1
Frakcionált és együléses sztereotaxiás sugárkezelés fizikai
alapjai
Czövek Imre, Kiss Balázs,
Lorencz Péter, Heim András, Dr. Csejtei András
Szombathely
2
A kis céltérfogatok esetében igen fontos a nagyfokú pontosság elérése, különösen, ha a céltérfogat valamelyik ideggel vagy az agytörzzsel érintkezik. A pontosság ellenőrzésére különféle módszerek léteznek: 1. A gyorsító izocenterének mérete a Gantry- és Asztalforgás miatt kb. 1 mm. Wiston-Lutz teszttel ellenőrizhető, hogy a sugármező középpontja és az izocenter megegyezik –e a különböző Gantry szögeknél.
3
2. Fénymező – sugármező ellenőrzése filmmel, ha kell fényforrás beállítása. Lézer – fénymező: a lézerek pontos beállítása alapvető, legegyszerűbb G 90˚, G 0˚, G 270˚ esetén a fénymezőhöz. Vagy vízszintesen beállított lézer fantommal a lézer síkok függőlegesre és vízszintesre állíthatók. Majd az IC helyét a középső leafek nullába húzásával jelöljük ki, és több Gantry szögnél ellenőrizzük.
(Lézer vonalszélessége miatt a beállítási hiba 0,3 mm lehet.) 3. Fej fantomos izocenter ellenőrzés.
4
4. Betegpozicionálás és a beteg izocenterének ellenőrzése.
A betegekről 2 mm-es szeletekkel készül el a CT és MR. A CT lokalizációs doboz segítségével a képfúzió pontos (0,5 mm). Együléses (SRS) kezeléseknél a tüskékkel rögzített fej nem mozdulhat el (0,2 mm).
5
Frakcionált (fSRT) kezeléseknél termoplasztik maszkokat használunk, melyek a készítést követően zsugorodnak, ezért célszerű a CT és MR előtt egy nappal elkészíteni a maszkot. A maszkban a fej elmozdulhat, elfordulhat, így ilyenkor a nagyobb 2-4 mm-es hibák elkerülése érdekében CT szimulálással az izocenter hibája 1-2 mm-re csökkenthető. Frakcionált kezeléseknél (50Gy/2Gy) minden héten ellenőrizzük a CT szimulátorban az izocentert, míg az együléses kezelésnél közvetlenül a kezelés előtt kell ellenőrizni a sztereotaxiás koordináták pontosságát.
6
A maszkos betegnél az IC egy műtétnél letört csontdarabra? került megkönnyítvén a CT szimulálást. MikroMLC-nél az IC helye tetszőlegesen megválasztható (csontszél, meszes ér).
7
A kezelés megkezdésekor Portál felvételek készülnek 0 és 90˚-os „virtuális” mezőkkel, ahol a 2 mm-nél nagyobb eltérések észrevehetők, és korrigálhatók.
8
A Szombathelyen használt Moduleaf μMLC mérési része
Az x, y keresztprofil, z mélydózis és output factor méréseket PTW-60008 félvezető detektorral végeztük, mivel ennek van a legkisebb érzékeny térfogata. PTW MP3 vízfantomban 1 - 3 mm-es lépésekkel mértünk 1 sec mérési idővel SSD=90 ill. SSD= 100 cm, d=1.5, 5, 10, 20 cm mélységekben, 6 MV energián. Négyzetes és téglalap alakú mezőket mértünk 0,5 x 0,5 és 10 x 12 cm x cm között 1 cm-es felosztásban. Nyílt és ékelt mezőket is mértünk.Az output factor méréseket SSD=90 cm d=10 cm-en a=0,5 – 10 cm él hosszúságú négyzetes mezőknél mértük 0,5 cm-es lépésekben.
OF = D(a*a) / D(10x10) A gép kalibrációs állandója 10 x 10 cm2–es μMLC mezőnél:
Dw,Q(d=10cm, SSD=90)=0,804 cGy / MU
9
OFmért = OFphantom x OFcollimator
10
Mérés és modell összehasonlítása Pinnacle 7.6c TPS-ben:
11
Mérés és modell összehasonlítás Pinnacle 7.6c TPS-ben:
12
Sztereotaxiás koponyabesugárzások a Szombathelyi Markusovszky
Kórházban - Esetbemutatás
Dr. Padányi Gergő, Dr. Csejtei András, Dr. Dankovics Zsófia, Tóth Mónika,
Czövek Imre, Kiss Balázs, Lorencz Péter, Heim András,
13
A sztereotaxiás besugárzás tervezésről A μMLC használatával 2006 decemberétől lehetővé vált a kritikus lokalizációjú céltérfogatok nagy gócdózissal történő besugárzása, miközben az elfogadható minimumra csökkenthetjük a környező ép szövetek sugárterhelését. A 2,5 mm-es leafek segítségével könnyen kitakarhatók az idegek és rizikó szövetek, elérhető a céltérfogaton kívüli, ép szervek felé irányuló igen meredek dózisesés.
A konformitási index alacsony: Velőírt dózis / VGTV = 1,05-1,4 a GTV-t körülfogó margótól (általában 2 mm), a tumor alakjától és a rizikó szövetek közelségétől függően változik. Az ép szövetek kímélése miatt a mellékhatások (oedema, facial paresis, nerve lesion) száma elhanyagolható.
