Caso Clnico Parte 3
Qual o melhor mtodo para o clculo das necessidades
nutricionais do paciente com DPOC?
Quanto?Quanto? Respeitar o estado metablico dos pacientes
Perverso do metabolismo
Cuidados NutricionaisCuidados Nutricionais
Perverso do metabolismo Protenas de fase aguda Estmulo adrenrgico significativo Hipercatabolismo Tendncia a hiperglicemia
Necessidade de controle glicmico restrito
Requerimentos nutricionais A sindrome do hipermetabolismo
proporcional a gravidade da doena em questo;
Pode se prolongar e repetir vrias vezes Pode se prolongar e repetir vrias vezes durante a mesma internao;
As necessidades calricas podem variar entre 40 a 100% do GEB;
As perdas nitrogenadas na urina podem estar aumentadas e atingir at 30g/dia; vai depender da patologia e da gravidade;
CALORIMETRIA DIRETA
Clculo dasClculo dasNecessidades EnergticasNecessidades Energticas
CALORIMETRIA INDIRETA
FRMULAS
IceIce
HH22OO
AirAir
InsulationInsulationExperimentalExperimentalanimal (here:animal (here:a mouse)a mouse)
AirAir
Calorimetria Direta (Lavoisier)Calorimetria Direta (Lavoisier)
HH22OO a mouse)a mouse)
334 kJ(80 kcal)to thaw
1 l water1 l water
Consumo de O2, Produo de Co2 e Excreode Nitrognio
Clculo dasClculo dasNecessidades Energticas:Necessidades Energticas:
Calorimetria IndiretaCalorimetria Indireta
Determinao Diettica da Ingesto de Energiae das Perdas de Energia na Urina e Fezes
Determinao da Perda Insensvel de gua e daPerda Insensvel de Peso
Quociente RespiratrioQuociente Respiratrio((QR)
QR = VOLUME CO2VOLUME O2
Carboidratos
Gliocose
Glicognio
Glicose 6-fosfato
Piruvato
Acetil CoA
Triglicrides
Glicerol cidos GraxosAcetil CoA
c. Asprtico
c. Oxalactico
c. -Cetoglutrico
c. Glutmico
c. CtricoCICLO DEKREBS
H2OCO2
NADH2FADH2
ATPATP
Cadeia Respiratria
H2OATP
Oxidao da GlicoseOxidao da GlicoseHH22COCOHH
CCHH
HHOO
CC
OO OOHH
CC
HH
OOHHHH
OOHHHH HH ++
OO22OO22
OO22 OO22 OO22
OO22
EnergyEnergyCOCO22
COCO22COCO22 COCO22 COCO22
COCO22
HH22OO
HH22OO
HH22OO HH22OO HH22OO
HH22OOOxidationOxidation
GlucoseGlucose1 mol1 mol = 180 g= 180 g
GlucoseGlucose6 mol6 mol = 134.41= 134.41
COCO22 Water ofWater ofoxidationoxidation
++
++++1 mol1 mol = 180 g= 180 g 6 mol6 mol = 134.41= 134.41 6 mol6 mol oxidationoxidation6 mol6 mol++++EnergyEnergy2827 kJ2827 kJ
Caloric valueCaloric value2827 : 1802827 : 180
= 15.7 kJ / g= 15.7 kJ / g
RQRQfor glucosefor glucose6 : 6 = 1.06 : 6 = 1.0
Caloric valueCaloric value2827 : 134.42827 : 134.4
= 21 kJ / l O= 21 kJ / l O22
Aminocido + 5,1 O2 4,1 CO2 + 0,7 Uria + 2,8 H2O
Quociente RespiratrioQuociente Respiratrio
QR = 4,1 CO2 = 0,8QR = 4,1 CO2 = 0,85,1 O2
Excesso de AACR:Estimula o
Centro RespiratrioMaior trabalho
ventilatrio
Tripalmitina
Quociente RespiratrioQuociente Respiratrio2 C51H98O6 + 145 O2 102 CO2 + 98 H2O
QR = 102 CO2 = 0,7145 O2
1.01.0
0.90.9
Protena (constante 12%)Gordura Carboidrato }}ComposioComposiodos nutrientesdos nutrientes
Equivalente calrico e QR relativo a Equivalente calrico e QR relativo a composio dos nutrientescomposio dos nutrientes
Q
u
o
c
i
e
n
t
e
R
e
s
p
i
r
a
t
r
i
o
(
Q
R
)
Q
u
o
c
i
e
n
t
e
R
e
s
p
i
r
a
t
r
i
o
(
Q
R
)
