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UNIVERSIDADE CANDIDO MENDES
AVM – FACULDADE INTEGRADA
PÓS-GRADUAÇÃO LATO SENSU
TDAH: FAMÍLIA E APRENDIZAGEM
AMADEU DE FREITAS DOURADO
ORIENTADOR: Prof. Marta Pires Relvas
Rio de Janeiro - RJ 2016
DOCUMENTO PROTEGID
O PELA
LEI D
E DIR
EITO AUTORAL
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UNIVERSIDADE CANDIDO MENDES
AVM – FACULDADE INTEGRADA
PÓS-GRADUAÇÃO LATO SENSU
Apresentação de monografia à AVM Faculdade Integrada como requisito parcial para obtenção do grau de especialista em Neurociência pedagógica. Por: Amadeu de Freitas Dourado
TDAH: FAMÍLIA E APRENDIZAGEM
Rio de Janeiro - RJ 2016
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AGRADECIMENTOS
Agradeço a todos que me auxiliaram na construção deste trabalho, a minha orientadora e amiga Marta Relvas pelo estímulo em fazer esta especialização e de modo especial a minha esposa Adriana por acreditar na minha capacidade. Aos meus filhos, Gabriella, Luiza, Marina e João Pedro pela compreensão e ausência momentânea
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DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho aos meus pais que onde
quer que estejam estão olhando e iluminando
meu caminho e a minha família que sempre me
acompanha e me apóia em tudo.
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RESUMO
O presente trabalho tem o objetivo de situar o Transtorno Déficit de
Atenção e Hiperatividade – TDAH no contexto da escola e da família. O
processo de aprendizagem será amplamente contemplado.
Por tratar-se de um transtorno de neurodesenvolvimento que afeta
diretamente as funções inibitórias daqueles que apresentam o diagnóstico,
pretende-se também mostrar a dificuldade de relacionamento entre o indivíduo
e aqueles que o cercam.
Não obstante, é objetivo deste trabalho, mostrar também que é
perfeitamente possível participar do processo de aprendizagem desde que o
indivíduo com características TDAH esteja assistido de forma competente e
eficaz.
A história do transtorno também será abordada pois sem um corte
histórico onde se vê não só a evolução do diagnóstico como também e
evolução da sociedade que convive com ele, não é possível compreender bem
o que acontece nos dias atuais com os indivíduos com características de
TDAH.
As relações familiares também são um objeto de apreciação do
presente trabalho. O indivíduo com características de TDAH passa por
momentos muito difíceis junto com a sua família nos primeiro passos da longa
caminhada que é enfrentar o diagnóstico e um tratamento que vai para toda a
vida, não só para ele como também para toda a família.
As formas mais atuais de tratamento também serão abordadas, tanto
as opções farmacológicas como também as psicoterapêuticas.
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METODOLOGIA
Quanto ao objeto, esta pesquisa caracteriza-se como pesquisa
bibliográfica, uma vez que o trabalho consistirá na coleta, seleção, análise e
interpretação da literatura existente sobre o assunto, composta de livros, teses
e dissertações, artigos de jornais e revistas, manuais de metodologia de
trabalho de instituições públicas, pronunciamentos de organismos oficiais e não
oficiais da atividade de auditoria independente.
Também foram consultados “sites” da Internet, “e coletânea de
publicações de revistas nacionais e vídeo de palestras pertinentes ao tema do
trabalho.
Portanto, a metodologia se dará através de levantamento bibliográfico.
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SUMÁRIO
INTRODUÇÃO 08
CAPÍTULO I
O TDAH 10
CAPÍTULO II
TDAH – APRENDIZAGEM E FAMÍLIA 22
CAPÍTULO III
TRATAMENTO DO TDAH 33
CONCLUSÃO 41
BIBLIOGRAFIA 44
ÍNDICE 46
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INTRODUÇÃO A forma como o Transtorno Déficit de Atenção e Hiperatividade, o
TDAH, é vista nos dias atuais, certamente é motivo de preocupação não só da
comunidade médica como também da comunidade pedagógica e das famílias.
A falta de preparo da grande massa de professores que, diariamente,
lidam com alunos que apresentam o diagnóstico é muito grande. As famílias
também necessitam de mais preparo.
Como se sabe, o processo de transformação de informação em
conhecimento, para acontecer de forma plena, precisa envolver a razão e a
emoção
De acordo com RELVAS (2009, p.59)
Assim o educando que apresenta características de TDAH precisa ter ao
seu lado pessoas com alto grau de comprometimento com o processo e,
sobretudo com muito conhecimento das nuances do transtorno para que possa
efetivamente ajudá-lo.
O professor tem papel muito importante nessa realidade educacional.
Muitas vezes quem percebe inicialmente a presença das características é o
profissional da educação. Os sintomas acarretam uma dificuldade de
relacionamento, em sala de aula, muito grande com os demais colegas. O
aparecimento de rótulos ou estereótipos também é muito comum. Tudo isso
mexe com as emoções do aluno e como se não bastasse uma dificuldade
natural em acompanhar a rotina da sala de aula aparece a baixa auto-estima.
“ Temos duas memórias, uma que se emociona,
sente, comove...outra que compreende analisa,
pondera, reflete...Trata-se de emoção e razão. Essa
dualidade se articula por meio de um mecanismo
dinâmico, uma impulsionando a outra com grande
rapidez nas tomadas de decisões. Na verdade
complementam-se. Cada pessoa apresenta diferentes
reações conforme a utilização de suas mentes.”
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Porém o convívio da criança com outras pessoas não se dá apenas no
ambiente escolar. Em casa, com a família os aborrecimentos para ambas as
partes se repetem. Os rótulos e estereótipos também assombram o indivíduo, a
sensação de impotência diante de tudo e de todos se faz cada vez mais
presente. Assim o processo aprendizagem certamente vai ficar prejudicado.
Com o expressivo aumento de exposição na mídia dos sintomas do
transtorno e da maneira como se deve lidar com eles, o TDAH passou a fazer
parte o cotidiano das escolas e consultórios médicos. Certamente a maioria
das pessoas já ouviu falar do assunto e tem uma opinião formada sobre ele.
