Scelta del Tipo di studio e disegno di ricerca
Dott. P. GiampaolinoUniversità degli Studi di Napoli “Federico II”
Dipartimento Universitario di Sanità Pubblica1
Ricerca Scientifica
Con il termine "ricerca scientifica" comunemente s'intende
l'insieme delle attività destinate alla scoperta e utilizzazione
delle conoscenze scientifiche.
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Effettuare una ricerca scientifica
farti conoscere dai pazienti!
renderti maggiormente utile ai pazienti (una cosa è usare un
farmaco già in commercio o una terapia chirurgica standard, ben
altra cosa è individuare nuovi percorsi diagnostico-terapeutici)!
acquisire titoli e competenze che saranno di ausilio nei concorsi di
assunzione (universitari e non universitari, pubblici e privati!), e di
lavorare in un setting di alto profilo!
metterti in luce con la comunità medico-scientifica locale,
nazionale ed internazionale!
girare il mondo per presentare i tuoi risultati ai congressi
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Ricerca Scientifica
puoi essere il chirurgo più forte del pianeta, ma se non pubblichi al concorso di assunzione ospedaliera verrai superato da
qualsiasi ricercatore che non ha mai dato un punto di sutura
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Primary Research
- Osservazionale
- Sperimentale
Secondary Research
- Revisioni
sistematiche
- LG evidence-based
- HTA reports
- Analisi economiche
- Analisi decisionali
Traditional sources
- Revisioni narrative
- LG non evidence-
based
- Editoriali
- Congressi, colleghi
- Libri
Organizzazione dell’informazione biomedica
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Formulazione del quesito clinico
Osservazione di fenomeni esistenti
Ricerca di evidenze scientifiche ed analisi dei dati
Pubblicazione dei dati
Applicazione delle evidenze (LG e pratica clinica)
Valutazione critica (peer review)
Organizzazione dell’informazione biomedica
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Ogni studio (ricerca di base o clinico) nasce dall’osservazione di
fenomeni esistenti o da una nuova ipotesi da valutare.
A tal proposito abbiamo 4 grandi gruppi di «Foreground Questions»:
Aetiology / Harm
Valutare i fattori di rischio di malattia
Prognosis
Valutare la storia naturale di malattia e la potenza dei fattori prognostici
Diagnosis
Valutare l’accuratezza dei test diagnostici
Treatment
Valutare l’efficacia degli interventi sanitari: preventivi, terapeutici,
assistenziali, educazionali, riabilitativi, etc
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Population: malattia/condizione
Intervention: intervento sanitario
Comparison: eventuale intervento di
confronto
Outcome: uno o più eventi rilevanti
Il sistema PICO analizza i 4 elementi fondamentali su cui si basa
l’oggetto della nostra ricerca:
Per sviluppare in maniera opportuna il quesito di una Foreground Question,
dobbiamo utilizzare il sistema PICO!!!
P
I
C
O
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PICO
Pico de Paperis
Nelle pazienti affette da endometriosi (P),
il trattamento con progestinici (I),
rispetto agli analoghi del GnRH (C),
è più efficace nel prevenire la ricorrenza di malattia dopo intervento
chirurgico laparoscopico (O)?
Per sviluppare in maniera opportuna il quesito di una Foreground Question,
dobbiamo utilizzare il sistema PICO!!!
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Individuato il quesito di ricerca….
quale tipo di studio devo utilizzare???
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STUDI SPERIMENTALI:• Studi randomizzati controllati
STUDI OSSERVAZIONALI:• Studi ecologici
• Studi longitudinali
• Caso - controllo
• Studi di coorte
STUDI EPIDEMIOLOGICI
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Studi prospettici o retrospettivi
caratterizzati dall’assenza di intervento
attivo da parte dei ricercatori, che si
limitano a osservare i fenomeni.
Definiti anche trial o sperimentazioni
cliniche, sono caratterizzati dall’intervento
attivo dei ricercatori. Sono sempre
prospettici.
