo III Ningún sangrado 0%
Forrest Ia Forrest Ib Forrest IIa
Forrest IIb Forrest II c Forrest III
Riesgo de re sangrado
Gamagrafía
Sangrado intermitente
Detecta sangrados de 0.1 a 0.5 mL/min
Arteriografía
Sangrados no determinados por EDS
Detecta sangrados de 0.5 a 1.0 mL/min
DIAGNÓSTICO HTDS NV
Indicaciones de manejo Endoscópico
1. Sangrado por várices esofágicas
2. Úlcera péptica con estigmas de sangrado reciente
Sangrado activo rutilante
Vaso visible no sangrante
Coágulo no adherente
3. Alteraciones vasculares con sangrado activo
4. Sangrado activo por Mallory-Weiss
TRATAMIENTO HTDS NV
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Manejo Endoscópico Manejo de elección
Varias modalidades:
◦ Inyección medicamentosa directa (adrenalina)
() 1:10.000 Tasa éxito de 90%
◦ Pegante de fibrina
◦ Aplicación directa de calor y elementos de
grapado (vasos > 1mm)
TRATAMIENTO HTDS NV
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Acute endoscopic intervention in non-variceal upper gastrointestinal bleeding. RP Arasaradnam and MT Donnelly. Postgrad. Med. J. 2005;81;92-98
Uso de Medicamentos pH ácido no permite estabilización del
coágulo. Medicamentos VO no justificados IPP (Omeprazol) 80 mg en bolo + infusión
continua de 8 mg/hora x 72 horas.◦ Disminuye la incidencia de resangrado en
pacientes ya manejados endoscópicamente.
TRATAMIENTO HTDS NV
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Uso de Medicamentos (Cont.) Análogos de la Somatostatina
◦ Octreótide◦ Más usados en sangrado variceal◦ Disminuyen la perfusión esplácnica ◦ Suprimen la secreción gástrica ácida
Agentes Antifribinolíticos◦ Ácido Tranexámico ◦ Estabilidad del coágulo
TRATAMIENTO HTDS NV
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Manejo Quirúrgico
Justificado en: Sangrado masivo que no se detiene con el
manejo endoscópico Resangrado tras manejo endoscópico en
dos ocasiones Varias modalidades
TRATAMIENTO HTDS NV
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Uso del AINES menos tóxico si se necesita. Prescribir un IPP junto con el AINE Considerar un COX 2 Erradicación de H. pylori
◦ Antibiótico por 10 a 14 días◦ IPP cada 12 horas por 1 mes
PROFILAXIS SECUNDARIA
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