HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA NO VARICEAL

Hospital DurandUnidad de Gastroenterología

Agosto de 2009

Definición

•Sangrado originado de una lesión situada por encima del ángulo de Treitz.

•Emergencia médica más frecuente en gastroenterología

•Incidencia: 50 – 100 casos cada 100000 habitantes

•Tasa de mortalidad: 8 – 10%

Definición

•Exteriorizada como hematemesis o melena

•En 10 – 15% de los casos puede haber hematoquezia

•Autolimitada en 80% de los casos

Evaluación Inicial

• Anamnesis

▫Antecedentes patológicos▫Forma de presentación▫Hábitos tóxicos▫Fármacos▫Antecedentes de úlcera gastroduodenal

• Confirmación de la hemorragia

▫Tacto rectal▫Sonda nasogástrica

Evaluación Inicial• Clasificación de la hemorragia según

volumen perdidoHEMORRAGIA PÉRDIDA DE LA

VOLEMIAGrado I (Leve) 15 %

Grado II (Moderada) 15 – 30%

Grado III (Grave) 30 – 40% (1500 – 2000 ml)

Grado IV (Exanguinante) > 40% (> 2000 ml)

Hemorragia LevePARÁMETRO VALOR

TA Normal

Pulso < 90 lpm

PVC 10 – 15 cm H2O

Diuresis horaria > 30 cm3

Hematocrito > 35%

Hemoglobina > 11 g%

Hemorragia ModeradaPARÁMETRO VALOR

TA 100 – 110 mmHg

Pulso 90 – 110 lpm

PVC < 10 cm H2O

Diuresis horaria ≤ 30 cm3

Hematocrito 30 – 35%

Hemoglobina > 10 g%

Hemorragia GravePARÁMETRO VALOR

TA 90 – 70 mmHg

Pulso 110 – 140 lpm

PVC 5 – 10 cm H2O

Diuresis horaria 15 – 30 cm3

Hematocrito 20 – 30%

Hemoglobina < 9 g%

Hemorragia ExanguinantePARÁMETROS VALOR

TA < 70 mmHg (o no registrable)

Pulso > 140 lpm (filiforme)

PVC < 5 cmH2ODiuresis horaria 0 – 10 cm3

Hematocrito < 20%Hemoglobina < 8 g%

Sensorio Alterado

SHOCK_

HEMORRAGIA

SHOCK+

EXPANSIÓN RÁPIDA

500 – 1000 ml

RECUPERACIÓN

MODERADA

PERSISTENCIA

SEVERA

LEVE

Etiología•Úlcera gástroduodenal

▫Más frecuente (50 – 70%)▫Mayor incidencia de úlcera duodenal▫Erosión de la pared lateral de vasos

▫Mayor gravedad Zona alta de la curvatura menor Pared posteroinferior de bulbo duodenal

Etiología

▫Factores predisponentes H. pylori AINEs Anticoagulación

▫Comorbilidades predisponentes Enfermedad cardiovascular Enfermedad cerebrovascular Enfermedad pulmonar crónica Cirrosis

Etiología• Esofagitis

▫15% de los casos de HDA▫Frecuente la pérdida oculta de sangre

▫Hemorragia evidente Enfermedad erosiva extensa Coagulopatías

▫Tratamiento Causa subyascente Tratamiento endoscópico → Riesgo de perforación

Etiología

•Desgarro de Mallory – Weiss

▫Laceraciones de la unión gastroesofágica▫Antecedentes de vómitos en 29% de los

casos▫Autolimitado: 80 – 90%

▫Tratamiento endoscópico Sangrado activo Lesiones de alto riesgo de resangrado

Etiología

•Otras

▫Gastritis/ duodenitis erosiva▫Malignidad▫Angiodisplasias▫Malformaciones vasculares

Medidas Generales•Compensación hemodinámica

•Evaluación laboratorial▫Hemograma▫Coagulograma▫Urea

•Evaluar necesidad de transfusión

•Endoscopía digestiva alta

Factores Pronósticos•Factores clínicos

▫Edad > 60 años▫Presencia de enfermedades asociadas▫Shock hipovolémico▫Paciente internado▫Transfusión mayor a 6 UI GR▫Coagulopatía severa

Factores Pronósticos•Factores endoscópicos

▫Tipo de lesión sangrante▫Localización de la úlcera▫Tamaño de la lesión

Úlcera > 2 cm tiene mal pronóstico▫Signos endoscópicos de sangrado reciente

(Principal factor pronóstico de recidiva de la hemorragia)

Indice de Rockall

Indice de Rockall•Tiene buena correlación con recidiva y

mortalidad

•Recomendado para evaluación al ingreso

•Permite diferenciar grupos de riesgo▫Riesgo bajo: ≤ 2▫Riesgo intermedio: 3 – 4▫Riesgo alto: 5 – 11

