Plevral Efüzyona Klinik Plevral Efüzyona Klinik YaklaşımYaklaşım
Dr. Öner DikensoyDr. Öner Dikensoy
Gaziantep ÜniversitesiGaziantep ÜniversitesiTıp FakültesiTıp Fakültesi
Göğüs Hastalıkları AD.Göğüs Hastalıkları AD.
Plevral Efüzyon
Sık görülürlerSık görülürler Sıklıkla diğer hastalıkların Sıklıkla diğer hastalıkların
komplikasyonudurlarkomplikasyonudurlar Sıklıkla semptoma yol açarSıklıkla semptoma yol açar Tanı uğraştırır Tedavi seçenekleri diğer
solunum hastalıklarının gerisinde kalmıştır
PlePlevvral efral efüzyüzyon: 3000 / milon: 3000 / milyyon on /yıl/yıl En azEn az 50 50 sebebi varsebebi var ABD de yıllık insidans:ABD de yıllık insidans:
KKYKKY 500,000500,000PNÖMONİPNÖMONİ 300,000300,000MALIGN EFMALIGN EFÜZYÜZYONON 200,000200,000PULMONPULMONEER EMBOLR EMBOLİİ 150,000150,000TEŞHİSSİZTEŞHİSSİZ (?VIRAL) (?VIRAL) 100,000100,000POST-CABGPOST-CABG 50,000 50,000SİROZ-ASİTSİROZ-ASİT 50,000 50,000GASTROINTESTINAL GASTROINTESTINAL 25,000 25,000BAĞ DOKUSU HASTBAĞ DOKUSU HAST 6,000 6,000TUBERTUBERKÜLOZKÜLOZ 3,000 3,000
Plevral Kavite: Sıklıkla problem kaynağı
NORMAL PLEVRAL KAVİTE
Fizyolojik plevral sıvı:Fizyolojik plevral sıvı: Starling Eşitliği Starling Eşitliği
(Hi(Hidrostatidrostatikk-on-onkkotiotikk basınçbasınç gradient gradient):): (( 0.01 mL/kg/0.01 mL/kg/saatsaat; 17mL/; 17mL/güngün - - adult)adult)
Sistemik damarlarSistemik damarlar, , özellikle:özellikle: parietal plevranın parietal plevranın intercostal arterintercostal arterlerileri. . Visseral plevranın bronşial Visseral plevranın bronşial dolaşımı daha az önemli. dolaşımı daha az önemli.
DependDependaann (yerçekimine bağlı) (yerçekimine bağlı), , kan damarlarının kan damarlarının mezotelyal yüzeye en yakın olduğu bölgelerde mezotelyal yüzeye en yakın olduğu bölgelerde birikmeye eğilimlibirikmeye eğilimli. .
Lee YCG, Noppen M & Light RW. in pressLee YCG, Noppen M & Light RW. in press
NORMAL PLEVRAL KAVİTE
Sıvı plevral kaviteyi:Sıvı plevral kaviteyi: Parietal plevradakiParietal plevradaki stomata stomatalarlar (2.5-10 (2.5-10m) m) yoluylayoluyla, , veve
llenfenfatiatikk kanallara dökülerek terk ederkanallara dökülerek terk eder
PartiPartiküller ve sıvı aynı hızda drene olurküller ve sıvı aynı hızda drene olur
Parietal plevral stoma
With permission, P Astoul
mamaksksimum drimum dreenanajj kkapaapassititesiesi 0.2-0.3mL/kg/0.2-0.3mL/kg/saatsaat normal sıvı normal sıvı oluşum hızının oluşum hızının 20 - 30 20 - 30 katıkatı
Artmış oluşumArtmış oluşum Azalmış drenajAzalmış drenaj
PlePlevvral efral efüzyüzyonon::
Sıvı oluşumuSıvı oluşumu > > Drenaj kapasitesiDrenaj kapasitesi
Hangisi sıvı oluşumunda artışa bağlı plevral efüzyon oluşum mekanizmasıdır?
