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EFECTO DEL TRATAMIENTO ANTIDIABÉTICO

EN EL PESO CORPORAL

RESISTENCIAA LA INSULINA

HIPERGLUCEMIA

ADIPOSIDAD ECTÓPICA

DISFUNCIÓNCÉLULA BETA

2

EFECTO DE LOS ANTIDIABÉTICOS EN EL PESO CORPORAL

LA GANANCIA DE PESO INCREMENTA EL RIESGO DE DIABETES TIPO 2

3


BENEFICIOS DE UNA PÉRDIDA DE PESO DEL 10% DEL PESO CORPORAL

4

05

1015202530354045

Jung RT. Br Med Bul. 1997;53:307-21.

0

10

20

30

40

50

60

PAS/PAD(mmHg)

CT(%)

LDL(%)

HDL(%)

TG(%)

GA(%)

A1c(%)

DIABETES MORTALIDADPOR DIABETES

MORTALIDADCV

MORTALIDADTOTAL

%

Mejoría de los factores de riesgo Reducción de morbimortalidad


Lancet 1998;352:854-65.

GANANCIA DE PESO Y TRATAMIENTO ANTIDIABÉTICOEstudio UKPDS

5


MECANISMOS DE GANANCIA DE PESOPOR INSULINA Y SECRETAGOGOS

Carlson et al. Diabetes 1993;42:1700-1707

Birkeland et al. J Intern Med 1994;236:305-313 6

DISMINUCIÓN DEL GASTO ENERGÉTICO• Disminución del metabolismo basal por la mejora del

control glucémico• Reducción de la glucosuria

INCREMENTO DE LA INGESTA CALÓRICA• Compensación de hipoglucemias• Resistencia central al efecto anorexígeno de la insulina

EFECTO ANABÓLICO

Hiperinsulinismo periférico con la administración de insulina exógena (↑ depósito adiposo)


1 2 3 4 5Tiempo (años)

kg

0

100

96

92

88

Rosiglitazona vs Metformina6.9 (6.3 a 7.4), P<0.001

Rosiglitazona vs Glibenclamida2.5 (2.0 a 3.1), P<0.001

Glibenclamida

Metformina

Rosiglitazona

• RSG: + 4,8Kg

• MTF: -2,9Kg

• GliB: +1,6Kg

Khan SE: N Engl J Med 2006;355:2427-43.

GANANCIA DE PESO Y TRATAMIENTO ANTIDIABÉTICOEstudio ADOPT

7


8

Gastaldelli A. J Clin Endocrinol Metab 2006;91:806-12.Shadid S. Diabetes Care 2003;26:3148-52.

Rosiglitazona reduce la grasa visceral abdominal en diabéticos tipo 2

Effects of Pioglitazone versus diet and exercise on metabolic health and fat

distribution in upper body obesity

Las glitazonas inducen redistribución de los compartimentos del tejido adiposo Estudio ADOPT


9

Belfort R. N Engl J Med 2006;355:2297-307.

n: 55 con DM2 o ITG6 mesespioglitazona 45 mg vs placebo

A Placebo-Controlled Trial of Piogliatazone in Subjects with Nonalcoholic Steatohepatitis


Cambios en el peso corporal (kg) frente a placebo

10


Pérdida de peso corporal en obesos con y sin diabetes Disminución de grasa visceral Mecanismos de pérdida de peso: disminución del apetito

reducción de la hiperinsulinemia

MECANISMOS DE PÉRDIDA DE PESOCON METFORMINA

Ann Intern Med 2002;137:25-33.

MECANISMOS DE PÉRDIDA DE PESOCON INHIBIDORES DE ALFA GLUCOSIDASA

Disminuye la absorción de calorías Efectos adversos gastrointetinales

Nathan DM. Diabetes Care 2009;32:193.

11


Purnell JQ. JAMA 1998;280:140-6.

Estudio DCCT

La terapia insulínica intensiva se asocia a mayor ganancia de peso y empeora los factores de riesgo vascular

12


Montori VM. Ann Intern Med 2009

Existe una correlación directa entre control glucémico y ganancia de peso

13


A1c

BENEFICIO MICROVASCULAR

¿BENEFICIO CARDIOVASCULAR?

