ASOCIACIÓN COLOMBIANA DE FONOAUDIOLOGÍA
REGISTRO ÚNICO NACIONAL DEL PROFESIONAL DE LAFONOAUDIOLOGÍA EN COLOMBIA
1(Ley 376 del 04 de Julio de 1997)
FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN
INFORMACIÓN PERSONALApellidos:
Nombres:
Documento de Identidad: ____________________________ de
Fecha de expedición:
Fecha de nacimiento: ____________________________ Edad:
Dirección de residencia: _____________________________ Barrio:
Ciudad:
Teléfono: __________________________ Celular: _______________________________
e-mail: _______________________________
Está inscrito en el sistema de salud ( EPS): Sí___ No___ Fecha Expedición:
Entidad Emisora: _____________________________
INFORMACIÓN PROFESIONAL
Institución formadora en pregrado: ____________________________________________
Título: ________________________________________________________ Año: ______
Ciudad:
Institución universitaria formadora en postgrado: __________________________________________
Título: ________________________________________________________ Año: ______
Ciudad:
Ocupación actual: Independiente___ Empleado___ Desempleado___
Lugar de Trabajo:
Teléfono: __________________
____________________________ ______________________FIRMA DEL SOLICITANTE FECHA DE SOLICITUD
1. Según la Ley 376 del 04 de Julio de 1997, por la cual se reglamenta la profesión de la Fonoaudiología y se dictan normas para su ejercicio en Colombia. El Congreso de la República Decreta en sus Art. 4 LA INSCRIPCION Y REGISTRO DEL PROFESIONAL DE LA FONOAUDIOLOGIA EN COLOMBIA, para realizar la inscripción y el Registro Único Nacional de quien ejerce la profesión en el territorio Colombiano. Art. 5 DE LOS REQUISITOS se registrará como profesional en Fonoaudiología a quien cumpla con los requisitos que establece la Ley. PARÁGRAFO del art. 5 El registro como profesional se expedirá de acuerdo a la reglamentación correspondiente.
VERSION REVISADA: Agosto 16 de 2012
Tamaño 3 x 4
Fondo Blanco
Foto de frente
Agradecemos complementar su información con los datos de experiencia laboral
Tiempo Experiencia Laboral: Ninguna___ Menor de 5 años___ 5 a 10 años___
10 a 15 años___ 15 a 20 años___ 20 a 30 años___ Más de 30 ___
Señale las áreas en las que se ha desempeñado (no es válido prácticas de pregrado)
En el ámbito de la salud:
Promoción/prevención____ Procedimientos terapéuticos____
Habla: Con niños____ Con adolescentes___ Con adultos___
Lenguaje: Con niños____ Con adolescentes___ Con adultos___
Audiología Clínica: Con niños____ Con adultos___
Asesoría___ Consejería___
Investigación___ Administración y/o gerencia de servicios de salud___
En el ámbito de la educación :
Promoción/prevención____ Procedimientos terapéuticos____
Habla: Con niños____ Con adolescentes___ Con adultos___
Lenguaje: Con niños____ Con adolescentes___ Con adultos___
Audiología Educativa___ Formación a maestros___
Asesoría___ Consejería___
Investigación___ Administración y/o gerencia en educación___
Docencia: Preescolar__ Primaria__ Bachillerato___ Universitario___
__________________________ FIRMA DEL SOLICITANTE
CÉDULA:
___________________________ ________________________FECHA DE APROBACION APROBADO POR
VERSION REVISADA: Agosto 16 de 2012
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