Nefrectomia radicale e chirurgia cavale

Dott. M. SalviClinica Urologica, AOUC Careggi

Firenze , Italia

Quale ruolo per la nefrectomia radicale in RCC nell’era della NSS??

1.NEFRECTOMIA PER RCC cT1 NON candidabili a NSS

2.NEFRECTOMIA per RCC cT≥2

3.NEFRECTOMIA citoriduttiva in mRCC

La Nefrectomia radicale laparoscopica (LRN) è il trattamento standard

per cT1 non candidabili a NSSRosoff et al , JSLS 2009; Burgess et al, J Endourol 2007

La Nefrectomia radicale nell’era della NSS-I

In alcuni pazienti con tumore renale localizzato la chirurgiaconservativa non è attuabile a causa di:

1. Crescita tumorale infiltrativa2. Resezione parziale non tecnicamente eseguibile per posizione

sfavorevole della neoformazione

3. Comorbiltà del paziente non compatibili con chirurgia conservativa

La Nefrectomia radicale nell’era della NSS

….ma attualmente i limiti di «fattibilità» della chirurgia conservativa mini-invasiva si stanno

ampliando

NSS robotica: Limiti in termini di• Tumori multipli sincroni• Complessità anatomica della

neoplasia (masse ilari, endofitiche..)• Volume tumorale

In patients for whom increased perioperative risks of PN are nontrivial and forwhom long-term benefits of PN are uncertain, such as the elderly or infirm, RNmay in fact be the superior option.

PN is traditionally associated with a higher risk of perioperative complications thanRN . In particular, the risk of complications rises with increasing tumor anatomiccomplexity. In fact, NSS for renal masses of moderate and high complexity can beassociated with a >20% risk of complications when documented using standardizedreporting protocols

Arguably, the RN vs PN debate is most pertinent for elderly/frail patients withtumors of higher complexity, since these patients are more likely to harboraggressive disease and thus are least appropriate for active surveillance

La Nefrectomia radicale laparoscopica (LRN) è il trattamento standard

per RCC cT≥2Rosoff et al , JSLS 2009; Burgess et al, J Endourol 2007

La Nefrectomia radicale nell’era della NSS-II

Nefrectomia radicale mini-invasiva:laparoscopica o robot-assistita??

Nefrectomia mini-invasiva: dalla laparoscopia al Robot

1991: 1° nefrectomia laparoscopica transperitoneale per un RCC destro Clayman RV et al, J Urol. 1991

1997: 1° nefrectomia laparoscopica hand-assisted per rene destro esclusoNakada et al, Urology 1997

2000: 1° nefrectomia Robot-assistedGuillonneau B. et al, J Urol 2001

Differenze NON statisticamente significative in termini di: tempo operatorio, perdite ematiche, ospedalizzazione e analgesia

30%10%6%

La RN robotica non mostra evidenti vantaggi rispetto alla RN Laparoscopica

COSTI

Il costo della nefrectomia robot-assistita risulta significativamente più elevato rispetto all’approccio tradizionale laparoscopico

Park et al, KJU 2012

ma in futuro con la riduzione dei costi…

Radical nephrectomy

Lymph node dissection?

Adrenalectomy?

Sampling – Hylar lymphadenectomy (1-3 lymph nodes)

Of the patients with retroperitoneal

lymph node metastases, 45% had no

metastases identified in the perihilar

lymph nodes

Standard LND in RCC:

Right : paracaval, precaval and interaortocaval lymph nodes from the adrenal vein to inferior mesenteric artery.

Left : para-aortic, preaortic and interaortocaval lymph nodes from the crus of the diaphragm to the inferior mesenteric artery

1. This does not mean that a lymph-node dissection should be completelyabandoned.

2. In individual cases, for instance in cases of aggressive cancer, a patient maybenefit from a lymph-node dissection

3. It will,however, be difficult to identify those individual patients

NUCLEAR GRADE 3-4

SARCOMATOID COMPONENT

TUMOR 10 CM OR GREATER

PRIMARY STAGE T3-T4

HISTOLOGICAL TUMOR NECROSIS

Factors significantly associated with positive regional lymph nodes in a multivariate setting

Adrenalectomy

Adrenalectomy is a part of radical nephrectomy because of the surgical oncology principle of a 'wide margin beyond the malignancy'

Robson CJ, Churchill BM, Anderson W. The results of radical nephrectomy for renal cell carcinoma. J Urol 1969;101:297–301.

With a negative predictive value of 99.4%, negative CT decreased the need for adrenalectomy.

The incidence of adrenal metastases from RCC is 2–10% .