1. Starling eşitliğinde bozulma2. Parietal plevranın vasküler
geçirgenliğinde artış3. Akciğer interstisyel boşluğundan göç4. Ekstra plevral bölgelerden göç5. Hepsi
Hangisi sıvı oluşumunda artışa bağlı plevral efüzyon oluşum mekanizmasıdır?
1. Starling eşitliğinde bozulma2. Parietal plevranın vasküler
geçirgenliğinde artış3. Akciğer interstisyel boşluğundan göç4. Ekstra plevral bölgelerden göç5. Hepsi
Hangisi KKY deki primer plevral efüzyon oluşum mekanizmasıdır?
1. Starling eşitliğinde bozulma2. Parietal plevranın vasküler
geçirgenliğinde artış3. Akciğer interstisyel boşluğundan göç4. Ekstra plevral bölgelerden göç5. Hepsi
Hangisi KKY deki primer plevral efüzyon oluşum mekanizmasıdır?
1. Starling eşitliğinde bozulma2. Parietal plevranın vasküler
geçirgenliğinde artış3. Akciğer interstisyel boşluğundan göç4. Ekstra plevral bölgelerden göç5. Hepsi
Hangisi pnömoni ve malignitedeki deki primer plevral efüzyon oluşum mekanizmasıdır?
1. Starling eşitliğinde bozulma2. Parietal plevranın vasküler
geçirgenliğinde artış3. Akciğer interstisyel boşluğundan göç4. Ekstra plevral bölgelerden göç5. Hepsi
Hangisi pnömoni ve malignitedeki deki primer plevral efüzyon oluşum mekanizmasıdır?
1. Starling eşitliğinde bozulma2. Parietal plevranın vasküler
geçirgenliğinde artış3. Akciğer interstisyel boşluğundan göç4. Ekstra plevral bölgelerden göç5. Hepsi
Plevral sıvı oluşumunda artış:Plevral sıvı oluşumunda artış:
Starling eşitliğinde bozulma hidrostatik gradient (KKY) onkotik gradient (Hepatik)
Akciğer interstisyel boşluğundan İnterstisyel sıvının % 20 si akciğerleri plevral
boşluktan terk eder (KKY, parapnömonik efüzyon)
Artmış vasküler geçirgenlik (parietal) Malignite, pnömoni
Ekstra plevral bölgelerden sıvı göçüAssit, şilotoraks, SSS, Hemotoraks vb.
Azalmış pAzalmış pleural leural sıvısıvı dr dreenanajı:jı:
Parietal plevrada lenfatik tıkanmaParietal plevrada lenfatik tıkanma (Malign; (Malign; Sarı tırnak sendromuSarı tırnak sendromu))
Lenfadenopatiye bağlı lenfatik stazLenfadenopatiye bağlı lenfatik staz
(L(Lenfomaenfoma))
ArtmışArtmış s siistemistemikk vas vaskükülleerr basınç basınç
AsAseemptomatimptomatikk
Göğüs ağrısıGöğüs ağrısıparietal (viseralparietal (viseral değil değil) ple) plevvraranın nın infiltrasyonuinfiltrasyonu
Nefes DarlığıNefes Darlığı ( (özell. egzersizdeözell. egzersizde))
Plevral Efüzyon: Semptomlar
Plevral efüzyona bağlı nefes darlığının en önemli mekanizması hangisidir?
1. Diafram hareketinin kısıtlanması2. Kalbe olan bası3. Alttaki akciğerin kollapsı4. İntrapulmoner şant5. Hepsi
Plevral efüzyona bağlı nefes darlığının en önemli mekanizması hangisidir?
1. Diafram hareketinin kısıtlanması2. Kalbe olan bası3. Alttaki akciğerin kollapsı4. İntrapulmoner şant5. Hepsi
Torasentez neden dispneyi Torasentez neden dispneyi azaltır?azaltır?
