Giovanni LupoliDipartimento di Endocrinologia ed Oncologia Molecolare e Clinica
Università Federico II – Napoli
Corso di Laurea in Specialistica in Scienze Infermieristiche ed Ostetriche
Anno Accademico 2006 – 2007II Anno I Semestre
INQUADRAMENTO CLINICO DELLE TIREOPATIE
INQUADRAMENTO CLINICO DELLE TIREOPATIE
Gozzo Semplice
GOZZO NON TOSSICO
GOZZO ENDEMICO
>10% popolazione adulta o >20% popolazione scolare di una determinata area geografica.
Da carenza iodica (+ agenti gozzigeni)
CICLO DELLO IODIO
Alghe di mare
Alghe di mare
Olio di fegato di merluzzo
Aragosta Ostriche
Aringa Sale da tavola (iodato) e marino
Gamberetti
Semi di girasole
Merluzzo
Latte,uova Carne
Salmone in scatola
*Iodine Defiency None Mild moderate severe
UI μg/l >100 50 – 99 20 – 49 <20
Goiter Prevalence <5% 5.0 – 19.9%
2 – 29.9% >30%
*IDD Newsletter Aug 1999; 15: 33-48
IODURIA
Gozzo Sporadico
INQUADRAMENTO CLINICO DELLE TIREOPATIE
Gozzo Semplice
GOZZO NON TOSSICO
GOZZO SPORADICO
Difetto congenito della biosintesi degli ormoni tiroidei
Assunzione di farmaci (litio, tiocianato, acido
p.aminosalicilico)
Gozzo Compensatorio
Gozzo Sporadico
INQUADRAMENTO CLINICO DELLE TIREOPATIE
Gozzo Semplice
GOZZO NON TOSSICO
GOZZO COMPENSATORIO
Gozzo che si sviluppa in seguito ad intervento chirurgico di tiroidectomia parziale
Gozzo Gozzo
SIGNIFICATO DEI TEST LABORATORISTICI
I medici necessitano di esami di laboratorio di qualità per una diagnosi accurata ed un trattamento adeguato delle
patologie tiroidee
Infatti: forte sospetto clinico (es. ipertiroidismo grave)
esami di laboratorio solo come conferma
“vago” sospetto clinico
necessità del supporto laboratoristico
Importante per un’adeguata gestione del paziente tireopatico……..
Clinico
Patologo/
biologo
IPOTIROIDISMO PRIMITIVO
Sindrome clinica dovuta ad insufficiente azione degli ormoni tiroidei a livello tissutale, che determina un rallentamento di tutti i processi metabolici
Acquisito Congenito
IPOTIROIDISMO PRIMITIVO CONGENITO
da ridotta massa tiroideaAgenesia
DisgenesiaEctopia
IPOTIROIDISMO PRIMITIVO CONGENITO
DA RIDOTTA MASSA
Etiopatogenesimutazioni a carico dei fattori di
trascrizione tiroidei (PAX8, TTF-1, TTF2)
Diagnositalvolta difficile
da ridotta funzioneDifetti dell’ormonogenesi
Carenza iodicaPassaggio transplacentare di farmaci o
anticorpiResistenza del recettore tiroideo al TSH
IPOTIROIDISMO PRIMITIVO CONGENITO
da ridotta massa tiroideaAgenesia
DisgenesiaEctopia
Captazione ed organificazione dello iodio, accoppiamento delle iodotirosine, desiodazione tiroidea, sintesi e secrezione della tireoglobulina
IPOTIROIDISMO PRIMITIVO da ridotta funzione
DEFICIT CONGENITI DELL’ORMONOGENESI
RESISTENZA AL RECETTORE DEL TSH
Come conseguenza di mutazioni inattivanti il recettore
IPOTIROIDISMO PRIMITIVOACQUISITO
Processi autoimmuniTiroidite di Hashimoto
Tiroidite atrofica (mixedema idiopatico o morbo di Gull)
Evoluzione della malattia di Basedow
IPOTIROIDISMO: SEGNI E SINTOMIIPOTIROIDISMO: SEGNI E SINTOMI
Adinamia Cute secca Sonnolenza ed eloquio lento Sensazione di freddo Macroglossia ed edema al volto Secchezza e fragilità dei capelli Cardiomegalia Pallore cutaneo Riduzione della memoria Stipsi Voce rauca Menometrorragie
IPOTIROIDISMOIPOTIROIDISMO
BACKGROUND STORICO
o 1950: dosaggio di T4 totale mediante la tecnica dello Iodio legato a proteine (PBI)
o 1970: dosaggio di ormoni tiroidei mediante metodica immunologica competitiva, poi non-competitiva (IMA)
o Oggi: test sierologici ad alta specificità e sensibilità per dosaggio di:
- TT4 e TT3- FT4 e FT3- TBG - TSH- Tg- CT- AbTPO, AbTg, TRAb
ESAMI DI LABORATORIO PER LA ESAMI DI LABORATORIO PER LA VALUTAZIONE DELLA FUNZIONE TIROIDEAVALUTAZIONE DELLA FUNZIONE TIROIDEA
Dosaggio degli ormoni tiroidei totali Dosaggio delle proteine leganti gli ormoni tiroidei Dosaggio degli ormoni tiroidei liberi Dosaggio del TSH Dosaggio degli anticorpi antitiroidei
TEST DI FUNZIONALITA’ TIROIDEATEST DI FUNZIONALITA’ TIROIDEA
TT4 99.9% legata a proteine (TBG, TBPA ALB) 0.1% è FT4 TT3 99.7% legata a proteine (TBG) 0.3 % è FT3
Variazioni di TBG modificano TT4 e TT3 ma non FT4
né FT3
CONDIZIONI CHE DETERMINANO VARIAZIONI CONDIZIONI CHE DETERMINANO VARIAZIONI DEI LIVELLI SIERICI DI TBGDEI LIVELLI SIERICI DI TBG
Aumentata TBG Diminuita TBGCause genetiche Cause genetiche Elevata TBG congenita Bassa o assente TBG congenita
Cause acquisite Cause acquisite1. Ormonali: iperestrogenismo androgeni, glicocorticoidi
2. Farmaci : furosemide, salici-
3. lati, difenilidantoina
4. Malattie sistemiche: mieloma, cirrosi epatica
epatiti sindromi nefrosiche
porfirie
VALUTAZIONE SIERICA ORMONI TIROIDEIVALUTAZIONE SIERICA ORMONI TIROIDEI
Influenza dell’entità del legame alle proteine uso corrente del dosaggio delle frazioni libere: FT3 e FT4 v.n. FT3 0.2-0.5 ng/dl FT4 0.7-1.8 ng/dl
USO CLINICO: TSH + FT4 ipotiroidismo
TSH + FT3 ipertiroidismo
RITARDO DEL RESET IPOFISARIO DEL TSH POST-RITARDO DEL RESET IPOFISARIO DEL TSH POST-TRATTAMENTO DELL’IPER ED IPOTIROIDISMOTRATTAMENTO DELL’IPER ED IPOTIROIDISMO
IpotiroidismoIpotiroidismo
TSH - FT4
IPOTIROIDISMO PRIMITIVOIPOTIROIDISMO PRIMITIVO
•GozzoGozzo•Ipotiroidismo post-chirurgicoIpotiroidismo post-chirurgico•Terapia con radioiodioTerapia con radioiodio•TiroiditiTiroiditi
TSH - FT4 N
IPOTIROIDISMO SUBCLINICOIPOTIROIDISMO SUBCLINICO
TSHTSH N - FT4 N - FT4
IPOTIROIDISMO CENTRALE
COME DISTINGUERE LE DUE FORME?COME DISTINGUERE LE DUE FORME?