Mais crianças estão sendo tratadas de uma maneira muito melhor. Mais
professores estão sendo treinados a entender e administrar os sintomas.
Tudo isso traz benefícios não só àqueles que possuem as
características do TDAH, mas também para os pais, familiares, os colegas de
classe e professores.
Ainda estamos longe do ideal. Muitos diagnósticos ainda saem de
maneira abrupta e naturalmente errada. O fantasma da indústria farmacêutica
assombra as crianças que possuem características como desatenção, por
exemplo, e rapidamente são diagnosticadas como TDAH e começam com o
metilfenidato.
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CAPÍTULO I
O TDAH É um transtorno multifatorial que pode associar defeito de atenção,
hiperatividade e a impulsividade (OLIVIER, 2011). É associado a fatores
ambientais e genéticos. Variações no tamanho e na morfologia do cérebro
apresentam desde muito cedo anormalidades no circuito fronto
estriado/cerebelo, principalmente no hemisfério direito, responsável pela
maioria dos distúrbios de coordenação motora e por um programa subnormal o
sensório-motor. A dopamina parece ser a principal alteração neuroquímica
marcando essas alterações morfológicas. O TDAH está associado a alterações
do córtex pré-fontal e de suas projeções e estruturas subcorticais. Pesquisas
recentes de neuroimagem têm avaliado em detalhes o circuito frontoestrial,
sobretudo na região do córtex pré-frontal, caudado para uma alteração em
córtex parietal posterior direito. Portanto poderíamos chamar o TDAH de um
transtorno frontossubcortical. (SCHIMITT, 2000)
Recentes pesquisas em genética molecular apontam que o TDAH está
associado a disfunção de neurotransmissores, principalmente aqueles do
sistema dopaminérgico e noradrenérgico, porém isso ainda não é considerado
um marcador para o transtorno.
Estudos de exames de neuroimagem mostram que o cérebro de
crianças que não possuem características de TDAH não funciona de forma
idêntica àqueles que as possuem. Estes têm um desenvolvimento cerebral
mais imaturo, porém o exame de neuroimagem não garante o diagnóstico de
TDAH.
Um estudo da Revista Brasileira de Psiquiatria publicada em
2001(2001;23(Supl I);32-5),Neuroimagem no transtorno de déficit de
atenção/hiperatividade (Claudia M. Szobota, Mariana Eizirikb, outros) mostra
que:
“ O déficit decisivo ou fundamental no TDAH é a incapacidade de
modular a resposta ao estímulo, com a impulsividade e a desatenção.
Córtex pré-frontal, gânglios da base e o cerebelo são as estruturas
cerebrais associadas com o transtorno. O sistema dopaminérgico
mostra-se alterado numa série de pesquisas. Há também forte relevância
para a participação da noradrenalina no TDAH, havendo uma série de
estudos que para a sua participação na modulação da função cognitiva
no lobo pré-frontal. “
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Segundo Olivier os psicoestimulantes, cuja ação é prioritariamente
dopaminérgica e a imipramina, esta de ação dopaminérgica são os tratamento
eficazes para este transtorno. O mesmo estudo revela que nos 11 casos
avaliados foram encontrados hipoperfusões na região dos lobos frontais e em
menor proporção hipoperfusão no caudato e uma hiperperfusão occipital.
Quando usado o metilfenidato aumentou o fluxo nas regiões centrais, incluindo
os gânglios da base e o mesencéfalo.
I.I - UM POUCO DE HISTÓRIA Existem muitas maneiras de construir um diagnóstico. Existem aqueles
que não levam em conta os aspectos morais, políticos, sociais, econômicos e
institucionais que alimentam o fato patológico. Ignoram que os resultados de
estudos científicos advêm dos debates nada tranqüilos entre as demandas
políticas e ideológicas que sustentam a pesquisa. E existem aqueles que
sabem que as diferenças entre o normal e o patológico – base do diagnóstico-
surgem de toda essa hibridez.
A criança que apresenta as características do TDAH surge nos
alfarrábios médicos na primeira metade do século XX, e desde então foi sendo
rebatizada várias e várias vezes.
Segundo Caliman:
Anterior a publicação do DSM III o que marcava o transtorno em suas
descrições era o seu elemento motor: o excesso de movimentos e a
incapacidade do indivíduo de inibir seus impulsos. Em 1957 passa então a ser
“Ela foi uma criança com defeito no controle moral, a
portadora de ume deficiência mental leve ou branda, foi
afetada pela encefalite letárgica, chamaram-na
simplesmente de hiperativa ou de hipercinética, seu cérebro
foi visto como moderadamente disfuncional, ela foi a criança
com déficit de atenção e, enfim, a portadora do transtorno
de déficit de atenção/hiperatividade. Desde os últimos 20
anos do século XX, ela é marcada por um defeito inibitório
que afeta o desenvolvimento das funções executivas
cerebrais.”
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descrito como a síndrome do impulso hipercinético. Em 1960 foi renomeado
como a síndrome da criança hiperativa. Gradativamente a possibilidade de uma
lesão cerebral foi sendo substituída por um quadro de déficit neurofisiológico. O
leque foi sendo ampliado para enquadramento no transtorno que assim
passava ter como causa um disfunção neurológica branda.
A partir da década de 70 o maior peso no diagnóstico fica por conta da
desatenção, até então estava centrada na hiperatividade. Mais uma vez um
novo nome e seu diagnóstico, novamente, ampliado: o transtorno acontecia
com ou sem a presença da hiperatividade. Em 90 o transtorno apresenta um
novo significado como sendo de um defeito inibitório no mesmo contexto onde
a falha da inibição era interpretada como a causa que estaria no raiz do
desenvolvimento de todo o quadro psicopatológico.
O discurso sobre os diagnósticos de doenças que acometem a saúde
mental iniciam-se no fato de que os pacientes não eram drasticamente mal
desenvolvidos nem mentalmente deficientes, eram somente mal adaptados. Os
diagnósticos incluídos na história do TDAH fortalecem o processo de
patologização daqueles incapazes de enquadrar-se naquilo que possa
satisfazer as expectativas morais, políticas e econômicas que a sociedade na
qual viviam esperava. Este fato, o de transformar em patologia aquilo que não
se encaixa no modelo social, não é um modelo dos dias atuais, porém no
TDAH a sua constituição se vincula as disfunções adaptativas. Nela , o
sucesso e o fracasso adaptativo tornaram-se dependentes do funcionamento
cerebral, de sua neuroquímica e de seus ajustamentos e correções pontuais.
