Dr. M Salvi UNIFI, AOUC Careggi - ......

Click here to load reader

  • date post

    11-Aug-2020
  • Category

    Documents

  • view

    0
  • download

    0

Embed Size (px)

Transcript of Dr. M Salvi UNIFI, AOUC Careggi - ......

  • Chirurgia radicale VS. Chirurgia conservativa

    Dr. M Salvi UNIFI, AOUC Careggi

  • • La  procedura  chirurgica  standard  è la  Nefrectomia  Radicale  comprensiva  dell’asportazione  della  fascia  di  Gerota.  La  surrenectomia  è raccomandata

    Godley Paet al; Curr Opin Oncol 1999

    • In  casi  selezionati  di  lesioni  completamente  esofitiche 

  • • La  nefrectomia  radicale  rimane  l’approccio  terapeutico  gold  standard  per  il  trattamento del Carcinoma Renale localizzato

    Robson CJ et al; J Urol 1969

    • La surrenectomia non è raccomandata eccetto che nei tumori polari superiori di  diametro >/= 7cm

    • La  Nefrectomia  parziale  costituisce  un  approccio  curativo    riconosciuto  per  il  trattamento di carcinomi renali cT1a. Il suo ricorso per tumori di diametro 4‐7cm  dovrebbe essere limitato a centri terziari di riferimento

    Uzzo RG et al; J Urol 2001

    • L’approccio OPEN rimane il gold standard per l’esecuzione di nefrectomie parziali Novick AC et al; Clin Cancer Res 2004

  • Fare clic per modificare lo stile del sottotitolo dello schema

    Quale trattamento per la malattia localizzata oggi?

    • La terapia chirurgica è l’unico trattamento curativo per il Carcinoma Renale

    • Attualmente  la  Nephron  Sparing  Surgery  costituisce  il  gold  standard  per  RCC 

  • In alcuni pazienti con tumore renale localizzato la chirurgia  conservativa non è attuabile a causa di:

    1. Crescita tumorale infiltrativa 2. Resezione parziale non tecnicamente eseguibile per posizione 

    sfavorevole della neoformazione

    1. Comorbiltà del paziente non compatibili con chirurgia conservativa

    Nefrectomia per RCC 

  • • Studi non randomizzati (>20 studi osservazionali) dimostrano una sopravvivenza   causa  specifica  sovrapponibile  tra  RN  e NSS  con  una migliore  conservazione  della  funzione  renale e conseguentemente una migliore sopravvivenza globale per NSS

    • Con NSS riduzione del rischio di morte cancro specifica e per ogni causa pari al 19% e  29% 

    (kim SP . J.Urol 2012) • Il  solo  studio  randomizzato    (sottodimensionato  e  con  molti  bias )  esistente  non 

    dimostra alcun vantaggio                  (Van Poppel Eur. Urol.2011)

    Nefrectomia radicale   VS.   Nephron Sparing Surgery

  • LIMITS • QoL and renal function outcomes have not been addressed • the required sample size of 1300 patients was not reached • 55 patients switched treatment: 16 patients (5.9%) randomised to RN received NSS, and 

    39 patients (14.6%) randomised to NSS received RN

    In the intention‐to‐treat analysis, overall survival was better in the RN arm compared with the  NSS arm (hazard ratio[HR]:1.50; 95% confidence interval [CI], 1.03–2.16; p = 0.03).                             This difference, however, could not be attributed to differences in kidney cancer mortality.

  • • 34 studies met the inclusion criteria • There were highrisks of bias and low‐quality evidence • Open  radical  nephrectomy  and  open  partial  nephrectomy  showed  similar  cancer‐

    specific  and  overall  survival  but when  both  open  and  laparoscopic  approaches  are  considered together, the evidence showed improved survival for partial nephrectomy  for tumours 

  • Nephron‐sparing  improves preservation of renal function,decreased  overall mortality, and reduced               frequency of cardiovascular  events

    Outcomes

    GFR

  • • OBJECTIVE: To review systematically all the relevant published literature comparing perioperative  and QoL outcomes of surgical management of localised RCC (T1–2N0M0)

    • Studies of low methodological quality marked by high risks of bias

    Conclusions: Partial nephrectomy results in significantly better preservation of renal function  over radical nephrectomy

    • Retrospective  review  of  patients  undergoing  renal  surgery  for  localized  RCC  stratified  by  surgical  extent  and  preoperative  CKD  stage  based  on GFR  level

    • 1306 patients

    Compared with RN, NSS is associated with a lower rate of GFR decline for preoperative CKD  stage‐I  and  ‐II patients,  but only  CKD  stage‐II  patients  demonstrated  a  decreased  risk  of  developing significant renal impairment

  • • phase 3 international randomized trial was conducted in patients with a small (

  •  Surveillance, Epidemiology and End Results –Medicare data  5,496 patients >66 years of age who underwent PN or RN for T1a (≤4cm) RCC from 1995–2007  The effects of procedure type on overall mortality by age were assessed.