Deficit di TSH (forma secondaria)Deficit di TSH (forma secondaria)Deficit di TRH (forma terziaria)Deficit di TRH (forma terziaria)
TEST DI STIMOLO CON TRHTEST DI STIMOLO CON TRH
TEST DI STIMOLO CON TRHTEST DI STIMOLO CON TRH
Picco di TSH (2-5 volte il valore basale) dopo 15-30 minuti e poi graduale ridiscesa
Aumento di FT3 ed FT4 dopo 120-180 minuti
Risposte assenti o molto ridotteRisposte assenti o molto ridotte
Risposte ritardate e/o protratte o esagerateRisposte ritardate e/o protratte o esagerateNELL’IPOTIROIDISMO IPOTALAMICONELL’IPOTIROIDISMO IPOTALAMICO
NEL SOGGETTO NORMALENEL SOGGETTO NORMALE
NELL’IPOTIROISMO IPOFISARIONELL’IPOTIROISMO IPOFISARIO
iniezione ev di 200 iniezione ev di 200 g di TRHg di TRH
Utile anche per differenziare due forme di ipertiroidismo TSH-indotto: da Utile anche per differenziare due forme di ipertiroidismo TSH-indotto: da resistenza ipofisaria all’azione degli ormoni tiroidei e da adenoma TSH secernenteresistenza ipofisaria all’azione degli ormoni tiroidei e da adenoma TSH secernente
Test al TRHTest al TRH
VALUTAZIONE ASSE IPOTALAMO-IPOFISI-VALUTAZIONE ASSE IPOTALAMO-IPOFISI-TIROIDETIROIDE
Dosaggio TSH v.n. 0.2-4.5 mIU/L Relazione inversa TSH/FT4 per feedback negativo Variazioni con l’età: anziani TSH + AbTPO T.Hashimoto, disfunzione tiroidea autoimmune TSH (senza apparente evidenza di disfunzione tiroidea)
aree di autonomia funzionale in GMN da carenza iodica
variabilità set point FT4
Processi infiammatori o degenerativiTiroidite di De Quervain
Tiroidite di Riedel
IPOTIROIDISMO PRIMITIVOACQUISITO
Processi autoimmuniTiroidite di Hashimoto
Tiroidite atrofica (mixedema idiopatico o morbo di Gull)
Evoluzione della malattia di Basedow
Cause iatrogene e alimentariTiroidectomia
Terapia con radioiodio Farmaci
(litio, perclorato, antitiroidei, iodio, amiodarone, interferone-α)
Carenza iodicaGozzigeni naturali
Terziario (di origine ipotalamica) Ridotta attività biologica del TSH
IPOTIROIDISMIIpotiroidismo primitivoCongenitoDa ridotta massa tiroidea Agenesia-Disgenesia-EctopiaDa ridotta funzione Difetti dell’ormonogenesi Carenza iodica Passaggio transplacentare di
farmaci o anticorpi
AcquisitoProcessi autoimmuni Tiroidite di Hashimoto Tiroidite atrofica (mixedema
idiopatico) Evoluzione della malattia di BasedowProcessi infiammatori o
degenerativi (tiroidite di De Quervain)
Cause iatrogene e alimentari Tiroidectomia Terapia con radioiodio Farmaci (litio, perclorato, antitiroidei,
amiodarone, interferone-) Carenza iodica
Ipotiroidismo centraleSecondario (di origine ipofisario) Deficit isolato di TSH Panipopituitarismo Resistenza del recettore ipofisario del
TSH
TEST AL TRH
Terziario (di origine ipotalamica) Ridotta attività biologica del TSH
IPOTIROIDISMIIpotiroidismo primitivoCongenitoDa ridotta massa tiroidea Agenesia-Disgenesia-EctopiaDa ridotta funzione Difetti dell’ormonogenesi Carenza iodica Passaggio transplacentare di
farmaci o anticorpi
AcquisitoProcessi autoimmuni Tiroidite di Hashimoto Tiroidite atrofica (mixedema
idiopatico) Evoluzione della malattia di BasedowProcessi infiammatori o
degenerativi (tiroidite di De Quervain)
Cause iatrogene e alimentari Tiroidectomia Terapia con radioiodio Farmaci (litio, perclorato, antitiroidei,
amiodarone, interferone-) Carenza iodica
Ipotiroidismo centraleSecondario (di origine ipofisario) Deficit isolato di TSH Panipopituitarismo Resistenza del recettore ipofisario del
TSH
Resistenza agli ormoni tiroidei
Forma generalizzata (sindrome di Refetoff)
IPOTIROIDISMO DA RESISTENZA GENERALIZZATA
ALL’AZIONE DEGLI ORMONI TIROIDEI
(Sindrome di Refetoff - GRTH)
Rara malattia ereditaria caratterizzata da segni e sintomi di ipotiroidismo spesso sfumati e talora assenti, associati a gozzo, a cui si accompagnano livelli elevati di ormoni tiroidei e livelli normali o elevati di TSH. Nella maggior parte dei casi sono state identificate mutazioni puntiformi del gene codificante il recettore β1 della T3.