14
A frakcionált sztereotaxia esetében a tumor átmérő 3-7 cm között változott, az együléses kezeléseknél 1-3,5 cm között. Acusticus neurinoma vagy Schwannoma esetén inkább a frakcionálást választottuk 4:1 arányban, mivel ennek a mellékhatása a tumorral összekapcsolódó idegekben kisebb. A neurinomák méretének csökkentésére vagy növekedésének megállítására kiszolgáltatott dózis: 50-56 Gy / 2 Gy frakció vagy együlésben a 85%-os izodózisgörbére 12,5 Gy dózis elegendő. A tolerancia dózisok: max. 45 Gy /2 Gy ill. 10 Gy a hallóidegben és 9 Gy az agytörzsben. Tüdő és vese metastasisok kezelésére főként együléses sztereotaxiát alkalmaztuk. A tumor méretétől és elhelyezkedésétől függően a tumor szélén értelmezve 15-20 Gy-t adtunk le, vagy 5x6 Gy naponta. (1-17 cm3 tumor
térfogatokra).
15
Szövettani megosztás:
Benignus tumor: 5 acusticus neurinoma, Schwannoma, 3 meningeoma, 1 hypophysis adenoma, 3 paraganglioma
Primer malignus tumor: 1 oligodendroglioma, 1 haemangiopericytoma, 1 glioblastoma multiforme, 1 sinus ethmoidalisból kiinduló hám eredetű dedifferenciált carcinoma
Szekunder malignitás: 12 (túlnyomórészt primer tüdő tumor, de 1 világossejtes vese ca. is előfordult.
16
14 esetben frakcionált sugárkezelést alkalmaztunk:Tumorátmérő: 3-7 cmÖsszdózis: 50 Gy / 2 Gy ill. 30 Gy / 6 Gy napontaMezőszám: 7-10
12 esetben együléses (SRS):Tumorátmérő: 1-3,5 cmÖsszdózis: 12,5-20 Gy ( a tumor széli részén a 85 %-os izodózis görbére értelmezve, mérettől és elhelyezkedéstől függően)Esetenkéni mezőszám: 12-24Főként tüdőmetastasisok, 2 acusticus neurinoma
17
Néhány példa az eddigi 29 betegből:
• Metastasis (12 eset)• nem kissejtes tüdő met.:d = 2,3 cm, V = 4 cm3, Előírt dózis 18 Gy = 85 % -os dózisgörbe
vegye körül a GTV-t. Dátlag = 21,4 Gy, Dmax = 22,7 Gy V18Gy / VGTV = 1,15(V12Gy / VGTV = 3,23)
18
19
20
21
Néhány példa :
•Neurinoma (benignus 12 eset)
•Együléses, acusticus neurinoma:
V = 5,52 cm3,
Előírt dózis 12 Gy = 85 % -os dózisgörbe vegye körül a GTV-t.
V12Gy / VGTV = 1,02
22
23
24
25
Néhány példa : •Neurinoma
•50 Gy / 2 Gy frakcionált, acusticus neurinoma:V = 20 cm3, Előírt dózis 50 Gy vegye körül a GTV-t.Dátlag = 52,5 Gy, Dmax = 57,8 Gy (Műtét után 1 hét kóma, facial paresis, egyensúlyzavar, süketülés)
26
27
• Esetbemutatás: 64 éves nőbeteg• Tünetek, panaszok: • - 2 hónapja fennálló b.o.-i szemgyulladás• periorbitalis duzzanat• bal bulbus protrusio• epiphora• Képalkotó, szemészeti, f-o-g vizsgálatok
eredménye 2007 márciusában: 32x26 mm-es ethmoid sejteket, felső orrkagylót
involváló, medialis csontos orbitafalat destruáló, bal orbitába törő, musclus.rectus. medialist beszűrő, szemgolyót, látóideget diszlokáló tumor.
• Szövettani verifikálás: septumresectio után a b.o. rostasejtek régiójából
történt biopsias mintavétel eredménye: hám eredetű differenciálatlan ca.
28
•Koponyán kívüli eset:
•Tumor orbitae et sin ethmoidale
•50 Gy / 2 Gy frakcionált,
VGTV = 32,5 cm3, VPTV = 62,2 cm3,
Előírt dózis 30 Gy vegye körül a PTV-t,
50 Gy vegye körül a GTV-t.
Dátlag = 51 Gy, Dmax = 56 Gy
(Teljes regresszió)
29
3+1 mező: 1 kíméli a látó ideget, 1 kíméli chiasmat, 1 kíméli a szemlencsét, + 1 illesztett a kis dózisra.
30
31
32
33
• Sugárkezelés után másfél hónappal elvégzett koponya MR, szemészeti
és gégészeti vizsgálat komplett remissziót jelzett.
• Mellékhatások:• -ducus lacrimalis atresia, epiphora• - visus a bal szemen: 0,9 szemfenék ép, sugárcataracta még nem
észlelhető, de kialakulásával valószínűleg sajnos számolnunk kell.
• Következtetés: a frakciónált sztereotaxiás irradiatio nem csak koponyaűri, hanem szomszédos régiókban (orbita, orrmelléküregek stb.) elhelyezkedő, kritikus lokalizációjú tumorok kezelésében új és eredményes alternatívát jelenthet.
• A környező ép szövetek sugárterheléséből adódó mellékhatásokkal, azonban még az ilyen nagy pontosságú terápiás modalitásoknál is számolnunk kell. Ezek lehetséges megelőzése, mértékének csökkentése, megfelelő ellátása, majd gondozása szintén fontos feladatunk.
Top Related