PESO

Empeora FRCV resistencia a la insulinaSAHOS

resistencia a la insulinaDisfunción célula beta calidad de vida

efectos psicológicos cáncer

LIMITACIONES DEL ENFOQUEGLUCOCÉNTRICO DEL TRATAMIENTO DE LA DIABETES

14


Los inhibidores de la DPP4 tienen un efecto ponderal neutro

15


16

Estudio de 52 semanas de sitagliptina frente a glipizida añadidas a metformina

Sulfonilurea + metformina (n=584)Sitagliptina 100 mg/día + metformina (n=588)

Hipoglucemia

P<0,00132%

5%

0

10

20

30

40

50

Semana 52In

cide

ncia

(%)

Variación media del peso corporal

Pes

o co

rpor

al (k

g ±

EE)

Δ del peso corporal = –2,5 kg [–3,1, –2,0] (P<0,001); variación de MMC desde el momento basal hasta la semana 52: glipizida: +1,1 kg; sitagliptina: –1,5 kg (P < 0,001)Nauck et al. Diabetes Obes Metab. 2007;9:194–205.

Sulfonilurea + metformina (n=416)Sitagliptina 100 mg/día + metformina (n=389)

-2.5 kgp<0.001


-3

-2

-1

0

1

2

3

0 12 24 38 52Semana

16

Karagiannis T. BMJ 2012

Diferencia de peso corporal (kg) tras el tratamiento con Inhibidores

de la DPP-4 u otros fármacos antidiabéticos.Metanalisis

17


Macintosh B, 2011

EFECTO EN EL PESO CORPORAL DE LAS TERAPIAS ANTIDIABÉTICAS DE SEGUNDA LÍNEA

ASOCIADAS A METFORMINA EN COMPARACIÓN CON PLACEBO

18


19


Vaciamiento gástricoSecreción ácida

GLP-1

Kieffer, Habener. Endocr Rev 1999;20:876–913. Flint et al. J Clin Invest 1998;101:515–20 Wettergren et al. Dig Dis Sci 1993;38:665–73. During et al. Nat Med 2003;9:1173–9

Saciedad

Ingesta energética

Mecanismos por los que los análogos del GLP-1 reducen el peso corporal

20


0 4 26Tiempo desde la randomización (semanas)

Cam

bio

de p

eso

corp

oral

(kg)

-5

-3

-2

-1

0

Exenatida 10 μg BIDLiraglutida 1.8 mg OD

8 12 16 20

-4

Blonde et al. Can J Diabetes 2008;32(Suppl): A107 (LEAD 6).

NS]

21

Pérdida de peso con liraglutida o exenatida en pacientes tratados con metformina


Adapted Recommendations: When Goal is to Avoid Weight Gain Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 [Epub ahead of print] 22


23Adapted Recommendations: When Goal is to Avoid Weight Gain Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 [Epub ahead of print]


Mingrone G. N Eng J Med 2012;366:1577.Remisión de diabetes: GB <100 mg/dL y HbA1c <6.5% sin tratamiento

farmacológicoRYGB: bypass gástrico en Y de Roux. BPD: derivación biliopancreática.

Bariatric Surgery versus ConventionalMedical Therapy for Type 2 Diabetes

24

0

75

95

0102030405060708090

100

Tto médico RYGB BPD

Tasa de remisión de diabetes a 2 años

%


PUNTOS CLAVE

25

• El 85% de los pacientes con DT2 presentan sobrepeso u obesidad.

• La pérdida de peso constituye un objetivo básico en el tratamiento de la gran mayoría de los pacientes con DT2.

• El tratamiento con SU, glinidas, glitazonas e insulina incrementa el peso corporal.

• La ganancia de peso aumenta la resistencia a la insulina, acelera el deterioro de las células beta y empeora el perfil de riesgo vascular de los pacientes con DT2.

• Los fármacos antidiabéticos que tienen un efecto ponderal neutro o favorable son metformina, inhibidores de la alfa glucosidasa, inhibidores de la DPP-4 y agonistas del GLP-1.


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APLICABILIDAD CLINICA

Dada la importancia del exceso de la adiposidad corporal en la progresión

de la DT2 y en el incremento de riesgo cardiovascular, resulta lógico

plantear estrategias terapéuticas que faciliten el control simultáneo de la

hiperglucemia y del sobrepeso y la obesidad que habitualmente coexisten

con la DT2.

En este sentido, la metformina y los fármacos incretínicos (inhibidores de

la DPP-4 y análogos del GLP-1), junto con la modificación intensiva del

estilo de vida, deberían ser considerados tratamientos de elección.