Terziario (di origine ipotalamica) Ridotta attività biologica del TSH
IPOTIROIDISMIIpotiroidismo primitivoCongenitoDa ridotta massa tiroidea Agenesia-Disgenesia-EctopiaDa ridotta funzione Difetti dell’ormonogenesi Carenza iodica Passaggio transplacentare di
farmaci o anticorpi
AcquisitoProcessi autoimmuni Tiroidite di Hashimoto Tiroidite atrofica (mixedema
idiopatico) Evoluzione della malattia di BasedowProcessi infiammatori o
degenerativi (tiroidite di De Quervain)
Cause iatrogene e alimentari Tiroidectomia Terapia con radioiodio Farmaci (litio, perclorato, antitiroidei,
amiodarone, interferone-) Carenza iodica
Ipotiroidismo centraleSecondario (di origine ipofisario) Deficit isolato di TSH Panipopituitarismo Resistenza del recettore ipofisario del
TSH
Resistenza agli ormoni tiroidei
Forma generalizzata (sindrome di Refetoff)
IPOTIROIDISMOIPOTIROIDISMO
IPERTIROIDISMO E IPERTIROIDISMO E TIREOTOSSICOSITIREOTOSSICOSI
ipertiroidismo: eccesso di sintesi e secrezione di T3 eT4 da parte della tiroide tireotossicosi: sindrome clinica, fisiologica e biochimica dovuta all’esposizione dei tessuti a eccessivi livelli di ormoni tiroidei
ipertiroidismo presuppone tireotossicositireotossicosi può non dipendere da ipertiroidismo
TIREOTOSSICOSI CLASSIFICAZIONE
Con iperfunzione tiroideaGozzo diffuso tossico (Morbo di Basedow)
MORBO DI GRAVESMORBO DI GRAVES
Età: 30-60 aaPatogenesi autoimmune (TrAb stimolanti)Trasmissione poligenica (sesso F, ereditarietà, fumo, eventi stressanti)
Storia naturale: episodio singolo (mesi-anni) decorso persistente (tutta la vita) episodi ricorrenti
MORBO DI GRAVESMORBO DI GRAVES
CLINICA:IpertiroidismoGozzoOftalmopatia infiltrativa, esoftalmoMixedema localizzatoAcropachia
IpertiroidismoIpertiroidismo
MORBO DI BASEDOW
Oftalmopatia congestiziaOftalmopatia congestizia
CLINICACLINICA
malattia clinicamente e biochimicamente franca
quadri subclinici esordio graduale/improvviso decorso transitorio/persistente
valutare frequenza e gravità dei sintomi tipo di esordio età paziente
ASPETTO GENERALEASPETTO GENERALE
dimagrimento intolleranza al caldo espressione apprensiva/spaventata pelle liscia,lucida palpebre retratte gozzo evidente eloquio rapido e concitato atteggiamento irrequieto incapacità a concentrarsi
CUTE E ANNESSICUTE E ANNESSI
cute calda, umida e vellutata eventuale eritema, prurito capelli sottili, radi, alopecia unghie fragili iperpigmentazione, vitiligine
OCCHIOCCHI
retrazione palpebrale (apparente
esoftalmo) discinesia palpebrale sintomi irritazione congiuntivale
Retrazione palpebraleRetrazione palpebrale
Infiammazione della Infiammazione della congiuntivacongiuntiva
SISTEMA NERVOSO E SISTEMA NERVOSO E MUSCOLAREMUSCOLARE
nervosismo, iperattività fisica labilità emotiva, ansia, irritabilità,
irrequietezza capacità concentrazione e memoria debolezza muscolare tremori mani (evidente a mani tese), anche
braccia, gambe, lingua, testa miopatia, astenia con debolezza muscolare (respiratoria e orofaringeadifficoltà a
deglutire, raucedine) oftalmoplegia
Tremori delle dita delle Tremori delle dita delle manimani
CUORECUORE
FC ( contrattilità miocardio, gittata sistolica, resistenze periferiche)
palpitazioni, tachicardia, fibrillazione atriale, insufficienza cardiaca, dispnea a riposo
PA differenziale polso arterioso celere, ipertensione
sistolica
SISTEMA SISTEMA GASTROINTESTINALEGASTROINTESTINALE
ipermotilità intestinale diarrea
METABOLISMOMETABOLISMO
consumo ossigeno e substrati produzione calore appetito
Compenso inadeguato calo ponderale (+ accentuato in anziani e obesi) nei giovani prevale appetito lieve incremento ponderale
APPARATO ENDOCRINOAPPARATO ENDOCRINO
oligomenorrea (donne) libido e ginecomastia (uomini) riassorbimento osseo attività osteoclastica
DIAGNOSIDIAGNOSI
Laboratorio FT3 e FT4 TSH basso
TSH basso anche in : pz eutiroidei con secrezione autonoma tireotossicosi subclinica invecchiamento pz con malattie extratiroidee
DIAGNOSIDIAGNOSI
AbTPO : tireopatia autoimmune Graves
positivi anche in pz eu- e ipotiroidei
Tg (tranne nella tireotossicosi esogena)
DIAGNOSIDIAGNOSI
Strumentale ecografia tiroidea scintigrafia tiroidea utile per
adenoma tossico e gmn tossico captazione tiroidea: in ghiandola
iperfunzionante (tranne in tiroidite subacuta,
tireotossicosi esogena)
TERAPIATERAPIA
MEDICA farmaci antitiroidei elettiva nella maggior parte dei pz inibizione sintesi ormoni tiroidei e conversione
periferica T4-T3 azione immunosoppressiva
remissione nel 40-50% casi: esordio recente tireotossicosi lieve-moderata gozzo piccolo o assente trattamento di lunga durata a dosi maggiori
TERAPIATERAPIA
MEDICA MMI: metimazolo (tapazole) assorbimento rapido picco concentrazione dopo 1 h
dall’assunzione emivita 4-6 h dosaggio: 10-20 mg/die metabolismo più lento maggiore potenza
TERAPIATERAPIA
MEDICA PTU: propiltiouracile (propycil) assorbimento rapido picco concentrazione dopo 1 h
dall’assunzione emivita 1-2 h dosaggio: 300-450 mg/die metabolismo più rapido multiple somministrazioni giornaliere inibizione periferica della conversione T4-T3
TERAPIATERAPIAMEDICA
Inizio terapia a dosi massimeinibizione completa Miglioramento dopo 1-2 settimane Controllo a 4-6 settimane FT4 (TSH permane basso per la pregressa soppressione) Eutiroidismoprogressiva riduzione (inibizione parziale) rischio ipotiroidismo Terapia di mantenimento Durata del trattamento 1-2 aa Recidive nei primi mesi: altro tentativo con terapia medica casi di tireotossicosi in mantenimento a bassi dosaggi per anni terapia ablativa