Endoscopía Digestiva Alta

•Recomendada en las primeras 24 horas

•Objetivos

▫Diagnóstico de órgano y lesión▫Tratamiento hemostático▫Prevención de recidiva

Endoscopía Digestiva Alta•Clasificación de Forrest

TIPO DE HEMORRAGIA

FORREST DESCRIPCIÓN

Hemorragia activa I aI b

Sangrado “en chorro”Sangrado “en babeo”

Hemorragia reciente

II aII bII c

Vaso visibleCoagulo adheridoMancha pigmentada

Sin hemorragia III Fondo de fibrina

FORREST I a FORREST I b

FORREST II a FORREST II b FORREST II c

FORREST III

Tasa de ResangradoFORREST RESANGRADO

I a 80 – 100%

I b 80 – 100%

II a > 50%

II b 25 – 30 %

II c 10 %

III 5 %

Úlcera Esofágica

Desgarro de Mallory –

Weiss

Terapia Endoscópica•Indicaciones

▫Presencia de hemorragia activa o reciente Úlcera péptica Úlcera esofágica Esofagitis Dieulafoy Angiodisplasias Desgarro de Mallory – Weiss Neoplasias (?)

Terapia Endoscópica

•Inyección•Térmica•Mecánica•Combinada

Terapia Endoscópica: Inyección• Mecanismo de acción

▫ Tamponamiento (por volumen)▫ Acción secundaria de fármacos

• Sustancias utilizadas▫ Adrenalina (1:10000)▫ Solución salina▫ Sustancias esclerosantes▫ Glucosa hipertónica

• Cantidad recomendada▫ 30 ml (?)

• Tasa de resangrado: 15 – 20%

TERAPIA ENDOSCÓPICA CON INYECCIÓN

Terapia Endoscópica: Térmico• Igual eficacia que la inyección

• Mecanismo de acción▫Coaptación

Compresión + Coagulación (T°: 60° C)

• Clases de métodos térmicos▫Con contacto

Electrocoagulación Electrohidrotermocoagulación

▫Sin contacto Argón plasma Láser

ELECTROCOAGULACIÓN CON CONTACTO

HEATER PROBEELECTROCOAGULACIÓN

ELECTROCOAGULACIÓN HEATER PROBE

ELECTROCOAGULACIÓN SIN CONTACTO

ARGON PLASMA COAGULATION

Terapia Endoscópica: Mecánica• Mecanismo de acción

▫ Compresión vascular persistente

• Opciones▫ Hemoclips▫ Bandas elásticas▫ Endoloops

• Ventajas▫ Mayor tasa de hemostasia▫ Menor incidencia de resangrado

• Desventajas▫ Dificultades técnicas en su colocación

TERAPIA ENDOSCÓPICA MECÁNICA

HEMOCLIPSCierre endoscópico de la

lesión sangrante

TERAPIA ENDOSCÓPICA MECÁNICA

HEMOCLIPSCierre endoscópico del

vaso sangrante

Terapia Endoscópica: Combinación

•Mayor efectividad

•Menor tasa de resangrado

•Disminuye mortalidad

•No aumenta riesgo de complicaciones

•Mejor opción: Inyección + Mecánica

Terapia Farmacológica: IBP

•Ácido gástrico y pepsina alteran la formación del coagulo y aceleran el proceso de fibrinólisis

•Necesario pH > 6 sostenido

•Beneficio en pacientes con HDA por úlcera péptica

Terapia Farmacológica: IBP

• Dosis recomendada

▫IBP endovenoso (omeprazol o pantoprazol) 80 mg en bolo seguido de 8 mg/h por 72 hs

▫Si no hay sangrado en las primeras 24 hs se puede rotar a vía oral Omeprazol 40 mg/d o pantoprazol 80 mg/d

• Duración del tratamiento

▫Úlcera gástrica: 6 semana▫Úlcera duodenal: 4 semana

Terapia Farmacológica: IBP

•Evidencia reciente

▫Omeprazol 40 mg cada 12 hs EV por 72 hs es igualmente efectivo que dosis mayores

Recurrencia de la Hemorragia

•Tasa de recurrencia: 10%

•Repetir tratamiento endoscópico

•No se recomiendan más de 2 tratamientos endoscópicos

“Second-Look”

•No se recomienda como procedimiento de rutina

•Indicaciones (en 24 hs)

▫Tratamiento inicial considerado subóptimo▫Examinación inicial incompleta

Indicaciones de Cirugía

•Hemorragia masiva

•Hemorragia arterial activa no controlada por endoscopía

•Fracaso de segundo tratamiento endoscópico

MUCHAS GRACIAS