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MEDICINA RESPIRATORIA
DrDr. . Jorge O Jorge O.. C Cánevaáneva
Cor PulmonaleCor Pulmonale¿Qué hay de nuevo?¿Qué hay de nuevo?
Jefe de NeumonologíaJefe de NeumonologíaFundación FavaloroFundación Favaloro
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Parte IIParte II
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Sobrecarga sistólica de VD y HTP (1)
• ANP y BNP ANP y BNP en HTPI y TEP > HTP por CIA en HTPI y TEP > HTP por CIA
• ANP y BNP se correlacionaron con:ANP y BNP se correlacionaron con:
Nagaya. JACC 1998; 31: 202-208
PAPmPAPm PADPAD
PFDVDPFDVD RVPRVP
• Tto crónico vasodilatador Tto crónico vasodilatador RVP = RVP = VNP VNP
• En HTPI ANP se correlación con PAPm y severidad de la En HTPI ANP se correlación con PAPm y severidad de la disfunción del PBIdisfunción del PBI
• Iloprost inhalado Iloprost inhalado ANP correlacionado con ANP correlacionado con PAPm PAPmWiedemann. JACC 2001; 38: 1130-1136
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Test de vasoreactividad pulmonar con IloprostTest de vasoreactividad pulmonar con IloprostANP y cGMPANP y cGMP
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Sobrecarga sistólica de VD y HTP (2)
• BNP: valor pronóstico en HTPIBNP: valor pronóstico en HTPINagaya. Circulation 2000; 102: 865-870
• BNP BNP TEP con evidencia ecocardiográfica de disfunción TEP con evidencia ecocardiográfica de disfunción de VDde VD
• Ecocardiografía con signos de sobrecarga de VD (RV / LV, Ecocardiografía con signos de sobrecarga de VD (RV / LV, dimensión VCI) se asocia a niveles dimensión VCI) se asocia a niveles VNP, sugiriendo VNP, sugiriendo estiramiento miocárdicoestiramiento miocárdico
Pruszczyk. Eur Respir J 2003; 22: 649-653
• BNP BNP TEP TEP > mortalidad > mortalidadten Wolde. Circulation 2003; 107: 2082-2084Kucher. Circulation 2003; 107: 2545-2547
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Hipertensión pulmonar idiopáticaHipertensión pulmonar idiopáticaBNP : factor pronóstico de sobrevidaBNP : factor pronóstico de sobrevida
Nagaya. Nagaya. Circulation Circulation 2000; 102: 865-8702000; 102: 865-870
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Sobrecarga sistólica de VD y HTP (2)
• BNP: valor pronóstico en HTPIBNP: valor pronóstico en HTPINagaya. Circulation 2000; 102: 865-870
• BNP BNP TEP con evidencia ecocardiográfica de disfunción TEP con evidencia ecocardiográfica de disfunción de VDde VD
• Ecocardiografía con signos de sobrecarga de VD (RV / LV, Ecocardiografía con signos de sobrecarga de VD (RV / LV, dimensión VCI) se asocia a niveles dimensión VCI) se asocia a niveles VNP, sugiriendo VNP, sugiriendo estiramiento miocárdicoestiramiento miocárdico
Pruszczyk. Eur Respir J 2003; 22: 649-653
• BNP BNP TEP TEP > mortalidad > mortalidadten Wolde. Circulation 2003; 107: 2082-2084Kucher. Circulation 2003; 107: 2545-2547
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Sobrecarga sistólica de VD y HTP (3)
• En TEP crónico BNP es marcador de HTP. En TEP crónico BNP es marcador de HTP. Luego de tromboendarterectomía, los niveles de BNP Luego de tromboendarterectomía, los niveles de BNP
Nagaya. Ann Thorac Surg 2002; 74: 180-184
• BNP se correlaciona con 6 min w test y hemodinamia BNP se correlaciona con 6 min w test y hemodinamia para monitoreo de HTP para monitoreo de HTP
Miyamoto. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161 (suppl): 487-492
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Tromboendarterectomía pulmonarTromboendarterectomía pulmonarBNP : pre y postBNP : pre y post
Nagaya. Nagaya. Ann Thorac SurgAnn Thorac Surg 2002; 74: 180-4 2002; 74: 180-4
