Chirurgia radicale VS. Chirurgia conservativa

Dr. M SalviUNIFI, AOUC Careggi

• La  procedura  chirurgica  standard  è la  Nefrectomia  Radicale comprensiva  dell’asportazione  della  fascia  di  Gerota.  La  surrenectomia  èraccomandata

Godley Paet al; Curr Opin Oncol 1999

• In  casi  selezionati  di  lesioni  completamente  esofitiche  <4cm  può essere considerato  un  approccio  conservativo;  tuttavia  la  sicurezza  oncologica  di tale approccio è in fase di definizione

Van Poppel Het al; J Urol 1998

La terapia chirurgica è l’unico trattamento curativo per il RCC

2000

• La  nefrectomia  radicale  rimane  l’approccio  terapeutico  gold  standard  per  il trattamento del Carcinoma Renale localizzato

Robson CJ et al; J Urol 1969

• La surrenectomia non è raccomandata eccetto che nei tumori polari superiori di diametro >/= 7cm

• La  Nefrectomia  parziale  costituisce  un  approccio  curativo    riconosciuto  per  il trattamento di carcinomi renali cT1a. Il suo ricorso per tumori di diametro 4‐7cm dovrebbe essere limitato a centri terziari di riferimento

Uzzo RG et al; J Urol 2001

• L’approccio OPEN rimane il gold standard per l’esecuzione di nefrectomie parzialiNovick AC et al; Clin Cancer Res 2004

Fare clic per modificare lo stile del sottotitolo dello schema

Quale trattamento per la malattia localizzata oggi?

• La terapia chirurgica è l’unico trattamento curativo per il Carcinoma Renale

• Attualmente  la  Nephron  Sparing  Surgery  costituisce  il  gold  standard  per  RCC  <T2 ogniqualvolta sia tecnicamente eseguibile

• La nefrectomia laparoscopica costituisce il gold standard per il trattamento di RCC ≥T2 o RCC<T2 non trattabili con NSS

In alcuni pazienti con tumore renale localizzato la chirurgia conservativa non è attuabile a causa di:

1. Crescita tumorale infiltrativa2. Resezione parziale non tecnicamente eseguibile per posizione 

sfavorevole della neoformazione

1. Comorbiltà del paziente non compatibili con chirurgia conservativa

Nefrectomia per RCC <cT2

• Studi non randomizzati (>20 studi osservazionali) dimostrano una sopravvivenza   causa specifica  sovrapponibile  tra  RN  e NSS  con  una migliore  conservazione  della  funzione renale e conseguentemente una migliore sopravvivenza globale per NSS

• Con NSS riduzione del rischio di morte cancro specifica e per ogni causa pari al 19% e 29% 

(kim SP . J.Urol 2012)• Il  solo  studio  randomizzato    (sottodimensionato  e  con  molti  bias )  esistente  non 

dimostra alcun vantaggio                 (Van Poppel Eur. Urol.2011)

Nefrectomia radicale   VS.   Nephron Sparing Surgery

LIMITS• QoL and renal function outcomes have not been addressed• the required sample size of 1300 patients was not reached• 55 patients switched treatment: 16 patients (5.9%) randomised to RN received NSS, and 

39 patients (14.6%) randomised to NSS received RN

In the intention‐to‐treat analysis, overall survival was better in the RN arm compared with the NSS arm (hazard ratio[HR]:1.50; 95% confidence interval [CI], 1.03–2.16; p = 0.03).                            This difference, however, could not be attributed to differences in kidney cancer mortality.

