Traumatismo Raquimedular. Descrever as bases anatômicas e fisiológicas da medula espinhal...
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Traumatismo RaquimedularTraumatismo Raquimedular
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• Descrever as bases anatômicas e fisiológicas da Descrever as bases anatômicas e fisiológicas da medula espinhalmedula espinhal
• Avaliar um paciente com Avaliar um paciente com suspeitasuspeita de trauma de trauma raquimedularraquimedular
• Identificar tipos de lesão vertebral e achados Identificar tipos de lesão vertebral e achados radiológicosradiológicos
• Atender adequadamente um paciente com Atender adequadamente um paciente com trauma raquimedulartrauma raquimedular (primeira hora)(primeira hora)
• Descrever as bases anatômicas e fisiológicas da Descrever as bases anatômicas e fisiológicas da medula espinhalmedula espinhal
• Avaliar um paciente com Avaliar um paciente com suspeitasuspeita de trauma de trauma raquimedularraquimedular
• Identificar tipos de lesão vertebral e achados Identificar tipos de lesão vertebral e achados radiológicosradiológicos
• Atender adequadamente um paciente com Atender adequadamente um paciente com trauma raquimedulartrauma raquimedular (primeira hora)(primeira hora)
ObjetivosObjetivosObjetivosObjetivos
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Suspeita de trauma raquimedularSuspeita de trauma raquimedularSuspeita de trauma raquimedularSuspeita de trauma raquimedular
• Acidente de alta velocidadeAcidente de alta velocidade
• Paciente inconscientePaciente inconsciente
• Múltiplas lesõesMúltiplas lesões
• Déficit neurológicoDéficit neurológico
• Dor vertebral / sensibilidade Dor vertebral / sensibilidade
• Acidente de alta velocidadeAcidente de alta velocidade
• Paciente inconscientePaciente inconsciente
• Múltiplas lesõesMúltiplas lesões
• Déficit neurológicoDéficit neurológico
• Dor vertebral / sensibilidade Dor vertebral / sensibilidade
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Lesões VertebraisLesões VertebraisLesões VertebraisLesões Vertebrais
• 5% dos pacientes têm piora neurológica 5% dos pacientes têm piora neurológica no hospitalno hospital
• Proteção - prioridade; Detecção - secundáriaProteção - prioridade; Detecção - secundária
• Avaliação da medula é complicada se Avaliação da medula é complicada se houver lesão cerebralhouver lesão cerebral
• Remover prancha longa o mais cedo possívelRemover prancha longa o mais cedo possível
• 5% dos pacientes têm piora neurológica 5% dos pacientes têm piora neurológica no hospitalno hospital
• Proteção - prioridade; Detecção - secundáriaProteção - prioridade; Detecção - secundária
• Avaliação da medula é complicada se Avaliação da medula é complicada se houver lesão cerebralhouver lesão cerebral
• Remover prancha longa o mais cedo possívelRemover prancha longa o mais cedo possível
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Gravidade da lesão medularGravidade da lesão medularGravidade da lesão medularGravidade da lesão medularCOMPLETACOMPLETA: :
• Ausência de função motora ou sensitiva Ausência de função motora ou sensitiva abaixo do nível da lesãoabaixo do nível da lesão
INCOMPLETAINCOMPLETA::
• Alguma função motora ou sensitiva abaixo Alguma função motora ou sensitiva abaixo do nível da lesãodo nível da lesão
• Preservação sacral pode ser a única função Preservação sacral pode ser a única função residualresidual
COMPLETACOMPLETA: :
• Ausência de função motora ou sensitiva Ausência de função motora ou sensitiva abaixo do nível da lesãoabaixo do nível da lesão
INCOMPLETAINCOMPLETA::
• Alguma função motora ou sensitiva abaixo Alguma função motora ou sensitiva abaixo do nível da lesãodo nível da lesão
• Preservação sacral pode ser a única função Preservação sacral pode ser a única função residualresidual
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Classificação das lesõesClassificação das lesõesClassificação das lesõesClassificação das lesões
NÍVEL DA LESÃONÍVEL DA LESÃO