Russel A. Barkley é uma das maiores autoridades no que tange o TDAH.
Caliman relata que :
Seus conceitos baseiam-se nos estudos de George Still, médico que
atuou no início do século XX. Há concordância em vários pontos entre ambos.
“Ele é quem dá a melhor interpretação clínica e
histórica do transtorno com a melhor direção
neurológica cognitiva. Em seus estudos o TDAH é
resultado de um defeito da inibição e da
capacidade de autocontrole, sendo um defeito da
vontade e um déficit do desenvolvimento moral.”
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Os dois falam em função inibitória da vontade. A sintomatologia e a
epidemiologia descritas são as mesmas. O comportamento agressivo e
desafiador é um ponto comum. Em ambos os diagnósticos a desatenção e
hiperatividade estão presentes. O paciente é incapaz de planejar ações futuras
e o comportamento patológico é pautado nas gratificações. A capacidade de
compreender não é afetada. Assim pode-se concluir que o transtorno não é
uma invenção dos dias atuais. Desde muito tempo indivíduos já são
acometidos de seus sintomas.
Os historiadores chamados de internos do TDAH nunca levaram em
conta os fatores morais, políticos e legais que eram a base dos estudos de Still.
Tratavam de legitimar os valores morais da época e então enquadrar cada
corpo nos valores. Aqueles que estavam fora do padrão eram estereotipados.
Já Still pensava justamente o contrário. Admitia a existência de uma patologia
moral específica, margeada pela desobediência às regras e consensos sociais.
Ele analisava aquilo que era anormal que resultava de uma falha no
desenvolvimento mental.
Nos pacientes observados por Still a constituição do controle moral
estava diretamente ligada a uma ação conjunta da cognição da consciência
moral e da vontade. Nem sempre era possível saber qual o limite do normal
para o anormal, esse limite era marcado de forma arbitrária. Alguns
comportamentos em determinadas crianças era tão fora do padrão que era
encarado como um comportamento mórbido, porém não havia nenhuma prova
empírica para tal. Nenhuma pesquisa neurofisiológica sustentava tal
argumento. Os diagnósticos eram baseados em uma decisão social, naquilo
que era tolerado ou não pela sociedade.
Assim Caliman relata que:
“Na decisão sobre a presença ou ausência da patologia moral, eram
analisados: 1- o grau excepcional e excessivo do defeito moral; 2- a
ausência de correspondência entre o ambiente da criança e seu
comportamento (por exemplo, uma criança rica quer tinha o costume
de roubar coisas); 3- a presença de comportamentos nocivos sem
motivos justificáveis ( acriança roubava, mas não fazia uso do objeto
roubado ou devolvia-o para o dono logo depois do furto); 4 – a falha
ou insuficiência de punição como ato corretivo e 5 – a consideração
da história familiar e do ambiente da criança. Quase todas as crianças
tinham em suas famílias parentes epiléticos, alcoólatras, imorais,
insanos, suicidas, mentalmente fracos ou sexualmente
problemáticos.”
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As observações de Still resultavam:
Note-se que para Still o TDAH não se trata de um problema específico
da atenção e da hiperatividade. Para Still as crianças observadas não
conseguiam sustentar a atenção pois, teoricamente, o transtorno era causado
pela deficiência de vontade inibitória.
Era lugar-comum à época que alguns médicos vinculassem o problema
prático e social do indivíduo moralmente defeituoso ao quadro patológico do
indivíduo mentalmente fraco e do imbecil moral.
A história do TDAH é recheada por vários diagnósticos psiquiátricos
problemáticos e duvidosos, que estão no limiar turvo entre as desordens
nervosas definidas e indefinidas, entre as situações da vida normal e da
patologicamente aqueles chamados de historiadores internos nem também
seus críticos dizem que a história do TDAH seja constituída por diagnósticos
guarda-chuvas. Em sua grande maioria estavam ali as patologias que
colocavam em xeque o saber neurológico e psiquiátrico, mas que, de certa
forma também fortaleceram o seu conhecimento.
“ Em sua análise clínica de 20 crianças nas quais eram
identificados graus mórbidos de : fúria emotiva, crueldade e
malícia, inveja, ausência de lei, desonestidade, promiscuidade e
destrutividade, ausência de modéstia e vergonha, imoralidade
sexual e vício.Todas as crianças manifestavam uma vontade
mórbida de autogratificação que não considerava o bem dos
outros e o seu próprio bem. Dos sintomas descritos os mais
freqüentes eram a fúria emotiva e a malícia quando dores ou
desconforto em outras pessoas eram causados, ou a crueldade
quando as vítimas dos maus tratos eram animais indefesos. Além
dessas características, a resistência à disciplina e à autoridade na
escola, no lar e em outros ambientes era comum”
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I.II- UM TRANSTORNO DO NEURODESENVOLVIMENTO
Na medida em que o tempo passa e o conhecimento a respeito do
funcionamento do cérebro e suas variações vai evoluindo, evoluem também os
critérios diagnósticos. Atualmente o TDAH é enquadrado como um transtorno
do neurodesenvolvimento. Estes fazem parte de um grupo de condições que se
iniciam no período de desenvolvimento. Manifestam-se muito cedo, em geral
antes do ingresso da criança na escola. Caracterizados por déficits no
desenvolvimento que tem como consequência prejuízos no funcionamento
pessoal, social, acadêmico ou profissional. É comum a ocorrência de mais de
um transtorno do neurodesenvolvimento. Crianças com TDAH apresentam
também um transtorno específico da aprendizagem.
