Emorragie del tubo
digerente: Imaging e
Radiologia Interventistica
Camillo Aliberti
UOC Radiologia
Istituto Oncologico Veneto (IRCCS) Padova
Imaging gastro-intestinale: l’adulto e il bambino
Ferrara 4-5 Febbraio 2016
“…nessun aspetto della radiologia
vascolare ed interventistica è allo stesso
tempo così frustrante e gratificante come
la diagnosi e il trattamento di
sanguinamenti gastro-intestinali…” W. Castañeda-Zuniga
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Ferrara 4-5 Febbraio 2016
Perdita di sangue dal lume di un vaso, per interruzione della
sua continuità, nel lume dell’apparato digerente
L’erosione diretta del vaso si può avere per: malattie, traumi,
alterazione primitiva delle pareti vasali o per turbe della
coagulazione; una classificazione assolutamente omogenea
delle cause è difficile.
Definizione
EMORRAGIA DIGESTIVA
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Definizione
• L’emorragia acuta è una delle principali urgenze digestive e
rimane una causa rilevante di morbilità e mortalità (2% ricoveri
in emergenza) .
•In base alla sede del sanguinamento
si distinguono: 70% SUPERIORI
( a monte del legamento del Treitz)
30% INFERIORI
( a valle del legamento del Treietz)
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Classificazione in base all’aspetto del sangue e
alla sua via di uscita
Vomito di materiale ematico causato da un
sanguinameno abbondante, alto (a monte del
legamento del Treitz).
Rosso vivo: emorragia importante ( 1 L ) e
rapida
Caffeano: importante ma lenta
(digestione da parte dei succhi gastrici)
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Via orale
Ematemesi
Via anale
Classificazione in base all’aspetto del sangue
e alla sua via d’uscita
Emissione di feci nere (picee) per la presenza di
sangue trasformato dai succhi digestivi e dalla
flora batterica intestinale (digerito).
Più frequentemente associato ad una emorragia
medio-alta (a monte della valvola ileo-cecale)
Puo’ originare raramente anche nel colon se:
- il sangue soggiorna nel lume intestinale per
un certo intervallo di tempo
- il sanguinamento e’ abbastanza modesto da
non aver stimolato la peristalsi vivace
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Melena
Classificazione in base all’aspetto del sangue
e alla sua via d’uscita
Emissione rettale di sangue rosso vivo più o meno coagulato, da solo o misto a feci normali o diarroiche.
Piu’ il sanguinamento e’ basso, piu’ il sangue e’ rosso vivo, a meno che non si tratti di emorragia massiva.
Generalmente origina sotto il Treitz, ma puo’ derivare anche da lesioni alte se di importante entita’ e con forte stimolo peristaltico.
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Via anale
Enterorragia
Proctorragia
Ematochezia
Rettorragia
Enterorragia
• Enterorragia + diarrea = probabile sanguinamento importante
• Enterorragia + diarrea + muco e pus = probabile malattia
infiammatoria intestinale (colite ulcerosa o morbo di Crohn)
• Sangue frammisto alle feci = probabile sanguinamento a livello o a
monte dell'ampolla rettale
• Sangue sulla superficie delle feci o emesso al termine della
defecazione per gocciolamento = probabile sanguinamento ano-
rettale a valle dell'ampolla
• Enterorragia indipendente dalla defecazione emessa in seguito a
tenesmo = probabile rapido accumulo di sangue in ampolla per
sanguinamento rettale importante
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Eziologia: SUPERIORI (sopra il Legamento di Treitz)
Ulcera duodenale o gastrica (50%)
Gastropatia erosivo emorragica (10%)
Neoplasie esofagee, gastriche, orofaringee (10%)
Esofagiti
Varici esofago-gastriche (20%)
Sindrome di Mallory-Weiss (2-5%)
Malformazioni vascolari
Emobilia
Lesione di Dieulafoy
Sangue di provenienza orofaringea deglutito
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Epidemiologia:
EMORRAGIE digestive SUPERIORI NON VARICOSE:
Incidenza: 50-150 casi / 100.000 ab anno
Costi di gestione ospedaliera: 3.402 $ non complicate
5.632 $ complicate
- Causa più frequente: ulcera peptica (35-60% dei casi)
- Causa del sanguinamento : 17.2% sconosciuta
Mortalità: 3-14.6% ( non è significativamente diminuita negli ultimi 20 anni)
Rischio di morte: > nei soggetti di età > 60 anni e con pluripatologie, stato
di shock e necessità di trasfusioni.
80% ha prognosi favorevole (arresto spontaneo e non recidiva)
20% persistenza o recidiva di sanguinamento
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Diverticoli
Neoplasie (adenomi, carcinomi)
IBD
Colite ischemica
Colite da radiazioni (attinica)
Coliti rare (antibiotici, ameba)
Ulcera del retto
Polipectomia endoscopica
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Etiologia: Superiori (al di sopra del ligamento del
Treitz)
Cause non vascolari
Angiodisplasie
Emorroidi
Varici del colon
Teleangectasia emorragica ereditaria
Emangiomi cavernosi
Vasculiti
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Etiologia: Superiori (al di sopra del ligamento del
Treitz)
Cause vascolari
Epidemiologia
EMORRAGIE digestive INFERIORI:
Incidenza di 20 casi /100.000 abitanti, mortalità tra il 2-4%
il 20% di tutte le emorragie gastrointestinali maggiori
nell’ 80% si arresta spontaneamente
recidiva emorragica: 9% entro il 1° mese, 13% entro 1 anno, 15%
entro 2 anni
l’età avanzata è il principale fattore di rischio (età media compresa
tra 63-77 anni)
l’ incidenza aumenta di oltre 200 volte confrontando la 9° con la 3°
decade di vita
l’uso di ASA e/o FANS sembra aumentare il rischio emorragico
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Classificazione in base all'entità del
sanguinamento:
Evidenti o Acute (sanguinamento macroscopico)
Occulte o Croniche ( emorragie microscopiche e/o
anemia)
Oscure (acute o croniche) ripetute con colonscopia e
gastro negative.