Exame ClínicoExame Clínico• Mais caudalMais caudal• Normal bilateralmenteNormal bilateralmente• Função Motora/SensitivaFunção Motora/Sensitiva
Esqueleto:Esqueleto:• Local do dano vertebralLocal do dano vertebral
NÍVEL DA LESÃONÍVEL DA LESÃO
Exame ClínicoExame Clínico• Mais caudalMais caudal• Normal bilateralmenteNormal bilateralmente• Função Motora/SensitivaFunção Motora/Sensitiva
Esqueleto:Esqueleto:• Local do dano vertebralLocal do dano vertebral
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Classificação das lesõesClassificação das lesõesClassificação das lesõesClassificação das lesõesINCOMPLETAINCOMPLETA
• Alguma sensaçãoAlguma sensação
• PropriocepçãoPropriocepção
• Movimento voluntário Movimento voluntário na extremidade na extremidade inferiorinferior
• Preservação sacralPreservação sacral
INCOMPLETAINCOMPLETA
• Alguma sensaçãoAlguma sensação
• PropriocepçãoPropriocepção
• Movimento voluntário Movimento voluntário na extremidade na extremidade inferiorinferior
• Preservação sacralPreservação sacral
COMPLETACOMPLETA• Ausência de função Ausência de função
Motora/sensitivaMotora/sensitiva• Sem preservação Sem preservação
sacralsacral• Podem haver Podem haver
reflexosreflexos
COMPLETACOMPLETA• Ausência de função Ausência de função
Motora/sensitivaMotora/sensitiva• Sem preservação Sem preservação
sacralsacral• Podem haver Podem haver
reflexosreflexos
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Classificação das lesõesClassificação das lesõesClassificação das lesõesClassificação das lesõesSÍNDROMES MEDULARESSÍNDROMES MEDULARES• Central da medulaCentral da medula• Anterior da medulaAnterior da medula• Brown-sequardBrown-sequard
SÍNDROMES MEDULARESSÍNDROMES MEDULARES• Central da medulaCentral da medula• Anterior da medulaAnterior da medula• Brown-sequardBrown-sequard
1- Colunas posteriores1- Colunas posteriores
2- Trato corticoespinhal lateral2- Trato corticoespinhal lateral
3- Trato espinotalâmico lateral3- Trato espinotalâmico lateral
4- Trato espinotalâmico ventral4- Trato espinotalâmico ventral
1- Colunas posteriores1- Colunas posteriores
2- Trato corticoespinhal lateral2- Trato corticoespinhal lateral
3- Trato espinotalâmico lateral3- Trato espinotalâmico lateral
4- Trato espinotalâmico ventral4- Trato espinotalâmico ventral
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Classificação das lesõesClassificação das lesõesClassificação das lesõesClassificação das lesões
MORFOLOGIAMORFOLOGIA
• Fratura ou fratura/luxaçãoFratura ou fratura/luxação
• Lesão medular sem anormalidade Lesão medular sem anormalidade radiológicaradiológica
• Lesões penetrantesLesões penetrantes
MORFOLOGIAMORFOLOGIA
• Fratura ou fratura/luxaçãoFratura ou fratura/luxação
• Lesão medular sem anormalidade Lesão medular sem anormalidade radiológicaradiológica
• Lesões penetrantesLesões penetrantes
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Classificação das lesõesClassificação das lesõesClassificação das lesõesClassificação das lesões
MORFOLOGIAMORFOLOGIA
• Considerar instável se:Considerar instável se:
– Evidência radiológica de lesãoEvidência radiológica de lesão
– Déficit neurológicoDéficit neurológico
– Dor severa ao movimento da coluna Dor severa ao movimento da coluna ou à palpaçãoou à palpação
MORFOLOGIAMORFOLOGIA
• Considerar instável se:Considerar instável se:
– Evidência radiológica de lesãoEvidência radiológica de lesão
– Déficit neurológicoDéficit neurológico
– Dor severa ao movimento da coluna Dor severa ao movimento da coluna ou à palpaçãoou à palpação
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Exame do SensórioExame do SensórioExame do SensórioExame do SensórioCervical Toracica Lombosacra
C-5 Deltoide T-4 Mamilo L-4 Pernamedial
C-6 Polegar T-8 Xifóide L-5 1 e 2dedos do pé
C-7 Dedomédio
T-10 Umbigo S-1 Pé lateral
C-8 Dedomínimo
T-12 Sínfise S 4-5 Perianal
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Exame motorExame motorExame motorExame motorCervical/ Torácica Lombosacra
C-5 Abdução do Ombro L-2 Flexão do quadril
C-6 Extensão do punho L-3 Extensão do joelho
C-7 Extensão cotovelo L-4 Dorsoflexão tornoz.