0.90.9
0.80.8
0.70.7
19.719.7(4.7)(4.7)
20.120.1(4.8)(4.8)
20.520.5(4.9)(4.9)
20.920.9(5.0)(5.0)
EquivalenteEquivalentecalricocalricokJ / l OkJ / l O22(kcal / l O(kcal / l O22))
Q
u
o
c
i
e
n
t
e
R
e
s
p
i
r
a
t
r
i
o
(
Q
R
)
Q
u
o
c
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e
n
t
e
R
e
s
p
i
r
a
t
r
i
o
(
Q
R
)
Carboidrato = 1,0 Protena = 0,8 Gordura = 0,7
Quociente RespiratrioQuociente Respiratrio
Gordura = 0,7 Misto = 0,85
QR produo CO2 exigncia respiratria
trabalho respirao Desmame mais difcil
HomensTMB = 66 + (13,7 x P) + (5,0 x A) - (6,8 x I)
Mulheres
Clculo dasClculo dasNecessidades Energticas:Necessidades Energticas:
Frmula HarrisFrmula Harris--Benedict (1919)Benedict (1919)
Mulheres TMB = 655 + (9,6 x P) + (1,8 x A) - (4,7 x I)
P = peso em KgA = altura em cmI = idade em anos
VCT = (3,94 x VO2) + (1,11 x VCO2) - (2,17 x NU)
Clculo dasClculo dasNecessidades Energticas:Necessidades Energticas:
FrmulaFrmula
VCT = (3,94 x VO2) + (1,11 x VCO2) - (2,17 x NU)
NU = Nitrognio UrinrioVO2 = Volume oxignio consumidoVCO2 = Volume dixido carbono produzido
Clculo dasClculo dasNecessidades EnergticasNecessidades Energticas
25 a 30 kcal/kg/diaFASE CATABLICAFASE CATABLICA 25 a 30 kcal/kg/diaFASE CATABLICAFASE CATABLICA
FASE ANABLICAFASE ANABLICA 35 a 45 kcal/kg/dia
Caso Clnico Parte 4
Qual seria a melhor distribuio dos macronutrientes para o
paciente com DPOC?
Necessidades NutricionaisNecessidades Nutricionais
Protena 15 - 20 % VCT1 a 2 g/kg/dia
50 a 60% VCT
Carboidratos
Gorduras 50 % kcal no proticas
ASPEN, 2000
50 a 60% VCT
25 a 30% VCT
Calorias:25 a 30 Kcal/Kg/dia
Balano Nitrogenado:2 vezes/semana
Terapia NutricionalTerapia NutricionalQuanto?Quanto?
GEB x 1,1 a 1,3Protenas:1,0 a 2 g/Kg/diaRelao 100 Kcal:g de NGlutamina:0,3 a 0,6g/Kg/dia
Calorimetria indireta
peso habitual ou ideal obeso
ProtenasProtenas Ventilao/minuto, consumo oxignio,
resposta ventilatria a hipxia e hipercapnia Produo de CO2 no altera Efeito aminocidos sobre funo respiratria, Efeito aminocidos sobre funo respiratria,
depende da composio dos aminocidos Aa estimulam ventilao alterao na sntese dos
neurotransmissores AACR efeito > ventilao/minuto, em relao
soluo padro Aa
Recomendaes
Manuteno 1,0 a 1,5 g/kg/dia
Recuperao 1,5 a 2,0 g/kg/dia
ProtenasProtenas
Recuperao 1,5 a 2,0 g/kg/dia
Piora na funo respiratria
quantidades
ASPEN, 2000
ProtenasProtenasAumento do trabalho
respiratrioIngesto marginal de
calorias e protenasX
Depleo reservas proticas Reduo massa diafragmtica Queda funo respiratria Incidncia infeces pulmonares
Excesso Estmulo ao impulsoventilatrio
ProtenasProtenas
dispnia em pacientes que no conseguem responder
trabalho respiratrio com fadiga da musculatura respiratria
Carboidratos e GordurasCarboidratos e Gorduras Oferta exagerada de calorias Lipognese
> quantidade de CO2 produzido Excesso de CO2 ser excretado freqncia Excesso de CO2 ser excretado freqncia
respiratria dificuldade para o desmame DPOC + Insuficincia Respiratria:
Reteno de CO2 + Depleo de O2(Hipercapnia) (Hipxia)
Excesso cidos Graxos Essenciais Hipertenso pulmonar freqncia microvascular
Carboidratos e GordurasCarboidratos e Gorduras
