ORTOPEDIA E
TRAUMATOLOGIA
Hospital São Lucas Santa Casa
Dr. Larsen
FRATURAS DA COLUNA TORACOLOMBAR
INTRODUÇÃO
Dr. Larsen
1. Anatomia e fisiopatologia 2. Neurologia 3. Biomecânica 4. Diagnóstico por imagem 5. Classificação 6. Avaliação inicial 7. Tratamento farmacológico 8. Fraturas despercebidas da coluna 9. Estabilidade 10. Tratamento
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INTRODUÇÃO
Dr. Larsen
Lesão neurológica em 40% dos pctes com fratura cervical e em 15% a 20% com fratura toracolombar
Causa mais frequente de lesão da coluna vertebral: 45% acidente automobilístico 20% quedas 15% esportes 15% atos de violência Obs.: em idosos (>75anos), 60% são por queda. Incidência: 4 homens : 1 mulher.
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ANATOMIA E FISIOPATOLOGIA
Dr. Larsen
Conhecimento básico de estruturas ósseas e neurológicas
Conhecimento do padrão da fratura possibilita avaliar a estabilidade, risco de lesão neurológica e tratamento específico
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ANATOMIA E FISIOPATOLOGIA
Dr. Larsen
Medula Espinhal Preenche 35% do canal ao nível do atlas (C1) e 50% nos outros níveis. O restante do canal é preenchido por LCR, gordura epidural e duramáter.
Raízes: C1-C7 saem acima da vértebra correspondente C8 sai entre C7 e T1 T1 abaixo, saem abaixo da vértebra correspondente
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ANATOMIA E FISIOPATOLOGIA
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Medula Espinhal
Motor: os neurônios motores superiores originam-se
no córtex cerebral, cruzam para o lado oposto, descem no trato corticoespinhal lateral para fazer sinapse com os seus respectivos neurônios motores inferiores no corno anterior na substância cinzenta.
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ANATOMIA E FISIOPATOLOGIA
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Medula Espinhal
Sensitivo: entrada ascendente no corno posterior da
substância cinzenta passando por diferentes áreas da medula, dependendo do tipo de sensibilidade.
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ANATOMIA E FISIOPATOLOGIA
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ANATOMIA E FISIOPATOLOGIA
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Cauda Eqüina Raízes motoras e sensitivas abaixo do cone medular. Tendem a ser menos traumatizadas, porque dispõem
de mais espaço no canal e não estão fixadas no mesmo grau que a medula espinhal.
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ANATOMIA E FISIOPATOLOGIA
Dr. Larsen
Arco Reflexo Via sensitivo motora simples capaz de funcionar sem
axônios ascendentes ou descendentes, logo, se o nível do arco reflexo estiver intacto, o reflexo funcionará mesmo com lesão espinhal em nível superior.
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ANATOMIA E FISIOPATOLOGIA
Dr. Larsen
Choque Espinhal Disfunção do tecido nervoso da medula espinhal baseada em interrupção fisiológica e não estrutural.
O choque espinhal resolve-se quando os arcos reflexos abaixo do nível de lesão voltam a funcionar, como por exemplo o reflexo bulbocavernoso, que retorna em até 24h em 99% dos pacientes.
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ANATOMIA E FISIOPATOLOGIA
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Choque Neurogênico Hipotensão vascular + bradicardia como resultado de traumatismo espinhal.
Os primeiros poucos minutos após a lesão medular associam-se com hipertensão e taquicardia, com uma subseqüente diminuição da PA e do pulso. É atribuído à interrupção traumática da eferência simpática T1-L2 e ao tônus vagal sem oposição.
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NEUROLOGIA
Dr. Larsen
As lesões podem ser: Primárias (ocorrem no momento do trauma):
Contusão: principal mecanismo, por absorção de energia cinética, com morte neuronal e hemorragia.
Compressão Estiramento Laceração
Secundárias (isquemia e edema), que resultam de processos reacionais.
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NEUROLOGIA
Dr. Larsen
Lembrar sempre que a compressão vista no
momento do diagnóstico pode não ser a mesma do momento do trauma (luxações instáveis).