C-8 Flexão dedo médio L-5 Extensão hálux
T-1 Abdução mínimo S-1 Flexão plantarhálux/tornozelo
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Avaliação NeurológicaAvaliação NeurológicaAvaliação NeurológicaAvaliação Neurológica
CHOQUE NEUROGÊNICOCHOQUE NEUROGÊNICO
•Hipotensão associada com lesão cervical Hipotensão associada com lesão cervical ou torácica altaou torácica alta
•BradicardiaBradicardia
•Tratamento: Líquidos, atropina e, Tratamento: Líquidos, atropina e, ocasionalmente, vasopressoresocasionalmente, vasopressores
CHOQUE NEUROGÊNICOCHOQUE NEUROGÊNICO
•Hipotensão associada com lesão cervical Hipotensão associada com lesão cervical ou torácica altaou torácica alta
•BradicardiaBradicardia
•Tratamento: Líquidos, atropina e, Tratamento: Líquidos, atropina e, ocasionalmente, vasopressoresocasionalmente, vasopressores
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Avaliação NeurológicaAvaliação NeurológicaAvaliação NeurológicaAvaliação Neurológica
““CHOQUE” MEDULARCHOQUE” MEDULAR
• É fenômeno neurológico, não É fenômeno neurológico, não hemodinâmicohemodinâmico
• Ocorre logo após a lesão medularOcorre logo após a lesão medular
• FlacidezFlacidez
• Arreflexia Arreflexia
““CHOQUE” MEDULARCHOQUE” MEDULAR
• É fenômeno neurológico, não É fenômeno neurológico, não hemodinâmicohemodinâmico
• Ocorre logo após a lesão medularOcorre logo após a lesão medular
• FlacidezFlacidez
• Arreflexia Arreflexia
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Avaliação NeurológicaAvaliação NeurológicaAvaliação NeurológicaAvaliação Neurológica
EFEITOS SOBRE OUTROS ÓRGÃOS E EFEITOS SOBRE OUTROS ÓRGÃOS E SISTEMASSISTEMAS
• Ventilação inadequadaVentilação inadequada
• Comprometimento da avaliação do Comprometimento da avaliação do abdomeabdome
• Síndrome do compartimento “oculta”Síndrome do compartimento “oculta”
EFEITOS SOBRE OUTROS ÓRGÃOS E EFEITOS SOBRE OUTROS ÓRGÃOS E SISTEMASSISTEMAS
• Ventilação inadequadaVentilação inadequada
• Comprometimento da avaliação do Comprometimento da avaliação do abdomeabdome
• Síndrome do compartimento “oculta”Síndrome do compartimento “oculta”
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Parâmetros radiológicosParâmetros radiológicosParâmetros radiológicosParâmetros radiológicos• AAdequado, dequado, AAlinhadolinhado• BBase do crânio, ase do crânio,
anormalidades ósseasanormalidades ósseas• CCartilagens, artilagens, CContornosontornos• DDisco intervertebralisco intervertebral• TTecidos molesecidos moles
• AAdequado, dequado, AAlinhadolinhado• BBase do crânio, ase do crânio,
anormalidades ósseasanormalidades ósseas• CCartilagens, artilagens, CContornosontornos• DDisco intervertebralisco intervertebral• TTecidos molesecidos moles
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Rx da Coluna CervicalRx da Coluna CervicalRx da Coluna CervicalRx da Coluna Cervical• Rx em perfil exclui 85% das fraturasRx em perfil exclui 85% das fraturas• Duas incidências adicionais excluem Duas incidências adicionais excluem
mais fraturasmais fraturas• Também pode ser necessário:Também pode ser necessário:
– Posição do nadadorPosição do nadador– TC para detalhes ósseosTC para detalhes ósseos– Incidências em flexão/extensãoIncidências em flexão/extensão– RM/TC mielogramaRM/TC mielograma
• Rx em perfil exclui 85% das fraturasRx em perfil exclui 85% das fraturas• Duas incidências adicionais excluem Duas incidências adicionais excluem
mais fraturasmais fraturas• Também pode ser necessário:Também pode ser necessário:
– Posição do nadadorPosição do nadador– TC para detalhes ósseosTC para detalhes ósseos– Incidências em flexão/extensãoIncidências em flexão/extensão– RM/TC mielogramaRM/TC mielograma
