EM BUSCA DA ETIOLOGIA DO DERRAME PLEURAL
Bernardo H. F. MaranhãoTE SBPT
Professor da Disciplina de PneumologiaUniversidade Federal do Estado do Rio de Janeiro- UNIRIO
Declaro não possuir conflitos de interesses para esta apresentação
Derrames Pleurais- principais mecanismos
_____________________________________________
↑Permeabilidade
↑Pr. hidrostática ↓Pr.espaço pleuralAção de mediadores
químicos
Transudato Exsudato
Analisando o líquido…
____________________________________
ExsudatoTransudato
Causas de transudatos
___________________________________
ICC
Embolia pulmonar
Atelectasias
Hipoalbuminemia
Diálise peritoneal
Cirrose hepática
Síndrome nefrótica
Glomerulonefrite
Neoplasias
Iatrogenia - infusão de solução pobre
em PTN no espaço pleural
Pericardite constritivaUrinotóraxObstrução da v. cava superiorMixedemaDesnutriçãoFístula liquórica para a pleuraProcedimento de FontanOutras...
M
A
I
S
C
O
M
U
N
S
M
E
N
O
S
C
O
M
U
N
S
Causas de exsudatos
___________________________________Hemotórax
Trauma torácico, iatrogênico, complicação de
anti-coagulação na tromboembolia pulmonar,
hemotórax catamenial, rupturas vasculares
Quilotórax
Cirurgias cardiovasculares, pulmonares e
esofágicas, linfoma, outras neoplasias, traumas
torácicos ou cervicais
Outras
Após infarto miocárdico ou pericardiectomia,
pós cirurgia de revascularização miocárdica
Exposição ao asbesto
Síndrome de Meigs, síndrome das unhas
amarelas, após
transplante pulmonar, uremia, radioterapia,
pulmão encarcerado, pós-parto, amiloidose,
queimadura elétrica, iatrogênico
Doenças cardíacas
Após cirurgia de revascularização miocárdica,
doenças do pericárdio, síndrome de Dressler
(pós-injúria do miocárdio), cirurgia de aneurisma
de aorta
Doenças gastrintestinais
Pancreatite, abcesso sub-frênico, abcesso
intrahepático,
abcesso esplênico, perfuração de
esôfago, hérnia diafragmática, esclerose
endoscópica de varizes de esôfago, após
transplante hepático
Colagenoses e outras condições imunológicas
Artrite reumatóide, lúpus eritematoso sistêmico,
febre familiar do Mediterrâneo, granulomatose de
Wegener, Sjögren, Churg-Strauss
Drogas
Nitrofurantoína, dantrolene, metisergide,
amiodarona, bromocriptina, procarbazina,
metotrexate, interleucina 2
Etiologia dos DPs(n = 469)
Tuberculose
39%
Neoplasia
19%
Miscelânea
5%
DPCI
24%
Infecção
8%
Transudato
5%
AIDS = 11%
Chibante AMS, Miranda S. UNIRIO 2006
Maranhão BHF, Silva Junior CT & cols. J Bras Pneumol. 2010;36(4):468-474
Aspectos do líquido pleural
_____________________________________________
Espessamento em moeda
Sugere TB pleural
Reflexões
> 40 anos de consagração
Falso exsudato em 30% ICC e 20% hidrotóraxhepático1
↑ sensibilidade; ↓ especificidade para exsudatos2
Requer coleta de sangue e líquido pleural-opções...
1.Bielsa S. & cols. Respirology 2012; 17: 721-62.Maranhão BHF, Silva Jr CT, Cardoso GP. Pulmão RJ 2005;14(4):315-320
Critério de Light
___________________________________
DPP- generalidades_____________________________________________
Pneumonia, abscesso, bronquiectasia
20 a 57% dos pacientes com pneumonia
40%- DPP complicado ou empiema
Chalmers JD & cols. Thorax.2009:64:592-7
DPP- fatores de risco_____________________________________________
Extremos etários
Imunodeficiência- DM/ etilismo
Câncer de pulmão
Bronquiectasias
TB prévia
DPOC
Condições para aspiração
Vilhena VG & cols Arch Bronconeumol. 2014;50:235–249
Amarelo-citrino
Concentrado
Espesso, claro, esverdeado
Pus
Odor fétido
DPP- sobre o aspecto_____________________________________________
Radiologia simplesUSGTomografia
9ª Enfermaria- HUGG/UNIRIO
USGO que permite?