STUDI OSSERVAZIONALI
STUDI SPERIMENTALI
STUDI EPIDEMIOLOGICI
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Descrittivi
• Case report
• Case series
Analitici
• Studi caso-controllo
• Studi di coorte
Alfred L. Werker.
Le avventure di Sherlock
Holmes, 1939.
Studi Osservazionali
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I ricercatori osservano e descrivono, senza
effettuare analisi statistiche.
In assenza di un gruppo di confronto, non
permettono di valutare inferenze di causalità.
Generano ipotesi che devono essere valutate in
studi analitici.
Studi Osservazionali Descrittivi
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Studi Osservazionali Descrittivi
Case Report:
Descrizione di un singolo caso, di solito una patologia o condizione
rara, un insieme di patologie o condizioni rare, una patologia o
condizione rara ad andamento diverso da quello previsto, un
espediente medico-chirurgico innovativo.
Case Series:
Descrizione di una serie di casi che condividono una o più caratteristiche
(di solito una patologia singola presa in esame, un particolare tipo di
intervento terapeutico, etc)
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Studi Osservazionali Analitici
I ricercatori non si limitano a osservare e descrivere, ma analizzano i dati delle
osservazioni.
Formalmente gli studi analitici prevedono un gruppo di
confronto/controllo, ma in realtà alcuni vengono condotti su un solo
gruppo di pazienti.
La differenza sostanziale con gli studi descrittivi è la presenza
di analisi statistiche che permettono di calcolare misure di
associazione.
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Studi Caso Controllo
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Studio Sperimentale Vs Studio Osservazionale
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•È uno studio retrospettivo che partendo dalla presenza o assenza dell’esito (endpoint) raccolgono informazioni relative all’esposizione ai fattori di rischio.
•Parte dall’effetto osservato (risultato) e procede a ritroso per evidenziarne una possibile causa (esposizione)
•Compara frequenza di esposizione tra i casi e frequenza di esposizione tra i controlli
Cos’è uno studio caso-controllo
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Disegno dello studio caso - controllo
• Retrospettivo
• Un gruppo di soggetti è con la patologia e un gruppo ne è privo
• Osserva retrospettivamente per evidenziare differenze nelle variabili predittive
• Prova a spiegare perchè i casi hanno sviluppato la malattia ed i controlli no 20
•Efficienza in termini di tempo e costi
– Bastano i dati di un singolo centro
– Esistono database e registri di grandi dimensioni
Perché uno studio caso-controllo
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• Può essere studiato un risultato per volta- vs. studi di coorte, trasverali o i trial che studiano molteplici risultati
contemporanemante
• Non permette di studiare prevalenza ed incidenza della malattia
• Difficoltà nello stabilire relazioni temporali tra esposizione ed effetto
• Suscettibile a bias
Difetti dello studio caso-controllo
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In Statistica : Bias è un errore dovuto al fatto che sistematicamente
alcuni gruppi o esiti sono favoriti rispetto al altri
Si tratta piuttosto di una preferenza , un’inclinazione
➢ Che impedisce un giudizio imparziale
➢ O porta a decisioni o azioni ingiuste a causa di un pregiudizio
In pratica il bias è:
Un’errore che si presenta in misura diversa nei diversi gruppi considerati
• Intenzionalmente o involontariamente
• Ovvero una inappropriata generalizzazione dei risultati di uno studio ad una
popolazione che differisce da qualla studiata
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Tipologie di bias
Di Selezione
➢ Scelta della popolazione
Di Informazione
➢ Raccolta
➢ Analisi
➢ Interpetrazione dei dati
Confondimento
➢ Le variabili misurate e considerate nell’analisi
sono scelte in modo «erroneo»
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Casi
• Rigorosamente diagnosticati e definiti, per ridurre il potenziale confondimento di non-casi in casi
• Utilizzare criteri oggettivi ben definiti per massimizzare la validità dei “caseness”