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RX da Coluna CervicalRX da Coluna CervicalRX da Coluna CervicalRX da Coluna Cervical• 10% dos pacientes com fratura da coluna 10% dos pacientes com fratura da coluna
cervical têm uma fratura vertebral cervical têm uma fratura vertebral secundária, associada, não contíguasecundária, associada, não contígua
• Identificou uma anormalidade? Procure Identificou uma anormalidade? Procure outra!outra!
• Avaliação radiológica de toda a coluna neste Avaliação radiológica de toda a coluna neste casocaso
• 10% dos pacientes com fratura da coluna 10% dos pacientes com fratura da coluna cervical têm uma fratura vertebral cervical têm uma fratura vertebral secundária, associada, não contíguasecundária, associada, não contígua
• Identificou uma anormalidade? Procure Identificou uma anormalidade? Procure outra!outra!
• Avaliação radiológica de toda a coluna neste Avaliação radiológica de toda a coluna neste casocaso
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Parâmetros radiológicosParâmetros radiológicosParâmetros radiológicosParâmetros radiológicos AA- Adequado - Adequado
AlinhamentoAlinhamento
BB- Anormalidades - Anormalidades ósseasósseas
CC- Cartilagem. - Cartilagem. ContornosContornos
DD- Disco intervertebral- Disco intervertebral
EE- Tecidos moles- Tecidos moles
AA- Adequado - Adequado AlinhamentoAlinhamento
BB- Anormalidades - Anormalidades ósseasósseas
CC- Cartilagem. - Cartilagem. ContornosContornos
DD- Disco intervertebral- Disco intervertebral
EE- Tecidos moles- Tecidos moles
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Avaliação para lesão vertebralAvaliação para lesão vertebralPaciente conscientePaciente conscienteAvaliação para lesão vertebralAvaliação para lesão vertebralPaciente conscientePaciente consciente
Id en tifica rfra tu ra -su b lu xaçã o
A va liaçã o p recoceN eu ro log is ta /O rtop ed is ta
P resu m ir in s tab ilid ad eV erteb ra l
P resen ça d ep arap leg ia /te trap leg ia
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Avaliação para lesão vertebralAvaliação para lesão vertebralAvaliação para lesão vertebralAvaliação para lesão vertebral
• 1- Se não houver dor 1- Se não houver dor cervical ou vertebral, ou cervical ou vertebral, ou sensibilidade à palpação ou sensibilidade à palpação ou movimentação expontâneamovimentação expontânea
• 2- Se não houver outro 2- Se não houver outro quadro dolorosoquadro doloroso
• 3- Remova o colar 3- Remova o colar cervicalcervical
• 1- Se não houver dor 1- Se não houver dor cervical ou vertebral, ou cervical ou vertebral, ou sensibilidade à palpação ou sensibilidade à palpação ou movimentação expontâneamovimentação expontânea
• 2- Se não houver outro 2- Se não houver outro quadro dolorosoquadro doloroso
• 3- Remova o colar 3- Remova o colar cervicalcervical
• 4- Se continuar sem dor 4- Se continuar sem dor com movimentos com movimentos expontâneosexpontâneos
• 5- Não serão necessários 5- Não serão necessários outra avaliação cervical ou outra avaliação cervical ou radiografiasradiografias
• 4- Se continuar sem dor 4- Se continuar sem dor com movimentos com movimentos expontâneosexpontâneos
• 5- Não serão necessários 5- Não serão necessários outra avaliação cervical ou outra avaliação cervical ou radiografiasradiografias
PACIENTE ALERTA, SÓBRIO, NEUROLOGICAMENTE NORMAL
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• Dor cervical ou Dor cervical ou vertebral ou vertebral ou sensibilidade ou dor sensibilidade ou dor à movimentação à movimentação expontânea?expontânea?