Diafram üzerine olan etkiDiafram üzerine olan etki:: Efüzyonun ağırlığı diafram hareketini kısıtlar Dispnenin derecesi diafram üzerine olan etkiye bağlıdır:
- diafram kubbesi normalse ve rahat hareket ediyorsa dispne olmaz- Eğer diafram kubbesi ters dönmüş ve hareket etmiyorsa şiddetli dispne
Kalp üzerine olan etkiKalp üzerine olan etki ( (hayvan çalışmalarındanhayvan çalışmalarından):): Plevral basınç artınca 5mmHg: Sağ ventrikülün diastolde kollapsı başlar 15mmHg: Stroke Vol 50% , Card o/p 33%
Lee YCG & Light RW. in Encyclopedia of Respiratory Disease in pressLee YCG & Light RW. in Encyclopedia of Respiratory Disease in press
Akciğer fonksiyonları üzerine etkiAkciğer fonksiyonları üzerine etki:: Drene olan her litre efüzyon için:
FEV1 ve FVC 0.2 L (ort); TLC 0.4 L
Akciğer kompresyonu önemli bir faktör değil gibi
Kan gazları üzerine etkiKan gazları üzerine etki:: Hipoksemi başlıca intrapulmoner şanta bağlı, torasentezle anlamlı olarak düzelmez ABG (PaO2) genellikle düzelmez hatta kötüleşebilirEfüzyonun drenajı semptomları düzeltir oksijenizasyonu değil
Torasentez neden dispneyi Torasentez neden dispneyi azaltır?azaltır?
PerPerküsyonda matiteküsyonda matite en en klasik bulgudurklasik bulgudur
Avusturyalı doktor, Josef
Leopold Auenbrugger
(1722-1809) akciğer
perküsyonunu özellikle
plevral efüzyonda kullanan
ilk doktor.
Plevral Efüzyon: Bulgular
Auenbrugger: han sahibinin oğlu babasını şarap fıçılarına perküsyon yaparken izlermiş
Auenbrugger teorisini farklı düzeylerde doldurduğu fıçılarda gösterdi.
Plevral Efüzyon: Bulgular
References: www.whonamedit.comwww.umanitoba.ca/faculties/medicine/units/history/
Plevral Efüzyon: Tanı Multi-disiplinulti-disiplineer r çabaçaba
Göğüs hast. Göğüs hast. UzmanıUzmanı
PatPatologolog
PlePlevvral Efral Efüzyüzyonon
RadRadyyologolog
PLEVRAL SIVI BİOKİMYASI
Rutin istediğim testlerRutin istediğim testler Protein Protein veve LDH LDH Ayırıcı hücre sayımıAyırıcı hücre sayımı pHpH
Sadece endike olduğunda istediğim testlerSadece endike olduğunda istediğim testler KültürKültür SitolojiSitoloji TBTBCC [ADA, PCR, IFN,] [ADA, PCR, IFN,] LipidLipidlerler [ [şilomikronşilomikron; cholesterol]; cholesterol] AmAmiilalazz proBNPproBNP
Hangi plevral efüzyonlu olguda torasentez endikedir?
1. Kalp yetmezliği olan ancak tek taraflı sıvısı olan
2. Kalp yetmezliği ve parankimal anormalliği olan
3. Tek taraflı olup, lateral dekübit grafide 10 mm den kalın serbest sıvısı olan
4. Tek taraflı olup, USG de 10 mm den kalın serbest sıvısı olan
5. Hepsi
Hangi plevral efüzyonlu olguda torasentez endikedir?
1. Kalp yetmezliği olan ancak tek taraflı sıvısı olan
2. Kalp yetmezliği ve parankimal anormalliği olan
3. Tek taraflı olup, lateral dekübit grafide 10 mm den kalın serbest sıvısı olan
4. Tek taraflı olup, USG de 10 mm den kalın serbest sıvısı olan
5. Hepsi
Transüda-Eksüda ayırımıLight Light kriterlerikriterleri
Protein: plevral sıvı/serum > 0.5 LDH: plevral sıvı/serum > 0.6 LDH: plevral sıvı > 2/3 serum normal üst
limiti
UyarıUyarı: : nadiren transüdayı eksüda olarak belirlernadiren transüdayı eksüda olarak belirler Başka birçok molekül/kriter önerilmiştir: Hiç biri Light kriterlerine üstün değil….
