Copia de hemorragia digestiva alta no variceal 2010

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

NO VARICEALNO VARICEAL

Servicio de Gastroenterología y Hepatología

Hospital Provincial del Centenario

2010

Dr Orlando RuffinengoDr Orlando Ruffinengo

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

Prevalencia 170 casos por 100000 adultos / añoPrevalencia 170 casos por 100000 adultos / año

Costo estimado 750 millones de dólares anualesCosto estimado 750 millones de dólares anuales

Ulcera péptica es la causa mas comúnUlcera péptica es la causa mas común

MortalidadMortalidadPacientes de mayor edadPacientes de mayor edad

Enfermedades comórbidasEnfermedades comórbidas

No terapéutica endoscópicaNo terapéutica endoscópica


INCIDENCIAINCIDENCIA

LONGSTRETH – AJG 1995

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAHEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

MORTALIDADMORTALIDAD

ROCKALL – BMJ 1995

7 - 10 %7 - 10 %

EXTRAHOSPITALARIAEXTRAHOSPITALARIA

INTRAHOSPITALARIAINTRAHOSPITALARIA


HEMATEMESISHEMATEMESIS

MELENAMELENA

HEMATOQUECIAHEMATOQUECIA


HEMATOQUECIA EN PACIENTESHEMATOQUECIA EN PACIENTES

CON HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTACON HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

Wilcox – Am J Gastroenterol 1999

727 pacientes727 pacientescon HDAcon HDA HematoqueciaHematoquecia 104 pacientes104 pacientes

14%14%

La causa más frecuente de presentación fue la La causa más frecuente de presentación fue la Úlcera DuodenalÚlcera Duodenal..

Los pacientes requirieron un mayor número de transfusiones,Los pacientes requirieron un mayor número de transfusiones,

presentaron una tasa de cirugía mas alta y una mortalidad presentaron una tasa de cirugía mas alta y una mortalidad

significativamente mayor que aquellos con melena.significativamente mayor que aquellos con melena.

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAHEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAACTITUD FRENTE AL PACIENTEACTITUD FRENTE AL PACIENTE

Anamnesis y examen físicoAnamnesis y examen físico

Valoración hemodinámicaValoración hemodinámica

Establecer vía periférica o centralEstablecer vía periférica o central

Colocación de SNGColocación de SNG

Laboratorio de rutina y coagulaciónLaboratorio de rutina y coagulación

Grupo y factorGrupo y factor

VALOR DE LA SNGVALOR DE LA SNG

Permite evaluar presencia de sangrado activo.Permite evaluar presencia de sangrado activo.

La existencia de un contenido claro no descarta una La existencia de un contenido claro no descarta una

lesión post-pilórica.lesión post-pilórica.

La observación de un contenido bilioso sugiere la ausen-La observación de un contenido bilioso sugiere la ausen-

cia de sangrado activo.cia de sangrado activo.

Además nos permite el lavado de la cavidad gástricaAdemás nos permite el lavado de la cavidad gástrica

previo a la endoscopía.previo a la endoscopía.

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAHEMORRAGIA DIGESTIVA ALTASNG AspirativaSNG Aspirativa

Aljebreen - Gastrointest Endosc 2004Aljebreen - Gastrointest Endosc 2004

Predicción de Lesiones de Alto RiesgoPredicción de Lesiones de Alto Riesgo

Mayor utilidad en pacientes con estabilidad hemodinámica sin hematemesisMayor utilidad en pacientes con estabilidad hemodinámica sin hematemesis

SNGSNG SanguinolentoSanguinolento

SNGSNG Claro/Bilioso Claro/Bilioso

Asociado a Lesiones de Alto RiesgoAsociado a Lesiones de Alto Riesgo

Elevada EspecificidadElevada Especificidad

Menor probabilidad de Lesiones de Menor probabilidad de Lesiones de Alto RiesgoAlto Riesgo

Medidas de ReanimaciónMedidas de Reanimación

Estratificar Riesgo ClínicoEstratificar Riesgo Clínico

Endoscopía PrecozEndoscopía Precoz

Tratamiento AdecuadoTratamiento Adecuado


Baradarian - Am J Gastroenterol 2004Baradarian - Am J Gastroenterol 2004


Early Intensive ResuscitationEarly Intensive Resuscitation

Grupo de ObservaciónGrupo de Observación Grupo de Reanimación IntensivaGrupo de Reanimación Intensiva

