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Examen Classant National / Programme Officiel (2013)
Question N° 157. Infections urinaires de lʼenfant
- Interpréter les résultats des bandelettes urinaires et des examens cytobactériologiques des urines. - Diagnostiquer et traiter une cystite aiguë. - Connaître la conduite à tenir face à une cystite récidivante. - Diagnostiquer et traiter une pyélonéphrite aiguë, identifier les situations nécessitant une hospitalisation. - Diagnostiquer et traiter une prostatite aiguë, identifier les situations nécessitant une hospitalisation. - Expliquer la place de lʼantibiothérapie chez un patient porteur dʼune sonde urinaire.
Pr Pierre-Yves MURE (Chirurgie Pédiatrique, LYON), Dr Justine BACCHETTA
(Néphrologie Pédiatrique, Lyon) et Pr Yves GILLET (Urgences Pédiatriques, Lyon)
Pr Marie-Laurence POLI-MEROL (Chirurgie Pédiatrique, Reims)
Introduction
Les infections urinaires (IU) sont les infections bactériennes les plus fréquentes en pédiatrie (1 % des
enfants de moins de 2 ans, avec une prédominance masculine durant les premiers mois de vie et une
prédominance féminine ensuite). La colonisation microbienne suit le chemin inverse de l’écoulement
normal des urines.
1-‐ Diagnostic
On distingue :
• Les cystites aiguës, souvent bactériennes et parfois virales, sont non (ou peu) fébriles. Elles
s’accompagnent d’urines troubles, malodorantes et de signes fonctionnels urinaires
volontiers intenses.
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• les pyélonéphrites aiguës (PNA), bactériennes s’accompagnent de signes généraux et de
douleurs lombaires, sans signes vésicaux francs.
Chez les nourrissons de moins de trois mois, la PNA est une infection sévère, notamment en cas
d’uropathie malformative sous-‐jacente. Dans cette classe d’âge, un syndrome infectieux grave
(méningite associée possible), avec troubles digestifs, déshydratation, perturbations ioniques, ictère
et parfois insuffisance rénale, est souvent associé.
Le diagnostic d’IU est porté à la fois sur des éléments cliniques et biologiques. La positivité de la
bandelette réactive confirme théoriquement le diagnostic ; la valeur prédictive positive de
« leucocytes et nitrites positifs» est de 70 % et la valeur prédictive négative est proche de 100 %.
L’examen cytobactériologique urinaire (ECBU) initial est fondamental pour le diagnostic (leucocyturie
> 10 000 / ml, un seul germe > 100 000 / ml sur urines non centrifugées) et l’adaptation
thérapeutique. Le recueil des urines doit être soigneusement réalisé après désinfection locale. Le
prélèvement est fait à mi jet chez les enfants continents. Pour les plus petits, un collecteur est mis en
place pendant 30 minutes au maximum. En cas de doute ou de nécessité de réponse rapide, un
sondage ou exceptionnellement un cathétérisme sus-‐pubien est parfois nécessaire. L’ECBU de
contrôle en cours de traitement et/ou en fin de traitement n’est justifié que s’il existe des arguments
pour une souche bactérienne résistante.
2-‐ Bactériologie des IU pédiatriques en France
L’évolution des profils de résistance des bactéries impliquées dans les PNA doit être prise en compte
pour l’adaptation des traitements : 60 à 90 % des IU de l’enfant sont liées à Escherichia Coli, les
autres germes les plus couramment en cause étant Proteus mirabilis et Klebsiella spp. Le niveau de
résistance des Escherichia coli en France est particulièrement élevé (50 % de résistance à la
pénicilline A, 20 % de résistance au cotrimoxazole, 5 % de souches résistantes aux céphalosporines
de troisième génération utilisées par voie injectable). Par ailleurs, et de manière inquiétante, les
souches d’E Coli multi-‐résistantes communautaires (bactéries productrices de bêta-‐lactamases à
spectre étendu ou BLSE) augmentent en France chez l’enfant tout en restant cependant mineures
dans l’épidémiologie globale des IU pédiatriques en 2014 (moins de 10%). Un facteur favorisant de
ces souches BSLE semble être l’utilisation des céphalosporines (et notamment les céphalosporines
orales), ce qui incite à la plus grande prudence lors de leur prescription. Il convient de rappeler que la
sensibilité au céfixime n’est d’ailleurs pas strictement identique aux céphalosporines injectables, d’où
les recommandations de tester systématiquement cette molécule [1]. Enfin, l’amoxicilline et
l’association amoxicilline-‐acide clavulanique, même pour les bactéries sensibles à ces antibiotiques,
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n’offrent pas, par voie orale, un facteur prédictif d’efficacité suffisante pour les IU de l’enfant, et il
convient donc de ne pas les utiliser en première intention en cas d’IU fébrile.