• Após remoção do colar Após remoção do colar cervical?cervical?
• Dor cervical ou Dor cervical ou vertebral ou vertebral ou sensibilidade ou dor sensibilidade ou dor à movimentação à movimentação expontânea?expontânea?
• Após remoção do colar Após remoção do colar cervical?cervical?
• Se “Sim” a qualquer Se “Sim” a qualquer das perguntasdas perguntas
– Proteger Coluna Proteger Coluna cervicalcervical
– Obter radiografias Obter radiografias necessáriasnecessárias
• Se “Sim” a qualquer Se “Sim” a qualquer das perguntasdas perguntas
– Proteger Coluna Proteger Coluna cervicalcervical
– Obter radiografias Obter radiografias necessáriasnecessárias
PACIENTE ALERTA, SÓBRIO, NEUROLOGICAMENTE NORMAL
Avaliação para lesão vertebralAvaliação para lesão vertebralAvaliação para lesão vertebralAvaliação para lesão vertebral
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• Visualização radiográfica de toda a coluna Visualização radiográfica de toda a coluna
• Radiografias simplesRadiografias simples
• TC das áreas suspeitasTC das áreas suspeitas
• Visualização radiográfica de toda a coluna Visualização radiográfica de toda a coluna
• Radiografias simplesRadiografias simples
• TC das áreas suspeitasTC das áreas suspeitas
NÍVEL DE CONSCIÊNCIA ALTERADO
Avaliação para lesão vertebralAvaliação para lesão vertebralAvaliação para lesão vertebralAvaliação para lesão vertebral
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• Radiográfica: Filmes normaisRadiográfica: Filmes normais
• Clínica:Clínica:
– Exame neurológico normal eExame neurológico normal e
– Ausência de dor ou Ausência de dor ou sensibilidade na sensibilidade na
colunacoluna
• Radiográfica: Filmes normaisRadiográfica: Filmes normais
• Clínica:Clínica:
– Exame neurológico normal eExame neurológico normal e
– Ausência de dor ou Ausência de dor ou sensibilidade na sensibilidade na
colunacoluna• Drogas, álcool, lesões Drogas, álcool, lesões
associadas podem associadas podem mascarar a lesãomascarar a lesão
• Drogas, álcool, lesões Drogas, álcool, lesões associadas podem associadas podem mascarar a lesãomascarar a lesão
PerigoPerigo
Avaliação para lesão vertebralAvaliação para lesão vertebralAvaliação para lesão vertebralAvaliação para lesão vertebral
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TratamentoTratamentoTratamentoTratamentoIMOBILIZAÇÃOIMOBILIZAÇÃO• Coluna inteiraColuna inteira• Coxins adequadosCoxins adequados• Manter até que a lesão Manter até que a lesão
vertebral tenha sido vertebral tenha sido excluidaexcluida
Evitar uso prolongado Evitar uso prolongado da prancha longada prancha longa
IMOBILIZAÇÃOIMOBILIZAÇÃO• Coluna inteiraColuna inteira• Coxins adequadosCoxins adequados• Manter até que a lesão Manter até que a lesão
vertebral tenha sido vertebral tenha sido excluidaexcluida
Evitar uso prolongado Evitar uso prolongado da prancha longada prancha longa
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Tratamento médicoTratamento médicoTratamento médicoTratamento médico
• Assegurar ventilação adequada, especialmente Assegurar ventilação adequada, especialmente se for alto o nível (C-4) - tetraplégicose for alto o nível (C-4) - tetraplégico
• Manter a Pressão sangüíneaManter a Pressão sangüínea
• Atropina se necessário para bradicardiaAtropina se necessário para bradicardia
• MetilprednisolonaMetilprednisolona