O TDAH é um transtorno do neurodesenvolvimento marcado por níveis
sérios de desatenção, desorganização, e/ou hiperatividade-impulsividade. A
desatenção e a desorganização estão ligadas a incapacidade de realizar uma
só tarefa, aparência de não ouvir e perda de materiais em níveis inconsistentes
com a idade ou o nível de desenvolvimento. Hiperatividade-impulsividade
denotam atividade excessiva, inquietação, incapacidade de permanecer
sentado, intromissão em atividades de outros e incapacidade de aguardar –
sintomas que são excessivos para a idade ou o nível de desenvolvimento. Na
infância o TDAH se destaca a outros transtorno em geral considerados de
externalização, assim como o transtorno de oposição desafiante e o transtorno
de conduta. Este transtorno costuma persistir na vida adulta acarretando serias
conseqüências no campo do funcionamento social, acadêmico e profissional.
I.III - O DIAGNÓSTICO
Como critérios para diagnosticar o TDAH é imperativo um
comportamento continuo de desatenção e/ou hiperatividade-impulsividade que
interferem no funcionamento e no desenvolvimento.
Segundo o DSM - 5, na desatenção se faz necessário que pelo menos
seis, para crianças e cinco para adolescentes e adultos acima dos 17 anos dos
sintomas abaixo sejam presentes no indivíduo por pelo menos seis meses em
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uma escala que seja inconsistente com o nível de desenvolvimento e tem um
impacto negativo nas atividades acadêmicas, sociais ou profissionais. São eles:
• Os detalhes das tarefas escolares, do trabalho ou durante atividades
diversas passam despercebidos ou comete erros por descuido;
• Apresenta dificuldade em manter a atenção em tarefas lúdicas;
• Parece, com frequência, não escutar quando lhe dirigem a palavra
diretamente;
• Com freqüência não segue as orientações até o fim não executando
completamente as tarefas escolares, do trabalho ou atividades diversas;
• Apresenta dificuldade, com frequência, em organizar as tarefas e
atividades. Os trabalhos aparecem de forma desorganizada e desleixada
em função da dificuldade de organização;
• Reluta, constantemente, em envolver-se em tarefas que exijam esforço
mental prolongado;
• Perde frequentemente seus pertences pessoais necessários à execução
das tarefas propostas;
• Os estímulos externos o distraem com frequência;
• Esquece frequentemente suas obrigações cotidianas como, por
exemplo, pagamento de contas, rotinas de tarefas escolares, retorno de
ligações etc.;
Ainda segundo o DSM – 5, na hiperatividade e impulsividade se faz
necessário que pelo menos seis, para crianças e cinco para adolescentes e
adultos acima dos 17 anos dos sintomas abaixo sejam presentes no indivíduo
por pelo menos seis meses em uma escala que seja inconsistente com o nível
de desenvolvimento e tem um impacto negativo nas atividades acadêmicas,
sociais ou profissionais. São eles:
• Com frequência batuca ou remexe as mãos ou os pés e se contorce na
cadeira;
• Em situações onde a expectativa é a de que permaneça sentado,
levanta constantemente, seja na sala de aula, no trabalho ou em
qualquer outro ambiente;
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• Comporta-se de forma inadequada correndo ou subindo nas coisas, com
frequência;
• Com freqüência não se envolve em atividades de lazer ou brincadeiras
calmamente;
• Tem uma inquietude freqüente como se estivesse “ligado”
constantemente em padrões fora do normal para a situação;
• Fala em excesso frequentemente;
• Deixa escapar uma resposta antes da pergunta ser concluída não
conseguindo aguardar sua vez com muita frequência;
• Com freqüência tem dificuldade em esperar sua vez, por exemplo, em
uma fila;
• Frequentemente interrompe ou se intromete nas conversas, jogos ou
atividades sem pedir permissão.
Vários dos sintomas apresentados de desatenção ou hiperatividade-
impulsividade se apresentavam antes dos 12 anos de idade; estão presente em
mais de um ambiente, por exemplo, escola, trabalho, em casa etc. os sintomas
apresentados interferem diretamente na performance escolar, no
funcionamento social, profissional pela redução da qualidade vdas tarefas
executadas.
Os sintomas podem se apresentar de forma combinada se os critérios
de desatenção, hiperatividade-impulsividade são preenchidos nos últimos seis
meses; de forma predominantemente desatenta se os critérios de desatenção
aparecem nos últimos seis meses mas, os demais não e predominantemente
hiperativa/impulsiva se os critérios de hiperatividade/impulsividade aparecem
nos últimos seis meses e os de desatenção não.
O DSM – 5 relata que:
“314.01 (F90.2) Apresentação combinada: Se tanto o Critério A1
(desatenção) quanto o Critério A2 (hiperatividade-impulsividade) são
preenchidos no últimos 6 meses.
314.00 (F90.0) Apresentação predominantemente desatenta: Se o
Critério A1(desatenção) é preenchido, mas o Critério A2
(hiperatividade-impulsividade) não é preenchido nos últimos 6 meses.
314.01 (F90.1) Apresentação predominantemente hiperativa/impulsiva:
Se o Critério A2 (hiperatividade – impulsividade) é preenchido, e o
Critério A1 (desatenção) não é preenchido nos últimos 6 meses”
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É importante especificar se os sintomas aparecem em remissão parcial,
ou seja, todos os critérios foram preenchidos no passado, nem todos foram
preenchidos nos últimos seis meses, e os sintomas ainda resultam em prejuízo
no funcionamento social, acadêmico ou profissional. Assim como também é
importante que fique clara a gravidade atual. Ela pode ser leve quando são
poucos sintomas estão presentes além daqueles necessários para ao
diagnóstico e resultam em pequenos prejuízos no funcionamento social ou
profissional; moderada quando os sintomas ou o prejuízo estão entre o leve e o
grave; grave quando muitos, além daqueles necessários para o diagnóstico,
estão presentes ou vários considerados especialmente graves se apresentam
ou ainda os sintomas podem resultar em um prejuízo muito acentuado no
funcionamento social ou profissional.
As características de desatenção no TDAH aparecem como afastamento
do tema em tarefas, falta de persistência, dificuldade em manter o foco e
desorganização; na hiperatividade fica evidente na atividade motora excessiva
(nos adultos pode se manifestar com inquietude extrema ou esgotamento dos
outros com sua atividade); na impulsividade apresenta-se na realização de
ações precipitadas que ocorrem sem planejamento e com grande potencial de
prejuízo à pessoa.