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NEUROLOGIA
Dr. Larsen
Padrões de lesão neurológica: Distinguir inicialmente entre: Lesões Completas Lesões Incompletas
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NEUROLOGIA
Dr. Larsen
Padrões de lesão neurológica: Lesões completas: se manifestam por perda motora e
sensitiva total, distalmente à lesão, com reflexo bulbocavernoso presente.
Reflexo bulbocavernoso presente (S3/S4), choque espinhal ausente.
A recuperação é vista em apenas 3% nas primeiras 24 horas, e virtualmente nunca após 24 a 48 horas.
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NEUROLOGIA
Dr. Larsen
Padrões de lesão neurológica: Lesões Incompletas: lesões em que alguma função
motora ou sensitiva é preservada distalmente à lesão medular, tem um bom prognóstico pelo menos para alguma recuperação motora funcional.
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NEUROLOGIA
Dr. Larsen
Escala de FRANKEL dos déficits neurológicos em pacientes com trauma raquimedular :
A. Função motora e sensitiva ausentes B. Sensibilidade presente, e Função Motora ausente C. Sensibilidade presente, e FM presente mas não útil (graus 2 ou 3) D. Sensibilidade presente, e FM ativa e útil (graus 4 e 5) E. Sensibilidade presente, e FM normal.
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NEUROLOGIA
Dr. Larsen
ASIA
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NEUROLOGIA
Dr. Larsen
Sd. da Medula Espinhal:
Sínd. Medular Central
É a lesão medular incompleta mais comum
Consiste da destruição da área central da medula espinhal, incluindo tanto a substância cinzenta, quanto a branca.
Afeta mais comumente os tratos responsáveis pelos MMSS, poupando as pernas, causando uma quadriparesia envolvendo principalmente as extremidades superiores. A preservação sensitiva é variável, mas geralmente há preservação da sensação sacral à aplicação de um alfinete.
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NEUROLOGIA
Dr. Larsen
Sd. da Medula Espinhal:
Sínd. Medular Central Normalmente os pacientes exibem recuperação imediata quando postos em tração. O prognóstico é variável mas mais de 50% retomam o controle vesical e intestinal, voltam a andar e melhoram a função da mão.
Esta síndrome geralmente ocorre em pessoas mais idosas com osteoartrose, por um mecanismo de hiperextensão, sendo que a medula fica imprensada entre o corpo vertebral anteriormente e o ligamento amarelo deformado posteriormente.
Também pode ocorrer em jovens por lesões em flexão.
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NEUROLOGIA
Dr. Larsen
Sd. da Medula Espinhal:
Sínd. de Brown-Séquard
Lesão de qualquer das metades da medula espinhal, sendo comumente o resultado de uma fratura laminar ou pedicular unilateral, lesão penetrante ou rotacional resultante de uma subluxação.
Se caracteriza por debilidade motora no lado da lesão e perda contralateral da sensação de dor e temperatura.
O prognóstico é bom, com significativa melhora neurológica.
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NEUROLOGIA
Dr. Larsen
Sd. da Medula Espinhal:
Sínd. Medular Anterior
Causada por lesões em hiperflexão, os fragmentos ósseos comprimem a medula e a artéria espinhal anterior.
Perda motora completa, e perda da discriminação da dor e da temperatura abaixo do nível de lesão.
As colunas posteriores são poupadas em graus variáveis o que explica a preservação do tato profundo, sentido de posição e sensação vibratória.
O prognóstico é sombrio.
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NEUROLOGIA
Dr. Larsen
Sd. da Medula Espinhal:
Sínd. Medular Posterior
Envolve as colunas dorsais e produz uma perda do sentido vibratório e de propriocepção, enquanto que as outras funções motoras e sensitivas estão normais.
É rara e comumente associada a lesões em extensão.
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NEUROLOGIA
Dr. Larsen
Sd. da Medula Espinhal:
Sínd. Mista
É uma combinação não classificável de várias síndromes.
Descreve a pequena percentagem de lesões incompletas da medula espinhal que não se enquadram em nenhuma síndrome acima descrita.