3-‐ Prise en charge thérapeutique : les recommandations de l’AFSSAPS 2007
Même si des publications récentes semblent montrer la non-‐infériorité d’un traitement oral exclusif
[2], les recommandations de l’AFSSAPS en 2007 sont toujours les référentiels opposables, proposant
une conduite thérapeutique claire [1]. Le Groupe de Pathologie Infectieuse Pédiatrique (GPIP) a
rediscuté des recommandations de l’AFSSAPS 2007 dans un communiqué de septembre 2014,
prenant en compte la nouvelle écologie bactérienne des IU de l’enfant et l’augmentation de
fréquence des souches BLSE.
• Pour les cystites aiguës, le traitement de première intention doit comporter une
monothérapie par voie orale pour une durée de cinq jours. Deux antibiotiques étaient
proposés par l’AFSSAPS en 2007 : le cotrimoxazole en priorité (sulfamethoxazole 30 mg/kg
par jour et triméthoprime 6 mg/kg par jour en deux prises) ou le céfixime (8 mg/kg par jour
en deux prises). Cette dernière molécule devrait être réservée aux cas de résistance, de
contre-‐indication ou d’intolérance au cotrimoxazole. En plus de ces deux alternatives
thérapeutiques, le GPIP propose d’utiliser aussi l’association amoxicilline/acide clavulanique
(80 mg/kg par jour, maximum 3 grammes par jour, en 3 prises) ou l’amoxicilline.
• Pour les PNA, le traitement doit associer un traitement probabiliste parentéral puis une
phase d’entretien orale. La première phase, d’une durée de deux à quatre jours, en fonction
de l’évolution clinique, se compose le plus souvent d’une monothérapie par céphalosporine
de troisième génération (ceftriaxone 50 mg/kg par jour en une seule injection intraveineuse
ou intramusculaire) chez l’enfant hospitalisé. Dans tous les cas chez l’enfant de moins de 1
mois, cefotaxime toutes les 8 heures, qui aurait un moindre impact sur l’écologie
bactérienne. Une biantibiothérapie associant ceftriaxone et aminosides doit être mise en
œuvre chez les enfants de moins de trois mois, en cas d’uropathie malformative, de
syndrome septicémique sévère ou chez l’enfant immunodéprimé. La molécule utilisée lors de
la deuxième phase du traitement est adaptée à l’antibiogramme ; dans la mesure du
possible, la molécule à utiliser en première intention est le cotrimoxazole (chez l’enfant de
plus de un mois), aux posologies décrites précédemment. La durée totale de traitement
d’une PNA est de 10 à 14 jours, en fonction de l’évolution clinique ; en cas de PNA à germe
atypique, l’avis d’un spécialiste en infectiologie pédiatrique est nécessaire.
Certains arguments de la littérature peuvent faire discuter un traitement oral exclusif des PNA non
compliquées dans des populations à faible risque [3,4,5]. Néanmoins, la description d’abcès rénaux
(voire de pyonéphrose) secondaires à un traitement antibiotique oral non adapté (posologies trop
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faibles, durée de traitement trop courte et/ou molécule inadéquate) est classique, ce qui doit rendre
prudent dans l’antibiothérapie orale initiale d’une PNA. Il semble donc licite de prendre en charge les
enfants en respectant les recommandations de l’AFSSAPS avec les ajustements proposés en 2014 par
le GPIP; pour les groupes d’enfants à faible risque (et notamment les adolescents sans uropathie
malformative connue, ni immunodépression, ni antécédent d’infection urinaire à répétition), en cas
de PNA non compliquée, on peut néanmoins proposer une antibiothérapie orale d’emblée par
fluoroquinolone (ofloxacine 200 mg matin et soir pendant 7 jours), mais cette stratégie ne fait pas
partie des recommandations.
Quoi qu’il en soit, la prise en charge des IU doit dans tous les cas associer la prise en charge du cercle
vicieux « constipation/troubles fonctionnels urinaires/IU » et d’un éventuel facteur favorisant
comme une uropathie malformative sous-‐jacente.