freqncia microvascular Hipoxemia capacidade de difuso pulmonar triglicrides (septicemia, hipercatabolismo) colesterol
GordurasGorduras Bem tolerada
Interfere com a funo sistema reticuloendotelial
Hepatoesplenomegalia
Alterao na sntese de prostaglandinas
Pode alterar na produo de surfactante
CarboidratosCarboidratosDieta hipocalrica
taxa metablica, ventilao/minuto, resposta hipxiaDieta hipercalrica
produo CO2, ventilao/minuto, resposta hipxia
Limite de infuso glicose4 a 5 mg/kg/minuto
Alteraes HdricasAlteraes Hdricas Restrio de fludos:
presso vascular gua pulmonar extravascular desidratao: eliminao secrees
pulmonares
Restrio Individualmente
MineraisMineraisMagnsio
Diurticos no cor pulmonale
Fadiga muscular Fadiga muscular
Dificuldade no desmame ventilatrio
ADA Evidence Analysis Library 2010;ADA Evidence Analysis Library 2010;
Sdio
MineraisMinerais
Diurticos no cor pulmonale Diurticos no cor pulmonale
Reduo do apetite
Retarda o impulso ventilatrio
ADA Evidence Analysis Library 2010;ADA Evidence Analysis Library 2010;
Potssio Insuficincia respiratria e
MineraisMinerais
Insuficincia respiratria e cor pulmonale pelo uso de diurticos
Promove excreo direta de potssio
Depleo de sdio e cloretosADA Evidence Analysis Library 2010;ADA Evidence Analysis Library 2010;
MineraisMinerais
Ferro
Ingesto diettica deficiente
ADA Evidence Analysis Library 2010;ADA Evidence Analysis Library 2010;
Deprime a resposta ventilatria hipxia
MineraisMinerais
Fsforo
transporte de oxignio fosfato 2,3 difosfoglicerato nas hemcias oxihemoglobina oferta de O2 aos tecido contractilidade dos msculos respiratrios
ADA Evidence Analysis Library 2010;ADA Evidence Analysis Library 2010;
Causas de Hipofosfatemia Grave(fosfato srico < 1mg/dl)
uso prolongado de anti-cidos e diurticos
MineraisMineraisFsforo
uso prolongado de anti-cidos e diurticos perda de peso crnica alcoolismo diabetes mellitus em uso de insulina hiperalimentao com dietas com alto teor de CH
ADA Evidence Analysis Library 2010;ADA Evidence Analysis Library 2010;
OligoelementosOligoelementos
Selnio, Cromo e Molibdnio
Ingesto diettica deficiente
Deficincia de mltiplos oligoelementos
ADA Evidence Analysis Library 2010;ADA Evidence Analysis Library 2010;
VitaminasVitaminas
reduo da secreo mucosa das clulas calciformes da rvore traqueobrnica
Vitamina A
rvore traqueobrnica
perda de clios
reduz as linhas de defesa contra as infeces pulmonares
ADA Evidence Analysis Library 2010;ADA Evidence Analysis Library 2010;
VitaminasVitaminas
resulta em supresso da
Vitamina C
resulta em supresso da secreo mucosa
ADA Evidence Analysis Library 2010;ADA Evidence Analysis Library 2010;
VitaminasVitaminasVitamina E
leso pulmonar
proteo contra danos dos
agentes oxidativos
ADA Evidence Analysis Library 2010;ADA Evidence Analysis Library 2010;
Paciente foi piorando a parterespiratria e passou a no sealimentar por via oral.
Foi passada sonda nasoenteral de
Caso Clnico Parte 5
Foi passada sonda nasoenteral depoliuretano para alimentaogstrica.
Caso Clnico Parte 5
Qual o regime de nutrio enteral voc prescreveria para o paciente
com DPOC?