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Classificazione in base all'entità del
sanguinamento:
Evidenti o Acute (sanguinamento macroscopico)
Occulte o Croniche ( emorragie microscopiche e/o
anemia)
Oscure (acute o croniche) ripetute con colonscopia e
gastro negative.
Angio TC nei sanguinamenti Gastro Intestinali:
Angio TC in grado di rilevare sanguinamenti sino a 0,3
ml/min Angiografia 0,5ml/min
Accuratezza diagnostica superiore al 80%
Permette di diagnosticare sanguinamenti extraluminali o di
organi parenchimatosi
Fornisce indicazioni anatomiche per l'eventuale angiografia.
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Angio TC nei sanguinamenti Gastro Intestinali:
Tecnica di Indagine:
Studio Trifasico:
Acquisizione in condizioni di base
In fase arteriosa
Fase Portale (50 sec dopo la fase arteriosa)
Eventuale fase Tardiva (migliore visualizzazione stravasi di
mdc)
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Angio
TC: in grado di rilevare sanguinamenti sino a
0,3 ml/min Angiografia 0,5ml/min
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Angio TC:
Permette di diagnosticare sanguinamenti extraluminali o di
organi parenchimatosi
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EMOSTASI… (infusione Vasopressina,
necessita stretto monitoraggio ed ha alto rischio di
sanguinamento) indicata in caso sanguinamenti di
mucosa o di foci di sanguinamento non raggiungibili con
micro-catetere.
…EMBOLIZZAZIONE
Radiologia Interventistica:
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Embolizzazione: linee guida SIR
Definizione: rilascio intravascolare di agenti particolati, liquidi,
meccanici o di coaguli autologhi al fine di provocare
l’occlusione di un vaso.
Finalità curative o palliative
Target area: lesione focale, vaso, letto vascolare o organo da
devascolarizzare
Target ischemia: sintomi derivanti dalla devascolarizzazione
di un determinato territorio.
Nontarget embolization: embolizzazione non intenzionale di
un distretto distante dall’area target.
J Vasc Interv Radiol 203; 14: S237-S242, 2002
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Embolizzazione: rationale
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Tre tecniche fondamentali:
- Embolizzazione definitiva selettiva o superselettiva
- Stent e stent graft
L’occlusione arteriosa definitiva va provocata solo nel
vaso sede del sanguinamento
L’embolizzazione non deve provocare ischemia di
tessuto sano o solo di una minima parte di esso
Procedura salvavita
Salvataggio di organo o funzione
Trattamento sintomatico
Terapia preventiva
Trattamento unico
Aggressività del trattamento
Trattamenti ripetuti
o ripetibili
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Embolizzazione: finalità
Tecniche di cateterismo coassiale
Materiali embolizzanti
Particelle riassorbibili
Particelle non riassorbibili
Spirali metalliche
Palloni da occlusione
Palloncini staccabili
Colle acriliche
Stent ricoperti
Stent graft
Amplatzer Plug
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Embolizzazione: tecnica
J Vasc Interv Radiol 17; 959-964, 2006
…“It would be of great benefit for the embolization procedure if the
bleeding site could be marked at endoscopy, enhancing the possibility
that the correct area is embolized in patients with no extravasation of
contrast medium.”…
Outcome
Emorragie alte:
- successo tecnico: 90-95 %
- riperfusione immediata – II embol: 15-25 %
- emostasi primaria a 30 gg: 58-78 %
- emostasi assistita: 90 %
- mortalità: 25-35 %
Emorragie basse:
- successo tecnico: 80-100 %
- successo clinico: 71-100 %
- emorragie ricorrenti: 0-52 %
- ischemia colica: 0-5,9 %
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Ferrara 4-5 Febbraio 2016
E se la Angiografia è negativa?
Accurata selezione dei pazienti:
- Solo pazienti sanguinanti (instabilità
emodinamica e/o sanguinamento alla TC)
- Endoscopia - proctoscopia
Attenta valutazione delle immagini angiografiche
Nei sanguinamenti “alti”: clip endoscopiche
Se non si riloeva sanguinamento…
… a casa!!!...NO
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Ferrara 4-5 Febbraio 2016
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Sanguinamenti “Oscuri”: Non evidenza
all'Angio TC e/o alla Angiografia di sanguinamenti
in atto.
Evidenza clinica di progressiva anemizzazione
associata a ripetuti episodi di melena.
Embolizzazione Empirica: Embolizzazione,
mediante microspirali o microsfere delle
arterie afferenti la sede presunta di
sanguinamento sulla scorta della clinica e
delle immagini TC
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