    A statistically significant survival benefit for PN compared to  RN was observed at one (age 68: HR 1.6 [CI 1.2–2.3]; age 75: HR 1.5 [CI 1.1– 1.9]; age 85: HR 1.7 [CI 1.1–2.5]) and three (age 68: HR 1.4 [CI 1.03–2.0]; age 75:  HR 1.3 [CI 1.1–1.6]; age 85: HR 1.5[CI 1.02–2.3]) years while these trends  become insignificant in patients 85 years of age. However, the survival benefit diminished over time, and little  significant benefit with PN was observed at 5 and 10 years  following surgery regardless of age (≥66 years).

  • In patients  for whom  increased perioperative  risks of PN are nontrivial and  for  whom  long‐term benefits of PN are uncertain, such as  the elderly or  infirm, RN  may in fact be the superior option.

    PN  is  traditionally associated with a higher risk of perioperative complications  than  RN  .  In  particular,  the  risk  of  complications  rises with  increasing  tumor  anatomic  complexity.  In  fact, NSS  for  renal masses of moderate and high  complexity  can be  associated with a >20% risk of complications when documented using standardized  reporting protocols 

    Arguably,  the  RN  vs  PN  debate  is most  pertinent  for  elderly/frail  patients with  tumors  of  higher  complexity,  since  these  patients  are  more  likely  to  harbor  aggressive disease and thus are least appropriate for active surveillance

  • Open VLP

    Robot

    Vantaggi Tecniche mini‐ invasive:

    • Minori perdite ematiche • Minor dolore post‐operatorio • Minore ospedalizzazione

    Mac Lennan et al., Eur Urol 2012

    Quale approccio?

    ….perchè robot?

  • Chirurgia robotica: perché?

    Potenziali vantaggi della laparoscopia robot‐assistita vs.  laparoscopia tradizionale:

    1. Visione tridimensionale in HD 2. Ampia scala di movimenti con gli strumenti endo‐wrist 3. Bilanciamento dei movimenti della mano chirurgica 4. Curva di apprendimento ridotta

    Lavery et al, JSLS 2011

  • Chirurgia robotica: perché?

    Potenziali vantaggi della laparoscopia robot‐assistita vs.  laparoscopia tradizionale:

    1. Visione tridimensionale in HD 2. Ampia scala di movimenti con gli strumenti endo‐wrist 3. Bilanciamento dei movimenti della mano chirurgica 4. Curva di apprendimento ridotta

    Lavery et al, JSLS 2011

  • Although academic and urban locations are established factors that affect the receipt of PN 

    for RCC, the availability of robot‐assisted surgery at a hospital was also  independently associated with higher use of PN

    • Despite  Guidelines,  at  most,  a  quarter  of  patients undergo  optimum surgical  treatment  (Tan  et  al.,  JAMA  2014;  Hollenbeck  BK et al., J. Urol 2006)

    • Significant  variation  in  PN  with  academic  medical  centres and high‐volume  surgeons  associated with greater use in localized RCC  (Weight CJ et al., BJU  Int 2013; Miller DC et al.,  Med Care 2008)

    La chirurgia robotica ha avuto un elevato impatto sulla gestione del RCC

  • Globally, 983 patients were evaluated at 19 centers

    We Chose  Enucleation

    NSS

  • >500 procedure nefrectomia parziale per RCC con tecnica «Enucleazione semplice»

  • 198  patients  who  underwent  SE  were  retrospectively matched  to 198 patients who  underwent SPN

    • SE was associated with similar WIT (18 vs 17.8 min) • PSM was significantly lower in patients treated with SE (1.4% vs 6.9%;p=0.02)

    retrospectively analyzed 475 patients who underwent TE  or RN for pT1 RCC, N0, M0, between 1995 and 2007

    The 5‐ and 10‐year PFS estimates were 91.3 and 88.7% after RN and 95.3 and 92.8% after TE  (P= NS),  respectively.  The  5‐ and  10‐year  CSS  estimates were  92.1  and  89.4%  a