• Assegurar ventilação adequada, especialmente Assegurar ventilação adequada, especialmente se for alto o nível (C-4) - tetraplégicose for alto o nível (C-4) - tetraplégico
• Manter a Pressão sangüíneaManter a Pressão sangüínea
• Atropina se necessário para bradicardiaAtropina se necessário para bradicardia
• MetilprednisolonaMetilprednisolona
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Tratamento médicoTratamento médicoTratamento médicoTratamento médico
FLUIDOS INTRAVENOSOSFLUIDOS INTRAVENOSOS
• Tratar primeiro a hipovolemiaTratar primeiro a hipovolemia
• Considerar choque neurogênicoConsiderar choque neurogênico
• Inserir cateter urinário Inserir cateter urinário
FLUIDOS INTRAVENOSOSFLUIDOS INTRAVENOSOS
• Tratar primeiro a hipovolemiaTratar primeiro a hipovolemia
• Considerar choque neurogênicoConsiderar choque neurogênico
• Inserir cateter urinário Inserir cateter urinário
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Tratamento médicoTratamento médicoTratamento médicoTratamento médicoESTERÓIDESESTERÓIDES
• Metilprednisolona EVMetilprednisolona EV
– Lesão medular comprovadaLesão medular comprovada
– Começar nas primeiras 8 horas da lesãoComeçar nas primeiras 8 horas da lesão
– 30 mg/kg durante 15 minutos30 mg/kg durante 15 minutos
– 5,4 mg/kg/hora durante as próximas 24 horas5,4 mg/kg/hora durante as próximas 24 horas
Eficácia provada apenas para trauma fechadoEficácia provada apenas para trauma fechado
ESTERÓIDESESTERÓIDES
• Metilprednisolona EVMetilprednisolona EV
– Lesão medular comprovadaLesão medular comprovada
– Começar nas primeiras 8 horas da lesãoComeçar nas primeiras 8 horas da lesão
– 30 mg/kg durante 15 minutos30 mg/kg durante 15 minutos
– 5,4 mg/kg/hora durante as próximas 24 horas5,4 mg/kg/hora durante as próximas 24 horas
Eficácia provada apenas para trauma fechadoEficácia provada apenas para trauma fechado
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Tratamento médicoTratamento médicoTratamento médicoTratamento médico
TRANSFERÊNCIATRANSFERÊNCIA
• Fraturas instáveisFraturas instáveis
• Déficit NeurológicoDéficit Neurológico
• Evitar demoraEvitar demora
• Adequadamente imobilizadoAdequadamente imobilizado
• Suporte respiratório se necessárioSuporte respiratório se necessário
TRANSFERÊNCIATRANSFERÊNCIA
• Fraturas instáveisFraturas instáveis
• Déficit NeurológicoDéficit Neurológico
• Evitar demoraEvitar demora
• Adequadamente imobilizadoAdequadamente imobilizado
• Suporte respiratório se necessárioSuporte respiratório se necessário
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PerguntasPerguntasPerguntasPerguntas
????
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ResumoResumoResumoResumo
• Tratar primeiro as lesões que ameaçam a vidaTratar primeiro as lesões que ameaçam a vida
• ImobilizarImobilizar
• Obter radiografias adequadasObter radiografias adequadas
• Documentar o exameDocumentar o exame
• Avaliação neuro-cirúrgica / ortopédicaAvaliação neuro-cirúrgica / ortopédica
• Transferir fraturas instáveis / lesões vertebraisTransferir fraturas instáveis / lesões vertebrais
• Tratar primeiro as lesões que ameaçam a vidaTratar primeiro as lesões que ameaçam a vida
• ImobilizarImobilizar
• Obter radiografias adequadasObter radiografias adequadas
• Documentar o exameDocumentar o exame
• Avaliação neuro-cirúrgica / ortopédicaAvaliação neuro-cirúrgica / ortopédica
• Transferir fraturas instáveis / lesões vertebraisTransferir fraturas instáveis / lesões vertebrais