ASOCIACIÓN COLOMBIANA DE FONOAUDIOLOGÍA

REGISTRO ÚNICO NACIONAL DEL PROFESIONAL DE LAFONOAUDIOLOGÍA EN COLOMBIA

1(Ley 376 del 04 de Julio de 1997)

FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN

INFORMACIÓN PERSONALApellidos:

Nombres:

Documento de Identidad: ____________________________ de

Fecha de expedición:

Fecha de nacimiento: ____________________________ Edad:

Dirección de residencia: _____________________________ Barrio:

Ciudad:

Teléfono: __________________________ Celular: _______________________________

e-mail: _______________________________

Está inscrito en el sistema de salud ( EPS): Sí___ No___ Fecha Expedición:

Entidad Emisora: _____________________________

INFORMACIÓN PROFESIONAL

Institución formadora en pregrado: ____________________________________________

Título: ________________________________________________________ Año: ______

Ciudad:

Institución universitaria formadora en postgrado: __________________________________________

Título: ________________________________________________________ Año: ______

Ciudad:

Ocupación actual: Independiente___ Empleado___ Desempleado___

Lugar de Trabajo:

Teléfono: __________________

____________________________ ______________________FIRMA DEL SOLICITANTE FECHA DE SOLICITUD

1. Según la Ley 376 del 04 de Julio de 1997, por la cual se reglamenta la profesión de la Fonoaudiología y se dictan normas para su ejercicio en Colombia. El Congreso de la República Decreta en sus Art. 4 LA INSCRIPCION Y REGISTRO DEL PROFESIONAL DE LA FONOAUDIOLOGIA EN COLOMBIA, para realizar la inscripción y el Registro Único Nacional de quien ejerce la profesión en el territorio Colombiano. Art. 5 DE LOS REQUISITOS se registrará como profesional en Fonoaudiología a quien cumpla con los requisitos que establece la Ley. PARÁGRAFO del art. 5 El registro como profesional se expedirá de acuerdo a la reglamentación correspondiente.

VERSION REVISADA: Agosto 16 de 2012

Tamaño 3 x 4

Fondo Blanco

Foto de frente

Agradecemos complementar su información con los datos de experiencia laboral

Tiempo Experiencia Laboral: Ninguna___ Menor de 5 años___ 5 a 10 años___

10 a 15 años___ 15 a 20 años___ 20 a 30 años___ Más de 30 ___

Señale las áreas en las que se ha desempeñado (no es válido prácticas de pregrado)

En el ámbito de la salud:

Promoción/prevención____ Procedimientos terapéuticos____

Habla: Con niños____ Con adolescentes___ Con adultos___

Lenguaje: Con niños____ Con adolescentes___ Con adultos___

Audiología Clínica: Con niños____ Con adultos___

Asesoría___ Consejería___

Investigación___ Administración y/o gerencia de servicios de salud___

En el ámbito de la educación :

Promoción/prevención____ Procedimientos terapéuticos____

Habla: Con niños____ Con adolescentes___ Con adultos___

Lenguaje: Con niños____ Con adolescentes___ Con adultos___

Audiología Educativa___ Formación a maestros___

Asesoría___ Consejería___

Investigación___ Administración y/o gerencia en educación___

Docencia: Preescolar__ Primaria__ Bachillerato___ Universitario___

__________________________ FIRMA DEL SOLICITANTE

CÉDULA:

___________________________ ________________________FECHA DE APROBACION APROBADO POR

VERSION REVISADA: Agosto 16 de 2012