4-‐ Intérêt de l’antibioprophylaxie ?
Aucun consensus n’existe à l’heure actuelle et il n’y a aucun argument dans la littérature démontrant
son intérêt pour la prévention des cicatrices rénales à long terme [2,5]. Si elle est instaurée,
l’antibioprophylaxie (céfaclor chez les enfants de moins de 1 mois, cotrimoxazole ensuite, en prise
unique le soir, 1/2 à 1/5 de la posologie curative) se heurte au risque de non-‐observance, de
modification de la flore bactérienne et au caractère empirique de sa prescription. Les médicaments à
base de nitrofurantoïne sont désormais contre-‐indiqués chez l’enfant en prophylaxie, du fait des
risques d’effets secondaires pulmonaires notamment. S’ils sont utilisés, l’indication doit être une
indication de spécialiste, et ce, pour la durée la plus courte possible.
5-‐ Principe du bilan paraclinique
Une IU chez l’enfant peut survenir sans malformation sous-‐jacente, mais peut également être le
premier signe d’appel d’une malformation rénale et/ou des voies urinaires (en littérature anglo-‐
saxonne, les CAKUT ou Congenital Abnormalities of Kidney and Urinary Tract). Ainsi, une échographie
rénale et des voies urinaires est dans tous les cas nécessaire en cas d’IU prouvée
bactériologiquement. En cas de cystite, elle s’attachera à éliminer les exceptionnels cas de tumeurs
ou de malformations. En cas de PNA, elle permettra à la fois de chercher des signes de complication
(foyer de néphrite, abcès, lithiase) et des arguments pour une uropathie malformative. La vessie doit
être pleine pour bien apprécier l’état de la paroi vésicale. Elle doit être réalisée en urgence en cas de
sepsis grave ou d’uropathie connue ou suspectée. Elle sera programmée en consultation externe
dans les autres situations.
Il n’existe pas de consensus pour la réalisation d’autres examens radiologiques (scintigraphie et
cystographie notamment) [8,9,10]. En cas de premier épisode d’IU avec écho rénale et des voies
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urinaires (vessie pleine) normale, la tendance actuelle des équipes est de ne pratiquer aucun examen
complémentaire. En revanche, en cas d’échographie anormale (vessie à paroi épaissie, dilatation
urétérale et/ou pyélo-‐calicielle), et/ou de récidive d’IU, l’indication de ces examens doit être discutée
(notamment la cystographie à la recherche d’un reflux vésico-‐urétéral).
6-‐ Prise en charge étiologique
L’infection urinaire est le plus souvent la résultante d’une anomalie acquise de l’écoulement des
urines, c’est-‐à-‐dire d’une mauvaise vidange vésicale associée à un réservoir bactérien (prépuce ou
constipation). Elle s’inscrit fréquemment chez l’enfant, en particulier chez la petite fille, dans le cadre
de troubles de l’élimination. Ceux-‐ci sont avant tout objectivés par l’interrogatoire et l’examen
clinique. L’échographie pré et post mictionnelle complète habituellement le bilan avec
éventuellement une débitmétrie urinaire. Ce tableau demande rarement une cystographie et relève
de conseils mictionnels voire de rééducation vésico-‐sphinctrérienne quand l’âge le permet, avec
prise en charge des phénomènes de constipation.
Dans des cas plus rares, l’infection urinaire s’associe à une anomalie congénitale de l’écoulement des
urines qui peut être objectivée dès la période anténatale par l’échographie. Trois zones sont
particulièrement vulnérables,
• la jonction pyélo-‐urétérale,
• la jonction urétéro-‐vésicale,
• la jonction vésico-‐urétrale.
Leur anomalie de développement est souvent suspectée à l’échographie par la visualisation d’une
dilatation segmentaire de la voie excrétrice (bassinets, calices, uretères, vessie, urètre postérieur)
et/ou par des anomalies de l’échostructure du parenchyme rénal ou de la paroi vésicale. La
cystographie garde une place plus fréquente dans ces situations car un geste de correction peut être
nécessaire.
I Anomalie de la jonction pyélo-‐urétérale : syndrome de jonction pyélo-‐urétérale
Une anomalie de la jonction pyélo-‐urétérale est généralement suspectée par l’échographie en
présence d’une dilatation isolée du bassinet et des calices (Fig. 1). Même si il n’existe pas de
consensus, on peut considérer qu’une dilatation du bassinet > 10 mm de diamètre antéro-‐postérieur
au niveau du sinus du rein est significative et demandera la mise en place d’une surveillance clinique
et écho-‐scintigraphique. Comme tout système obstructif, un syndrome de la jonction pyélo-‐urétérale
peut conduire à la survenue d’une complication infectieuse.