Terapia NutricionalTerapia Nutricional Via Oral Enteral
SNE SNE Pr-Pilrica Ps- Pilrica
Gastrostomia Jejunostomia
Parenteral
Via?Via? Via oral frequentemente comprometida
Presena de prtese de via area
Terapia NutricionalTerapia Nutricional
Alterao do nvel de conscincia Distrbio de deglutio ps-extubao
Sintomas do trato gastrointestinal Anorexia Nuseas Vmitos
Aumento das necessidades
Via?Via? Necessidade de aporte nutricional bastante
elevado
Terapia NutricionalTerapia Nutricional
elevado Necessidade de avaliao especializada da
capacidade de deglutio do paciente Avaliao da fonoaudiloga Videofluoroscpia da deglutio
Integridade intestinalIntegridade intestinal
Quando o intestino Quando o intestino funciona, usefunciona, use--o o
ou percaou perca--ooou percaou perca--oo
Wilmore, 1988Wilmore, 1988Wilmore, 1988Wilmore, 1988
Via?Via? Preferencialmente Enteral
Sonda ps-pilrica nvel de conscincia deprimido
Terapia NutricionalTerapia Nutricional
Ps-operatrio imediato ( NE precoce ) Intolerncia de sonda gstrica
Parenteral Somente quando for impossvel utilizar o TGI Associada a nutrio enteral
Previso > 4 semanas Gastrojejunostomia
Terapia NutricionalTerapia Nutricional Via oral: preferencialmente
Acrescentar suplementos Terapia Nutricional e Qualidade de Vida
EPRMC: Estudo Prospectivo Randomizado MultiCentrico IMC = 22; reduo de peso 5% no ltimo ms, ou 10% nos ltimos 3
meses
ViaVia
meses
Suplementao: 12 semanas (20% protena; 60% CH; 20% Gordura, antioxidantes)
Grupo A: Basal x 1,7 & Grupo B: Basal x 1,3
Planas M et al, 2005; Clin NutrPlanas M et al, 2005; Clin NutrBroekhuizen R et al, 2005; B J NutrBroekhuizen R et al, 2005; B J Nutr
Grupo B: Melhora no controle da doena Tendncia mais positiva para critrios de qualidade de vida
Resultados
Terapia NutricionalTerapia NutricionalSuplementos via oralSuplementos via oral
Durante a hospitalizao > ingesto de calorias e protenas
1 p = 0,012 p = 0,05
I
n
g
e
s
t
o
p
r
o
t
i
c
a
e
m
M
J
/
d
i
a
I
n
g
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t
o
c
a
l
r
i
c
a
e
m
M
J
/
d
i
a
1 p = 0,012 p = 0,05
Vermeeren et al, Clin Nutr 2004;Vermeeren et al, Clin Nutr 2004;
Interveno nutricionalGrupo PlaceboDieta Oral
I
n
g
e
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c
a
e
m
M
J
/
d
i
a
Tempo de hospitalizao
1 dia 2 dia 3 dia 4 dia 5 dia 6 dia Altahospitalar
Tempo de hospitalizao
1 dia 2 dia 3 dia 4 dia 5 dia 6 dia Altahospitalar
I
n
g
e
s
t
o
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a
l
r
i
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m
M
J
/
d
i
a
Interveno nutricionalGrupo PlaceboDieta Oral
11 1 2
2 2 1 12 1 2
Terapia NutricionalTerapia NutricionalSuplementos via oralSuplementos via oral
A
l
t
e
r
a
o
n
a
c
o
m
p
o
s
i
o
c
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r
p
o
r
a
l
(
k
g
)
2,5
3,0* p = 0,019
A*
Grupo A: Suplemento = 125 mlGrupo B: Suplemento = 200 ml
Ganho de Peso: Grupo A > Grupo BMassa magra: Grupo A > Grupo B
Resultados
Broekhuizen et al, Brist J Nutr 2005;Broekhuizen et al, Brist J Nutr 2005;Massa magraGordura corporal
A
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r
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c
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p
o
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a
l
(
k
g
)
- 0,5
0,0
0,5
1,5
2,0
2,5
4 sem 4 sem 8 sem 8 semMassa magra Gordura Corporal
A
B
B
DesnutrioDesnutrio
64 pacientes desnutridos (IMC < 21 ; PP > 10%)dieta + suplemento oral com 500 kcal 8 semanasmelhora da fora respiratria e musc. perifrica, peso
Suplementos via oralSuplementos via oral
Creutzberg e col, 2003Nutritionl, 19:120
85 pacientesdieta + suplemento - 7 semanas peso
Steiner e col, 2003Thorax, 58:745
Indicaes de vias de administraoIndicaes de vias de administrao Terapia Nutricional: est indicada quando a desnutrio
est associada DPOC e quando exacerbaes infecciosas colocam o paciente sob risco nutricional - C
Tudo digestrio: deve ser a via preferencial de oferta calrica e quando a oferta oral suplementada no for calrica e quando a oferta oral suplementada no for suficiente, a oferta por sonda enteral est indicada C
Nutrio parenteral: quando o tubo digestrio no for suficiente para suprir as necessidades do paciente, a oferta parenteral est indicada C
ALBN, TN no paciente DPOC, DITEN, 2009
Uso de dietas enterais Atrofia da mucosa do TGI um risco para a
translocao bacteriana; Alimentao por via enteral pode evitar a reduo
das vilosidades e reduzir o risco de translocao bacteriana;bacteriana;
Possibilidade da maioria absoluta dos pacientes de ser nutridos por via enteral,
Menor custo com nutrio enteral; Ausncia de complicaes especficas (sepsis por
cateter)
Sondas PsSondas Ps--pilricapilrica
IndicaesIndicaes
Risco de aspirao; Risco de aspirao; Reduo do nvel de conscincia; Distrbio de deglutio; Refluxo gastro-esofgico.