TERAPIATERAPIA
MEDICAEffetti collaterali:
2-5% prurito, orticaria, artralgia, mialgia, febbre 0.2-0.5% agranulocitosi trombocitopenia, anemia aplastica, epatiti, vasculiti
monitorare emocromo, indici funzionalità epatica
sospendere o sostituire il farmaco in uso
TIREOTOSSICOSI CLASSIFICAZIONE
Con iperfunzione tiroideaGozzo diffuso tossico (Morbo di Basedow)
Gozzo multinodulare tossico
GOZZO MULTINODULARE GOZZO MULTINODULARE TOSSICOTOSSICO
gozzo di vecchia data
donne > 60 aa
tireotossicosi si manifesta tardivamente
all’esordio forma subclinica, poi franca
Diagnosi: laboratorio, ecografia, scintigrafia
Terapia medica (no remissione spontanea) Radioiodio (dosi multiple, ipotiroidismo) Chirurgia
GOZZO MULTINODULARE TOSSICO
TIREOTOSSICOSI CLASSIFICAZIONE
Con iperfunzione tiroideaGozzo diffuso tossico (Morbo di Basedow)
Gozzo multinodulare tossico
Adenoma tossico (Morbo di Plummer)
ADENOMA TOSSICOADENOMA TOSSICO
età 30-60 aa
nodulo solitario > 3 cm
quadro clinico variabile
tireotossicosi permanente, no remissione spontanea
Diagnosi: laboratorio, ecografia, scintigrafia
radioiodio (raro ipotiroidismo)
ADENOMA TOSSICOIMMAGINE SCINTIGRAFICA
TIREOTOSSICOSI CLASSIFICAZIONE
Con iperfunzione tiroideaGozzo diffuso tossico (Morbo di Basedow)
Gozzo multinodulare tossico
Adenoma tossico (Morbo di Plummer)
Inappropriata secrezione di TSH-Da adenoma ipofisario TSH secernente-Da resistenza ipofisaria agli ormoni tiroidei
Adenoma ipofisario secernente TSH
Insensibilità dei tireotropi all’azione inibitoria della T3 da mutazioni puntiformi del gene codificante il recettore beta1
IPERTIROIDISMO DA INAPPROPRIATA SECREZIONE DI
TSH
TIREOTOSSICOSI CLASSIFICAZIONE
Con iperfunzione tiroideaGozzo diffuso tossico (Morbo di Basedow)
Gozzo multinodulare tossico
Adenoma tossico (Morbo di Plummer)
Inappropriata secrezione di TSH-Da adenoma ipofisario TSH secernente-Da resistenza ipofisaria agli ormoni tiroidei
Ipertiroidismo da eccesso di iodio
IPERTIROIDISMO DA ECCESSO DI IODIO:
AMIODARONETipo I
insorgenza su una preesistente tireopatia (generalmente gozzo uni o multinodulare)
Tipo IIinsorgenza su una tiroide sana
MECCANISMITipo I:
accumulo di iodio a carico dei noduli tiroideiTipo II
Rilascio di ormoni tiroidei immagazzinati in tiroide mediante un processo distruttivo
TIREOTOSSICOSI CLASSIFICAZIONE
Con iperfunzione tiroideaGozzo diffuso tossico (Morbo di Basedow)
Gozzo multinodulare tossico
Adenoma tossico (Morbo di Plummer)
Inappropriata secrezione di TSH-Da adenoma ipofisario TSH secernente-Da resistenza ipofisaria agli ormoni tiroidei
Ipertiroidismo da eccesso di iodio
Fasi di ipertiroidismo nella tiroidite di Hashimoto
HASHITOSSICOSI
Fasi transitorie di tireotossicosi durante la Tiroidite di Hashimoto per la presenza in circolo di anticorpi tireostimolanti
Captazione tiroidea aumentata
TIREOTOSSICOSI CLASSIFICAZIONE
Con iperfunzione tiroideaGozzo diffuso tossico (Morbo di Basedow)
Gozzo multinodulare tossico
Adenoma tossico (Morbo di Plummer)
Inappropriata secrezione di TSH-Da adenoma ipofisario TSH secernente-Da resistenza ipofisaria agli ormoni tiroidei
Ipertiroidismo da eccesso di iodio
Fasi di ipertiroidismo nella tiroidite di HashimotoIpertiroidismo da spillover specificity da tumori secernenti CG
IPERTIROIDISMO da tumori secernenti CG
Tumori di origine trofoblastica (mola idatiforme, coriocarcinoma, carcinoma embrionario del testicolo) possono causare tireotossicosi da elevate quantità di gonadotropina corionica che per spillover specificity può attivare il recettore del TSH
TIREOTOSSICOSI CLASSIFICAZIONE
Senza iperfunzione tiroidea
Fase di tireotossicosi nella tiroidite silente
Fase di tireotossicosi nella tiroidite subacuta
TIREOTOSSICOSIIN CORSO DI TIROIDITE
Fasi transitorie di tireotossicosi possono verificarsi durante la tiroidite di Hashimoto, probabilmente per la presenza in circolo, per breve tempo, di anticorpi tireostimolanti
Fasi di tireotossicosi anche in corso di tiroidite subacuta (per dismissione in circolo di ormoni tiroidei subacuta e silente)
TIREOTOSSICOSI CLASSIFICAZIONE
Senza iperfunzione tiroidea
Fase di tireotossicosi nella tiroidite silente
Fase di tireotossicosi nella tiroidite subacuta
Non di origine tiroidea
Factitia e iatrogena
Struma ovarico
Metastasi funzionanti di carcinomi tiroidei differenziati
TIREOTOSSICOSI
Assunzione di dosi elevate di ormoni tiroidei (soggetti con turbe psichiche)
Produzione ectopica di ormoni tiroidei (struma ovarico)
Metastasi di carcinomi tiroidei differenziati
NON DI ORIGINE TIROIDEA
TSH SOPPRESSO - FTTSH SOPPRESSO - FT33
IPERTIROIDISMO
•Adenoma tossicoAdenoma tossico•GMN tossicoGMN tossico•Morbo di Basedow (Ab-recettore del TSH)Morbo di Basedow (Ab-recettore del TSH)•TireotossicosiTireotossicosi•Prima fase tiroidite subacuta (VESPrima fase tiroidite subacuta (VES))
TIROIDITI
Tiroidite acuta
Tiroidite subacuta
TIROIDITI
Processo infiammatorio della tiroide a decorso acuto causato da infezione batterica (generalmente batteri piogeni) che, in generale, segue ad altri focolai primari di infezione.
Nota anche come tiroidite di De Quervain, è una infiammazione della tiroide di probabile origine virale. Possibili virus responsabili: parotite, influenzali, adenovirus e Coxsackie.
