Dr. Öner Dikensoy

Plevral Efüzyona Klinik Plevral Efüzyona Klinik YaklaşımYaklaşım

Dr. Öner DikensoyDr. Öner Dikensoy

Gaziantep ÜniversitesiGaziantep ÜniversitesiTıp FakültesiTıp Fakültesi

Göğüs Hastalıkları AD.Göğüs Hastalıkları AD.

Plevral Efüzyon

Sık görülürlerSık görülürler Sıklıkla diğer hastalıkların Sıklıkla diğer hastalıkların

komplikasyonudurlarkomplikasyonudurlar Sıklıkla semptoma yol açarSıklıkla semptoma yol açar Tanı uğraştırır Tedavi seçenekleri diğer

solunum hastalıklarının gerisinde kalmıştır

PlePlevvral efral efüzyüzyon: 3000 / milon: 3000 / milyyon on /yıl/yıl En azEn az 50 50 sebebi varsebebi var ABD de yıllık insidans:ABD de yıllık insidans:

KKYKKY 500,000500,000PNÖMONİPNÖMONİ 300,000300,000MALIGN EFMALIGN EFÜZYÜZYONON 200,000200,000PULMONPULMONEER EMBOLR EMBOLİİ 150,000150,000TEŞHİSSİZTEŞHİSSİZ (?VIRAL) (?VIRAL) 100,000100,000POST-CABGPOST-CABG 50,000 50,000SİROZ-ASİTSİROZ-ASİT 50,000 50,000GASTROINTESTINAL GASTROINTESTINAL 25,000 25,000BAĞ DOKUSU HASTBAĞ DOKUSU HAST 6,000 6,000TUBERTUBERKÜLOZKÜLOZ 3,000 3,000

Plevral Kavite: Sıklıkla problem kaynağı

NORMAL PLEVRAL KAVİTE

Fizyolojik plevral sıvı:Fizyolojik plevral sıvı: Starling Eşitliği Starling Eşitliği

(Hi(Hidrostatidrostatikk-on-onkkotiotikk basınçbasınç gradient gradient):): (( 0.01 mL/kg/0.01 mL/kg/saatsaat; 17mL/; 17mL/güngün - - adult)adult)

Sistemik damarlarSistemik damarlar, , özellikle:özellikle: parietal plevranın parietal plevranın intercostal arterintercostal arterlerileri. . Visseral plevranın bronşial Visseral plevranın bronşial dolaşımı daha az önemli. dolaşımı daha az önemli.

DependDependaann (yerçekimine bağlı) (yerçekimine bağlı), , kan damarlarının kan damarlarının mezotelyal yüzeye en yakın olduğu bölgelerde mezotelyal yüzeye en yakın olduğu bölgelerde birikmeye eğilimlibirikmeye eğilimli. .

Lee YCG, Noppen M & Light RW. in pressLee YCG, Noppen M & Light RW. in press

NORMAL PLEVRAL KAVİTE

Sıvı plevral kaviteyi:Sıvı plevral kaviteyi: Parietal plevradakiParietal plevradaki stomata stomatalarlar (2.5-10 (2.5-10m) m) yoluylayoluyla, , veve

llenfenfatiatikk kanallara dökülerek terk ederkanallara dökülerek terk eder

PartiPartiküller ve sıvı aynı hızda drene olurküller ve sıvı aynı hızda drene olur

Parietal plevral stoma

With permission, P Astoul

mamaksksimum drimum dreenanajj kkapaapassititesiesi 0.2-0.3mL/kg/0.2-0.3mL/kg/saatsaat normal sıvı normal sıvı oluşum hızının oluşum hızının 20 - 30 20 - 30 katıkatı

Artmış oluşumArtmış oluşum Azalmış drenajAzalmış drenaj

PlePlevvral efral efüzyüzyonon::

Sıvı oluşumuSıvı oluşumu > > Drenaj kapasitesiDrenaj kapasitesi

Hangisi sıvı oluşumunda artışa bağlı plevral efüzyon oluşum mekanizmasıdır?