• 34 studies met the inclusion criteria• There were highrisks of bias and low‐quality evidence• Open  radical  nephrectomy  and  open  partial  nephrectomy  showed  similar  cancer‐

specific  and  overall  survival  but when  both  open  and  laparoscopic  approaches  are considered together, the evidence showed improved survival for partial nephrectomy for tumours <4 cm

• Open and laparoscopic partial nephrectomy achieved equivalent survival

Nephron‐sparing  improves preservation of renal function,decreased overall mortality, and reduced               frequency of cardiovascular events

Outcomes

GFR<60 ml/min

80%

35%

GFR<45 ml/min

95%

64%

CARDIOVASCULAR EVENTS 21.6% (RN ) VS 15.1% (NSS)

• OBJECTIVE: To review systematically all the relevant published literature comparing perioperative and QoL outcomes of surgical management of localised RCC (T1–2N0M0)

• Studies of low methodological quality marked by high risks of bias

Conclusions: Partial nephrectomy results in significantly better preservation of renal function over radical nephrectomy

• Retrospective  review  of  patients  undergoing  renal surgery  for  localized  RCC  stratified  by  surgical extent  and  preoperative  CKD  stage  based  on GFR level

• 1306 patients

Compared with RN, NSS is associated with a lower rate of GFR decline for preoperative CKD stage‐I  and  ‐II patients,  but only  CKD  stage‐II  patients  demonstrated  a  decreased  risk  of developing significant renal impairment

• phase 3 international randomized trial was conducted in patients with a small (<5 cm) renal mass and normal contralateral kidney who were enrolled from March 1992 to January 2003

• median follow‐up of 6.7 yr

• eGFR <60 was reached by 85.7% with RN and 64.7% with NSS, with a difference of 21.0%(95% CI, 13.8–28.3); eGFR <30 was reached by 10.0% with RN and 6.3% with NSS, with a difference of 3.7% (95% CI, –1.0 to 8.5); and eGFR <15 was reached by 1.5% with RN and 1.6% with NSS, with a difference of –0.1% (95% CI, –2.2 to 2.1)

Surveillance, Epidemiology and End Results –Medicare data 5,496 patients >66 years of age who underwent PN or RN for T1a (≤4cm) RCC from 1995–2007 The effects of procedure type on overall mortality by age were assessed.

A statistically significant survival benefit for PN compared to RN was observed at one (age 68: HR 1.6 [CI 1.2–2.3]; age 75: HR 1.5 [CI 1.1–

1.9]; age 85: HR 1.7 [CI 1.1–2.5]) and three (age 68: HR 1.4 [CI 1.03–2.0]; age 75: 

HR 1.3 [CI 1.1–1.6]; age 85: HR 1.5[CI 1.02–2.3]) years while these trends become insignificant in patients <68 and >85 years of age.However, the survival benefit diminished over time, and little significant benefit with PN was observed at 5 and 10 years following surgery regardless of age (≥66 years).

In patients  for whom  increased perioperative  risks of PN are nontrivial and  for whom  long‐term benefits of PN are uncertain, such as  the elderly or  infirm, RN may in fact be the superior option.

PN  is  traditionally associated with a higher risk of perioperative complications  than RN  .  In  particular,  the  risk  of  complications  rises with  increasing  tumor  anatomic complexity.  In  fact, NSS  for  renal masses of moderate and high  complexity  can be associated with a >20% risk of complications when documented using standardized reporting protocols 

Arguably,  the  RN  vs  PN  debate  is most  pertinent  for  elderly/frail  patients with tumors  of  higher  complexity,  since  these  patients  are  more  likely  to  harbor aggressive disease and thus are least appropriate for active surveillance

Open VLP

Robot

Vantaggi Tecniche mini‐invasive:

• Minori perdite ematiche• Minor dolore post‐operatorio• Minore ospedalizzazione

Mac Lennan et al., Eur Urol 2012

Quale approccio?

….perchè robot?

Chirurgia robotica: perché?

Potenziali vantaggi della laparoscopia robot‐assistita vs. laparoscopia tradizionale:

1. Visione tridimensionale in HD2. Ampia scala di movimenti con gli strumenti endo‐wrist3. Bilanciamento dei movimenti della mano chirurgica4. Curva di apprendimentoridotta

Lavery et al, JSLS 2011

Chirurgia robotica: perché?

