Società Napoletana di Chirurgia (S.Na.C.) 12 Giugno 2007 Giovanni Lupoli Giovanni Lupoli Dipart. di...
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Società Napoletana di Chirurgia (S.Na.C.) 12 Giugno 2007
Giovanni LupoliGiovanni Lupoli
Dipart. di Endocrinologia ed Oncologia Molecolare e Dipart. di Endocrinologia ed Oncologia Molecolare e Clinica Università degli Studi “Federico II” NapoliClinica Università degli Studi “Federico II” Napoli
TUMORI DIFFERENZIATI DELLA TIROIDETUMORI DIFFERENZIATI DELLA TIROIDE
Il trattamento radioiodico e le alternative
Carcinoma differenziato Terapia medica
• Se necessario, Calcio (dose: 1 – 3 gr/die) e Vitamina D (dose: 0,25 - 1 g/die)
• Terapia cronica
• Completa soppressione dei livelli sierici di TSH (<0.1 mUI/l) e Tg (<0.5 ng/l)
• L-tiroxina (Eutirox®, Tirosint®) (dose: 1,8-2,5 g/kg/die)
Tiroidectomia Totale + TRM I131
WB post-dose terapeutica e Tg
Esame clinicoEcografia cervicale
AbTg, TSH, FT3, FT4Tg e STB dopo sospensione o rhTSH
STB + Tg + Eco +
dopo 6-12 mesi
TRM I131 + STB
STB +Tg +
Ulteriore TRM I131
Terapia chirurgica
STB -Tg +
TC, RMN, Scint tracc, PET
STB - Tg - Eco -
Esame clinico, ecografia cervicale Tg e AbTg, TSH, FT3, FT4
dopo 6 mesi
dopo 12-24 mesi
Tg dopo rhTSH
Controlli ogni 6-12 mesi
STB -Tg -
Linee guida SIE
Somministrazione postchirurgica del radioiodio
(ablazione tiroidea)
• Riduce la percentuale di recidive e di mortalità
• Facilita il rilievo precoce di recidive attraverso il WBS ed il dosaggio della Tg
Indications for postsurgical thyroid ablation
(risk stratification)
European Consensus, EJE 2006, 154, 787-803
No No
indicationindication
(low risk of relapse or cancer-specific mortality)
Definite Definite indicationindication
(use high activity >=100 mCi, after thyroid hormone withdrawal)
Probable Probable indicationindication
(use high or low activity 100 or 30 mCi)
Complete surgery
Favorable histology
Unifocal T<=1cm, N0 M0
No extrathyr extension
Distant metastase or incomplete tumor resectio or complete tumor resection but high risk for recurrence or mortality: Tumor extension T3 or T4 or lymph node involvement
Less than total Tx or
no lymph node dissection or age< 18 or
T1> 1cm and T2, N0M0
Or unfavorable histology
0
10
20
30
40
50
0 5 10 15 20 25 30 35
with I-131
without I-131
Relapse rate for 940 Patients with (138) and without (802) Thyroid Ablation
Mazzaferri: Mazzaferri: Am J Med.Am J Med. 1994;97:418–428. 1994;97:418–428.
years
Cu
mu
lati
ve R
ate
in %
Preparazione e proceduradi somministrazione del radioiodio
1 Sospensione ormone tiroideo
o
2 Somministrazione rhTSH
sospensione L-T4
TSH > 30mUI/l
settimane
L-T3
131131II
1 2 3 4048 – 72 h
STBSTB
Schema tradizionale di sospensione della terapia con L-T4
Carcinoma differenziatoTSH-ricombinante (Thyrogen®)
Somministrazione: 0.9 mg/die via i.m. per 2 giorni consecutivi
Scopo: Permette di innalzare i livelli sierici di TSH
Vantaggi: Evita la sospensione della terapia con L-tiroxina, quindi i debilitanti effetti dell’ipotiroidismo
SCHEMA TRADIZIONALE DI SOSPENSIONE DELLA TERAPIA CON L-T4 VS SCHEMA CON RH-TSH
giorni
rh-TSH 0.9mg/di
e
131I
1 2 3 4
STB
5 6
L-T4
sospensione L-T4
TSH > 30mUI/l
settimane
L-T3
131I
1 2 3 40 48 – 72 H
STB
Somministrazione postchirurgica del radioiodio
Preparazione e procedura
• Efficace ablazione tiroidea richiede un adeguato stimolo con TSH
• Sospensione ormone tiroideo• Somministrazione rhTSH
• Dosaggio della Tg
• Esclusione gravidanza
• Dieta ipoiodica
• Somministrazione dose
WBS 5-7 gg POST DOSE PER WBS 5-7 gg POST DOSE PER
RILEVARE EVENTUALI RESIDUI RILEVARE EVENTUALI RESIDUI
POST CHIRURGICI E METASTASIPOST CHIRURGICI E METASTASI