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Sobrecarga sistólica de VD y HTP (3)
• En TEP crónico BNP es marcador de HTP. En TEP crónico BNP es marcador de HTP. Luego de tromboendarterectomía, los niveles de BNP Luego de tromboendarterectomía, los niveles de BNP
Nagaya. Ann Thorac Surg 2002; 74: 180-184
• BNP se correlaciona con 6 min w test y hemodinamia BNP se correlaciona con 6 min w test y hemodinamia para monitoreo de HTP para monitoreo de HTP
Miyamoto. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161 (suppl): 487-492
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Disfunción de VI y VDComparación de valores de BNP
• En fallo biventricular el nivel de BNP > fallo de VI En fallo biventricular el nivel de BNP > fallo de VI (FEy < 40%) (FEy < 40%)
Mariano - Goulart. Eur J Heart Fail 2003; 5: 481-488
• BNP en disfunción de VI (NYHA)BNP en disfunción de VI (NYHA)
Maisel. NEJM 347: 161-167
CF II = 389 pg/mlCF II = 389 pg/ml CF III = 640 pg/mlCF III = 640 pg/ml
• BNP en disfunción de VD = 260 pg/mlBNP en disfunción de VD = 260 pg/ml
• BNP inversamente proporcional a FEy VD por RMNBNP inversamente proporcional a FEy VD por RMNTulevski. Heart 2001; 86: 27-20
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Péptidos natriuréticosModulación de la hipertrofia cardíaca e HTP (1)
En ratones:En ratones:
Adnot. J Appl Physiol 1988; 65: 1975-1983
• ANP inhibe la síntesis de colágeno por fibroblastos ANP inhibe la síntesis de colágeno por fibroblastos cardíacoscardíacos
• BNP knock-out: predispone a fibrosis e hipertrofia cardíacaBNP knock-out: predispone a fibrosis e hipertrofia cardíaca• Hipoxia Hipoxia ANP + BNP ANP + BNP
Klinger. J Appl Physiol 1998; 84: 1646-1652
En ratas:En ratas:• En hipoxia bajo infusión de ANP y BNP no desarrollan HTPEn hipoxia bajo infusión de ANP y BNP no desarrollan HTP
• Inhibidores PDE 5 (DMPPO, E4010, sildenafil), reducen la Inhibidores PDE 5 (DMPPO, E4010, sildenafil), reducen la HTP inducida por hipoxiaHTP inducida por hipoxia
Eddahibi. Br J Phamacol 1998; 125: 681-688
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Enfermedad respiratoria crónicaEnfermedad respiratoria crónicaBNP : factor pronóstico de sobrevidaBNP : factor pronóstico de sobrevida
Leuchte. Leuchte. Am J Respir Crit Care MedAm J Respir Crit Care Med 2006; 173: 744-750 2006; 173: 744-750
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MEDICINA RESPIRATORIA
cGMPcGMPEstimulación múltipleEstimulación múltiple
BNP Iloprost
cGMP
Sildenafil
GTP
Activación de canales K+:Vasorelajación
Yap LB. Chest 2004; 126: 1330-1336
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Péptidos natriuréticosModulación de la hipertrofia cardíaca e HTP (2)
En humanos:En humanos:
Cargill. Br J Clin Pharmacol 1995; 40: 585-590
• Infusión de ANP y BNP inhibe vasoconstricción hipóxicaInfusión de ANP y BNP inhibe vasoconstricción hipóxica
Cargill. Chest 1996; 110: 1220-1225
• En cor pulmonale En cor pulmonale PAPm PAPm
• Potencial rol terapéutico: drogas estimulantes del sistema Potencial rol terapéutico: drogas estimulantes del sistema peptídico natriuréticopeptídico natriurético
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Hipertensión pulmonarHipertensión pulmonarRespuesta hemodinámica al BNP y sildenafil Respuesta hemodinámica al BNP y sildenafil (1)(1)
Klinger. Klinger. Chest Chest 2006; 129: 417-4252006; 129: 417-425
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Hipertensión pulmonarHipertensión pulmonarRespuesta hemodinámica al BNP y sildenafil Respuesta hemodinámica al BNP y sildenafil (2)(2)