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Une infection urinaire fébrile avec dilatation majeure du bassinet (supérieure à 30-‐40 mm de
diamètre antéro-‐postérieur) et/ou sepsis mal contrôlé doit faire proposer un drainage ;
néphrostomie per cutanée ou drainage interne (sonde double J) en fonction des équipes, en plus de
l’antibiothérapie par voie parentérale. Une scintigraphie rénale au DMSA (acide dimercapto-‐
succinique) marqué au Tc99m est réalisée dans les 2 à 3 semaines qui suivent la pose de
néphrostomie ou à distance de l’épisode infectieux en l’absence de dérivation initiale, afin d’évaluer
la valeur fonctionnelle relative de chacun des deux reins.
En cas d’absence de fonction du rein dilaté ou d’altération fonctionnelle sévère (< 5-‐10% de fonction
relative), une néphrectomie est proposée. Dans les autres cas, une résection anastomose de la
jonction pyélo-‐urétérale éventuellement associée à une pyéloplastie, est réalisée. Un drainage pyélo-‐
urétéral par une sonde transanastomotique est souvent laissé en place pendant quelques jours. Un
suivi échographique est ensuite mis en place. Certaines équipes proposent de contrôler la
scintigraphie entre 3 et 6 mois après la chirurgie.
II Anomalies de la jonction urétéro-‐vésicale
A Mégauretères primitifs (non refluants)
Le mégauretère primitif se définit comme une dilatation urétéro-‐pyélo-‐calicielle sus-‐jacente à un
obstacle significatif au niveau de la jonction urétéro-‐vésicale. L’échographie mesure la dilatation de
l’uretère, souvent supérieure à 10-‐15mm de diamètre, du pyélon et des calices, et étudie le
parenchyme rénal. La dilatation urétérale conduit habituellement à compléter le bilan par une
cystographie qui élimine un reflux-‐vésico-‐urétéral de haut grade et permet de vérifier l’urètre chez le
garçon.
L‘infection urinaire sur mégauretère primitif est habituellement sévère et difficile à traiter. Pour lever
l’obstacle, une dérivation urinaire externe par néphrostomie ou interne par sonde double J peuvent
s’avérer nécessaires en plus de l’antibiothérapie (Fig. 2). Comme pour le syndrome de la jonction
pyélo-‐uétérale, une scintigraphie rénale au DMSA est réalisée dans les 2 à 3 semaines qui suivent ou
à distance de l’épisode infectieux en l’absence de dérivation. Elle évalue le retentissement rénal et
oriente la prise en charge.
Une néphro-‐urétérectomie peut être indiquée en cas d’absence de fonction du rein dilaté ou
d’altération fonctionnelle sévère. Lorsque la fonction est conservée en scintigraphie, différentes
options thérapeutiques sont proposées en fonction de l’âge de l’enfant. Une réimplantation vésico-‐
urétérale éventuellement associée à un modelage urétéral n’est habituellement pas indiquée chez le
nourrisson pour ne pas altérer la maturation vésicale. L’option chirurgicale habituelle est alors le
drainage temporaire par une sonde double J si elle n’a pas été mise en place à la phase initiale. Elle
est idéalement posée sous cystoscopie. L’objectif est de lever l’obstacle urétéro-‐vésical pour éviter
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ou repousser le moment de la réimplantation. La sonde double J est habituellement laissée en place
pendant plusieurs mois. La pose de sonde double J permet d’éviter le recours à la réimplantation
urétéro-‐vésicale dans environ 70% des cas, mais le recul reste encore insuffisant. Une circoncision
peut être proposée chez les garçons afin de diminuer le risque de récidive d’infection urinaire en
supprimant le réservoir bactérien préputial. Au-‐delà de l’âge de un an, une réimplantation urétéro-‐
vésicale avec modelage urétéral après résection de la partie terminale de l’uretère est
habituellement proposée à distance de l’épisode infectieux.