Potenziali vantaggi della laparoscopia robot‐assistita vs. laparoscopia tradizionale:

1. Visione tridimensionale in HD2. Ampia scala di movimenti con gli strumenti endo‐wrist3. Bilanciamento dei movimenti della mano chirurgica4. Curva di apprendimentoridotta

Lavery et al, JSLS 2011

Although academic and urban locations are established factors that affect the receipt of PN 

for RCC, the availability of robot‐assisted surgery at a hospital was also independently associated with higher use of PN

• Despite  Guidelines,  at  most,  a  quarter  of patients undergo  optimum surgical treatment  (Tan  et  al.,  JAMA  2014;  Hollenbeck BK et al., J. Urol 2006)

• Significant  variation  in  PN  with  academic medical  centres and high‐volume  surgeons associated with greater use in localized RCC (Weight CJ et al., BJU  Int 2013; Miller DC et al., Med Care 2008)

La chirurgia robotica ha avuto un elevato impatto sulla gestione del RCC

Globally, 983 patients were evaluated at 19 centers

We Chose Enucleation

NSS

>500 procedure nefrectomia parziale per RCC con tecnica «Enucleazione semplice»

198  patients  who  underwent  SE  were retrospectively matched  to 198 patients who underwent SPN

• SE was associated with similar WIT (18 vs 17.8 min)• PSM was significantly lower in patients treated with SE (1.4% vs 6.9%;p=0.02)

retrospectively analyzed 475 patients who underwent TE or RN for pT1 RCC, N0, M0, between 1995 and 2007

The 5‐ and 10‐year PFS estimates were 91.3 and 88.7% after RN and 95.3 and 92.8% after TE (P= NS),  respectively.  The  5‐ and  10‐year  CSS  estimates were  92.1  and  89.4%  after  RN  and 94.4% (5‐ and 10‐year CSS) after TE (P=NS), respectively

CSS

0 2 4 6 8 10 12

Stratificazione per tipo di intervento (Apr. 2010‐Dic. 2014)

POLO DI CHIRURGIA ROBOTICA

DELLA REGIONE TOSCANA

Dept. Of Urology, AOUC Careggi, Florence

RAPN

POLO DI CHIRURGIA ROBOTICA

DELLA REGIONE TOSCANA

Dept. Of Urology, AOUC Careggi, Florence

Open VS. Simple Laparoscopic VS. Robot‐assisted procedures

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Change of perspective

Oncological perspective: cT1 b tumors

According to the statement of guidelines, today the widening of NSS  indications are focused on the  feasibility  of  the  surgical  excision,  rather than the simple  largest  diameter.

Surgical perspective: High risk nephrometry tumors

Tumor diameter  6.9 cmc T1bPADUA  9

Tumor diameter  4 cmc T1aPADUA  10

90.8%96.1%88.0%

5‐yy

Perioperative variables TOTAL

96

Age, yrs mean ± SD 64 ± 13Clinical diameter (cm) mean ± SD (range) 4,8 ± 1,6 (3-10)Tumor size score / Clinical stage no. (%)

≤ 4 cm

4.1–7 cm

>7 cm

28 (29.2%)

59 (61.5%)

9 (9.3%)WIT (min) mean ± DS (range) 19,2 ± 5,7 (9-38)

EBL (cc) mean ± DS 196 ± 125Operative time (min) mean ± DS 126 ± 46LOS (days, including the day of surgery) median (IQR) 6 (5-7)

Postoperative overall complications no. (%) 25/96 (26.1%)Major (Clavien 3-4) complications no. (%) 9 (9.4%)Positive Surgical margins no. (%) 3/84 (3.6%)Patients with TRIFECTA no. (%) 54/84 (64.3%)

Simple enucleation for the treatment of highly complex renal tumors: perioperative, functional and oncological results

Carini et al 2015, in press  

96  Patients  with PADUA score 10‐13  RCC 

70.8%   ≥ cT1b

76 OSE20  ERASE

‐ 14 ml/min  eGFR  after 54 months

Grazie per l’attenzione