Klinger. Klinger. Chest Chest 2006; 129: 417-4252006; 129: 417-425
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Hipertensión pulmonarHipertensión pulmonarRespuesta hemodinámica al BNP y sildenafil Respuesta hemodinámica al BNP y sildenafil (3)(3)
Klinger. Klinger. Chest Chest 2006; 129: 417-4252006; 129: 417-425
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Péptidos natriuréticosEstímulo de su actividad
• Análogos: nesiritideAnálogos: nesiritide
• Inhibidores de su metabolismo vía la inhibición Inhibidores de su metabolismo vía la inhibición de endopeptidasas neutrales (NEP): omapatrilat, de endopeptidasas neutrales (NEP): omapatrilat, candoxatrilcandoxatril
Elkayam. J Cardiovasc Pharmacol Ther 2002; 7: 181-194
Colucci. J Card Fail 2001; 7: 92-100
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Troponina T (TnT)
• Señal de destrucción de proteínas contráctiles de Señal de destrucción de proteínas contráctiles de cardiomiocitoscardiomiocitos
• En HTP discrimina subgrupos con diferentes En HTP discrimina subgrupos con diferentes pronósticos (nivel > 0.01 ng/L)pronósticos (nivel > 0.01 ng/L)
• Marcador de eficacia terapéutica en HTPMarcador de eficacia terapéutica en HTP
Torbicki. Circulation 2003; 108: 844-848
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BiomarcadoresConclusiones
• Creciente evidencia que poseen valor diagnóstico Creciente evidencia que poseen valor diagnóstico y pronóstico en el compromiso de VDy pronóstico en el compromiso de VD
• Valor de estratificaciónValor de estratificación
• Orientador de terapéuticaOrientador de terapéutica
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Cor pulmonale crónicoEcocardiograma
• Cavidades izquierdas de dimensiones normalesCavidades izquierdas de dimensiones normales
• Espesores parietales conservadosEspesores parietales conservados
• FSVI conservadaFSVI conservada
• Aplanamiento y desplazamiento del SIVAplanamiento y desplazamiento del SIV
• Severa dilatación cavidades derechas. Area: 52 cmSevera dilatación cavidades derechas. Area: 52 cm22
• Alteración de la relajación del VIAlteración de la relajación del VI
• Insuficiencia tricuspídea severaInsuficiencia tricuspídea severa
• PSAP estimada: 40 mmHgPSAP estimada: 40 mmHg
• Derrame pericárdico moderado, predominantemente Derrame pericárdico moderado, predominantemente inferoposterior, sin signos de compromiso hemodinámicoinferoposterior, sin signos de compromiso hemodinámico
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Cor pulmonale crónicoEcocardiograma
• Right atrial size and tricuspid regurgitation Right atrial size and tricuspid regurgitation severity predict mortality or transplantation severity predict mortality or transplantation in primary pulmonary hypertensionin primary pulmonary hypertension
Bustamante-Labarta M et al. J Am Soc Echocardiogr 2002; 15: 1160-4
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Cor pulmonaleCor pulmonale¿Qué hay de nuevo?¿Qué hay de nuevo?
• Cor pulmonale agudoCor pulmonale agudo BiomarcadoresBiomarcadores
EcocardiogramaEcocardiograma
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Cor pulmonale agudo: TEPBiomarcadores
• Las troponinas y los péptidos natriuréticos son Las troponinas y los péptidos natriuréticos son seguros para identificar pacientes de bajo riesgo y de seguros para identificar pacientes de bajo riesgo y de alto valor predictivo negativo para muerte alto valor predictivo negativo para muerte intrahospitalaria.intrahospitalaria.
• El nivel de corte para las troponinas son menores que El nivel de corte para las troponinas son menores que para el IAM.para el IAM.