1. Starling eşitliğinde bozulma2. Parietal plevranın vasküler

geçirgenliğinde artış3. Akciğer interstisyel boşluğundan göç4. Ekstra plevral bölgelerden göç5. Hepsi

Hangisi KKY deki primer plevral efüzyon oluşum mekanizmasıdır?



Hangisi pnömoni ve malignitedeki deki primer plevral efüzyon oluşum mekanizmasıdır?



Plevral sıvı oluşumunda artış:Plevral sıvı oluşumunda artış:

Starling eşitliğinde bozulma hidrostatik gradient (KKY) onkotik gradient (Hepatik)

Akciğer interstisyel boşluğundan İnterstisyel sıvının % 20 si akciğerleri plevral

boşluktan terk eder (KKY, parapnömonik efüzyon)

Artmış vasküler geçirgenlik (parietal) Malignite, pnömoni

Ekstra plevral bölgelerden sıvı göçüAssit, şilotoraks, SSS, Hemotoraks vb.

Azalmış pAzalmış pleural leural sıvısıvı dr dreenanajı:jı:

Parietal plevrada lenfatik tıkanmaParietal plevrada lenfatik tıkanma (Malign; (Malign; Sarı tırnak sendromuSarı tırnak sendromu))

Lenfadenopatiye bağlı lenfatik stazLenfadenopatiye bağlı lenfatik staz

(L(Lenfomaenfoma))

ArtmışArtmış s siistemistemikk vas vaskükülleerr basınç basınç

AsAseemptomatimptomatikk

Göğüs ağrısıGöğüs ağrısıparietal (viseralparietal (viseral değil değil) ple) plevvraranın nın infiltrasyonuinfiltrasyonu

Nefes DarlığıNefes Darlığı ( (özell. egzersizdeözell. egzersizde))

Plevral Efüzyon: Semptomlar

Plevral efüzyona bağlı nefes darlığının en önemli mekanizması hangisidir?

1. Diafram hareketinin kısıtlanması2. Kalbe olan bası3. Alttaki akciğerin kollapsı4. İntrapulmoner şant5. Hepsi

Torasentez neden dispneyi Torasentez neden dispneyi azaltır?azaltır?

Diafram üzerine olan etkiDiafram üzerine olan etki:: Efüzyonun ağırlığı diafram hareketini kısıtlar Dispnenin derecesi diafram üzerine olan etkiye bağlıdır:

- diafram kubbesi normalse ve rahat hareket ediyorsa dispne olmaz- Eğer diafram kubbesi ters dönmüş ve hareket etmiyorsa şiddetli dispne

Kalp üzerine olan etkiKalp üzerine olan etki ( (hayvan çalışmalarındanhayvan çalışmalarından):): Plevral basınç artınca 5mmHg: Sağ ventrikülün diastolde kollapsı başlar 15mmHg: Stroke Vol 50% , Card o/p 33%

Lee YCG & Light RW. in Encyclopedia of Respiratory Disease in pressLee YCG & Light RW. in Encyclopedia of Respiratory Disease in press

Akciğer fonksiyonları üzerine etkiAkciğer fonksiyonları üzerine etki:: Drene olan her litre efüzyon için:

FEV1 ve FVC 0.2 L (ort); TLC 0.4 L

Akciğer kompresyonu önemli bir faktör değil gibi

Kan gazları üzerine etkiKan gazları üzerine etki:: Hipoksemi başlıca intrapulmoner şanta bağlı, torasentezle anlamlı olarak düzelmez ABG (PaO2) genellikle düzelmez hatta kötüleşebilirEfüzyonun drenajı semptomları düzeltir oksijenizasyonu değil

Torasentez neden dispneyi Torasentez neden dispneyi azaltır?azaltır?

PerPerküsyonda matiteküsyonda matite en en klasik bulgudurklasik bulgudur

Avusturyalı doktor, Josef

Leopold Auenbrugger

(1722-1809) akciğer

perküsyonunu özellikle

plevral efüzyonda kullanan

ilk doktor.