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NEUROLOGIA
Dr. Larsen
Sd. da Medula Espinhal:
Sínd. do Cone Medular
Lesão da raízes e nervos lombares no interior do canal espinhal, resulta em arreflexia da bexiga, intestino e extremidades inferiores.
Ocorrem entre T11 e L2, resultando em uma paralisia flácida no períneo e na perda de controle de toda a musculatura perianal e da bexiga.
A natureza irreverssível desta lesão fica comprovada pela ausência do reflexo bulbocavernoso, e do reflexo perianal.
A função motora das extremidades inferiores entre L1 e L4 poderá estar presente, se as raízes nervosas estiverem presentes.
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NEUROLOGIA
Dr. Larsen
Sd. da Medula Espinhal:
Sínd. da Cauda Eqüina
Lesão entre o cone e as raízes dos nervos lombosacrais no interior do canal espinhal, também resulta na arreflexia da bexiga, intestino e MMII. Diante de uma lesão incompleta da cauda eqüina todos os nervos periféricos para a bexiga, intestinos, área perianal e extremidades inferiores perdem sua função, os reflexos bulbocavernoso e anal, além de toda atividade reflexa dos MMII estará ausente, indicando a ausência de função da cauda eqüina.
Geralmente ela se apresenta como uma lesão neurologicamente incompleta.
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A=B
NEUROLOGIA
Dr. Larsen
Sinais de bom prognóstico nas lesões medulares : 1) Preservação de algum movimento voluntário, incluindo
movimentos dos dedos ou contração voluntária do esfíncter anal
2) Preservação da sensação perineal indica que as raízes sacrais estão poupadas e a melhora neurológica é possível.
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NEUROLOGIA
Dr. Larsen
Sinais de mau prognóstico nas lesões medulares: 1) Reflexo bulbocavernoso 2) Reflexo superficial anal 3) Flexão lenta dos dedos e extensão na estimulação plantar; 4) Presença de priapismo.
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BIOMECÂNICA
Dr. Larsen
Compreender a biomecânica é importante para interpretar o mecanismo de fratura e um programa eficaz de tratamento.
Movimentos da coluna:
O movimento principal é por angulação.
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Angulação
Flexão extensão no plano sagital
Flexão lateral no plano frontal
Rotação em torno do eixo craniocaudal
Translação
Ântero posterior no plano sagital
Médio lateral no plano frontal
Alongamento ou encurtamento do eixo craniocaudal por translação vertical
BIOMECÂNICA
Dr. Larsen
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BIOMECÂNICA
Dr. Larsen
A maioria das lesões ocorrem nesta área de transição
toracolombar, em que há modificação da orientação das facetas no plano coronal para sagital, e modificação da cifose torácica para lordose lombar.
A junção toracolombar é a 1ª zona móvel distal à
influência estabilizadora da caixa costal, atuando como fulcro de movimento para o tórax.
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BIOMECÂNICA
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Forças:
Os corpos vertebrais e os discos funcionam principalmente para suportar cargas compressivas, e os processos espinhosos para resistir à tração.
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BIOMECÂNICA
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Conceito das Colunas de Denis:
A coluna anterior: ligamento longitudinal anterior, a porção anterior do disco, e a metade anterior do corpo vertebral
A coluna média: ligamento longitudinal posterior, a parte posterior do disco e a metade posterior do corpo vertebral.
A coluna posterior: pedículo, facetas, lâminas e o complexo ligamentar posterior (ligamento supra-espinhal, infra-espinhal, amarelo, e cápsula das articulações facetárias).
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BIOMECÂNICA
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Conceito das Colunas de Denis:
DIAGNÓSTICO POR IMAGEM
Dr. Larsen
O estudo radiográfico permite localizar o nível da
lesão, sugerir lesões de partes moles e fornece as informações necessárias para determinar a estabilidade da lesão.
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DIAGNÓSTICO POR IMAGEM
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Rx: determinar a fratura e sua localização. - AP: presença de hematoma paraespinhal pode ser evidenciado
pelo alargamento da linha paraespinhal na coluna torácica e pela modificação da sombra do psoas na área lombar.