B Urétérocèles
L’urétérocèle est une dilatation pseudo-‐kystique de l’uretère terminal dans sa portion sous-‐
muqueuse. Il en existe plusieurs formes anatomiques, la plus fréquente étant l’urétérocèle ectopique
(hétérotopique) ou extra-‐vésicale sur duplication urétérale (60% des cas). Elle est surtout retrouvée
chez la fille (sex ratio 4/1) et peut être bilatérale dans 10% des cas. L’urétérocèle sur système simple
est plus rare en pédiatrie. Elle est alors toujours orthotopique mais peut être obstructive,
s’accompagnant d’une dilatation urétéro-‐pyélocalicielle d’amont plus ou moins associée à des lésions
rénales de dysplasie. Le dépistage de l’urétérocèle est souvent fait en échographie anténatale en
présence d’un kyste intra-‐vésical. Elle peut également être découverte à la naissance devant une
infection urinaire fébrile. Beaucoup plus rarement, une masse lombaire secondaire à une
volumineuse dilatation du calice supérieur, une rétention aigue d’urine par obstruction du col vésical
mèneront au diagnostic. L’échographie permet d’apprécier la taille de l’urétérocèle, sous forme
d’une image kystique dans la vessie à parois généralement fines et régulières, la dilatation des voies
excrétrices d’amont et l’état du parenchyme rénal. Dans la majorité des cas, le parenchyme rénal du
pôle supérieur, correspondant à l’urétérocèle, est dysplasique. La cystographie rétrograde permet
de préciser l’anatomie de l’urétérocèle qui apparaît sous la forme d’une image lacunaire parfois
prolabée en dehors de la vessie et recherche un reflux vésico-‐urétéral dans l’uretère polaire
inférieur. En cas de dilatation importante du système supérieur ou en cas d’obstacle à la vidange
vésicale, avec menace sur le parenchyme fonctionnel, la décompression endoscopique est
habituellement indiquée. Le geste est réalisé sous anesthésie générale, à vessie peu remplie, de
façon à voir bomber l’urétérocèle et distinguer ses limites d’avec la paroi vésicale et le col vésical. La
perforation endoscopique se fait par ponction à l’aide d’une sonde bug bee ou par section déclive à
la lame froide. L’affaissement de l’urétérocèle est contrôlé sur une échographie faite à un mois post-‐
opératoire. Le bilan peut être complété en fonction des équipes par une cystographie (le risque de la
perforation est l’apparition d’un reflux vésico-‐urétéral dans l’uretère polaire supérieur) et une
scintigraphie isotopique qui évalue la fonction du pôle supérieur du rein dupliqué. Par la suite, les
enfants asymptomatiques, sans dilatation importante, sans reflux majeur, pourront bénéficier d’un
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traitement conservateur. Un traitement chirurgical est recommandé dans les autres situations et ceci
d’autant plus si l’enfant s’est déjà infecté. Le choix de la technique dépendra alors de la fonction du
pôle supérieur : néphrectomie partielle pour les pôles non fonctionnels ; ablation de l’urétérocèle,
reconstruction du trigone et réimplantation urétéro-‐vésicale des deux uretères dans les autres cas.
Des anastomoses pyélo-‐pyéliques ou pyélo-‐urétérales plus ou moins hautes peuvent également être
proposées.
C Reflux vésico-‐urétéral
Dans l’immense majorité des cas, une PNA est le fait d’un reflux vésico-‐urétéral (RVU). Le RVU est un
phénomène parfois intermittent qui ne sera donc pas toujours objectivé par la cystographie. La
classification des RVU en cinq grades est un concept radiologique qui ne présage pas du mécanisme
du reflux. Deux mécanismes sont ainsi décrits : le RVU fonctionnel qui s’inscrit généralement dans le
cadre d’un dysfonctionnement vésico-‐sphinctérien et le RVU malformatif (Tableau I). Quel que soit le
mécanisme du RVU, la croissance, en améliorant la maturation du fonctionnement vésico-‐
sphinctérien et/ou en allongeant le trajet intra-‐mural de l’uretère, permet d’améliorer ou de faire
disparaître bon nombre de RVU [11]. Pratiquer une cystographie pour authentifier un RVU dont on
ne fera que surveiller l’évolution est donc discutable, et ce d’autant plus que l’échographie est
normale. Elle s’impose cependant chez le petit nourrisson garçon au moindre doute de valves de
l’urètre postérieur (intérêt de l’étude échographique de la paroi vésicale). La présence d’un RVU est
par ailleurs un mauvais signe prédictif de lésion rénale après PNA [10]. La chirurgie du RVU est
controversée; elle est habituellement destinée aux RVU malformatifs de grade élevé. Cette
correction n’influence pas le risque de cicatrices parenchymateuses, ni celui d’hypertension artérielle
ou d’insuffisance rénale à long terme, mais réduit le risque de récidive des épisodes de PNA. Une
méta-‐analyse de la Cochrane Database ne montre pas de bénéfice clinique évident sur le long terme
lorsque le RVU est traité, qu’il le soit de manière médicale, chirurgicale ou mixte [10].