Plevral Efüzyon: Bulgular

Auenbrugger: han sahibinin oğlu babasını şarap fıçılarına perküsyon yaparken izlermiş

Auenbrugger teorisini farklı düzeylerde doldurduğu fıçılarda gösterdi.

Plevral Efüzyon: Bulgular

References: www.whonamedit.comwww.umanitoba.ca/faculties/medicine/units/history/

http://www.umanitoba.ca/faculties/medicine/units/history/

Plevral Efüzyon: Tanı Multi-disiplinulti-disiplineer r çabaçaba

Göğüs hast. Göğüs hast. UzmanıUzmanı

PatPatologolog

PlePlevvral Efral Efüzyüzyonon

RadRadyyologolog

PLEVRAL SIVI BİOKİMYASI

Rutin istediğim testlerRutin istediğim testler Protein Protein veve LDH LDH Ayırıcı hücre sayımıAyırıcı hücre sayımı pHpH

Sadece endike olduğunda istediğim testlerSadece endike olduğunda istediğim testler KültürKültür SitolojiSitoloji TBTBCC [ADA, PCR, IFN,] [ADA, PCR, IFN,] LipidLipidlerler [ [şilomikronşilomikron; cholesterol]; cholesterol] AmAmiilalazz proBNPproBNP

Hangi plevral efüzyonlu olguda torasentez endikedir?

1. Kalp yetmezliği olan ancak tek taraflı sıvısı olan

2. Kalp yetmezliği ve parankimal anormalliği olan

3. Tek taraflı olup, lateral dekübit grafide 10 mm den kalın serbest sıvısı olan

4. Tek taraflı olup, USG de 10 mm den kalın serbest sıvısı olan

5. Hepsi

Transüda-Eksüda ayırımıLight Light kriterlerikriterleri

Protein: plevral sıvı/serum > 0.5 LDH: plevral sıvı/serum > 0.6 LDH: plevral sıvı > 2/3 serum normal üst

limiti

UyarıUyarı: : nadiren transüdayı eksüda olarak belirlernadiren transüdayı eksüda olarak belirler Başka birçok molekül/kriter önerilmiştir: Hiç biri Light kriterlerine üstün değil….

KKY nedeniyle 15 gündür tedavi edilen hastanın kliniğinde belirgin iyileşme olmasına rağmen bilateral plevral efüzyonunda beklenen gerileme olmaması üzerine yapılan torasentezde plevral sıvı/serum protein= 0.6, Plevral sıvı/serum LDH =0.58 çıkıyor. Bu durumu nasıl değerlendirirsiniz?

1. Hastada ilave patoloji var2. Plevral biopsi yapılmalı3. Uzun süre diüretik kullananlarda

olabilir 4. Sıvı transüdadır ilave bir şey

yapmaya gerek yok5. Torasentezi tekrarlarım

Bu olguda ne yapılmalı?

Eksüda Kriterleri olan Transüdayı Nasıl Ayırt Edelim?

GRADIENT = SERUM – PLEVRAL SIVI

PROTEIN GRADIENT > 3.1 GM/DLALBUMIN GRADIENT > 1.2 GM/DL

Eksüda TransüdaLIGHT KRİTERLERİ 99.5% 75%PROTEIN GRAD 84% 91%ALBUMIN GRAD 88% 86%

Transüda

ROMERO ET AL: CHEST 2002; 122:1524-1529

Aşağıda P-A akc. Grafisi görülen hastada hangi yaklaşım en uygunsuzdur?

1. Plevral sıvıda protein bakılması

2. Plevral sıvıda ARB bakılması

3. Plevral sıvıda ADA bakılması

4. Plevral sıvı sitolojisine bakılması

5. Tm markırlarına bakılması

TM markırları

Yapılan düzinelerce çalışma var: Sonuç:

Nonspesifik Tekrarlanabilir değil Hiçbir tanı değeri yok Çok pahalı Asla isteme

Tüberküloz için Plevral Sıvı Belirteçleri

Adenosine deaminase (ADA)Gamma interferonPCR ; M. tuberculosis DNA sı

ADA en etkin ve ucuz olan

Plevral sıvı ADA

İKİ IZOENZİM ADA-1 lenfositler ve monositler ADA-2 sadece monositler ve TBC de artar