Tiroidite acuta
Tiroidite subacuta
TIROIDITI
Tiroidite acuta
Tiroidite subacuta
Tiroidite silente
TIROIDITI
Tiroidite a decorso subacuto, senza segni generali e locali di tipo infiammatorio, caratterizzata da tireotossicosi transitoria con captazione ridotta o assente.
Etiopatogenesi autoimmune.
Tiroidite silente
Sporadica Post-partum
TIROIDITI
Tiroidite acuta
Tiroidite subacuta
Tiroidite silente
Tiroidite cronica linfocitaria o di Hashimoto
Nota anche come tiroidite di Hashimoto, è una affezione cronica di origine autoimmune, associata generalmente a gozzo e accompagnata o meno da ipotiroidismo.
TIROIDITI
Tiroidite cronica linfocitaria
IPOTIROIDISMO PRIMITIVO SUBCLINICO
TSH - FT4 N
Forma asintomatica o più sfumata di ipotiroidismo primitivo
COMPARSA DI AbTPO IN CORSO DI TIROIDITE DI HASHIMOTO
TIROIDITI
Tiroidite acuta
Tiroidite subacuta
Tiroidite silente
Tiroidite cronica linfocitaria o di Hashimoto
Tiroidite di Riedel
TIROIDITI
Affezione molto rara, a eziologia sconosciuta, che colpisce i soggetti in età media e avanzata. È un processo fibroso che interessa la tiroide e le strutture vicine. I sintomi principali sono: senso di soffocamento, disfagia e dispnea.
Assenti gli anticorpi antitiroidei.
Tiroidite di Riedel
NODULO TIROIDEONODULO TIROIDEO
DEFINIZIONE
Entità anatomoclinica costituita da un accrescimento volumetrico circoscritto (> 1 cm), raramente “solitaria”, più spesso asintomatica, di solito iscritta in tessuto diffusamente iperplastico
Noduli TiroideiNoduli Tiroidei Estremamente frequenti,soprattutto nel sesso
femminile Rapporto F/M di 4:1 Prevalenza del 5% nelle aree con apporto iodico
adeguato La quasi totalità è di natura benigna Reperto spesso occasionale in quanto in assenza di
sintomatologia, il nodulo viene notato dal pz solo quando si rende visibile.
Possono essere dotati di funzionalità autonoma (scintigraficamente caldi) quadro di ipertiroidismo
Più frequentemente sono non funzionanti (scintigraficamente freddi) carcinomi (0.3%), tiroiditi
Possono essere di natura neoplastica o non neoplastica.
EPIDEMIOLOGIA DEL NODULO EPIDEMIOLOGIA DEL NODULO TIROIDEOTIROIDEO
BENIGNO 4-10% della popolazione adulta
F : M = 4.3 : 1
CARCINOMA 2-3% nei noduli tiroidei
TIROIDEO F : M = 1.8 : 1
0,5-1% di tutti i carcinomi
40 casi/milione/anno
5 decessi/milione/anno
NEOPLASIE TIROIDEE
Adenomi EmbrionaleFetaleMicrofollicolareMacrofollicolareCistoadenoma papillareAdenomi funzionanti
LipomiEmangiomiTeratomi
Neoplasie benigne
AdenocarcinomiDifferenziatoPapillare o papillare-follicolareFollicolare
Neoplasie maligneNEOPLASIE TIROIDEE
Indifferenziato A piccole cellule A cellule giganti
Carcinoma Midollare
Altri (sarcoma, linfoma, tumori metastatici)
PARAMETRI CLINICI DI POTENZIALE RISCHIO DI MALIGNITA’
SESSO MASCHILE ETA’ ALLA DIAGNOSI: GIOVANILE (<III DECADE DI VITA) SENILE (VI – VII DECADE DI VITA) PREGRESSE RADIAZIONI IONIZZANTI ALLA REGIONE CERVICALE RAPIDO ACCRESCIMENTO VOLUMETRICO CONSISTENZA DURA PARALISI RICORRENZIALE ADENOPATIA LATEROCERVICALE E/O SOPRACLAVEARE INSENSIBILITA’ ALL’OPOTERAPIA SOPPRESSIVA
SCREENING CLINICO ORIENTATIVO NELLA DIAGNOSI DEL NODULO TIROIDEO
PROBABILE LESIONE BENIGNA SOSPETTO DI MALIGNITA’
ANAMNESI
FAMILIARITA’ GOZZIGENA PROVENIENZA AREA
ENDEMICA
FAMILIARITA’ PER K MIDOLLARE PREGRESSE RADIAZIONI IONIZZANTI AUMENTO VOLUMETRICO RAPIDO FENOMENI COMPRESSIVI
CLINICA
SESSO: FEMMINILE GOZZO MULTINODULARE ETA’: ADULTA CONSISTENZA:
PARENCHIMALE
SESSO: MASCHILE NODULO SOLITARIO O DOMINANTE ETA’: INFANZIA, SENILE ADENOPATIA LATEROCERVICALE INFILTRAZIONE DEI TESSUTI
PERITIROIDEI
SCINTIGRAFIA AREA “CALDA” NODULO “FREDDO”
ECOGRAFIA LESIONE CISTICA CON NETTA
DEMARCAZIONE
STRUTTUTA SOLIDA, SOLIDA/MISTA, CISTICA CON PROPAGGINE ENDOLUMINALE
ESAMI BIOUMORALI
ELEVATO TITOLO ANTICORPALE
AUMENTO CT
RISPOSTA ALLA SOPPRESSIONE CON TIROXINA
REGRESSIONE INSENSIBILITA’
ESAMI DI LABORATORIOESAMI DI LABORATORIOFT3
FT4
TSH
AbTg, AbTPO
CT
SCINTIGRAFIA SCINTIGRAFIA TIROIDEATIROIDEA
Tc99m, I131, I123
Identifica noduli di 10-15 mm
Nodulo1) Freddo (85-90%): 6-15% maligni2) Caldo (5-10%): 1-4% maligni3) Indeterminato (4-7%): 5-7%
maligni
ECOGRAFIA TIROIDEAECOGRAFIA TIROIDEATecnica non invasiva
Sonda ad alta frequenza (7.5-10MHz)
Dimensioni, numero, dislocazione topografica, struttura dei noduli, FNAB ecoguidato
Color-power Doppler: vascolarizzazione nodulare
FNABFNABSemplice
Economico
Identifica la natura del nodulo
Complicanze: rare e minori (lieve dolore transitorio, piccolo ematoma)
FNABFNAB
Sensibilità: 80-90%
Specificità: 90-98%
Falsi negativi: 1-8%
Falsi positivi: 1-5%
MICRONODULI TIROIDEIFNA