Disminución significativa en el intervalo de tiempo desde la admisión

Estabilización HemodinámicaEstabilización Hemodinámica

Mejoría del HtoMejoría del Hto

Corrección de CoagulopatíaCorrección de Coagulopatía

MortalidadMortalidad


Estratificación de RiesgoEstratificación de Riesgo - - Indicadores ClínicosIndicadores Clínicos

Edad > de 65 añosEdad > de 65 años

Presencia de Shock Presencia de Shock

Enfermedades ComórbidasEnfermedades Comórbidas

Baja Hb inicialBaja Hb inicial

Hematemesis , Melena repetidas o HematoqueziaHematemesis , Melena repetidas o Hematoquezia

Requerimiento de transfusiones > 6 URequerimiento de transfusiones > 6 U

Sangrado IntrahospitalarioSangrado Intrahospitalario

Severa CoagulopatíaSevera CoagulopatíaASGE – Gastrointestinal Endoscopy 2004ASGE – Gastrointestinal Endoscopy 2004

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAEstratificación de RiesgoEstratificación de Riesgo

Criterios Clínicos EndoscópicosCriterios Clínicos Endoscópicos

Score de Rockall MortalidadScore de Rockall Mortalidad

Score de Baylor ResangradoScore de Baylor Resangrado

Pacientes con Terapéutica EndoscópicaPacientes con Terapéutica Endoscópica

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAHEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAProbabilidad de Probabilidad de resangradoresangrado post hemostasia endoscópica post hemostasia endoscópica

Score de BaylorScore de Baylor

Pre-endoscopy scorePre-endoscopy score Endoscopy scoreEndoscopy scoreScoreScore Age Number of Severity ofAge Number of Severity of

illnesses illnessesillnesses illnesses Site of Stigma ofSite of Stigma of bleeding bleedingbleeding bleeding

0 0 <30 0 -- -- -- <30 0 -- -- --

11 30-49 1 o 2 -- -- Clot 30-49 1 o 2 -- -- Clot

22 50-59 -- -- -- -- 50-59 -- -- -- --

3 3 60-69 -- -- -- Vissible vessel 60-69 -- -- -- Vissible vessel

4 4 -- 3 o 4 Chronic Posterior wall bulb -- -- 3 o 4 Chronic Posterior wall bulb --

5 5 >70 > 5 Acute -- Active bleeding >70 > 5 Acute -- Active bleeding

Pre-endoscopy + Endoscopy ScorePre-endoscopy + Endoscopy Score Am J Gastroenterol 1993Am J Gastroenterol 1993

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAHEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAMortalidad después de admisión al hospitalMortalidad después de admisión al hospital

Score de RockallScore de Rockall

Rockall - GUT 1996Rockall - GUT 1996

VariableVariableScoreScore

0 1 2 30 1 2 3

Edad <60 60-79 >80 Edad <60 60-79 >80

Shock No Shock Taquicardia HipotensiónShock No Shock Taquicardia Hipotensión (PS>100 / FC>100) (PS<100 / FC>100)(PS>100 / FC>100) (PS<100 / FC>100)

Comorbilidad No ICC, I. Miocardio I. RenalComorbilidad No ICC, I. Miocardio I. Renal Otra C. Mayor I. HepáticaOtra C. Mayor I. Hepática Neo Neo diseminadadiseminadaDiagnóstico M Weiss Otros diagnósticos Neoplasia GIDiagnóstico M Weiss Otros diagnósticos Neoplasia GI No ESRNo ESR No LesiónNo Lesión

E. Mayores No o PPN Sangre en cavidadE. Mayores No o PPN Sangre en cavidad F I, II a y bF I, II a y b


EndoscopíaEndoscopía

Determinar localización y naturaleza de la lesiónDeterminar localización y naturaleza de la lesión

Estigmas de alto riesgoEstigmas de alto riesgo

Estigmas de bajo riesgoEstigmas de bajo riesgo


EndoscopíaEndoscopía

E. Precoz + T. EndoscópicoE. Precoz + T. Endoscópico

Número de transfusionesNúmero de transfusiones

Número de días de internaciónNúmero de días de internación

CostosCostos

Endoscopía Precoz

Recomendada para la mayoría de los pacientes

Permite una alta temprana y segura para pacientes con lesiones de bajo riesgo

Mejora los resultados en pacientes de alto riesgo

Disminuye el uso de recursos para pacientes de alto y bajo riesgo

Endoscopía Diferida

Sindrome coronario agudo

Sospecha de perforación

Pacientes de bajo riesgo clínico ???