• El valor de corte del péptido (BNP) que predice una El valor de corte del péptido (BNP) que predice una evolución benigna es < 50 pg/ ml en relación a la evolución benigna es < 50 pg/ ml en relación a la insuficiencia cardíaca cuyo valor es de 90 pg/ml.insuficiencia cardíaca cuyo valor es de 90 pg/ml.
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Cor pulmonale agudo: TEPEcocardiograma
• Directa visualización del tromboDirecta visualización del trombo
• Dilatación ventricular derechaDilatación ventricular derecha
• Hipokinesia ventricular derechaHipokinesia ventricular derecha
• Motilidad anormal del septumMotilidad anormal del septum
• Regurgitación tricuspídeaRegurgitación tricuspídea
• Dilatación de la arterial pulmonarDilatación de la arterial pulmonar
• Ausencia de colapso inspiratorio Ausencia de colapso inspiratorio de la vena cava inferiorde la vena cava inferior
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Cor pulmonale agudo: TEPEcocardiograma
Estratificación de riesgo
Goldhaber, Kucher. Circulation. 2003; 108: 2191-2198
Mortalidad Mortalidad • BAJO RIESGO BAJO RIESGO
sin disfunción ventricularsin disfunción ventricular 4%4%
• SUBMASIVOSUBMASIVOcon disfunción ventricular y TA conservadacon disfunción ventricular y TA conservada 5 a 10 %5 a 10 %
• MASIVOMASIVOshock cardiogénico y disfunción ventricularshock cardiogénico y disfunción ventricular 30 a 40% 30 a 40%
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• La disfunción ventricular derecha es un factor La disfunción ventricular derecha es un factor poderoso independiente de mortalidad poderoso independiente de mortalidad intrahospitalaria .intrahospitalaria .
Estratificación de riesgo
ICOPER. Lancet 1999; 353: 1386
Cor pulmonale agudo: TEPEcocardiograma
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Cor pulmonale agudo: TEPConceptos
• Signos ecocardiográficos de disfunción ventricular, aún en pacientes Signos ecocardiográficos de disfunción ventricular, aún en pacientes normotensos llevan al concepto de inestabilidad hemodinámica, sugiriendo que normotensos llevan al concepto de inestabilidad hemodinámica, sugiriendo que estos pacientes deben ser tratados con trombolisis.estos pacientes deben ser tratados con trombolisis.
Lualdi and Godhaber. Am Heart J 1995; 130: 1276
• El eco-doppler es de valor en la estratificación de riesgo de TEP, en relación al El eco-doppler es de valor en la estratificación de riesgo de TEP, en relación al grado de disfunción del VD, que tendrían evolución clínica diferente al alta. La grado de disfunción del VD, que tendrían evolución clínica diferente al alta. La hipótesis es que estos pacientes se beneficiarían con la trombolisis. hipótesis es que estos pacientes se beneficiarían con la trombolisis.
Ribeiro A. Am Heart J 1997; 134: 479
Mc Connell M V, Goldhaber SZ. Am J Cardiol. 1999; 83: 806
• Las anormalidades en la función global o regional del VD mejoran Las anormalidades en la función global o regional del VD mejoran significativamente con el tratamiento trombolítico.significativamente con el tratamiento trombolítico.
Grifoni S, Agnelli G. Circulation 2000; 101: 2817
• El 31 % de los pac. con TEP y normotensos tienen disfunción de VD con diferente El 31 % de los pac. con TEP y normotensos tienen disfunción de VD con diferente pronóstico. Deberian ser considerados los pacientes con baja probabilidad de pronóstico. Deberian ser considerados los pacientes con baja probabilidad de sangrado. sangrado.
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Cor pulmonaleCor pulmonale¿Qué hay de nuevo?¿Qué hay de nuevo?
• Biomarcadores: Biomarcadores:
ConclusionesConclusiones
Diagnóstico y severidadDiagnóstico y severidad PronósticoPronóstico TerapéuticoTerapéutico
• Ecocardiograma: Ecocardiograma: Diagnóstico y severidadDiagnóstico y severidad PronósticoPronóstico TerapéuticoTerapéutico
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Dr. Jorge CánevaDr. Jorge Cáneva
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