IN ETA’ PEDIATRICA
IN SOGGETTI CON FAMILIARITA’ PER K TIROIDEO
IN PAZIENTI CON SEGNI ECOGRAFICI DUBBI
MICROCALCIFICAZIONI
ADENOPATIA ASSOCIATA
INNOVATIVE TECNICHE IMMUNOCITOCHIMICHE PER IDENTIFICARE LA LESIONE CARCINOMATOSA IN NODULI CITOLOGICAMENTE NON DEFINIBILI
SOFISTICATE ANALISI GENETICO-MOLECOLARI PER CARATTERIZZARE L’ASSETTO ONCOGENICO E IL PATTERN DI ESPRESSIONE GENICA DEI CLONI TIREOCITICI NEI QUADRI DI “PROLIFERAZIONE FOLLICOLARE” CITOLOGICAMENTE INDETERMI-NATA MA POTENZIALMENTE NEOPLASTICA
IMMUNOCITOCHIMICA E GENETICA MOLECOLARE DEL NODULO TIROIDEO
DISTRIBUZIONE PERCENTUALEPER ISTOTIPO DEL CARCINOMA TIROIDEO
0
10
20
30
40
50
60
70
%
PAPILLARE FOLLICOLARE MIDOLLARE ANAPLASTICO LINFOMA
EPIDEMIOLOGIA: DISTRIBUZIONE PER DECADI E PER SESSO DEL
CTD
02040
6080100
120140160
180200
maschifemmine
1 - 10 11 - 2021 - 3031 - 4041 - 5051 - 6061 - 7071 - 8081 - 90
NU
MER
O D
I PA
ZIE
NTI
ANNI
Valutazione dei livelli sierici di Tg
Scintigrafia total-body (TBS) con 131I
FOLLOW-UP POST-CHIRURGICO
quantizzazione più attendibile quando il TSH è elevato
captazione ottimale quando il TSH > 30 mUI/L
sospensione L-T4
TSH > 30mUI/l
settimane
L-T3
131I
1 2 3 40 48 – 72 h
STB
Schema tradizionale di sospensione della terapia con L-T4
• 0.9 mg/die via i.m. per 2 giorni consecutivi
• Glicoproteina ricombinante di sequenza aminoacidica identica a quella della tireotropina umana
• Permette di incrementare i livelli sierici di TSH
• Evita la sospensione della terapia con L-tiroxina, quindi i debilitanti effetti dell’ipotiroidismo
• Gli effetti collaterali sono generalmente di lieve entità
rhTSH (Recombinant human TSH: tireotropina umana ricombinante)
giorni
rhTSH 0.9mg/di
e
131I
1 2 3 4
STB
5 6
L-T4
sospensione L-T4
TSH > 30mUI/l
settimane
L-T3
131I
1 2 3 40 48 – 72 h
STB
Schema tradizionale di sospensione della terapia con L-T4 vs schema con rhTSH
CURVE DI SOPRAVVIVENZA DEL CARCINOMA PAPILLARE IN FUNZIONE DELL’ESTENSIONE DELLA MALATTIA AL
MOMENTO DELLA DIAGNOSI
30
40
50
60
70
80
90
100
SO
PR
AV
VIV
EN
ZA
%
2 7 10 13 1553 4 6 8 9 11 12 14
ANNI DOPO IL TRATTAMENTO CHIRURGICO
METASTASI A DISTANZA
INVASIONE EXTRATIROIDEA
METASTASI LINFONODALE
INTRATIROIDEO
CURVE DI SOPRAVVIVENZA DEL CARCINOMA PAPILLARE IN FUNZIONE DELLE DIMENSIONI DEL TUMORE
PRIMITIVO
50
60
70
80
90
100
SO
PR
AV
VIV
EN
ZA
%
2 7 10 15 205
ANNI DOPO IL TRATTAMENTO CHIRURGICO
< 1 CM
> 1-2 CM
> 2-4 CM
> 4 CM
INQUADRAMENTO DEL INQUADRAMENTO DEL CARCINOMA MIDOLLARE DELLA CARCINOMA MIDOLLARE DELLA
TIROIDETIROIDE ● DEFINIZIONE → Neoplasia maligna della cellule
parafollicolari o cellule C
● EPIDEMIOLOGIA → 5-10% neoplasie tiroidee
● SEDE + FREQUENTE → 2/3 superiori lobi tiroidei
CALCITONINA Valori normali <10 pg/ml Principale marcatore tumorale di
carcinoma midollare tiroideo Correlazione positiva tra livelli di
calcitonina e massa tumorale Aumento in pz con patologie tiroidee
autoimmuni (tiroidite di Hashimoto, morbo di Basedow)
CLASSIFICAZIONE DEL CMTCLASSIFICAZIONE DEL CMT
1) FORMA SPORADICA → 75% circa dei casi 2) FORMA FAMILIARE →25% circa dei casi Sindromi cliniche :
MEN II A (Multiple Endocrine Neoplasia type II A)→CMT associato a feocromocitoma (50%), mono o più spesso bilaterale, a iperplasia delle paratiroidi (10-25%)
→ Tipo I: con lichen amiloidosico cutaneo a livello scapolare
→ Tipo II: associata a morbo di Hirschsprung
MEN II B (Multiple Endocrine Neoplasia type II B)→CMT associato a feocromocitoma, a neuromi mucosi, a ganglioneuromatosi gastrointestinale e ad un caratteristico habitus marfanoide
FMTC ( Familial Medullary Thyroid Carcinoma) →CMT non associato a MEN
CARCINOMA MIDOLLARE DELLA TIROIDE FORME FAMILIARI
PHENOTYPE CLINICAL FEATURES %
MEN 2A (60%)
Medullary Thyroid Carcinoma (MTC)
PheochromocytomaHyperparathyroidism
Notalgia
1008-605-20<5
MEN 2B (5%)
MTCPheochromocytomaMarfanoid Habitus
Mucosal neuromas and ganglioneuromatosis of the gut
10050
100100
FMTC (35%) MTC 100
INDAGINE GENETICA
RISCHIO CODONE ETA' TIROIDECTOMIA
ELEVATO 634, 618 3, 7 aa < 5 aa
INTERMEDIO 790, 620, 611 12, 34, 42 aa 10 aa
BASSO 768, 804 47, 60 aa 20-40 aa
Machens et al. J Clin Endocrinol Metab 2001
ANALISI GENETICA DI RETANALISI GENETICA DI RET
La presenza di una mutazione del protooncogene RET individuato mediante l’analisi genetica sia nel tessuto neoplastico che germinale deporrà per la forma familiare
La presenza della mutazione solo nel tumore indirizzerà per la forma sporadica
L’assenza della mutazione in entrambi i campioni non permetterà di distinguere la forma sporadica da quella familiare potendosi trattare di mutazioni non ancora identificate.