Hemorragia Digestiva Alta No Variceal

Endoscopía Precoz

Predictores de sangrado activoPredictores de sangrado activo

Sangre fresca en SNG

Inestabilidad hemodinámica

Niveles de Hb 80gr/l


Contraindicaciones de EndoscopíaContraindicaciones de Endoscopía

Sospecha de perforaciónSospecha de perforación

Falta de consentimiento escritoFalta de consentimiento escrito

Paciente no cooperativoPaciente no cooperativo

Hemostasia en coagulopatía severaHemostasia en coagulopatía severa

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAHEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAETIOLOGÍAETIOLOGÍA

Ulcera péptica 44%Ulcera péptica 44%

U. DuodenalU. Duodenal 43% 43%

U. GástricaU. Gástrica 57% 57%

Varices esofágicas 18%Varices esofágicas 18%

Gastropatía Erosiva-Hemorrágica 16%Gastropatía Erosiva-Hemorrágica 16%

Mallory-Weiss 4%Mallory-Weiss 4%

Etiología Incierta 7%Etiología Incierta 7%

Otras Lesiones 11%Otras Lesiones 11%

Hospital Provincial del Centenario - RosarioHospital Provincial del Centenario - Rosario

SANGRADO POR ÚLCERA PÉPTICASANGRADO POR ÚLCERA PÉPTICAFACTORES PREDISPONENTESFACTORES PREDISPONENTES

Ruptura de la Ruptura de la Integridad MucosaIntegridad Mucosa

UlceraciónUlceración

SangradoSangrado

AINESAINESEnfermedadEnfermedad

CríticaCrítica

H. pyloriH. pylori

Ácido Ácido

AINES EpidemiologíaAINES Epidemiología

50 % de los tomadores crónicos de AINES presentan erosiones gástricas

15-30 % tienen úlceras

3 - 4,5 % presentan síntomas

1,5 % desarrollan complicaciones graves

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAHEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAÚlcera PépticaÚlcera Péptica

A I N E SA I N E S

BARKUN – Aliment Pharmacol Ther 1999BARKUN – Aliment Pharmacol Ther 1999

Los AINES se encuentran asociados a un mayor riesgo de úlceragástrica y sangrado.

La ulceración ocurre mas frecuentemente en el primer mes detratamiento y es dosis dependiente.

Los pacientes que presentan hemorragia GI deben discontinuarel tratamiento con AINES .


Úlcera PépticaÚlcera Péptica

AINESAINES

Factores de Riesgo

Historia previa de úlcera péptica o hemorragia

Edad > 60 años

Altas dosis de AINES

Uso concomitante de corticoides

Uso concomitante de anticoagulantes

The Anatolian Journal of Cardiology 2007

Efecto en el Efecto en el tracto gastrointestinaltracto gastrointestinal

15-30 minutos

HemorragiasHemorragiassubepitelialessubepiteliales

24 hs

ErosionesErosiones

Mecanismosde adaptación

7 días

UlcerasUlceras(predominio en (predominio en

estómago)estómago)

Cualquier dosis de aspirina aumenta el riesgo de sangrado gastrointestinal

Es controvertido si dosis bajas están asociadas a menor daño

Los comprimidos de cubierta entérica no reducen el riesgo de daño mucoso a largo plazo

Hemorragia por Ulcera Péptica

Profilaxis CardiovascularProfilaxis Cardiovascular

AASAAS

Pacientes en tratamiento con bajas dosis de AAS

Hemorragia aguda por úlcera péptica

Restaurar AAS tan pronto como el riesgo de complicación cardiovascular

supere al riesgo de resangrado

Hemorragia por Ulcera Péptica

Profilaxis CardiovascularProfilaxis Cardiovascular

CLOPIDOGRELCLOPIDOGREL

Clopidogrel es considerado relativamente seguro en eventos GI adversos

Existen datos de alto riesgo de resangrado como monoterapia

Clopidogrel presenta mayor riesgo de resangrado comparado con AAS + IBP


Úlcera pépticaÚlcera péptica

Helicobacter pyloriHelicobacter pylori

Se debe testear la presencia de H. pylori con biopsia durante la endoscopíaSe debe testear la presencia de H. pylori con biopsia durante la endoscopía