O TDAH começa no período da infância. Por ser exigido que os
sintomas apareçam antes dos 12 anos de idade denota a importância de uma
apresentação clínica de qualidade, mas se faz necessário frisar que não é fácil
estabelecer retrospectivamente um início da infância daí a não especificação
de uma idade de início mais precoce.
As manifestações devem se apresentar em mais de um ambiente. Para
se confirmar os sintomas é importante que as informações venham de pessoas
que convivam com o indivíduo em tais ambientes. Os sintomas podem variar
de acordo com o contexto em que cada ambiente se apresenta. Se o indivíduo
está recebendo recompensa com freqüência pelo seu sucesso ou está sob
supervisão o aparecimento pode ficar mascarado.
Existem algumas características associadas que podem apoiar o
diagnóstico de TDAH. Os atrasos leves no desenvolvimento lingüístico, motor
ou social não são específicos não são específicos do TDAH mas, costuma ser
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comórbidos. As características a intolerância a frustração, irritabilidade ou
instabilidade do humor também podem ser algumas comorbidades. Problemas
cognitivos em teste de atenção, função executiva ou memória podem aparecer
em indivíduos com TDAH umas vez que um comportamento desatento está
agregado a inúmeros processos cognitivos subjacentes. Na fase adulta o
TDAH pode Associar-se com um aumento das tentativas de suicídio
especialmente quando em comorbidade com transtornos de humor, conduta ou
uso de substâncias químicas.
Infelizmente não existe um marcador biológico para o TDAH. Em
exames comparados crianças com TDAH mostram eletroencefalogramas com
aumento de ondas lentas, volume total encefálico reduzido na ressonância
magnética e um possível atraso na maturação do córtex no sentido póstero-
anterior. Porém essas descobertas não ajudem a formar um diagnóstico.
O TDAH costuma ser mais comumente observado nos anos do ensino
fundamental com o sintoma da desatenção ficando mais evidente e, por
conseguinte mais prejudicial. Ele se mantém estável durante o início da
adolescência. Os sintomas de hiperatividade motora fica menos evidente em
indivíduos na fase adolescente e na fase adulta, porém os demais sintomas de
desatenção e impulsividade permaneçam evidentes. Na fase da primeira
infância, ou na pré-escola, os sintomas mais evidentes são os de
hiperatividade.
Existem ainda alguns fatores de risco e prognósticos para o TDAH.
Podem ser:
• Temperamentais: traços de inibição comportamental, controle baseado
no esforço ou na contenção, a afetividade negativa ou maior busca por
novidades são pré-requisitos para algumas crianças que apresentam as
características do TDAH em borá não sejam específicos;
• Ambientais: peso excessivamente baixo ao nascer confere risco de
aparecimento de sintomas. Tabagismo também pode ser fator de risco.
Abuso infantil, negligência, diversidade de lares adotivos, exposição a
neurotoxinas podem ser fatores de risco;
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• Genéticos ou fisiológicos: tanto a hereditariedade quanto em parentes
biológicos de primeiro grau são fatores de risco freqüentes para o
aparecimento de sintomas de TDAH. O transtorno não está associado a
características físicas específicas;
• Modificadores de curso: o TDAH não é causado por problemas de
relacionamento familiar mas este fator pode ajudar nos problemas de
conduta que porventura possam surgir.
A cultura de cada grupo social pode ser determinante para que os
sintomas de TDAH sejam, detectados. Basicamente a detecção dos indivíduos
com características de TDAH baseiam-se nas informações fornecidas através
da observação daqueles que convivem com os mesmos. Assim para grupos
onde determinadas atitudes são mais comuns as taxas de aparecimento de
indivíduos com características de TDAH esta diretamente ligada a tal fato.
O TDAH é mais freqüente no sexo masculino na proporção de cerca de
2:1 em crianças e 1,6:1 em adultos.
O baixo rendimento escolar, a rejeição social e em adultos o insucesso
no campo profissional estão diretamente associados ao TDAH. As crianças que
apresentam sintomas de TDAH tem uma tendência a se tornarem adolescente
com transtorno de conduta e adultos com transtorno de personalidade
antissocial. O uso de substancias químicas em razão dos desdobramentos
pode ter conseqüências muito sérias para os indivíduos com TDAH, tais como
lesões, acidentes e violações de trânsito.
Seu comportamento natural é interpretado pelos outros como preguiça
ou indolência. A discórdia nas relações familiares também são conseqüências
dos indivíduos com características de TDAH. Também costumas ser
negligenciados e rejeitados por seus pares, são provocados por eles, fato que
pode levá-los ao isolamento. É comum que indivíduos com transtorno tenham
uma escolaridade menor, menos sucesso profissional. A desatenção pode
levar a baixa performance acadêmica, problemas escolares e negligência pelos
colegas enquanto que a hiperatividade ou impulsividade traz a rejeição de seus
pares e lesões acidentais em menor grau.
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Existem ainda alguns diagnósticos diferenciais para o TDAH:
• TDO – portadores de TDO desafiam o outro sem motivo aparente,
enquanto que no TDAH existe uma dificuldade em tarefas direcionadas
e de autocontrole. Pode ser encontrado como comorbidade.
� Aprendizagem – mantêm certa semelhança em razão dos sintomas de
desinteresse e desatenção, contudo estes sintomas estão relacionados
apenas à atividades acadêmicas.
� Autismo – dividem sintomas de desatenção, disfunção social e
dificuldades de controle de comportamento, mas por razões diversas.
� Ansiedade – também dividem sintomas com o TDAH, mas mostram-se
desatentos por um excesso de preocupações e medos que são
intrusivos e prejudiciais por serem lembrados a todo o momento,
acarretando assim uma aparente desatenção.
� Depressão e Humor – apresentam sintomas em comum, mas apenas no
durante os episódios.
� Transtorno Disruptivo da Desregulação do Humor – é uma desordem
caracterizada por grande irritabilidade e intolerância à frustração, mas
não compartilham impulsividade e desatenção. Quando acontece de
ambos estarem presentes os diagnósticos devem ser dados
separadamente.