- Perfil: colapsos vertebrais, exagero na lordose lombar pode ser
evidência de fratura-luxação. A distância aumentada entre os processos espinhosos adjacentes pode ser evidência indireta de lesão ligamentar. O desalinhamento ou rotação das apófises espinhosas, num paciente não escoliótico, pode ser evidência de dano no arco neural ou complexo ligamentar posterior.
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DIAGNÓSTICO POR IMAGEM
Dr. Larsen
TAC: é o exame ideal para complementar os achados
radiográficos, fornecendo informações sobre a coluna média e os elementos posteriores. Demonstra com precisão o estreitamento do canal raquidiano, e a presença de fragmentos dentro dele.
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DIAGNÓSTICO POR IMAGEM
Dr. Larsen
RNM: lesões intramedulares, extramedulares, e radiculares
são mais precisamente diagnosticadas.
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DIAGNÓSTICO POR IMAGEM
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Mielografia: Raramente usada em trauma agudo. Principal indicação em lesão aguda lesão incompleta
causada por material não ósseo, tal como hérnia de disco ou hematoma.
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CLASSIFICAÇÃO
Dr. Larsen
- Holdsworth: baseado em duas colunas
- Fergusson e Allen
- AO
- Denis: maior aceitação, teoria das três colunas (que podem falhar individualmente ou em combinação).
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CLASSIFICAÇÃO
Dr. Larsen
AO
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CLASSIFICAÇÃO - DENIS
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Tipo da Fratura Mecanismo
Compressão Anterior Flexão anterior
Lateral Flexão lateral
Explosão
A Carga axial
B Carga axial mais flexão
C Carga axial mais flexão
D Carga axial mais rotação
E Carga axial mais flexão lateral
Cinto de segurança
Tipo Chance (osso) Flexão distração
Através de Tec. Moles Flexão distração
Fratura Luxação
Flexão rotação Flexão rotação
Flexão distração Flexão distração
Cisalhamento Cisalhamento (AP ou PA)
CLASSIFICAÇÃO - DENIS
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Col. Anterior Col. Média Col. Posterior
Compressão Compressão Nenhum Nenhum ou distração (em lesões graves)
Explosão Compressão Compressão Nenhum ou distração
Distração Nenhum ou compressão
Distração Distração
Fratura Luxação
Compressão e/ou rotação, cisalhamento
Distração e/ou rotação,
cisalhamento
Distração e/ou rotação, cisalhamento
ESTUDOS RADIOGRÁFICOS
Dr. Larsen
Fratura Compressão: Rx: a altura anterior do corpo vertebral está
diminuída, altura posterior permanece normal. Normalmente são estáveis e raramente envolvem
comprometimento neurológico.
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ESTUDOS RADIOGRÁFICOS
Dr. Larsen
Fraturas de Explosão: Uma queda de altura de pé é o mecanismo típico desta fratura. Rx perfil: diminuição da altura do corpo vertebral. Rx AP: aumento da distância interpedicular. Coluna posterior
habitualmente está poupada, porém quando há associação com angulação anterior pode haver lesão do complexo ligamentar posterior criando uma fratura explosão instável.
São descritos 5 tipos:
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ESTUDOS RADIOGRÁFICOS
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Fraturas de Explosão:
A – afeta ambas as placas terminais B – apenas a placa terminal superior C – placa terminal inferior D – envolve rotação E – encunhamento lateral do corpo vertebral
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ESTUDOS RADIOGRÁFICOS
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Fraturas por Flexão Distração:
O mecanismo típico é uma colisão frontal de veículo a motor enquanto usando um cinto de segurança subabdominal.
A ruptura das 3 colunas pode comprometer principalmente osso (Fratura tipo Chance) ou ligamentos e pode estender-se a mais de um nível espinhal.
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ESTUDOS RADIOGRÁFICOS
Dr. Larsen
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Fraturas por Flexão Distração: Rx AP: distância aumentada entre as apófises espinhosas. Rx perfil: aparece aumentada a altura posterior. Raramente se associam com lesões neurológicas, a não ser que uma quantidade
importante de translação seja observada no perfil, mas aí se estará lidando com uma fratura-luxação.