TBC li hastalarda hemen daima > 40 IU/L, ancak; Ampiyem ve Romatoid plörezi

Plevral sıvı lenfosit/polimorf >3 daha özgünNontüberküloz lenfositik efüzyonlarda

genellikle < 40 IU/L

Plevral Sıvı proBNP

2D Graph 1

X Data

0 1 2 3 4 5

Y D

ata

0

2000

4000

6000

8000

10000

12000

CABG CA CHF PE

BN

P

Liao H et al. Yayınlanmamış Bilgi

P<0.001

•10 CABG•10 CA•10 CHF•10 PE

•BNP>2500 pg/ml = CHF

USG eşliğinde torasentez veya USG eşliğinde torasentez veya biyopsi biyopsi

CT CT eşliğindeeşliğinde kesici iğnekesici iğne biopsbiopsisiisi

Pnx ve plöredezis tanısında Pnx ve plöredezis tanısında usgusg

PET; PET/CTPET; PET/CT

Plevral Efüzyon Tanı: Radyoloji

Prospective randomised trial of ‘blind’ Abrams’ pleural biopsy vs CT guided cutting needle pleural biopsy in cytology negative undiagnosed pleural effusions. Maskell NA et al. Lancet 2003

CT CT eşliğindeeşliğinde ple plevvral ral biopsbiopsii plevral malignite plevral malignite tanısında (MM dahil) tanısında (MM dahil) Abrams’ biopsAbrams’ biopsiden daha iden daha etkin.etkin.

Sitoloji negatif olgularda Sitoloji negatif olgularda tercih edilebilir. tercih edilebilir.

CT eşliğinde kesici biyopsiCT eşliğinde kesici biyopsi

Plevra malignitesi düşünülen olguda aşağıdaki yöntemleri tanı yüzdesi en yüksekten düşüğe

doğru sıralayınız:

a. Plevra sıvı sitolojisib. Kapalı plevra biopsisic. Plevra sıvı sitolojisi ve kapalı biyopsid. Tümör markırlarıe. Torakoskopi

e-c-a-b-d e-b-c-a-d e-c-b-a-d e-d-c-a-b

Sitoloji ve histoloji için Sensitivite (%)A, 208 malignant plevral efüzyon. B, 100 tüberküloz plevral efüzyon

Loddenkemper R: Eur Respir J 1998;11:213–221,

USG: Gliding (Kayma) bulgusu

Normal plevra USG de parietal ve visseral plevra birbiri üzerinde kayar: GLIDING SIGN

PNX olduğunda plevral kayma görülemez

Başarılı plöredezis olduğunda plevral kayma görülemez

Zhu Z, Donnelly E, Dikensoy O, et al. Efficacy of ultrasound in the diagnosis of pleurodesis in rabbits. Chest. 2005 Aug;128:934-9.

65 yaşında Diyarbakır’ın bir köyünde oturan kadın hasta

2 aydır gittikçe artan nefes darlığı var, ateş yok

Özgeçmiş: Sigara: yok, biomass:

50 yıl Soygeçmiş:

2 kardeşi ve amca kızında plevral hast

En muhtemel tanı?

1. Parapnömonik efüzyon2. Pulmoner tromboemboli3. KKY4. Malign mezotelyoma5. Vena cava süperior sendromu

En uygun tanı yöntemi?

1. Plevra sitolojisi2. Kapalı plevra biyopsisi3. Bronkoskopi4. VATS5. PET-CT

Plevral Met: PET

Yanda grafisi görülen 35 yaşında kadın hasta 3 gündür olan 39 derec ateş ve yan ağrısı ile

başvuruyor. En uygun müdahele ne olmalı?