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CAPITULO II
TDAH, APRENDIZAGEM E FAMÍLIA
II.I – TDAH E A APRENDIZAGEM
Crianças com características de TDAH, com freqüência, apresentam
uma conquista acadêmica insatisfatória. Em sala de aula, não raro, exibem
taxas significativamente mais baixas de comportamento relacionado à tarefa
durante o momento da orientação e o trabalho independente que os demais
colegas.
DuPaul&Stoner relatam que:
Este fato acarreta, na adolescência, além da fraca conquista acadêmica,
um grande índice de evasão escolar. Este fato ocorre em razão da baixa auto-
estima dos alunos com essas características.
As crianças com TDAH, frequentemente, apresentam muita dificuldade
em realizar tarefas que exigem uma estratégia muito complexa para a
resolução de problemas ou ainda habilidades organizacionais. Esse fato ocorre
não por uma incapacidade intelectual de resolvê-los mas sim por uma
característica marcante no perfil que é a dificuldade de concentração e de
organização e ainda um esforço insuficiente ou escolha ineficiente de uma
estratégia apropriada para tal tarefa. As escolhas são em geral movidas pelo
impulsividade e assim são mal organizadas.
Pesquisas em testes de Q.I. mostram que o desenvolvimento intelectual
de crianças com TDAH e crianças sem diagnóstico é similar. Qualquer
diferença de desenvolvimento intelectual encontrada neste tipo de teste deve
“As crianças com características de TDAH têm menos
oportunidades para responder durante a instrução acadêmica e
completam menos trabalhos independentes , comparadas a seus
colegas. Esta última constatação pode explicar, pelo menos
parcialmente a associação do TDAH com a fraca conquista
acadêmica: até 80% das crianças com este transtorno exibem
problemas de aprendizagem ou conquista acadêmica.”
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levar em consideração os níveis elevados de desatenção daqueles que tem
TDAH em relação àqueles sem o diagnóstico.
DuPaul & Stoner assim explicam:
As funções executivas destes indivíduos também ficam prejudicadas.
Uma vez que se trata de um conjunto de funções responsáveis por iniciar e
desenvolver uma atividade com um objetivo final determinado, isto é,
capacidade da pessoa em se engajar em comportamentos orientados. Ações
voluntárias, independentes, autônomas, auto-organizadas e direcionadas a
determinadas metas, estas funções envolvem um espectro amplo de processos
cognitivos: estado de alerta; atenção sustentada e seletiva; tempo de reação ao
estímulo; fluência e flexibilidade de pensamento e integração de informações
(memória de trabalho e arquivadas).
Capovilla, Assef, & Cozza definem ação executiva como:
“ Em uma análise em grupo, as crianças com este transtorno pontuam
constantemente uma média de 7-15 pontos abaixo de seus próprios irmãos ou de
crianças típicas em testes padronizados de inteligência. Embora essas
diferenças possam representar uma discrepância real no funcionamento
cognitivo entre os grupos, existem pelo menos duas explicações alternativas
para esses resultados. Em primeiro lugar, o desempenho diferencial em testes
de Q.I. pode dever-se a diferenças com TDAH em relação a seus companheiros
com funcionamento típico. Um segundo fator possível para explicar esses
achados é a alta probabilidade de um número maior de crianças com
deficiência de aprendizagem concomitante no grupo com TDAH como um todo
podem ser causados pela pontuação de um subconjunto de crianças que também
apresentam deficiência de aprendizagem. Em apoio a essa asserção, temos os
resultados de dois estudos que não encontram diferenças de Q.I. entre amostras
com TDAH e normal quando a influência de deficiência de aprendizagem foi
descontada. Não importando as diferenças de Q.I. obtidas em amostras normais
e com TDAH é similar àquela obtida na população em geral.´
“ A função executiva do cérebro vem sendo definida como um
conjunto de habilidades, que de forma integrada, possibilitam ao
indivíduo direcionar comportamentos a objetivos, realizando ações
voluntárias. Tais ações são auto-organizadas, mediante a
avaliação de sua adequação e eficiência em relação ao objetivo
pretendido, de modo a eleger as estratégias mais eficientes,
resolvendo assim, problemas imediatos, e/ou de médio e longo
prazo.”
24
Estas características atuam possibilitando a busca de soluções para
situações que costumas aparecer sem que estejam planejadas ou não sejam
esperadas, favorecendo o planejamento e regulando o comportamento
adaptativo, com objetivo final. Necessárias sempre que o funcionamento
automático não for adequado ou suficiente.
As funções executivas são nosso sistema de gerenciamento dos
recursos cognitivo-emocionais, cuja principal tarefa é a resolução de
problemas. Permitem-nos perceber e responder de modo adaptativo aos
estímulos. Estas definitivamente não são capacidades para aqueles que
apresentam as características de TDAH.
Outra área em que estas crianças podem apresentar alguma dificuldade
é a do desenvolvimento da fala e da linguagem. Mais especificamente, 54% de
crianças com TDAH podem apresentar dificuldades na linguagem expressiva
(DuPaul & Stoner, 2007) além de exibirem uma taxa de fala não fluente, ou
seja, dificuldade em verbalizar questões sobre a compreensão de um texto lido.
Alguns problemas relativos a coordenação motora fina e grossa também
podem estar relacionados ao TDAH. Uma pesquisa comparada aponta que
52% de crianças com TDAH apresentam deficiência na coordenação motora
fina em relação a um percentual de 35% de crianças sem diagnóstico. Estes
dados não são surpreendentes uma vez que professores com freqüência
relatam que crianças com característica de TDAH apresentam problemas
significativos com a caligrafia. A coordenação motora grossa também
apresenta comprometimento. Quando convidadas a realizar movimentos
com grupamentos musculares específicos, por exemplo mexer os dedões dos
pés, podem acontecer movimentos associados desnecessários., fato que indica
uma fraca inibição motora.
A dificuldade recorrente de conquista acadêmica em crianças com TDAH
está diretamente ligado ao fraco desempenho escolar. A performance
alcançada em avaliações, sejam elas de que natureza for – testes, provas ou
trabalhos - são inferiores a de seus pares na escola. Tudo isto devido a
desatenção, hiperatividade e impulsividade.