ESTUDOS RADIOGRÁFICOS
Dr. Larsen
Fratura–Luxação: Ruptura das 3 colunas por uma
combinação de compressão, tensão, rotação e/ou cisalhamento.
Por flexão-rotação, a coluna
anterior falha por compressão e rotação, enquanto a coluna média falha principalmente em rotação.
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ESTUDOS RADIOGRÁFICOS
Dr. Larsen
Fratura–Luxação: Por flexão-distração diferem das lesões
tipo Chance, pela presença de translação importante, lesão esta muito instável associada a comprometimento neurológico, lacerações durais e lesão intra-abdominal, de órgãos retroperitoneais
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ESTUDOS RADIOGRÁFICOS
Dr. Larsen
Fratura–Luxação: Por cisalhamento: todas as 3 colunas falham por forças de cisalhamento, que podem ser póstero-anterior, ou ântero-posterior. Nas PA os corpos vertebrais permanecem intactos, porém há múltiplas fraturas pelo arco posterior, consequentemente a lâmina destaca-se do segmento do corpo vertebral desviado
anteriormente, resultando em uma lâmina flutuando livremente, e lacerações durais ocorrem com freqüência. Nas lesões AP o arco posterior pode ser desviado posteriormente sem que a faceta inferior limite o desvio, portanto nestes casos raramente ocorrem lacerações durais.
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AVALIAÇÃO INICIAL
Dr. Larsen
ADCDE Decúbito dorsal sobre uma prancha com a coluna
cervical imobilizada. Suspeitar em todos os pacientes politraumatizados,
especialmente aqueles que estão inconscientes, intoxicados ou com lesões na cabeça e pescoço.
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AVALIAÇÃO INICIAL
Dr. Larsen
Externamente procuram-se sinais de deformidade na coluna, escoriações e equimoses no dorso, desnivelamento ou degraus nos processos espinhosos vertebrais.
Com o paciente acordado testa-se a força motora, e a sensibilidade.
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AVALIAÇÃO INICIAL
Dr. Larsen
Os principais reflexos a serem testados são: - Plantar (Babinski, que significa a presença de extensão do hálux e os artelhos
se espalham, denotando lesão do neurônio motor superior); - da Crista Tibial (Oppenheim, significado igual ao Babinski)
- Cremastérico (T12-L1) – provocado estimulando-se a face interna da coxa proximal e avaliando-se a resposta da bolsa escrotal, anormal é quando não há reação da bolsa;
- Piscadela anal (S2-S4) – estimulando-se a pele em torno do esfíncter anal, anormal é a ausência de contração;
- Reflexo bulbocavernoso (S3-S4) – no homem envolve espremer a glande, e na mulher pressão sobre o clítoris, e sentir o esfíncter anal contrair-se de encontro a um dedo enluvado.
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AVALIAÇÃO INICIAL
Dr. Larsen
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Reflexo Bulbocavernoso
AVALIAÇÃO INICIAL
Dr. Larsen
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Reflexo e Tônus anal
AVALIAÇÃO INICIAL
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Tratamento Farmacológico: Glicocorticóides: Corticosteróides: Antagonistas dos opiáceos: hormônio liberador da tirotropina (TRH) Antagonistas dos receptores dos opiáceos: naxolona
Iniciar metilpredinisolona (meticorten) nas primeiras 8h após o
trauma:
30mg/Kg IV em bolo por 15 min, e após 45 min (1h), 5,4mg/Kg por 23h
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AVALIAÇÃO INICIAL
Dr. Larsen
Fraturas Despercebidas de Coluna: Retardo de diagnóstico no trauma de:
- coluna cervical é 22 a 33% - coluna toracolombar cerca de 5%
A principal causa é o baixo índice de suspeição, intoxicação,
politraumatismos, nível diminuído de consciência, e fraturas não contíguas de coluna (4% a 5%).
50% a 60% dos pacientes com lesão espinhal têm uma lesão não
espinhal associada.