La erradicación de H. pylori se encuentra asociado a una disminución en La erradicación de H. pylori se encuentra asociado a una disminución en

la incidencia de resangradola incidencia de resangrado

Si la biopsia para Hp es negativa , se debe reevaluar en el seguimientoSi la biopsia para Hp es negativa , se debe reevaluar en el seguimiento

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAHEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAGastropatía aguda hemorrágica-erosivaGastropatía aguda hemorrágica-erosiva

Causas Causas

AINESAINESAlcoholAlcoholÁcidos biliaresÁcidos biliares

Trauma Trauma Grandes quemadosGrandes quemadosShock Shock Sepsis Sepsis

Acción directaAcción directa

Hipoxia mucosaHipoxia mucosa

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAHEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAGastropatía aguda hemorrágica-erosiva Gastropatía aguda hemorrágica-erosiva

Se caracterizan por la presencia de múltiples hemorragias

petequiales y pequeñas erosiones rojas o negras.

Las lesiones relacionadas con el stress se localizan en fundus.

Aquellas asociadas a los AINES son mas evidentes en antro.

La gastropatía por injuria directa suele desaparecer rápida-

mente.

La histología suele mostrar cambios sutiles.

http://www.gastrolab.net/ya586x.jpg


Mallory - WeissMallory - Weiss

Úlcera longitudinal en la unión E-G, en el interior de una hernia

o en la mucosa esofágica adyacente a la unión esófago-gástrica.

Se presenta en pacientes menores de 60 años con una historia de

vómitos previos.

La presencia de hipertensión portal se asocia a sangrado severo.

Frecuentemente el sangrado cede en forma espontánea.

La mayoría de los desgarros cura en forma precoz (24-48 hs).


Mallory - WeissMallory - Weiss

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAHEMORRAGIA DIGESTIVA ALTATUMORESTUMORES

SAVIDES – ENDOSCOPY 1996

La mayoría de los tumores eran malignos La mayoría de los tumores eran malignos

El tumor mas frecuente fue el adenocarcinomaEl tumor mas frecuente fue el adenocarcinoma

El 52 % presentó sangrado como primera manifestaciónEl 52 % presentó sangrado como primera manifestación

Todos los tumores presentaban un estadio avanzadoTodos los tumores presentaban un estadio avanzado

La hemostasia endoscópica es segura y efectivaLa hemostasia endoscópica es segura y efectiva

Pobre pronóstico ( mortalidad 89 % al año)Pobre pronóstico ( mortalidad 89 % al año)

HEMORRAGIA DIGESTIVAHEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA ALTA

HEMOBILIAHEMOBILIA

Las causas mas frecuentes son trauma, parásitos, litiasis

tumores, coagulopatía.

Se presenta con dolor en abdomen superior, ictericia, melena

o hematemesis.

El diagnóstico se realiza con ERCP y angiografía.

El tratamiento definitivo es quirúrgico.

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAHEMORRAGIA DIGESTIVA ALTALESIONES VASCULARESLESIONES VASCULARES

Desordenes de Ectasia Vascular

Tumores vasculares

Otras lesiones

Angiodisplasias Ectasia Vascular del Antro GástricoTelangiectasia Asociada con Enfermedad Sistémica

Lesión de DieulafoyMisceláneas

Hemangiomas Sindrome de Múltiples HemangiomasTumores Vasculares Malignos (Angiosarcoma – S. Kaposi)