D’une manière générale, la prise en charge initiale sera toujours conservatrice (antibioprphylaxie
jusqu’à acquisition de la propreté, rééducation vésico-‐sphinctérienne et conseils hygiéno-‐diététiques
dans le cadre des RVU fonctionnels). La circoncision est proposée par certaines équipes pour réduire
le risque de récidive infectieuse. Une correction chirurgicale du RVU pourra être proposée devant la
persistance des infections urinaires fébriles malgré une prise en charge initiale bien conduite. La
correction du reflux peut faire à la réimplantation urétéro-‐vésicale par abord direct ou l’injection
endoscopique sous-‐méatique d’une substance inerte qui crée un socle sur lequel vient s’appuyer
l’uretère pour s’opposer au reflux.
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III Anomalies vésico-‐urétrales
A Valves de l’urètre postérieur (VUP)
Les VUP concernent uniquement le garçon. Le diagnostic est en général fait en échographie
anténatale ou dans les premiers jours de vie mais certaines formes peuvent échapper au diagnostic
et se révéler plus tardivement à l’occasion d’une infection urinaire fébrile. Les signes évocateurs en
échographie sont une dilatation urétéro-‐pyélo-‐calicielle uni ou bilatérale, une vessie à parois
épaissies, une dilatation de l’urètre postérieur. La cystographie confirme le diagnostic. La vessie
apparaît souvent à paroi irrégulière multi-‐diverticulaire parfois accompagnée d’un reflux vésico-‐
urétéral uni ou bilatéral. Les clichés per-‐mictionnels SANS sonde dans l’urètre (de ¾ et de profil)
montrent une dilatation de l’urètre postérieur en amont des valves (Fig.3).
C’est une urgence médico-‐chirurgicale. Une fois le diagnostic confirmé, une sonde urétrale est mise
en place jusqu’au geste chirurgical de résection. En cas d’échec du sondage, un catheter sus-‐pubien
peut être posé sous anesthésie locale. Un bilan biologique complet est réalisé à la recherche de
troubles hydro-‐électrolytiques. Le traitement chirurgical consiste en la résection endoscopique des
valves. Une antibioprophylaxie intra-‐veineuse est toujours réalisée lors du geste et souvent
prolongée en post-‐opératoire. La résection des valves est généralement faite avec un résecteur
pédiatrique ou par section à la lame froide. Un drainage est habituellement laissé en place 48 heures.
D’autres techniques de résection peuvent être utilisées : la section par une électrode gainée bug-‐bee
ou la section au laser YAG sont utilisés. Le suivi est ensuite fait conjointement entre l’équipe
chirurgicale et l’équipe de néphrologie pédiatrique. La surveillance est à la fois clinique (courbe de
poids, miction, tension artérielle, infections urinaires fébriles), biologique (créatininémie,
ionogramme sanguin et urinaire) et échographique (suivi de la dilatation des voies excrétrices ainsi
que de la croissance et différenciation rénale). Certaines équipes contrôlent la cystographie un à
deux mois après la résection endoscopique.
B Autres anomalies vésico-‐urétrales (atrésies de l’urètre, mégalourètres, sinus uro-‐génitaux)
Elles sont exceptionnelles et ne seront pas détaillées dans ce cours.
7-‐ Quand adresser l’enfant en consultation de néphrologie ou d’urologie pédiatrique ?
Quatre indications de consultation spécialisée peuvent être retenues : si l’enfant présente des
mictions très nombreuses avec fuites urinaires, s’il n’a pas un bon jet urinaire (miction goutte à
goutte, poussée abdominale), s’il présente des infections urinaires à répétition, et enfin si
l’échographie rénale et des voies urinaires n’est pas normale ce qui peut témoigner d’une uropathie
malformative. En cas d’examen neurologique anormal des membres inférieurs, des investigations
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complémentaires pourront être discutées pour éliminer une vessie neurologique sur anomalie
médullaire, ce qui nécessitera dans ce cas une prise en charge adaptée (voir item 49).