Em razão do fraco desempenho, uma parcela considerável de crianças
com TDAH são apresentadas a programas de educação especial para
25
estudantes com dificuldade de aprendizagem ou transtorno de comportamento.
O índice de reprovação também é elevado nestas crianças. Pelo menos um
terço delas já havia sido reprovada ao menos uma vez antes do ensino médio.
Números elevados de suspensões e expulsões também são crônicos. Como já
foi citado anteriormente, a taxa de abandono para alunos com TDAH (algo em
torno de 10%) no ensino médio é maior do que para aqueles que não
apresentam diagnóstico (DuPaul & Stoner, 2007). As dificuldades de
desempenho acadêmico associadas ao TDAH podem ir até a idade adulta.
Estudos indicam que apenas 20% daqueles que apresentavam diagnóstico de
TDAH na infância/adolescência ainda continuavam estudando aos 21 anos
(DuPaul & Stoner, 2007).
Assim o fraco desempenho escolar e as conseqüências advindas disso
podem trazer risco nas atividades profissionais e sociais na idade adulta.
As baixas conquistas acadêmicas em razão da desatenção,
hiperatividade e impulsividade faz com que a criança desenvolva uma baixa
auto-estima, ou seja, uma fraca imagem acadêmica de si mesmo, ficando
assim, menos motivada a vencer suas dificuldades criando então, um circulo
vicioso.
DuPaul & Stoner relatam assim as hipóteses de relação entre o TDAH e
os problemas acadêmicos:
O alto nível de atividade durante o processo de aprendizagem
(hiperatividade) pode desviar a atenção da criança do foco principal e desta
forma minimizar a conquista das informações acadêmicas. A impulsividade
também é fator de prejuízo no processo de aprendizagem uma vez que
decisões tomadas de forma afobada também prejudicam o desempenho em
“ Pelo menos três hipóteses de conexões foram apresentadas:
problemas com habilidades acadêmicas levam a exibição de
comportamentos relacionados ao TDAH; os sintomas
comportamentais do TDAH (desatenção, impulsividade e
hiperatividade) perturbam a conquista de habilidades
acadêmicas e o desempenho escolar; e tanto o TDAH quanto as
dificuldades de aprendizagem são causados por uma terceira
variável ou por diversas delas (por exemplo, déficits
neurológicos) “
26
tarefas independentes. Há evidencias de que o uso de medicamentos como o
metilfenidato podem gerar sucesso nas conquistas acadêmicas e assim uma
melhora no desempenho escolar. Este tratamento afeta diretamente o alcance
da atenção da criança e o controle de sua impulsividade traz uma melhora na
produtividade e ao mesmo tempo na exatidão da resolução das tarefas
escolares. É válido lembrar que o uso de medicamentos alivia a sintomatologia
do TDAH o que de certa forma os evidencia. Quando ministrado o metilfenidato
para combater os sintomas e ele tem sucesso, os problemas de desempenho
são sanados durante a atuação da droga deixando, assim, os sintomas que
levaram a prescrição do mesmo em evidencia antes do uso.
Grande parte das crianças com TDAH apresenta desempenho
acadêmico insatisfatório, tais como um tempo maior para completar tarefas,
resultados corretos inconstantes em trabalhos sentados e tarefa de casa e
pouca habilidade para o estudo devido a sua falta de organização e
desatenção. Uma parte delas apresenta baixa habilidade acadêmica a então
vão receber também um diagnóstico de dificuldade de aprendizagem. O fato de
que os problemas acadêmicos estão frequentemente relacionados ao TDAH
tem relação direta na avaliação e tratamento desses estudantes. A avaliação
do TDAH não deve ficar restrita somente as dificuldades de controle inibitório
mas deve levar em conta também as medições de performance acadêmica.
II.II - O TDAH NA FAMÍLIA E NA SOCIEDADE
II.II.I - Desenvolvimento infantil x Estrutura familiar
Compreender o ambiente em que a criança vive e se desenvolve é de
suma importância para o entendimento dos problemas de comportamento
infantil. Dependendo do tipo de ambiente pode-se ter um agravamento do
quadro clinico incluindo também as relações familiares e parentais.
A interagir bem com os adultos que a cercam será de grande valia para
criança no que diz respeito a sua percepção das pessoas, objetos, e símbolos
regulando sua maneira de se comportar ou lapidando seu processo de
cognição social e também apreendendo os conhecimentos necessários ao seu
27
desenvolvimento. A família é um grupo social de papel impar no fator
socialização do indivíduo como também no para seu desenvolvimento
cognitivo. Ela realiza o papel de mediadora entre a criança e a sociedade na
qual ela está sendo inserida, sendo a primeira referencia para o
estabelecimento de relações com o mundo.
R.M. Souza relata que o papel da família é:
Vários fatores podem influenciar o desenvolvimento cognitivo da criança:
a escolaridade dos pais, a estimulação ambiental e o nível socioeconômico.
A relação conjugal tem papel de extrema importância na qualidade de
vida das famílias especialmente no que tange a qualidade do relacionamento
que os pais estabelecem com seus filhos (Gottman,1998).
Os relacionamentos hostis e agressivos têm relação com o
aparecimento problemas que se mostram mais claramente, por exemplo, a
percepção de um membro da família com características de TDAH. Problemas
como depressão e ansiedade são decorrentes da avaliação das crianças sobre
aqueles relacionamentos. Uma relação ruim entre os pais pode um gatilho que
dispara um perfil de stress na criança. O relacionamento dos pais e as relações
entre pais e filhos têm uma relação de estreita dependência uma vez que o tipo
de relação marital, seja ela saudável ou não, pode afetar tanto a maneira como
os pais tratam os filhos como também o contrário.
II.II.II – FAMÍLIAS COM CRIANÇAS COM TDAH
Um indivíduo com características de TDAH em convívio familiar pode ter
um prejuízo associado ao que já existe e também pode ser fator preponderante
nas relações entre os pais deste indivíduo.