1. Makrolid grubu antibiotik başlamak

2. Torasentez ile sıvının tamamını boşaltmak ve geniş spektrumlu gram pozitif etkinliği fazla antb vermek

3. Plevra biopsisi yapmak

4. Tüb takıp fibrinolitik vermek

5. VATS

Parapnömonik efüzyona yaklaşım

Sadece diagnostik değil terapotik torasentez

Püy görünümü, pH<7.0, sıvıda bakteri varlığı, yüksek LDH, düşük glukoz varsa Tüb tak Drene olmazsa fibrinolitik Drene olmaz ise VATS Drene olmaz ise torakotomi ve dekortikasyon

Yukarıdakilerin hepsi 10 gün içinde yapılmalı

Tekrarlayan semptomatik efüzyonda ne yapılabilir?

Efüzyonun drenajıEfüzyonun drenajı; ; semptomların giderilmesisemptomların giderilmesi- Tora- Torassenteentezz- - Göğüs tübü ile drenajGöğüs tübü ile drenaj- - Kalıcı göğüs tübüKalıcı göğüs tübü - Pl- Plööro-peritoneal ro-peritoneal şantşant

Yeniden sıvı toplanmasının önlenmesiYeniden sıvı toplanmasının önlenmesi- - Altta yatan hastalığın tedavisiAltta yatan hastalığın tedavisi- Pl- Plöörreededeziszis

Plevral Efüzyon: Tedavi

Plevral Kavitesi Olmayan Memeli Hayvan Hangisidir?

n=859n=859 TalTalkkInsufflaInsuffla

ttionion

TalTalkk SlurrySlurry

Tetra-/Tetra-/DoxyDoxy

BleoBleo

USAUSA 12% 60% 25% 6%

AustAust 26% 63% 8% 3%

CanadaCanada 11% 65% 25% 0%

UKUK 5% 39% 42% 14%

NZLNZL 4% 32% 44% 20%

TümüTümü 12% 56% 26% 7%

En sık kullanılan plöredezis ajanlarıEn sık kullanılan plöredezis ajanları

The Cancer and Leukemia Group B (CALGB) study of pleurodesis: talk pudraj (n=242) -talk slurry (n=240)

Plöredezis başarı oranlarında fark yok

SY ne veya ARDS ye bağlı 11 (2.3%) ölüm : 6 talc pudraj ve 5 slurry sonrası

Talk hakkındaki şüpheler: Solunum yetmezliği

Dresler CM et al. Chest 2005Dresler CM et al. Chest 2005

Plöredezisde kullanılan ajanlar başarı oranları ve dozları

Kimyasal Ajan Başarı oranı, % Doz

Talk 93 2.5-10 gram

Parentarel Doksisiklin 76 500 mg

Bleomisin 54 15-240 ünite

Gümüş nitrat 75-90 20 ml %0.5 Gümüş nitrat

Kinakrin 64-100 500 mg, 200 ml saline içinde

İodopovidone 64-96 20 ml %10 iodopovidone, 80 ml saline içinde

Dikensoy O, Light RW. Curr Opin Pulm Med. 2005;11:340-4.

İnceİnce (PleurX) Kalıcı kateterKalıcı kateter

Dikensoy O, Light RW. Tuberk Toraks. 2005;53:121-2

İnce Kalıcı Kateterİnce Kalıcı Kateter

Avantajları: Hastane dışında

- Terminal dönem hastalar evde daha çok zaman

- Hastane maliyetlerini azaltır 50% olguda spontan plöredezis İnce çap daha az rahatsızlık

Dezavantajları: Pahalı Bakteriyel kolonizasyon (10%)

ÖZET

Dispne varlığında her zaman plöral efüzyondan şüphelen

Torasentez Transüda – Eksüda + kliniğe göre diğer testler Görüntüleme eşliğinde torasentez:

- efüzyon küçük ve/veya loküle

- radyolojik bulgular atipik ve

- yüksek riskli olgular (akc. Rezervi kötü)

Parapnömonik efüzyonda torasentez yaparken mümkün olduğunca sıvı boşalt

TBC plörezide ADA KKY bağlı transüdada proBNP Tekrarlayan semptomatik efüzyonda:

Plöredezis

Talk kullanırken dikkat varsa alternatif tedaviler.

ÖZET

Dr. Öner Dikensoy

Documents

Transcript of Dr. Öner Dikensoy