8-‐ Le suivi à long terme
La PNA n’est pas une pathologie complètement anodine : s’il existe à court terme un faible risque de
sepsis, il existe surtout à long terme un risque de cicatrices rénales pouvant induire hypertension
artérielle, microalbuminurie, protéinurie et insuffisance rénale chronique ; ce d’autant plus
probablement que les PNA sont récidivantes ou traitées tardivement. Sur les 127 adultes étudiés
issus d’une série de 267 patients ayant été traités dans l’enfance pour RVU, 11 % étaient
hypertendus, 24 % avaient une microalbuminurie, 9 % une protéinurie et 3 % une insuffisance rénale
chronique modérée [12]. Pour les jeunes femmes ayant présenté des IU dans l’enfance, il existe
également un risque accru de PNA lors des grossesses. Lors d’une PNA, 50 à 60 % des enfants
présenteront des lésions parenchymateuses initiales ; la moitié d’entre eux a un risque de cicatrices
parenchymateuses [9]. L’objectif principal de la prise en charge d’une PNA doit donc être de prévenir
la survenue de ces séquelles, par un diagnostic et une antibiothérapie adaptée précoces, avec des
posologies suffisantes pour permettre une bonne diffusion de la molécule dans le parenchyme rénal.
Toute la question reste néanmoins de savoir si les cicatrices sont secondaires à l’infection elle-‐même
et/ou à une éventuelle dysplasie rénale sous-‐jacente fréquente dans les RVU malformatifs. Dans tous
les cas le risque reste très théorique et les parents ne doivent pas être inquiétés à tort.
9-‐ Que dire aux parents ?
1-‐ Les infections urinaires (IU) sont les infections bactériennes les plus fréquentes en pédiatrie.
2-‐ Les facteurs de risque d’IU sont les suivants : constipation, troubles mictionnels, et facteurs locaux
favorisants (phimosis chez le garçon et coalescence des petites lèvres chez la petite fille). En ce qui
concerne la constipation, votre enfant doit avoir au moins une selle par jour, pas trop dure ni
volumineuse. Si ce n’est pas le cas, on peut augmenter la quantité de fibres dans l’alimentation
(légumes verts, fruits, céréales complètes), les boissons (eau, infusions) et diminuer les gourmandises
(boissons sucrées, bonbons, gâteaux, biscuits, viennoiseries). Si ces mesures ne suffisent pas à
normaliser le transit, un traitement laxatif pourra être prescrit. En ce qui concerne les troubles
mictionnels, c’est-‐à-‐dire les fuites urinaires (slip mouillé en fin de journée), les urgences pour uriner,
les mictions trop fréquentes (> 8 fois par jour) ou trop rares (< 4 fois par jour), ils sont très souvent
causés par des mictions rares, en particulier si l’enfant attend le dernier moment pour aller uriner ou
évite d’utiliser les toilettes de l’école. Il faudrait que l’enfant urine 6 à 7 fois par jour (en pratique
toutes les 2 heures – 2 heures 30 min), en veillant à sa bonne installation sur la cuvette des toilettes
pour qu’il puisse uriner sans poussée abdominale et en vidant complètement sa vessie.
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3-‐ Le seul examen d’imagerie à réaliser en première intention est l’échographie rénale et des voies
urinaires, vessie pleine. L’ECBU de contrôle après traitement n’a aucun intérêt.
4-‐ En cas de récidive de fièvre sans point d’appel évident, il faut réaliser une BU +/-‐ ECBU (avant l’âge
de 3 mois l’ECBU doit être systématique) pour éliminer une IU.
5-‐ Pour protéger les reins pour toute la vie, des conseils de néphroprotection élémentaire devraient
être respectés : avoir une alimentation pas trop riche en sel et pas trop riche en protéines (c’est-‐à-‐
dire une portion de poisson ou une portion de viande ou un œuf par jour), éviter les médicaments
toxiques pour les reins (et en première intention les AINS, que ce soit en automédication ou pas),
éviter le surpoids, la sédentarité et le tabagisme. Prévoir une mesure de pression artérielle annuelle
de principe.
Conclusion
Les recommandations de l’AFSSAPS publiées en 2007, réactualisées et rediscutées par le GPIP en
2014, permettent d’harmoniser la prise en charge des IU de l’enfant en France. S’il n’existe pas
encore de consensus actuel clair pour les investigations paracliniques de la PNA, la tendance
générale est cependant à la moindre invasivité. Cependant, la plupart des équipes s’accordent sur la
nécessité de réaliser une échographie des voies urinaires dès le premier épisode infectieux.