Para onde avança?
USG tórax
Alvéolo Intersticial
Achado unilateralDerrame
TC tórax
Pneumonia
-
+
+
n=144
Bourcier J-E & cols. Am J of Emerg Med 2014;32:115–118
Outros diagnósticos-
USG x pneumonia_________________________________________
Contribuições TC- DPP
_____________________________________________
Contribuições TC- DPP
_____________________________________________
n= 59
Sens 84%; Esp 75%; Acurácia 81%
Score Captação pleural de contraste (3 pts)
Microbolhas pleurais (1 pt)
Volume ≥ 400 ml
Maior atenuação gordura extrapleural (1 pt)
Porcel JM et al. Respirology 2017 doi: 10.1111/resp.13040
Silva Juniror CT & cols. Diagnóstico e Tratamento das Doenças Pleurais. SBPT, 2013
Tudo muito bom,mas.........
DPP,
é complicado?
pH
PMN
Glicose
ADA
Neoplasia 10%TB
TB 10%Neoplasia
20%TEP 60%
Boa alternativa
ao pH, TB?, AR?
40% DPP complicados
› 7.20
Técnica
Tung A & cols. US Respiratory Disease, 2011;7(1):26–31
As armadilhas_____________________________________________
Exsudato x Transudato
Inflamação x Neoplasia
Parapneumônico x Tuberculose
Neoplasia x Tuberculose
Valor prognóstico espessamento
futuro?Porcel JM & cols. Eur Respir J 2009; 34: 1383–1389Chen SC & cols. Lung 2006; 184:141–145Skouras V & cols. Respirology 2012 17, 308–314
Proteína C reativa_____________________________________________
Porcel JM & cols. Eur Respir J 2009; 34: 1383–1389
PCRtX
Procalcitoninano LP
E a TB Pleural?
Principais características
_____________________________________________
n= 177, retrospectiva de 5 anos
Média de idade 36,3 anos
Sexo masculino
Dor torácica 70,9%
Mais comum à D
ADA- sens 87,5%
Galvis N, Neves DD, Maranhão BHF. Pulmão RJ 2004; 13 (3) 153-159
Diagnóstico
_____________________________________
Líquido - Baixo rendimento
BAAR - BACTEC no HIV ↑ positividade1
Escarro 2
Histopatologia- Associada à cultura 90% de + 3
Bioquímica- ADA (DP linfocítico > .75)
1.Luzze H & cols. Int. J. Tuberc. Lung Dis. 2001; 5: 746–532.Conde MB & cols. Am J Respir Crit Care Med. 2003;167(5):723-53. III Diretrizes Brasileiras para Tuberculose. J Bras Pneumol . 2009 35 (10):1018-48
Choi H et al. PLoS ONE 2016; 11 (10): e0165428.
O liquido é sempre linfocítico?
_____________________________________________
Achados tomográficos n %
Micronódulos 299 77
Espessamento septalinterlobular
202 75
Consolidação 120 44
Cavitação 49 18
Ko MJ & cols. CHEST 2014; 146(6):1 604 - 1611
Imagem é (quase) tudo…
_______________________________
n= 315
Ko MJ & cols. CHEST 2014; 146(6):1 604 - 1611
Diagnóstico diferencial desafiador
____________________________________________
Tuberculose Neoplasia
Idade Jovens >40 anos
Evolução Possível remissão
espontânea
Recidiva pós
drenagem
Lateralidade Uni Uni ou bilateral
M. clínicas Inflamatórios
consumptivosVariáveis
Biópsia percut. Melhor rendimento Pode ser negativa
Citologia do liq. Linfocítica (rel
linf/PMN > 0,75)
+ Células Neopl.Varia rendimento com o tipo
Marcadores ADA, PCR, IFN-ү CEA, Cyfra-21, NSE,
Ca 15.3...
“Cancer ratio”
_____________________________________________
Relação LDH S/ ADA LP, >20
Sensibilidade 98%,
Especificidade 94%.
RVP 32,6
RVN 0,03
Light RW et al. Lung 2016 194:147–153
A análise do líquido pleural requer avaliação sistemática dos exames a fim
de se obter o melhor rendimento diagnóstico em cada uma das doenças
que afetam a pleura.
Concluindo...
_____________________________________________
Muito obrigado !
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