SANGRADO POR ÚLCERA PÉPTICASANGRADO POR ÚLCERA PÉPTICAFACTORES PREDISPONENTESFACTORES PREDISPONENTES

Ruptura de la Ruptura de la Integridad MucosaIntegridad Mucosa

UlceraciónUlceración

SangradoSangrado

AINESAINESEnfermedadEnfermedad

CríticaCrítica

H. pyloriH. pylori

Ácido Ácido


Enfermedad Mucosa Relacionada a StressEnfermedad Mucosa Relacionada a Stress

Injuria Relacionada a StressInjuria Relacionada a Stress

Úlceras de Stress Úlceras de Stress

Daño Mucoso SuperficialDaño Mucoso Superficial

Daño Mucoso ProfundoDaño Mucoso Profundo

Spirt - Clinical Therapeutics 2004Spirt - Clinical Therapeutics 2004

HEMORRAGIA DIGESTIVA EN UTIHEMORRAGIA DIGESTIVA EN UTI

Lesiones agudas de la mucosaLesiones agudas de la mucosa

Lesiones tempranasLesiones tempranas

Lesiones tardíasLesiones tardías

Aparecen en las primeras 72 hsAparecen en las primeras 72 hs

Un pequeño porcentaje presenta Un pequeño porcentaje presenta compromiso hemodinámicocompromiso hemodinámico

El sangrado ocurre después del día 5-7 El sangrado ocurre después del día 5-7

Las lesiones son dístales y profundasLas lesiones son dístales y profundas

La U. duodenal es la causa mas comúnLa U. duodenal es la causa mas común

HEMORRAGIA DIGESTIVA EN UTIHEMORRAGIA DIGESTIVA EN UTILesiones Agudas de la MucosaLesiones Agudas de la Mucosa

Factores de RiesgoFactores de RiesgoShockShock

SepsisSepsis

Falla hepáticaFalla hepática

Falla renalFalla renal

Trauma múltipleTrauma múltiple

Grandes quemados (> 35%)Grandes quemados (> 35%)

Post transplantePost transplante

Traumatismo de cráneoTraumatismo de cráneo

Historia previa de úlcera péptica Historia previa de úlcera péptica

HEMORRAGIA DIGESTIVA EN UTIHEMORRAGIA DIGESTIVA EN UTIFactores de riesgoFactores de riesgo

COOK – NEJM 1994

Estudio multicéntrico 2252 pacientes internados en UCIEstudio multicéntrico 2252 pacientes internados en UCI

Sangrado clínicamente importante 1.5 %Sangrado clínicamente importante 1.5 %

Factores de Riesgo Insuficiencia RespiratoriaFactores de Riesgo Insuficiencia Respiratoria

CoagulopatíaCoagulopatía

Mortalidad Mortalidad 48.5 % vs 9.1 % 48.5 % vs 9.1 %


Enfermedad Mucosa Relacionada a StressEnfermedad Mucosa Relacionada a Stress

Hipoperfusión de la Mucosa GástricaHipoperfusión de la Mucosa Gástrica

Agresivo Manejo de la Enfermedad SubyacenteAgresivo Manejo de la Enfermedad Subyacente

Neutralizar Acidez Gástrica Neutralizar Acidez Gástrica

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAHEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAEnfermedad Mucosa Relacionada a StressEnfermedad Mucosa Relacionada a Stress

FisiopatologíaFisiopatologíaHipoperfusión – Isquemia/Reperfusión

Daño celular – Muerte celular – Deterioro de barrera de protección mucosa

Flujo sanguíneoProducción de mucusSecreción de bicarbonatoProducción de prostaglandinasUniones celulares

AlteraciónAlteración

Incremento de retrodifusión H

Disminución pH <4

Daño mucosoDaño mucoso

Pepsinógeno Pepsina

Review - Aliment Pharmacol Ther 2005

HEMORRAGIA DIGESTIVA EN UCIHEMORRAGIA DIGESTIVA EN UCI

Reducción del sangrado por Lesiones Agudas de la MucosaReducción del sangrado por Lesiones Agudas de la Mucosa

Creación de unidades especializadas

Reanimación precoz

Sostén de falla multiorgánica

Medidas de recuperación cardiopulmonar

Uso de Antibióticos

Utilización de alimentación parenteral


Profilaxis Profilaxis

Aliment Pharmacol Ther 2005Aliment Pharmacol Ther 2005

ARM por mas de 48 HsARM por mas de 48 Hs

CoagulopatíasCoagulopatías

Insuficiencia RenalInsuficiencia Renal Quemados gravesQuemados graves

Traumatismos de Cráneo Traumatismos de Cráneo

ProbablesProbablesProbablesProbables

No se constató mayor riesgo de neumoníaNo se constató mayor riesgo de neumonía

Omeprazol de LP 40 mg VO única dosisOmeprazol de LP 40 mg VO única dosisAlternativa Alternativa