• Il più omogenei possibile: dovrebbe essere studiata solo una singola malattia ben definita
Come condurre uno studio caso controllo
Di alta qualità
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Controlli
• Idealmente, i controlli dovrebbero essere completamente comparabili ai casi in ogni aspetto, eccetto la malattia
• Ciò implica che i controlli sono selezionali in maniera simile ai casi: casi ospedalizzati implicano controlli ospedalizzati
– Una popolazione di casi implica una popolazione di controlli
Come condurre uno studio caso controllo
Di alta qualità
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• Vantaggi– Temporalmente ed economicamente efficiente
• Svantaggi– Soggetto a bias– Non misura prevalenza ed incidenza delle malattie– Impossibile misurare il rischio attribuibile o eccessivo- Difficoltà nello stabilire la relazione temporale tra
esposizione ed effetto
Sommario: disegno caso-controllo
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Studio di Coorte
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(Cartabellotta A, GIMBE)
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•I gruppi da comparare sono scelti in base
all’ESPOSIZIONE
•Quando i gruppi da comparare sono scelti in
base al RISULTATO
• Studio Caso-Controllo
Studio di Coorte
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Patient OutcomeExposure
Patient OutcomeNO Exposure
Studio di Coorte
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•Prospettico
• Procede in avanti nel tempo
•Retrospettivo
• Osservazione dati
Studio di CoorteTempo
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• L’esposizione può essere casuale o non casuale
• Se l’esposizione non è casuale per una forzatura
dell’investigatore, non si tratta di una coorte ma di uno
studio randomizzato
Studio di CoorteProblemi di esposizione
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ESPOSIZONE CASUALE
• Buono per esposizioni rare
• Quando la sequenza temporale può essere stabilita–Fare attenzione in caso di coorti retrospettive
• Permette lo studio di più effetti derivanti da una singola esposizione
• Permette misurazioni dirette della malattia nel gruppo degli esposti e in quello dei NON esposti
Studio di CoorteQuando è utile?
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• Spesso è richiesto un ampio numero di soggetti• Poco utile per le malattie rare
• Tempi protratti per seguire i soggetti (dipende da cosa si sta studiando)
• Ampio numero di soggetti e tempi lunghi = studio costoso
Studio di CoorteSvantaggi
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Studi Sperimentali
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(Cartabellotta A, GIMBE)
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Trials non controllati:
Il trattamento sperimentale viene assegnato a tutti i pazienti
consecutivamente arruolati ed eleggibili. L’efficacia del trattamento verrà valutata come beneficio assoluto (%).
Trials controllati NON randomizzati:
Presenza di un gruppo di controllo, i cui esiti vengono confrontati con
quelli del gruppo dei pazienti trattati. L’assegnazione dei pazienti ai due gruppi NON è casuale.
Trials controllati randomizzati:
Presenza di un gruppo di controllo, i cui esiti vengono confrontati con
quelli del gruppo dei pazienti trattati. L’assegnazione dei pazienti ai due gruppi è casuale. Rappresentano il gold standard della
sperimentazione clinica.
Studi Sperimentali ( Clinical Trials)
SONO SEMPRE PROSPETTICI38
Trial non
controllato
P T
Follow-up Esiti T
Trial controllato
non randomizzatoP
T
C
Esiti T/CFollow-up
Trial controllato
randomizzatoP
T
C
Esiti T/CFollow-upR
P= Pazienti; T= Trattati; C= Controlli; R= Randomizzazione
Studi Sperimentali ( Clinical Trials)
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• Quando si ritiene che un nuovo trattamento potrebbe essere migliore del trattamento in corso, o di nessun trattamento
• Quando esistono due o più trattamenti standard, ma non conosce quale sia migliore
Studio Randomizzato ControllatoQuando
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•Parlare con uno statistico prima di iniziare
•Non dopo aver finito!
Studio Randomizzato ControllatoPrima regola
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•Perchè randomizziamo?