The synchronous involvement of the ipsilateral adrenal gland is 5.5% in surgical seriesof radical nephrectomy(O’Malley RL J.Urol 2009) , while in NSS is less frequent(< 1%)(Lane BR, J.Urol 2009)

Direct adrenal invasion has a poor prognosis (cT4)

Han et al.J.Urol 2003 :The median survival for patients with adrenal invasion wassignificantly worse compared with patients without adrenal invasion (12.5 months vs. 36months, P < 0.001)Ficarra V . Eur. Urol. 2007 reported that 5 –year CSS probabilities were 13.3% (mediansurvival : 7 months) in patient with ipsilateral adrenal gland involvement

La Nephron Sparing Surgery sta ampliando le sue indicazioni nel trattamento del RCC cT1

&L’approccio Laparoscopico Tradizionale è il gold standard per la

esecuzione di nefrectomia radicaleMA…

La Nefrectomia Open ha ancora un senso

Malattia localmente avanzata: RCC coinvolgente le strutture adiacenti può complicare notevolmente l’atto chirurgico

• for level I tumour thrombus, minimal

modifications of the standard surgical approach

are usually required

• Level II thrombus can be managed with occlusion of the

IVC below and above the thrombus in the IVC and the

contralateral renal vein including occlusion of lumbar veins

entering the IVC and can generally be resected without

bypass

• For level III thrombus, the surgery is more demanding, with

more complex dissections of IVC and the liver

L’estensione del trombo neoplastico a livello sovradiafframatico-atriale necessita di C.E.C. e coinvolgimento del cardiochirurgo

For level IV thrombus, the optimal management is still

debatable; traditionally, CPB with or without DHCA has been

used in those patients

ACCERTAMENTI IN PREVISIONE DELL’INTERVENTO DINEFRECTOMIA RADICALE IN CIRCOLAZIONE EXTRACORPOREA (CEC)

Ecocardiogramma:• Normale funzione sistolica ventricolare sinistra. Aortosclerosi.

Ecocolordoppler venoso degli arti inferiori e Ecocolordoppler dei vasi epiaortici:

Negativi.

Ecocardiogramma transesofageo:• Non rilevabili segni di invasione dell'atrio destro da parte della neoplasia renale.• Buona funzione sistolica del ventricolo sinistro, sclerosi valvolare aortica.

Coronarografia:• Coronarografia sinistra > tronco comune breve, indenne; arteria circonflessa e arteria interventricolare anteriore prive di lesioni critiche.• Coronarografia destra > coronaria destra dominante, che presenta irregolarità parietali in assenza di lesioni significative.

Arteriografia renale sinistra con embolizzazione:• Arteria renale sinistra priva di stenosi con sistema arterioso renale sinistro ben sviluppato e presenza di un ramo polare superiore ad emergenza precoce.• Embolizzazione dell’arteria renale sinistra effettuato con posizionamento di 7 spirali (4 e 5 mm di diametro) e rilascio di microsfere (Spongostan) con efficace obliterazione dell’arteria renale a circa 2-3 cm dall’origine.

Surgical Complications

Paziente 65aaIperteso. Pregressa appendicectomiaRilievo neoformazione renale destra con trombosi cavale estesa fino a livello vene iliache comuni bilaterali

RCC + trombosi cavale sottodiaframmatica

Nefrectomia open + asportazione trombosi iliaco-cavale + linfectomia paracavale e interaortocavale.

E. Ist: RCC cell chiare FG3 pT3b pN0

PROSPETTIVE FUTURE…

• La chirurgia open rimane l’approccio terapeutico predominante per iltrattamento di RCC con trombosi venosa convolgente la VCI

• L’approccio robotico sembra promettente in questi casi fornendo ivantaggi della chirurgia minivasiva

• Il suo utilizzo resta confinato a centri di riferimento

• Ulteriori studi sono necessari

La nefrectomia in combinazione con terapia sistemica con IFN-alphamigliora la sopravvivenza nei pazienti con RCC metastatico e buonperformance status

Ljunberg et al, Scand. Journal urol Nephr 2004

La Nefrectomia radicale nell’era della NSS- III

Malattia metastatica/localmente avanzata

Nonostante il crescente downstaging alla diagnosi dei carcinomi renali, il 30% pazienti alla diagnosi si presenta con malattia metastatica/localmente avanzata

CN determina riduzione ≈ 50% mortalitàHR 0,52 95% Confidence interval: 0.37–0.73Corretta per altri fattori prognostici

Studio retrospettivo

CN di per se determina riduzione della mortalità

Sopravvivenza media complessiva 5,9 mesi

Fattori prognostici significativi: 1- riduzione albumina sierica2- incremento LDH sierico3- stadiazione cT3/T4 4- sintomatologia alla presentazione dovuta a malattia metastatica5- metastasi epatiche6- linfodenopatie retroperitoneali7- linfoadenopatie sovradiaframmatiche >1cm

Pazienti che presentino ≥4 fattori non sembrano beneficiare dalla CN

Tutti i pazienti beneficiano della CN?

Nefrectomia oggi

• La nefrectomia costituisce la procedura di elezione per RCC cT1 non candidabilia NSS e per RCC≥cT2

• L’approccio standard per eseguire la nefrectomia in RCC è costituito dallalaparoscopia tradizionale

• In caso di nefrectomia citoriduttiva, trombosi cavale con estensionesovraepatica/diaframmatica e/o malattia localmente avanzata l’approccio openrimane il gold standard.

• L’approccio robotico risulta fattibile e promettente nel trattamento di RCC contrombosi cavale di livello I-III

Grazie per l’attenzione