Identificato il probando, l’indagine genetica dovrà essere allargata a Identificato il probando, l’indagine genetica dovrà essere allargata a tutti i familiari per la identificazione dei portatori della mutazione e si tutti i familiari per la identificazione dei portatori della mutazione e si consiglia a completamento uno consiglia a completamento uno screening per la ricerca di patologiescreening per la ricerca di patologie MENMEN (CT basale e dopo stimolo con pentagastrina + calcio gluconato, (CT basale e dopo stimolo con pentagastrina + calcio gluconato, NSE, CEA, calcemia, fosforemia, PTH, catecolamine e metanefrine NSE, CEA, calcemia, fosforemia, PTH, catecolamine e metanefrine urinarie)urinarie)
CURVE DI SOPRAVVIVENZA DEL CARCINOMA TIROIDEO IN FUNZIONE DELL’ISTOTIPO
0
50
100PAPILLARE
FOLLICOLARE
MIDOLLARE
ANAPLASTICO
SO
PR
AV
VIV
EN
ZA
%
ANNI DOPO IL TRATTAMENTO CHIRURGICO
2 5 10
IPERPARATIROIDISMOIPERPARATIROIDISMO
Epidemiologia
● Prevalenza →25-50 casi per 100.000 abitanti
● Incidenza→1- 5 nuovi casi all’anno per 1000 abitanti ( > donne 40-50 anni)
●● Rapporto F/MRapporto F/M→→ di 2:1 di 2:1
IPERPARATIROIDISMOIPERPARATIROIDISMOIncidenzaIncidenza
● Maggiore consapevolezza dei medici riguardante le varie presentazioni cliniche della malattia
● Migliori metodi per la diagnosi specifica
● Screening routinario della calcemia per mezzo di tecniche automatizzate di chimica clinica.
ETIOLOGIA DELL’IPERPARATIROIDISMOETIOLOGIA DELL’IPERPARATIROIDISMO
► 80-85% dei casi ad adenoma singolo, raramente multiplo, delle paratiroidi
► 15% dei casi ad iperplasia delle paratiroidi, che può essere marcatamente asimmetrica
► 2-3% dei casi a carcinoma
Iperparatiroidismo Iperparatiroidismo e e
tessuto paratiroideotessuto paratiroideo
Ad ogni aumento di 1 mg/dl della calcemia totale al di sopra dei valori normali corrisponde a circa 1 g di tessuto paratiroideo patologico
Generalmente, il peso medio dell’adenoma è superiore nei pazienti con la forma più grave della malattia, quella ossea, rispetto ai pazienti con la forma più lieve, quella litiasica
Clinica dell’Iperparatiroidismo Clinica dell’Iperparatiroidismo fino al 1970fino al 1970
0 10 20 30 40 50 60 70
Calcoli renali
Osteopatia
ulcera peptica
asintomatici
Ipertensione
astenia
Pancreatite
segni e sintomi a carico SNC
Adenomatosi endocrina multipla
IPERPARATIROIDISMO: IPERPARATIROIDISMO: alterazione osseealterazione ossee
Osteite fibroso-cistica: dolore osseo rimodellamento osseo alterato accelerato riassorbimento osseo fratture patologiche infiltrati fibrotici Tumori bruni Cisti ossee
IPERPARATIROIDISMO: IPERPARATIROIDISMO: alterazione osseealterazione ossee
Riassorbimento subperiostiale: - mani (faccia mediale delle falangi intermedie del III e IV dito) - coste - alluci - cranio (aspetto a “sale e pepe”)
Scomparsa della lamina dura dei denti (segno aspecifico)
IPERPARATIROIDISMO: IPERPARATIROIDISMO: alterazioni ossee alterazioni ossee
Modalità di presentazione più frequente attualmente: - osteopenia
- osteoporosi Assottigliamento della componente corticale dell’osso Conservazione o ispessimento della componente trabecolare (vertebre)
IPERPARATIROIDISMO: IPERPARATIROIDISMO: alterazioni renalialterazioni renali
Prevalenza nefrolitiasi in pazienti iperparatiroidei :circa il 10% Prevalenza Iperparatiroidismo in pazienti con nefrolitiasi: circa il 5% Ipercalciuria Iperfosfaturia Formazione di calcoli ossalato o di fosfato di Ca e Insufficienza renale cronica Riduzione acidità urinaria
Nefrocalcinosi : rara
Aumentata escrezione di calcio e lieve alterazione del quadro elettrolitico: frequenti
IPERPARATIROIDISMO: IPERPARATIROIDISMO: alterazioni neuromuscolari alterazioni neuromuscolari
Astenia e facile affaticabilità (muscoli prossimali delle estremità inferiori)
Atrofia muscolare, iperriflessia, fini fascicolazioni peculiari della lingua
Sintomi neuropatici: completa reversibilità
IPERPARATIROIDISMO:IPERPARATIROIDISMO: alterazioni del SNC alterazioni del SNC
Lieve letargia, confusione, ottundimento correlati al valore di calcemia
Altre variabili velocità con cui si instaura l’ipercalcemia entità della sottostante disidratazione substrato mentale
Alterazioni reversibili
Sintomi psichiatrici : depressione alterazioni della personalità perdita della memoria comportamento psicotico
IPERPARATIROIDISMO:IPERPARATIROIDISMO: alterazioni gastrointestinali alterazioni gastrointestinali
Ulcera peptica cinque volte superiore rispetto a quella della popolazione generale
Gastrinomi MEN tipo I
Pancreatite acuta o cronica 2% (ostruzione e/o danno pancreatico da calcoli duttali; calcificazioni parenchimali; effetti diretti del PTH e/o dello ione calcio sull’attivazione enzimatica pancreatica)
IPERPARATIROIDISMO: IPERPARATIROIDISMO: alterazioni gastrointestinali alterazioni gastrointestinali
Dolore addominale diffuso e mal definito
Stipsi
Anoressia
Dimagrimento
Nausea
Vomito
Colelitiasi
IPERPARATIROIDISMO: IPERPARATIROIDISMO: alterazioni cardiovascolarialterazioni cardiovascolari
Ipertensione Le proposte patogenetiche comprendono:
Gli effetti dello ione calcio sulla resistenza vascolare periferica, mediati da effetti ionici diretti sulla muscolatura liscia vascolare o dalla liberazione locale di catecolamineL’associazione con alterazione del sistema renina-angiotensinaUn’aumentata incidenza di insufficienza renale nell’iperparatiroidismo primario
La coesistenza di un feocromocitoma e di iperparatiroidismo in pazienti con MEN IIA Accorciamento della sistole elettrica e potenziamento degli effetti
tossici della digitale da ipercalcemia Accorciamento reversibile dell’intervallo QT e prolungamento
dell’intervallo PR all’ECG. Aritmie e blocco atrioventricolare di primo grado (rari) Bradicardia da aumento acuto della calcemia.