CANCRO TIROIDEO DIFFERENZIATO
Tiroidectomia Totale + TRM I131
WB post-dose terapeutica e Tg
Esame clinicoEcografia cervicale
AbTg, TSH, FT3, FT4Tg e STB dopo sospensione o rhTSH
STB + Tg + Eco +
dopo 6-12 mesi
TRM I131 + STB
STB +Tg +
Ulteriore TRM I131
Terapia chirurgica
STB -Tg +
TC, RMN, Scint tracc, PET
STB - Tg - Eco -
Esame clinico, ecografia cervicale Tg e AbTg, TSH, FT3, FT4
dopo 6 mesi
dopo 12-24 mesi
Tg dopo rhTSH
Controlli ogni 6-12 mesi
STB -Tg -
Linee guida SIE
Carcinoma differenziato Scintigrafia total-body con I131
Dopo TRM I131 (post-operatoria) Dopo 6 mesi dalla TRM I131
PRESENZA DI MALATTIA PRESENZA DI MALATTIA (WBS + e/o Tg +) IN ASSENZA (WBS + e/o Tg +) IN ASSENZA
DI LESIONI Rx DEFINITE DI LESIONI Rx DEFINITE
CANCRO TIROIDEO DIFFERENZIATO
TRATTAMENTO DELLE METASTASI CON TRATTAMENTO DELLE METASTASI CON 131131II
TIPO DI LESIONETIPO DI LESIONE DOSE Adulto (AACE) DOSE Adulto (AACE)
MALATTIA LOCALMENTE INVASIVAMALATTIA LOCALMENTE INVASIVA 150-200 mCi150-200 mCi
METASTASI LIFONODALI L-C O MEDIASTINICHEMETASTASI LIFONODALI L-C O MEDIASTINICHE 100-175 mCi100-175 mCi
ELEVATI VALORI DI Tg CON WBS NEGATIVOELEVATI VALORI DI Tg CON WBS NEGATIVO 150 mCi150 mCi
METASTASI POLMONARIMETASTASI POLMONARI 175-200 mCi175-200 mCi
METASTASI OSSEEMETASTASI OSSEE 200 mCi200 mCi
CANCRO TIROIDEO DIFFERENZIATO
Tiroidectomia Totale + TRM I131
WB post-dose terapeutica e Tg
Esame clinicoEcografia cervicale
AbTg, TSH, FT3, FT4Tg e STB dopo sospensione o rhTSH
STB + Tg + Eco +
dopo 6-12 mesi
TRM I131 + STB
STB +Tg +
Ulteriore TRM I131
Terapia chirurgica
STB -Tg +
TC, RMN, Scint tracc, PET
STB - Tg - Eco -
Esame clinico, ecografia cervicale Tg e AbTg, TSH, FT3, FT4
dopo 6 mesi
dopo 12-24 mesi
Tg dopo rhTSH
Controlli ogni 6-12 mesi
STB -Tg -
Linee guida SIE
Tumore differenziato della tiroide Risultati della terapia con iodio 131
Tasso di recidive
Solo chirurgiaChirurgia e Iodio 131
K papillifero 8 % 2 %
K follicolare 14.5 % 4.7 %
Recidiva locale /regionale:
• ter.chirurgica + TRM con 131I (se lesione captante)
Metastasi a distanza:
Polmone TRM con 131I ogni 4-8 mesi nei primi 2 aa
valutazione risposta mediante WBS
no limite per la dose cumulativa (600 mCi,
ma individualizzata)
Osso ter.chirurgica + TRM con 131I (lesione captante)
radioterapia esterna →antalgica
ter. con bifosfonati →antalgica
Encefalo ter.chirurgica/ radioterapia esterna (palliativa)
Effetti indesiderati 131I• Eventuali effetti precoci:
Tiroidite attinica
Alterazioni del gusto
Nausea e vomito
Scialoadenite/raram. Xerostomia
Oligospermia (transitoria)
No gravidanza per i 6-12 mesi succ.
raram. menopausa precoce
• Eventuali effetti tardivi:
↑rischio leucemia e
carcinomi secondari
(dosi cumulative >600mCi)
Fibrosi polmonare
Carcinoma differenziato Terapia post-chirurgica
Terapia Radiometabolica
(131I 30-200 mCi)
Terapia Chirurgica (per lesioni linfonodali e/o a distanza)
Radioterapia esterna
T
Chemioterapia
Radioterapia esternaIndicazioni:• Tratt.iniziale/recidiva di ca non aggredibili
chirurgicamente, o con invasione locale, con assente captazione di 131I .
• Met ossee/cerebrali
ChemioterapiaIndicazioni:
Scarse, rari pz selezionati con malattia progressiva non controllata dalla ter.chirurgica
Risposta parziale (10-20%), no ↑ sopravvivenza
Schemi di CHT
• DOXORUBICIN
• DOXORUBICIN AND CISPLATIN
• DOXORUBICIN-BLEOMYCIN-CISPLATIN (21day cicle)
BLEOMYCIN 30 mg
CISPLATIN 60 mg/m2
DOXORUBICIN 60 mg/m2
Nuove terapie?
L’L’unico approccio terapeutico curativo consiste unico approccio terapeutico curativo consiste nell’intervento chirurgico “aggressivo” nell’intervento chirurgico “aggressivo”
Targets molecolariFattori anti-angiogenetici