• Per formare gruppi quanto più simili tra di loro
• Base teorica per i test statistici
• Minimizzare i bias consapevoli e inconsapevoli durante la fase di assegnazione dei trattamenti
Studio Randomizzato Controllato
Metodo randomizzato per assegnare i trattamenti
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Metodi per condurre un’assegnazione randomizzata
• Buste sigillate
• Randomizzazione centrale per telefono– Tradizionalmente utilizzato per gli studi multicentrici
• Microcomputer– Sta rimpiazzando il telefono
• Randomizzazione da parte della farmacia– Non così infallibile come si potrebbe pensare
Studio Randomizzato Controllato
Metodo randomizzato per assegnare i trattamenti
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Ho individuato il quesito di ricerca ed il tipo di studio da utilizzare…
come disegno lo studio?
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Lo sperimentatore sceglie il disegno di ricerca in
base:
➢Problema oggetto di studio;
➢Ipotesi formulate;
➢Aspetti etici.
Scelta del disegno di ricerca
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Background:
Sintetizzare quali sono le
evidenze disponibili e quali
mancano sull’argomento, e le eventuali criticità!
Importante una corretta bibliografia: aggiornata, da riviste ad alto IF, citata
correttamente!
1.Vancouver Style (nel testo con numeri tra parentesi quadre o in superscript):
[1] Abdool Z, Thakar R, Sultan AH. Postpartum female sexual function. Eur J Obstet Gynecol
Reprod Biol. 2009;145(2):133-7.
2.Harvard Style [nel testo con primo autore et al, anno di pubblicazione: (Laganà et al, 2014)]:
Baillargeon JP, Carpentier A. 2007. Role of insulin in the hyperandrogenemia of lean women
with polycystic ovary syndrome and normal insulin sensitivity. Fertil Steril 88:886-893.
Scelta del disegno di ricerca
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Prima di essere messo in atto, il disegno
di studio deve essere approvato
ufficialmente da:
➢ Comitato Etico Indipendente o
Institutional Review Board (IRB)
➢ Consiglio del Dipartimento
(Universitario o Assistenziale) della
struttura in cui si intende sviluppare
lo studio stesso.
IMPORTANTE!!!
Scelta del disegno di ricerca
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1. Scelta della rivista:
- Lo studio deve ricadere strettamente entro gli scopi della rivista.
- La rivista deve essere possibilmente indexata sui maggiori motori
di ricerca ( PubMed/MEDLINE!)
- La rivista deve avere (possibilmente) un Impact Factor il più alto
possibile.
- Una volta scelta la rivista, tutto il Manoscritto deve essere
conforme alle Linee Guida per gli Autori della rivista stessa.
Scelta del disegno di ricerca
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2. Composizione dell’articolo (studi sperimentali):
Title page: titolo del lavoro, Autori, Affiliazione degli Autori,
riferimento per la corrispondenza (Corresponding Author).
Abstract: riassunto sintetico che racchiude scopo del lavoro,
materiali e metodi, risultati e conclusioni. A seconda delle riviste
può essere obbligatorio un abstract «strutturato». Di solito non
più di 250 parole. NO riferimenti bibliografici.
Parole Chiave: identificano di cosa tratta il lavoro.
Scelta del disegno di ricerca
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2. Composizione dell’articolo (studi sperimentali):
Introduction: analizza sinteticamente le evidenze disponibili
sull’argomento, quelle non ancora disponibili, e lo scopo del lavoro.
Materials and Methods: spiega al lettore quali pazienti sono
stati arruolati (inclusione/esclusione), dove e quando sono stati
arruolati, quali test/analisi sono stati effettuati, con quali metodi
statistici è stata effettuata l’analisi dei dati. Infine dà informazioni sulla conformità dello studio con i parametri etici e
standard di ricerca.
Scelta del disegno di ricerca
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2. Composizione dell’articolo (studi sperimentali):
Results: esprime i risultati dei test utilizzati, senza dare alcun
commento ai dati stessi.
Discussion: analizza i risultati ottenuti alla luce delle attuali
evidenze, li confronta con le altre casistiche presenti in
letteratura, evidenzia punti di forza e di debolezza dello studio,
indirizza gli eventuali sviluppi della futura ricerca.
Conclusion: informa sinteticamente il lettore dei risultati dello
studio.
Scelta del disegno di ricerca
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