Formulao?Formulao? Enteral Relao Kcal/g de N adequada ( 100:1 )
Terapia NutricionalTerapia Nutricional
Relao Kcal/g de N adequada ( 100:1 ) Dietas Especificas
Aumento do PaCO2 com Incapacidade de corrigir o PH
FormulaesFormulaes Dietas ricas CH: aumentam o coeficiente respiratrio e
reduzem a tolerncia ao exerccio A Dietas ricas lipdeos: retardam o esvaziamento gstrico
podendo causar distenso abdominal e desconforto respiratrio - A
mega-3: no h evidncias para se recomendar o uso mega-3: no h evidncias para se recomendar o uso rotineiro de dietas enriquecidas com w-3 A
Oferta calrica: 1,7 vezes a taxa metablica em repouso eficiente em melhorar o estado nutricional, nas 2 semanas iniciais do tratamento A
Oferta calrica: 1,3 vezes a taxa metablica em repouso deve ser a meta calrica para pacientes estveis C
ALBN, TN no paciente DPOC, DITEN, 2009
Metablitos de oxignio e Metablitos de oxignio e dano pulmonardano pulmonar
Inflamao pulmonar liberao de
metablitos txicos de
Antioxidantes endgenos protenas, vitamina C,
E, -caroteno e metablitos txicos de oxignio
danos s clulas do tecido pulmonar
E, -caroteno e glutationa reduzida
proteo contra os radicais txicos de oxignio
ResultadosResultadosNutrio Enteral com Gorduras e Antioxidantes
Prospectivo, multicntrico, duplo-cego, randomizado 5 UTI - 146 pacientes ARDS Dieta: CH, Gorudra (EPA, c.linolico) e
antioxidantesantioxidantes
Gadek e cols. , 1999 Crit Care Med
ventilao mecnica (11 x 16,3 d) p=0,011perman. UTI (12,8 x 17,5 d) p=0,016oxigenao (PaO2/FIO2)falncia orgnica (8% x 28%)
1
Nutrio Enteral com Gordurase Antioxidantes
permeabilidade microvascular
ResultadosResultados
melhora na troca gasosa
ventilao mecnica
falncias orgncias
Gadek e cols. , 1999 Crit Care Med1
Estado Nutricional Pr e Ps-operatrio de toracoscopia
51 pacientes
ResultadosResultados
51 pacientes IMC
albumina, transferrina, protena total, colesterol (pr e ps operatrio)
Mazolewski e cols. , 1999 Chest
Estado Nutricional no Pr e Ps-operatrio de toracoscopia
ResultadosResultados
IMC26 % mais tempo ventilador
Mazolewski e cols. , 1999 Chest
IMC
47%53%abaixo normal
26 % mais tempo ventilador
4 % mais tempo ventilador
Permanncia hospitalar:11,8 x 15,9 d
(IMC normal x abaixo)
ResultadosResultadosEstado Nutricional no Pr e Ps-
operatrio de toracoscopia 50 % dficit nutricional
Mazolewski e cols. , 1999 Chest
50 % dficit nutricional
Desnutrio Morbidade Permanncia hospitalar Custos
ASPEN/ SCCM
CIDOS GRAXOS MEGA-3Recomendaes dos principais GuidelinesRecomendaes dos principais Guidelines
ESPEN
Canadian
ASPEN / SCCM
GRADE AGRADE A
Pacientes com sndrome da angstia respiratria aguda e leso pulmonar agudaPacientes com sndrome da angstia respiratria aguda e leso pulmonar agudadeve ser alimentado com frmulas enterais com gordura de caracterstica menosdeve ser alimentado com frmulas enterais com gordura de caracterstica menos
inflamatria (megainflamatria (mega--3, leo de borrage) e antioxidantes3, leo de borrage) e antioxidantes
ESPEN
GRADE B:GRADE B: SOMENTE UM ESTUDO FOI CONSIDERADOSOMENTE UM ESTUDO FOI CONSIDERADO
Pacientes com sndrome da angstia respiratria agudaPacientes com sndrome da angstia respiratria agudadevem receber nutrio enteral enriquecidadevem receber nutrio enteral enriquecida
megamega--3 e antioxidantes3 e antioxidantes
Canadian Clinical Practice Guidelines / 2009
Available on-line at
www.criticalcarenutrition.com
Gadek et al, CCM 1999
Singer et al, CCM 2006
Evidncias que suportam os GuidelinesEvidncias que suportam os Guidelines
Pontes-Arruda et al, CCM 2006
Metanalise, JPEN 2008
Estudo em andamento
Efeito da NE com cido eicosapentaenico, Efeito da NE com cido eicosapentaenico, gamagama--linolnico e antioxidantes, em pacientes com linolnico e antioxidantes, em pacientes com