KKY nedeniyle 15 gündür tedavi edilen hastanın kliniğinde belirgin iyileşme olmasına rağmen bilateral plevral efüzyonunda beklenen gerileme olmaması üzerine yapılan torasentezde plevral sıvı/serum protein= 0.6, Plevral sıvı/serum LDH =0.58 çıkıyor. Bu durumu nasıl değerlendirirsiniz?
1. Hastada ilave patoloji var2. Plevral biopsi yapılmalı3. Uzun süre diüretik kullananlarda
olabilir 4. Sıvı transüdadır ilave bir şey
yapmaya gerek yok5. Torasentezi tekrarlarım
KKY nedeniyle 15 gündür tedavi edilen hastanın kliniğinde belirgin iyileşme olmasına rağmen bilateral plevral efüzyonunda beklenen gerileme olmaması üzerine yapılan torasentezde plevral sıvı/serum protein= 0.6, Plevral sıvı/serum LDH =0.58 çıkıyor. Bu durumu nasıl değerlendirirsiniz?
1. Hastada ilave patoloji var2. Plevral biopsi yapılmalı3. Uzun süre diüretik kullananlarda
olabilir 4. Sıvı transüdadır ilave bir şey
yapmaya gerek yok5. Torasentezi tekrarlarım
Bu olguda ne yapılmalı?
Eksüda Kriterleri olan Transüdayı Nasıl Ayırt Edelim?
GRADIENT = SERUM – PLEVRAL SIVI
PROTEIN GRADIENT > 3.1 GM/DLALBUMIN GRADIENT > 1.2 GM/DL
Eksüda TransüdaLIGHT KRİTERLERİ 99.5% 75%PROTEIN GRAD 84% 91%ALBUMIN GRAD 88% 86%
Transüda
ROMERO ET AL: CHEST 2002; 122:1524-1529
Aşağıda P-A akc. Grafisi görülen hastada hangi yaklaşım en uygunsuzdur?
1. Plevral sıvıda protein bakılması
2. Plevral sıvıda ARB bakılması
3. Plevral sıvıda ADA bakılması
4. Plevral sıvı sitolojisine bakılması
5. Tm markırlarına bakılması
Aşağıda P-A akc. Grafisi görülen hastada hangi yaklaşım en uygunsuzdur?
1. Plevral sıvıda protein bakılması
2. Plevral sıvıda ARB bakılması
3. Plevral sıvıda ADA bakılması
4. Plevral sıvı sitolojisine bakılması
5. Tm markırlarına bakılması
TM markırları
Yapılan düzinelerce çalışma var: Sonuç:
Nonspesifik Tekrarlanabilir değil Hiçbir tanı değeri yok Çok pahalı Asla isteme
Tüberküloz için Plevral Sıvı Belirteçleri
Adenosine deaminase (ADA)Gamma interferonPCR ; M. tuberculosis DNA sı
ADA en etkin ve ucuz olan
Plevral sıvı ADA
İKİ IZOENZİM ADA-1 lenfositler ve monositler ADA-2 sadece monositler ve TBC de artar
TBC li hastalarda hemen daima > 40 IU/L, ancak; Ampiyem ve Romatoid plörezi
Plevral sıvı lenfosit/polimorf >3 daha özgünNontüberküloz lenfositik efüzyonlarda
genellikle < 40 IU/L
Plevral Sıvı proBNP
2D Graph 1
X Data
0 1 2 3 4 5
Y D
ata
0
2000
4000
6000
8000
10000
12000
CABG CA CHF PE
BN
P
Liao H et al. Yayınlanmamış Bilgi
P<0.001
•10 CABG•10 CA•10 CHF•10 PE
•BNP>2500 pg/ml = CHF
USG eşliğinde torasentez veya USG eşliğinde torasentez veya biyopsi biyopsi
CT CT eşliğindeeşliğinde kesici iğnekesici iğne biopsbiopsisiisi
Pnx ve plöredezis tanısında Pnx ve plöredezis tanısında usgusg
PET; PET/CTPET; PET/CT
Plevral Efüzyon Tanı: Radyoloji
Prospective randomised trial of ‘blind’ Abrams’ pleural biopsy vs CT guided cutting needle pleural biopsy in cytology negative undiagnosed pleural effusions. Maskell NA et al. Lancet 2003
CT CT eşliğindeeşliğinde ple plevvral ral biopsbiopsii plevral malignite plevral malignite tanısında (MM dahil) tanısında (MM dahil) Abrams’ biopsAbrams’ biopsiden daha iden daha etkin.etkin.