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AVALIAÇÃO INICIAL
Dr. Larsen
Estabilidade das Fraturas:
Segundo White e Panjabi, instabilidade espinhal: “é a perda da capacidade da coluna de, sob cargas
fisiológicas, manter as relações entre as vértebras de tal maneira que não haja nem lesão nem subsequente irritação da medula espinhal ou de suas raízes, além disso não haja nenhum desenvolvimento de deformidades ou dor incapacitantes”.
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AVALIAÇÃO INICIAL
Dr. Larsen
Critérios de Instabilidade / White e Panjabi: Ø Fraturas com lesões neurológicas associadas, uma vez que a
coluna já falhou como estrutura protetora (exclui traumatismo penetrante).
Ø Falha de pelo menos 2 das 3 colunas de Denis.
Ø Perda de 50% da altura do corpo vertebral
Ø Angulação da junção toracolombar maior do que 20°.
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TRATAMENTO NÃO OPERATÓRIO
Dr. Larsen
Permanece sendo o padrão para as fraturas por compressão e
algumas por explosão brandas.
É importante não igualar instabilidade a tratamento operatório (Ex.: fratura por compressão com perda de mais de 50% da altura do corpo vertebral ou uma angulação maior que 20º pode ser considerada instável, mas ainda responderia bem ao tratamento em aparelho gessado bem modelado em hiperextensão).
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TRATAMENTOS ESPECÍFICOS
Dr. Larsen
Fratura Compressão: Geralmente são estáveis, raramente envolvem comprometimento
neurológico. Na maior parte são tratadas sintomaticamente, a deambulação precoce é
incentivada com uma órtese, ou um gesso em hiperextensão. Porém, quando há perda de mais de 50% da altura do corpo vertebral,
angulação de mais de 20º ou múltiplas fraturas por compressão adjacentes, é considerada instável e exige tratamento em um aparelho gessado em hiperextensão ou possivelmente uma redução aberta e fixação interna usando-se instrumentação e artrodese posteriores, dependendo da gravidade. posterior com artrodese instrumentada dependendo da gravidade.
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TRATAMENTOS ESPECÍFICOS
Dr. Larsen
Fratura Explosão: Ø Fratura estável, ausência de lesão neurológica:
aparelho gessado em hiperextensão.
Ø Lesão neurológica, perda de altura do corpo vertebral maior que 50%, angulação maior que 20º ou comprometimento do canal maior que 30%: estabilização precoce posterior afim de restaurar o alinhamento.
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TRATAMENTOS ESPECÍFICOS
Dr. Larsen
Fratura por Flexão Distração: Ø Fraturas tipo Chance (através do osso): aparelho
gessado em hiperextensão
Ø Colunas anterior e média falham por ruptura ligamentar: artrodese posterior da coluna com sistema de compressão
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TRATAMENTOS ESPECÍFICOS
Dr. Larsen
Fratura Luxação: Ø Usualmente associadas a comprometimento neurológico
grave.
Ø O objetivo é realinhar a coluna vertebral e fornecer estabilização posterior de modo a possibilitar mobilização precoce, que diminui a morbidade e a mortalidade e ao mesmo tempo aumentando a capacidade do paciente de retornar a um estilo de vida produtivo.
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TIPOS DE INSTRUMENTAÇÃO
Dr. Larsen
ü Hastes de Harrington: considerada “padrão ouro”. Classicamente fixa três vértebras acima e duas abaixo da lesão.
ü Hastes espinhais de ganchos travados (Hastes de Jacobs): mais rígida, mais forte e demonstrou permitir mobilização mais precoce do paciente, tempo mais curto de reabilitação, e mais alta porcentagem de pacientes retornando a um estilo de vida funcional quando comparada à Haste de Harrington.
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TIPOS DE INSTRUMENTAÇÃO
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ü Hastes de Cotrel-Dubousset: bastante flexível, principalmente para fraturas torácicas
ü Hastes de Luque: não é adequada ao tratamento de fraturas
ü Sistemas de parafusos pediculares podem ser divididos em: Sistema de hastes-parafusos (mais versátil) e; Sistema de placas-parafusos
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TRAUMATOLOGIA
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