Sndrome da Angstia Respiratria Aguda Sndrome da Angstia Respiratria Aguda
E. prospectivo, randomizado, controlado, duplo cego Multicntrico 5 UTI EUA SARA; N = 146
Gadek et al. Crit Care Med. Volume 27(8), August 1999, pp 1409-1420
SARA; N = 146 Grupo = EPA: 6,9 g/dia e GLA: 5,8 g/dia Grupo controle = isonitrogenada e isocalrica
Resultados e conclusoResultados e concluso
Gadek et al. Crit Care Med. vol 27(8), August 1999
Reduo no Reduo no desenvolvimento desenvolvimento
de novas disfunes de novas disfunes orgnicasorgnicas
E. prospectivo, randomizado, controlado nico centro Israel
Benefcios da dieta enteral enriquecida com Benefcios da dieta enteral enriquecida com cido eicosapentaenico, gamacido eicosapentaenico, gama--linolnico, linolnico,
pacientes em ventilao mecnica com pacientes em ventilao mecnica com Leso Pulmonar Aguda Leso Pulmonar Aguda
Singer P et al. Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 4
nico centro Israel Leso Pulmonar Aguda; N = 100 Grupo = EPA: 5,4 g/dia e GLA: 5,1 g/dia Grupo controle = isonitrogenada e
isocalrica
Houve Houve reduo da reduo da mortalidade mortalidade em 28 dias em 28 dias
Resultados e conclusoResultados e concluso
em 28 dias em 28 dias analisada analisada
como como desfecho desfecho
secundrio secundrio
Singer P et al. Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 4
Efeito da NE com cido eicosapentaenico, Efeito da NE com cido eicosapentaenico, gamagama--linolnico e antioxidantes, em pacientes em linolnico e antioxidantes, em pacientes em ventilao mecnica em sepses severa e choque ventilao mecnica em sepses severa e choque
sptico sptico E. prospectivo, randomizado, controlado, duplo cego nico centro Brasil Sndrome da angstia respiratria aguda secundria a sepse
Arruda AP et al. Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 9
Sndrome da angstia respiratria aguda secundria a sepse grave e choque sptico; N = 165
Grupo = EPA: 4,9 g/dia e GLA: 4,6 g/dia Grupo controle = isonitrogenada e isocalrica
Resultados e conclusoResultados e concluso
Reduo absoluta na mortalidade: 19,4%Reduo absoluta na mortalidade: 19,4%
Arruda AP et al. Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 9
Resumo dos Estudos Clnicos utilizando dieta enteral enriquecida com Resumo dos Estudos Clnicos utilizando dieta enteral enriquecida com EPA e GLA em pacientes com SARA e LPAEPA e GLA em pacientes com SARA e LPA
Desfechos e Resultados
Gadek e cols. Singer e cols. Pontes-Arruda e cols
Melhora da Oxifgenao
X X X
Reduo do Tempo de VM
X X XTempo de VM
Reduo do Tempo de UTI
X X X
Reduo de Novas DO
X No avaliado X
Reduo da mortalidade em
28 dias
No foi desenhado
X X
*X: benefcio estatstico
Resumo do perfil lipdico utilizado em cada trabalhoResumo do perfil lipdico utilizado em cada trabalho
Gadek e cols. Singer e cols. Pontes-Arruda e cols
Dieta ControleFonte Lipdica
96,8% milho 3,2% lecitina
96,8% milho 3,2% lecitina
55,8% canola14% milho20% TCM
7% alafro7% alafro3,2% lecitina
Dieta de Interveno
Fonte Lipdica
31,8% canola25% TCM
20% borrage20% peixe
3,2% lecitina
31,8% canola25% TCM
20% borrage20% peixe
3,2% lecitina
31,8% canola25% TCM
20% borrage20% peixe
3,2% lecitina
Uso de dieta que modula a inflamao, Uso de dieta que modula a inflamao, em pacientes em pacientes com em pacientes em pacientes com
Sndrome da Angstia Respiratria Aguda Sndrome da Angstia Respiratria Aguda ou ou Leso Pulmonar Aguda: MetanliseLeso Pulmonar Aguda: Metanlise
Metanlise: Gadek, Singer e Pontes Arruda N = 411
Arruda AP, Michele S, Singer P. JPEN Vol 32 N 6, 2008
N = 411 Pontos avaliados: Tempo de ventilao mecnica,
tempo de UTI, mortalidade Resultados???