Sitoloji negatif olgularda Sitoloji negatif olgularda tercih edilebilir. tercih edilebilir.
CT eşliğinde kesici biyopsiCT eşliğinde kesici biyopsi
Plevra malignitesi düşünülen olguda aşağıdaki yöntemleri tanı yüzdesi en yüksekten düşüğe
doğru sıralayınız:
a. Plevra sıvı sitolojisib. Kapalı plevra biopsisic. Plevra sıvı sitolojisi ve kapalı biyopsid. Tümör markırlarıe. Torakoskopi
e-c-a-b-d e-b-c-a-d e-c-b-a-d e-d-c-a-b
Plevra malignitesi düşünülen olguda aşağıdaki yöntemleri tanı yüzdesi en yüksekten düşüğe
doğru sıralayınız:
a. Plevra sıvı sitolojisib. Kapalı plevra biopsisic. Plevra sıvı sitolojisi ve kapalı biyopsid. Tümör markırlarıe. Torakoskopi
e-c-a-b-d e-b-c-a-d e-c-b-a-d e-d-c-a-b
Sitoloji ve histoloji için Sensitivite (%)A, 208 malignant plevral efüzyon. B, 100 tüberküloz plevral efüzyon
Loddenkemper R: Eur Respir J 1998;11:213–221,
USG: Gliding (Kayma) bulgusu
Normal plevra USG de parietal ve visseral plevra birbiri üzerinde kayar: GLIDING SIGN
PNX olduğunda plevral kayma görülemez
Başarılı plöredezis olduğunda plevral kayma görülemez
Zhu Z, Donnelly E, Dikensoy O, et al. Efficacy of ultrasound in the diagnosis of pleurodesis in rabbits. Chest. 2005 Aug;128:934-9.
65 yaşında Diyarbakır’ın bir köyünde oturan kadın hasta
2 aydır gittikçe artan nefes darlığı var, ateş yok
Özgeçmiş: Sigara: yok, biomass:
50 yıl Soygeçmiş:
2 kardeşi ve amca kızında plevral hast
En muhtemel tanı?
1. Parapnömonik efüzyon2. Pulmoner tromboemboli3. KKY4. Malign mezotelyoma5. Vena cava süperior sendromu
En muhtemel tanı?
1. Parapnömonik efüzyon2. Pulmoner tromboemboli3. KKY4. Malign mezotelyoma5. Vena cava süperior sendromu
En uygun tanı yöntemi?
1. Plevra sitolojisi2. Kapalı plevra biyopsisi3. Bronkoskopi4. VATS5. PET-CT
En uygun tanı yöntemi?
1. Plevra sitolojisi2. Kapalı plevra biyopsisi3. Bronkoskopi4. VATS5. PET-CT
Plevral Met: PET
Yanda grafisi görülen 35 yaşında kadın hasta 3 gündür olan 39 derec ateş ve yan ağrısı ile
başvuruyor. En uygun müdahele ne olmalı?
1. Makrolid grubu antibiotik başlamak
2. Torasentez ile sıvının tamamını boşaltmak ve geniş spektrumlu gram pozitif etkinliği fazla antb vermek
3. Plevra biopsisi yapmak
4. Tüb takıp fibrinolitik vermek
5. VATS
Yanda grafisi görülen 35 yaşında kadın hasta 3 gündür olan 39 derec ateş ve yan ağrısı ile
başvuruyor. En uygun müdahele ne olmalı?