Efectiva y SeguraEfectiva y Segura


Profilaxis - ReviewProfilaxis - Review

Aliment Pharmacol Ther 2005Aliment Pharmacol Ther 2005

Prostaglandinas no son mas efectivas que el placeboProstaglandinas no son mas efectivas que el placebo

Sucralfato es efectivo pero no es superior a Antagonistas H2Sucralfato es efectivo pero no es superior a Antagonistas H2

Pantoprazol EV es tan efectivo como la cimetidina en el primer díaPantoprazol EV es tan efectivo como la cimetidina en el primer día

Pantoprazol EV presenta un efecto mas prolongado que los Anti H2Pantoprazol EV presenta un efecto mas prolongado que los Anti H2

Omeprazol-IR en suspensión es superior a la Cimetidina en el mantenimiento de pHOmeprazol-IR en suspensión es superior a la Cimetidina en el mantenimiento de pH

No existen evidencias de mayor incidencia de neumonía intrahospitalariaNo existen evidencias de mayor incidencia de neumonía intrahospitalaria


TratamientoTratamiento

EndoscópicoEndoscópico

FarmacológicoFarmacológico

QuirúrgicoQuirúrgico


Tratamiento FarmacológicoTratamiento Farmacológico

Inhibidores de bombaInhibidores de bomba

Antogonistas receptores HAntogonistas receptores H22

Somatostatina-OctreotideSomatostatina-Octreotide ??

INDICACIÓN DE INHIBIDORES DE BOMBA PRE-ENDOSCOPÍA

METAANALISISIBP EV vs Placebo - Anti-H2

No modifican la tasa de resangrado, cirugía y mortalidad

Disminución estigmas de alto riesgo

Tratamiento endoscópico

Útiles en pacientes con predictores clínicos de alto riesgoÚtiles en pacientes con predictores clínicos de alto riesgo

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAHEMORRAGIA DIGESTIVA ALTATratamiento Sangrado Úlcera PépticaTratamiento Sangrado Úlcera Péptica

Efecto del Omeprazol endovenoso en el sangrado recurrenteEfecto del Omeprazol endovenoso en el sangrado recurrente

J Lau - N Engl J Med 2000J Lau - N Engl J Med 2000

5 10 15 20 25 305 10 15 20 25 30

Days after Endoscopic TreatmentDays after Endoscopic Treatment

Pro

bab

ilit

y of

No

Rec

urr

ent

Ble

edin

gP

roba

bil

ity

of N

o R

ecu

rren

t B

leed

ing

0.00.0

0.20.2

0.40.4

0.60.6

0.80.8

1.01.0 --------------------------------------OmeprazolOmeprazol

PlaceboPlacebo


Tratamiento FarmacológicoTratamiento Farmacológico

Pacientes con estigmas de alto riesgo y tratamiento endoscópico satisfactorio

IBP en bolo(80 mg), seguido de infusión contínua (8 mg/h) durante 3 díasIBP en bolo(80 mg), seguido de infusión contínua (8 mg/h) durante 3 días

Resangrado

Cirugía

Mortalidad

Disminuyen


Agentes Promotilidad

No deberían ser usados en forma rutinariaNo deberían ser usados en forma rutinaria

Metanálisis

Evaluaron eritromicina y metoclopramida

Disminuye la necesidad de una segunda endoscopía

en pacientes con sangre en cavidad gástrica

Requerimiento de transfusiones

Necesidad de cirugía

Mayor costo-beneficio

Indicados ante la sospecha de sangre en cavidad o aquellos con poca horas de ayunoIndicados ante la sospecha de sangre en cavidad o aquellos con poca horas de ayuno

No se constató mejoría


Tratamiento EndoscópicoTratamiento Endoscópico

Métodos de InyecciónMétodos de InyecciónAdrenalina 1/10000Adrenalina 1/10000

Polidocanol 1 %Polidocanol 1 %

Fibrina Glue - TrombinaFibrina Glue - Trombina

MecánicosMecánicosHemoclipsHemoclips

Ligadura con bandasLigadura con bandas

TermocoagulaciónTermocoagulación

Coagulación BipolarCoagulación Bipolar

Heater ProbeHeater Probe

Argon Plasma CoagulaciónArgon Plasma Coagulación

Láser Nd-YLáser Nd-Y



Coágulo adheridoCoágulo adherido

Tratamiento controvertidoLa terapia endoscópica puede ser sugerida

Los IBP pueden ser suficientes

La irrigación vigorosa de un coágulo expone un estigma en 26-43% de los casos

El riesgo de resangrado de un coágulo que no se puede remover es de 0-8%

Inyección de adrenalina Resección del coágulo con asa de polipectomía

Tratamiento del estigma residual

Consenso - Ann Intern Med 2010



Lesiones de Alto RiesgoLesiones de Alto Riesgo

La terapia con adrenalina es superior al tratamiento farmacológico soloLa terapia con adrenalina es superior al tratamiento farmacológico solo