IPERPARATIROIDISMO: IPERPARATIROIDISMO: alterazioni articolarialterazioni articolari
Osteoartrite degenerativa:
- fratture
- deformità scheletriche
Condrocalcinosi cronica: 5% (ginocchio)
Iperparatiroidismo:Iperparatiroidismo:depositi di sali di calciodepositi di sali di calcio
Cute:
- prurito
Congiuntiva e cornea:
- cheratite a banda
Genetica dell’IperparatiroidismoGenetica dell’Iperparatiroidismo
- Sporadico: maggior parte dei casi - Familiare: piccola minoranza di casi ( trasmissione autosomica
dominante) che interessa le quattro ghiandole
Componente prevalente di due delle tre forme di MEN ( tipo I e tipo IIa)
Raro o del tutto assente nella MEN di tipo II b
Sindromi da neoplasie endocrine multipleSindromi da neoplasie endocrine multipleTipo 1
Iperparatiroidismo (iperplasia delle 4 ghiandole) in più del 95% dei casi
Tumori pancreatici (gastrinoma, insulinoma, glucagonoma etc.) nel 50% dei casi
Adenomi ipofisari (prolattinoma, adenoma GH-secernente etc.) nel 15-50% dei casi
Tipo 2a
Carcinoma midollare della tiroide nel 100% dei casi
Feocromocitoma o iperplasia midollare del surrene in meno del 50% dei casi
Iperparatiroidismo (iperplasia delle 4 ghiandole) nel 10-50% dei casi
Tipo 2bTipo 2b
Carcinoma midollare della tiroide nel 100% dei casiCarcinoma midollare della tiroide nel 100% dei casi
Feocromocitoma o iperplasia midollare del surrene in meno del 50% dei casiFeocromocitoma o iperplasia midollare del surrene in meno del 50% dei casi
Neurinomi mucosi nel 100% dei casiNeurinomi mucosi nel 100% dei casi
Elementi sospetti per iperparatiroidismo Elementi sospetti per iperparatiroidismo primitivo nel corso di visite ambulatorialiprimitivo nel corso di visite ambulatoriali
Anamnesi fisiologica
• Astenia
• Mancanza di energie
• Depressione
• Disturbi di memoria
• Perdita di appetito
• Aumento della sete
• Aumentata necessità di urinare, anche di notte
• Perdita di peso nell’ultimo anno
• Perdita di appetito
• Disturbi gastrici
• Stipsi
Elementi sospetti per iperparatiroidismo Elementi sospetti per iperparatiroidismo primitivo nel corso di visite ambulatorialiprimitivo nel corso di visite ambulatoriali
Anamnesi Familiare
• Calcolosi renale
• Ulcere gastroduodenali recidivanti
• Pancreatite
• Osteoporosi con fratture
• Patologia endocrina ipofisaria, surrenale, tiroidea.
Anamnesi patologica remota e\o prossima
• Ulcera gastrica o duodenale
• Calcolosi renale
• Pancreatite
• Depressione
• Fratture
• Ipertensione
Iperparatiroidismo:Iperparatiroidismo: Indicazioni all’intervento chirurgico Indicazioni all’intervento chirurgico
Iperparatiroidismo sintomatico Tutti i casi
Iperparatiroidismo asintomatico Livelli di calcio marcatamente elevati ( > 11,4 -12 mg/dl) Pregresso episodio di ipercalcemia grave Riduzione della clearance della creatinina Presenza radiografica di un calcolo renale Significativo aumento della calciuria ( > 400 mg/ 24 h) Significativa riduzione della massa ossea ( < 2 DS) Scarsa compliance dei pazienti Coesistenza di altre patologie Giovane età Richiesta di intervento chirurgico
Consensus Development Conference Statement – NIH - 1991
Calcium Homeostasis
EFFETTI BIOLOGICI DEL EFFETTI BIOLOGICI DEL PARATORMONE (PTH)PARATORMONE (PTH)
Rene– Aumenta escrezione urinaria cAMP– Aumenta riassorbimento tubulare-distale del Ca– Diminuisce riassorbimento tubulare del PO4
– Aumenta attività Vit.D1-alfa-idrossilasi Osso
– aumenta riassorbimento Ca e PO4 dall’osso nei fluidi extracellulari
Tratto gastro-intestinale– Aumenta indirettamente assorbimento Ca e PO4
agendo sul metabolismo della Vit.D
Sintomatologia soggettiva ed Sintomatologia soggettiva ed obiettiva dell’ipocalcemiaobiettiva dell’ipocalcemia
Neuromuscolare– Parestesie, mialgie, spasmo carpo-podalico,
laringospasmo, tetania, segno di Chvostek e di Trousseau positivi
Cardiovascolare– Aumento del tratto QT, blocco cardiaco, scompenso
congestizio
Altro– Cataratta, calcificazione dei gangli della base
Cause di ipocalcemiaCause di ipocalcemia
Deficienza di PTH Resistenza al PTH Ipomagnesiemia
– Diminuita secrezione o azione del PTH Ridotta attività della Vit.D
– Carenza Vit.D, anormale metabolismo Vit. D, resistenza alla Vit.D
Insufficienza renale cronica Pancreatite acuta Sindrome dell’osso “affamato” Iperfosfatemia
Effetto dell’infusione di PTH Effetto dell’infusione di PTH sull’escrezione di cAMP urinariosull’escrezione di cAMP urinario
Notare l’aumento di cAMP nei controlli normali e nei pazienti con ipoparatiroidismo idiopatico o post-chirurgico.
Pazienti con pseudoipoparatiroidismo sono resistenti all’effetto del PTH a non mostrano un aumento del cAMP urinario dopo infusione del PTH.
PseudohypoparathyroidisPseudohypoparathyroidismm
-Resistenza renale al PTH-Ipocalcemia-Iperfosfatemia-Fosfatasi alcalina nella norma-Alti livelli di PTH
GRAZIE PER GRAZIE PER L’ATTENZIONE!L’ATTENZIONE!
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