1. Makrolid grubu antibiotik başlamak
2. Torasentez ile sıvının tamamını boşaltmak ve geniş spektrumlu gram pozitif etkinliği fazla antb vermek
3. Plevra biopsisi yapmak
4. Tüb takıp fibrinolitik vermek
5. VATS
Parapnömonik efüzyona yaklaşım
Sadece diagnostik değil terapotik torasentez
Püy görünümü, pH<7.0, sıvıda bakteri varlığı, yüksek LDH, düşük glukoz varsa Tüb tak Drene olmazsa fibrinolitik Drene olmaz ise VATS Drene olmaz ise torakotomi ve dekortikasyon
Yukarıdakilerin hepsi 10 gün içinde yapılmalı
Tekrarlayan semptomatik efüzyonda ne yapılabilir?
Efüzyonun drenajıEfüzyonun drenajı; ; semptomların giderilmesisemptomların giderilmesi- Tora- Torassenteentezz- - Göğüs tübü ile drenajGöğüs tübü ile drenaj- - Kalıcı göğüs tübüKalıcı göğüs tübü - Pl- Plööro-peritoneal ro-peritoneal şantşant
Yeniden sıvı toplanmasının önlenmesiYeniden sıvı toplanmasının önlenmesi- - Altta yatan hastalığın tedavisiAltta yatan hastalığın tedavisi- Pl- Plöörreededeziszis
Plevral Efüzyon: Tedavi
Plevral Kavitesi Olmayan Memeli Hayvan Hangisidir?
n=859n=859 TalTalkkInsufflaInsuffla
ttionion
TalTalkk SlurrySlurry
Tetra-/Tetra-/DoxyDoxy
BleoBleo
USAUSA 12% 60% 25% 6%
AustAust 26% 63% 8% 3%
CanadaCanada 11% 65% 25% 0%
UKUK 5% 39% 42% 14%
NZLNZL 4% 32% 44% 20%
TümüTümü 12% 56% 26% 7%
En sık kullanılan plöredezis ajanlarıEn sık kullanılan plöredezis ajanları
The Cancer and Leukemia Group B (CALGB) study of pleurodesis: talk pudraj (n=242) -talk slurry (n=240)
Plöredezis başarı oranlarında fark yok
SY ne veya ARDS ye bağlı 11 (2.3%) ölüm : 6 talc pudraj ve 5 slurry sonrası
Talk hakkındaki şüpheler: Solunum yetmezliği
Dresler CM et al. Chest 2005Dresler CM et al. Chest 2005
Plöredezisde kullanılan ajanlar başarı oranları ve dozları
Kimyasal Ajan Başarı oranı, % Doz
Talk 93 2.5-10 gram
Parentarel Doksisiklin 76 500 mg
Bleomisin 54 15-240 ünite
Gümüş nitrat 75-90 20 ml %0.5 Gümüş nitrat
Kinakrin 64-100 500 mg, 200 ml saline içinde
İodopovidone 64-96 20 ml %10 iodopovidone, 80 ml saline içinde
Dikensoy O, Light RW. Curr Opin Pulm Med. 2005;11:340-4.
İnceİnce (PleurX) Kalıcı kateterKalıcı kateter
Dikensoy O, Light RW. Tuberk Toraks. 2005;53:121-2
İnce Kalıcı Kateterİnce Kalıcı Kateter
Avantajları: Hastane dışında
- Terminal dönem hastalar evde daha çok zaman
- Hastane maliyetlerini azaltır 50% olguda spontan plöredezis İnce çap daha az rahatsızlık
Dezavantajları: Pahalı Bakteriyel kolonizasyon (10%)
ÖZET
Dispne varlığında her zaman plöral efüzyondan şüphelen
Torasentez Transüda – Eksüda + kliniğe göre diğer testler Görüntüleme eşliğinde torasentez:
- efüzyon küçük ve/veya loküle
- radyolojik bulgular atipik ve
- yüksek riskli olgular (akc. Rezervi kötü)
Parapnömonik efüzyonda torasentez yaparken mümkün olduğunca sıvı boşalt
TBC plörezide ADA KKY bağlı transüdada proBNP Tekrarlayan semptomatik efüzyonda:
Plöredezis
Talk kullanırken dikkat varsa alternatif tedaviler.
ÖZET
Top Related