La monoterapia con métodos térmicos, clips, trombina o fibrina glue es superior a la adrenalinaLa monoterapia con métodos térmicos, clips, trombina o fibrina glue es superior a la adrenalina

La terapia combinada ha mostrado ser superior a la monoterapiaLa terapia combinada ha mostrado ser superior a la monoterapia

Epinefrina + otro método

(metanalisis)

Resangrado

Cirugía

Mortalidad

Complicaciones de laTerapia combinada

Inducción del sangrado

Perforación Consenso - Ann Intern Med 2010


Predictores de Fracaso TerapéuticoPredictores de Fracaso Terapéutico

Med Clin N Am 2008Med Clin N Am 2008

Coagulopatía severaCoagulopatía severa

Sangrado activo durante la endoscopíaSangrado activo durante la endoscopía

Úlcera sobre curvatura menor proximalÚlcera sobre curvatura menor proximal

Ulcera de cara posterior de bulboUlcera de cara posterior de bulbo

Úlcera mayor de 2 cm y profundaÚlcera mayor de 2 cm y profunda

Hemorragia Digestiva Alta No VaricealResangrado

Se debe realizar nueva endoscopía ante el primer episodio

Si fracasa hemostasia o se produce nuevo resangradoSi fracasa hemostasia o se produce nuevo resangrado

Cirugía Cirugía

Angiografía

Embolización arterial

Considerada como una alternativa a la cirugía ante el fracaso endoscópicoConsiderada como una alternativa a la cirugía ante el fracaso endoscópico

Hemostasia 52-98% Resangrado 10-20%Hemostasia 52-98% Resangrado 10-20%

Pacientes de alto riesgo quirúrgico

Complicaciones

Isquemia intestinal

Estenosis duodenal

Infarto esplénico, hepático o gástrico


Second Look endoscópico no es recomendadoSecond Look endoscópico no es recomendado

Second lookSecond look es definido como la realización de una segunda endoscopía planificada

16-24 hs después de una endoscopía terapéutica inicial satisfactoria


Estratificación endoscópica

Alta precoz

Selección de lesiones de bajo riego de sangrado

Punto plano pigmentado

Ulcera de base limpia

Estabilidad hemodinámica

Ausencia de enfermedades comórbidas

Accesibilidad hospitalaria

Sustento familiar

La mayoría de las lesiones con estigmas de alto riesgo pasan a lesiones de bajo riesgo en 72 hsLa mayoría de las lesiones con estigmas de alto riesgo pasan a lesiones de bajo riesgo en 72 hs

Cuando y como dar de alta?

Los pacientes deberían ser dados de alta con dosis únicas de IBP

Conclusiones

Estratificación en pacientes de alto y bajo riesgo

Las drogas promotilidad no deberían ser usadas en forma rutinaria

Seleccionar pacientes de bajo riesgo para externación temprana

Los IBP pre-endoscópicos pueden ser utilizados en pacientes de alto riesgo

La endoscopía precoz es una indicación para la mayoría de los pacientes

Debe existir un staff entrenado

La terapia hemostática endoscópica no esta indicada en pacientes de bajo riesgo

El tratamiento del coágulo adherido continúa siendo controvertido

Conclusiones

Los estigmas de alto riesgo deben recibir tratamiento endoscópico

La eficacia de adrenalina como terapéutica única es subóptima

La adrenalina debe ser utilizada en forma combinada

Los métodos de hemostasia térmica no son superiores unos a otros

Se recomienda terapia combinada

Los métodos térmicos, inyección de esclerosantes o clips pueden usarse solos

Un second look de rutina no es recomendado

En el resangrado un segundo intento de tratamiento endoscópico está indicado

MUCHAS GRACIASMUCHAS GRACIAS

Copia de hemorragia digestiva alta no variceal 2010

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