Scintigraphies isotopiques et cystographies doivent rester des indications de spécialistes. A long
terme, la lutte contre les facteurs de risque cardio-‐vasculaire, le suivi régulier de la pression artérielle
et de la bandelette urinaire doit être recommandée chez les patients ayant présenté des épisodes de
PNA pendant l’enfance.
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Références
1. AFSSAPS. Diagnostic et antibiothérapie des infections urinaires bactériennes communautaires du
nourrisson et de l’enfant 2007: Available from: http://www.afssaps.fr.
2-‐ Bocquet N, Sergent Alaoui A, Jais JP, Gajdos V, Guigonis V, Lacour B, et al. Randomized Trial of Oral
Versus Sequential IV/Oral Antibiotic for Acute Pyelonephritis in Children. Pediatrics. 2012
Feb;129(2):e269-‐75.
3. Hodson EM, Willis NS, Craig JC. Antibiotics for acute pyelonephritis in children. Cochrane Database
Syst Rev 2007:CD003772.
4. Mori R, Lakhanpaul M, Verrier-‐Jones K. Diagnosis and management of urinary tract infection in
children: summary of NICE guidance. Bmj 2007;335:395-‐7.
5. Sangrador C, Guerrero S. Recomendaciones de la conferencia de consenso "Mannejo diagnostico y
therapeutico de las infecciones del tracto urinario en la infancia". An Pediatr 2007;5:517-‐25.
6. Craig J, Simpson JM, Williams GJ, Lowe A, Reynolds GJ, McTaggart SJ, Hodson E, Carapetis JR,
Cranswick NE, Smith G, Irwig LM, Caldwell P, Hamilton S, Roy LP. Antibiotic prophylaxis and recurrent
urinary tract infections in children. N Engl J Med 2009 ;361 :1748-‐59
7. Hodson EM, Wheeler DM, Vimalchandra D, Smith GH, Craig JC. Interventions for primary
vesicoureteric reflux. Cochrane Database Syst Rev 2007:CD001532.
8. Keren R. Imaging and treatment strategies for children after first urinary tract infection. Curr Opin
Pediatr 2007;19:705-‐10.
9. Girardin E. Imagerie dans la pyélonéphrite aiguë de l'enfant. Société de Néphrologie Pédiatrique;
Nantes 2007.
10. Gordon I, Barkovics M, Pindoria S, Cole TJ, Woolf AS. Primary vesicoureteric reflux as a predictor
of renal damage in children hospitalized with urinary tract infection: a systematic review and meta-‐
analysis. J Am Soc Nephrol 2003;14:739-‐44.
11. Wennerstrom M, Hansson S, Jodal U, Stokland E. Disappearance of vesicoureteral reflux in
children. Arch Pediatr Adolesc Med 1998;152:879-‐83.
12. Lahdes-‐Vasama T, Niskanen K, Ronnholm K. Outcome of kidneys in patients treated for
vesicoureteral reflux (VUR) during childhood. Nephrol Dial Transplant 2006;21:2491-‐7.
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Tableau I : Classification des reflux vésico-‐urétéraux.
RVU fonctionnel
RVU malformatif
Fréquence +++ +
Age Enfant Nouveau-‐né -‐ Nourrisson
Sexe Prédominance féminine Prédominance masculine
Mode de révélation PNA Diagnostic prénatal -‐ PNA
Grade radiologique
Faible (0 à 3)
Echographie généralement
normale
Elevé (3 à 5)
Echographie généralement
anormale
Caractères du RVU Intermittent Permanent
Jonction urétéro-‐vésicale Normale Anormale
Troubles mictionnels +++ +
Risque rénal + +++
Traitement médical
Antibioprophylaxie
Traitement instabilité vésicale
Traitement rétention stercorale
+++ +
Place de la chirurgie O +
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Figures
Fig. 1: Echographie objectivant une dilatation pyélo-‐calicielle droite (27 mm de diamètre antéro-‐postérieur en intra-‐sinusal et 47 mm en extra-‐sinusal).
Fig. 2: Néphrostomie de dérivation sur mégauretère gauche infecté mal contrôlé par l’antibiothérapie.
Fig. 3 : Cliché per-‐mictionnel de cystographie montrant une vessie multi-‐diverticulaire et une dilatation de l’urètre postérieur en amont de valves de l’urètre. Notez également un reflux dans les voies séminales.
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