ESPEN / 2009
CANADIAN / 2009
Composio NP O tipo de gordura na NP influencia os resultados O tipo de gordura na NP influencia os resultados
no paciente adulto crtico? No h dados suficientes para fazer
recomendao do tipo de lipdios a serem usados nos pacientes crticos que esto recebendo NP
Nutrio ParenteralNutrio Parenteral Quando a nutrio enteral for impossvel,
deletria ou insuficiente Fistulas entricas Fistulas entricas Sepsis Abdominal Doena Inflamatria Intestinal Falncia da utilizao da nutrio por via
enteral.
Quando a nutrio enteral for impossvel, deletria ou insuficiente
NP no parece aumentar o risco de infeco
Nutrio ParenteralNutrio Parenteral
NP no parece aumentar o risco de infeco NP no parece aumentar a mortalidade NP parece melhorar o prognostico de
pacientes mal nutridos por outras vias.
Orientaes NutricionaisOrientaes Nutricionais Comer devagar e mastigar bem os
alimentos Refeies mais freqentes e em <
quantidade Descansar antes das refeies e
planejamento das atividades dirias Dietas de fcil digesto e deglutio
Orientaes NutricionaisOrientaes Nutricionais
Respirao com lbios fendidos durante as refeies
Sociabilidade agradvel durante as Sociabilidade agradvel durante as refeies
Apresentao atrativa das refeies Variabilidade
Inter-relao entre a nutrio X estado respiratrio em pacientes com Insuficincia Respiratria
Insuficincia Pulmonar
Decrscimo de ingesto calricaaumento dos Requerimentos Calricos
DESNUTRIO
Eroso contnua dos tecidos, resultado em: enfraquecimento da funo do msculo respiratrio decrscimo da resposta ventilatria hipxia decrscimo da resistncia infeco
Agressiva realimentaocom alto teor de CH
Aumento da produo de CO2Aumento do QR
Inabilidade para excretar CO2Reteno de CO2
FALNCIA RESPIRATRIA
NaCl
H2O
Protena
Gordura
Carboidrato
InterInter--relao da dieta e Resposta orgnicarelao da dieta e Resposta orgnica
Taxa infuso da dieta
RespostasRespostasRespostasRespostas
GastrointestinalMetablicaPulmonarCardiovascular
NE em combinao com exerccio e anabolizantes, resulta em potencial melhora do estado nutricional Grade de recomendao B
Pequenas quotas de suplementos so preferidos
Clinical GuidelinesDPOCDPOC
Pequenas quotas de suplementos so preferidos para evitar saciedade e dispnia no ps-prandial Grade de recomendao B
Em pacientes compensados no h vantagens nas dietas com baixo CH, alto teor de gordura, quando comparado com dietas padres hiper hiper Grade de recomendao B
ESPEN, 25(2), 2006
Doena Respiratria CrnicaDoena Respiratria Crnica 7 milhes de pessoas so afetadas pela DPOC no Brasil 95% da populao desconhece o que DPOC 88% dos doentes diagnosticados atualmente so ou
foram fumantes (pesquisa da Unifesp)foram fumantes (pesquisa da Unifesp) 20% dos fumantes acabam desenvolvendo a doena
aps os 50 anos; mesmo ex-fumantes podem ter a molstia
70% dos pacientes precisam precisam procurar o mdico 4 vezes por ano por causa das crises respiratrias
O Estado de So Paulo, 23 de agosto, 2007
Transplante de pulmoTransplante de pulmo
Os pulmes, que esto alojados no trax, ou cavidade torcica,agem como um local para a trocade O2 e CO2 para o sangue
TransplanteTransplantede pulmode pulmo
IndicaesIndicaes DPOC Enfisema pulmonar ( persistente dos sacos areos (alvolos) com perda da habilidade de exalar completamente o ar) Fibrose cstica infeces crnica (sarcoidose) Fibrose pulmonar idioptica Hipertenso arterial pulmonar idioptica
Silva MLT, Vasconcelos MILV & Waitzberg D, in Waitzberg D., 2009; 4 ed:1857-1876
1/3 pacientes = desnutridos Desnutrio:
Insuficincia respiratria Reduo massa diafragmtica
Desnutrio na DPOCDesnutrio na DPOC
RESP
INFLAM Reduo massa diafragmtica
Baixa capacidade de realizao exerccio Alta mortalidade
Reduo massa magra e peso Alta morbidade e re-internaes
Mador e Bozkanat, 2001Mador e Bozkanat, 2001
POSTA
MATRIA
Thomas, 2002Thomas, 2002
Insuficincia pancretica m absoro de gordura Diabetes (ocorrncia em 6%) Anorexia
Causas da desnutrioCausas da desnutriona Fibrose Csticana Fibrose Cstica
Baixa ingesto calrica e protica Sndrome da obstruo intestinal distal Doena de
Crohn Diminuio densidade ssea e risco de fraturas
nveis de vitamina D Inatividade corticoterapia
Dosanjh, 2002Dosanjh, 2002
Plano NutricionalPlano Nutricional
Pr - Tx Ps - Tx
Imediato
Obesidade
Desnutrio
Modificaes / Restries dietticas
Restries irritantes gstricos
Tardio
Plano NutricionalPlano Nutricional
Estado Nutricional
Objetivos
Educao Nutricional
Recomendaes Sugestes Solues Plano de ao
> 50% fibrose cstica desnutridos
> fator de risco: morbi e mortalidade
Transplante de pulmoTransplante de pulmo
> fator de risco: morbi e mortalidade
80% bitos ps-Tx pulmo desnutridos
Pr-Tx IMC = 18 1,9 kg/m2
IMC < 17 kg/m2 risco de mortalidade nos primeiros 90 dias ps-Tx Dosanjh, 2002Dosanjh, 2002
Recomendaes de alguns centros: Gastrostomia pr- transplante
Objetivo:
Transplante de pulmoTransplante de pulmo
Melhorar o estado nutricionalnos candidatos a Tx pulmo
ganho de peso
GastrostomiaGastrostomiaNasogstricaNasogstrica Dosanjh, 2002Dosanjh, 2002
Terapia Nutricional Enteral: Aporte calrico Oferta protica
(albumina 3,0 infeco
Transplante de pulmoTransplante de pulmo
(albumina 3,0 infeconos primeiros 30 dias aps Tx)
Nuseas Vmitos
Suplementar vitaminas A, D, E e K Suplementar clcio: massa ssea
GastrostomiaGastrostomiaNasogstricaNasogstrica
Yankaskas, 2000Yankaskas, 2000
Necessidades EnergticasNecessidades EnergticasPsPs--TransplanteTransplante
Basal x 1,35 a 1,75
Protena = 2,5 g / kg de peso / dia
1 alimentao lquida via oral = 24 a 48 h aps
Tx
NE = paciente incapaz de atingir necessidades pro
via oral
NP = pacientes com obstruo intestinal, vomitos,
diarria incontrolveis e leo paraltico
Silva MLT, Vasconcelos MILV & Waitzberg D, in Waitzberg D., 2009; 4 ed:1857-1876
Sobrevida do Transplante de PulmoSobrevida do Transplante de Pulmo
1 ms = 93%
1 ano = 77%
3 anos = 60%
1 ms
Causas de Causas de mortemorte
Falncia do enxerto
Infeco
Bronquiolite
Infeco
Tardia
Registro Internacional da International Society of Heart and Lung Transplant (ISHLT), 2003
Sobrevida do Transplante de PulmoSobrevida do Transplante de Pulmo
Causas morte 0 - 30 dias (n=942)
31 dias 1 ano
(n=1.345)
> 1 ano (n=456)
Bronquiolite 0 74 (5,5%) 142 (31,3%)
Rejeio aguda 46 (4,9%) 27 (2,0%) 2 (0,4%)
Linfoma 1 (0,1%) 44 (3,3%) 18 (3,9%)
Outras neoplasias 0 27 (2,0%) 40 (8,8%)Outras neoplasias 0 27 (2,0%) 40 (8,8%)
Infeco CMV 1 (0,1%) 56 (4,2%) 2 (0,4%)
Infeco no CMV 220 (23,5%) 521 (38,7%) 79 (17,3%)
Falncia do enxerto
296 (30,5%) 236 (17,5%) 58 (12,8%)
Cardiovascular 108 (11,5%) 58 (4,3%) 21 (4,6%)
Tcnica 78 (8,3%) 37 (2,8%) 2 (0,4%)
Outros 192 (20,5%) 265 (19,7%) 92 (20,2%)
Registro Internacional da International Society of Heart and Lung Transplant (ISHLT), 2003
Refluxo gastroesofgico
Transplante de pulmoTransplante de pulmoComplicaes gastrointestinais que
interferem na evoluo do Tx
Gastrite Ulcera duodenal Sndrome da obstruo intestinal distal Obstipao Megaclon Carcinoma
Yankaskas, 2000Yankaskas, 2000
25 23 34 42 46 45 49 46 53 59 35