É notório que famílias onde crianças com características de TDAH
convivem apresentam um nível de stress e conflitos no ambiente familiar de
“ O núcleo familiar realiza o papel de mediação entre a
criança e a sociedade, sendo, portanto, o meio básico
pelo qual a criança começa a estabelecer suas
relações com o mundo.”
28
maior proporção. Crianças com características de TDAH que convivem em
ambientes familiares com alguma disfunção têm os sintomas agravados e o
grau de prejuízo aumentado, ou seja, a adversidade social é um gatilho para a
o agravamento dos sintomas alicerçando então a maior dimensão do
transtorno. Assim é natural encontrar em pais de crianças com TDAH uma
relação mais conflituosa e, por conseguinte menos prazer no convívio.
É uma tendência que pais com filhos com TDAH se mostrarem
insatisfeitos com a sua capacidade de criá-los, sugerindo certa incompetência
para tal ato pois eles reagem de forma negativa ao comportamento desatento,
hiperativo e desafiador das crianças. Quando o transtorno de apresenta de
forma combinada, ou seja, elevada taxa de prejuízo acadêmico e maior
presença de sintomas de conduta, de oposição e desafio, o funcionamento
familiar pode se mostrar muito comprometido assim como a relação marital e
vice versa. Quando a relação familiar acontece de forma deteriorada existe a
possibilidade de que o TDAH também apareça de forma combinada. Ou seja,
uma coisa pode levar a outra e vice versa. Para o transtorno combinado as
famílias ficam mais expostas às adversidades familiares tais como conflito
marital, pais com transtornos psiquiátricos e alto nível de stress embutido nas
relações.
As dificuldades de relacionamento entre pais e crianças com TDAH gera
a necessidade das famílias em procurar profissionais para ajudar no
acompanhamento dos filhos e também na mediação desta convivência. Essas
famílias tem que experimentar o amargo sabor de uma convivência recheada
“ Entre os aspectos psicossociais relevantes relativos ao TDAH destaca-se o
estresse proveniente das dificuldades enfrentadas cotidianamente pelas
famílias que convivem com a síndrome e seu impacto na saúde psíquica
dessas pessoas. As dificuldades impostas pelos sintomas apresentados pelos
portadores desse transtorno geralmente dificultam-lhes a realização efetiva de
tarefas, o cumprimento de obrigações, o controle do comportamento, o
gerenciamento do tempo, entre outras exigências da vida cotidiana.”
(RIBEIRO, P.22)
29
de tensão e discussão. Elas apresentam uma tendência a separação, conflitos
interpessoais, baixa auto-estima, depressão e uma carga de stress muito
grande nesses grupos sociais. O stress gerado pelo convívio gera indisposição
e muita impaciência por parte dos pais e dos demais membros da família.
Desta forma é fácil concluir que o contexto familiar apresentado o torna
conflituoso e extremamente exaustivo à todos os convivas, inclusive à criança
com características de TDAH.
As mães acabam carregando uma carga maior de stress pois são elas
que convivem a maior parte do tempo com a criança. Em nosso modelo social
elas são as grandes responsáveis pela educação dos filhos. Também são as
que recebem a maioria das queixas apresentadas em relação ao
comportamento tempestuoso da criança com TDAH. Assim elas podem
vivenciar mais do que os pais o sentimento de incompetência.
Corriqueiramente as mães têm a impressão de que essas crianças se
comportam melhor com os pais do que com elas. Provavelmente essa
impressão acontece, pois elas acabam tendo uma convivência maior com a
criança e os pais em razão do menor convívio acabam sendo mais permissivos
como forma de recompensar a ausência.
Existem evidências da relação de aparecimento de depressão,
ansiedade e problemas de fundo emocional em mulheres que são mães de
crianças com TDAH.
O desgaste familiar aparece quando as crianças com diagnóstico de
TDAH começam a apresentar as dificuldades em realizar tarefas simples que
seriam de sua responsabilidade mas de supervisão dos pais, por exemplo,
realizar o dever de casa, manter sua vida escolar minimamente organizada,
respeitar os horários da família entre outras coisas básicas que de maneira
geral acontecem quase que natural e automaticamente em outras
crianças.fazer essa roda girar torna-se uma tarefa extremamente desgastante.
Os irmão também são outra fonte de stress para ambos os lados uma vez que
eles toleram muito menos o comportamento das crianças com o diagnóstico de
TDAH do que os pais.,Normalmente gritam, argumentam com mais energia e
divergem de forma mais bruta. E ainda cobram dos pais a atenção dispensada
àqueles que tem o diagnostico de TDAH em detrimento àqueles que não o
30
possuem. Não raro as comparações feitas pelos pais entre os irmão também
se tornam uma fonte de stress e acabam desregulando o equilíbrio do convívio
familiar.
Os irmãos podem se sentir vitimizados pelo comportamento agressivo
apresentado pelo irmão com diagnóstico de TDAH, cobrados pela expectativa
dos pais em que aqueles protejam os irmão com TDAH e também manifestam
sentimento de ansiedade, preocupação e tristeza.
Deve-se levar em conta outro fator que é de grande contribuição para o
destempero no convívio familiar.o TDAH é um transtorno de
neurodesenvolvimento de condição neurobiológica que pode ser transmitido
geneticamente. Logo não será espantoso encontrar em um dos pais os mesmo
sintomas de desatenção, impulsividade e até mesmo certa inquietação, menor
em pessoas com TDAH na medida em o tempo vai passando, uma vez que
eles se mantêm na vida adulta.
Quando o pai se vê impossibilitado de lidar com seus próprios limites
inibitórios ele acaba se defrontando com uma situação ainda mais desafiadora
que é a de dar limites ao seu próprio filho. Difícil missão para que não
consegue dar o exemplo.
As famílias que têm um componente com diagnóstico de TDAH podem
acabar por se isolarem socialmente. A dificuldade em manter os limites nas
crianças com TDAH faz com que a decisão tomada pela família seja
simplesmente a de não conviver com outras pessoas, seja em que ambiente
for. Não é só a vergonha pelo comportamento mas também o instinto de
proteger a criança da discriminação eminente em razão do seu comportamento
fora dos padrões sociais.
Os pais passam a perceber seus filhos como crianças carentes e
extremamente dependentes em decorrência do baixo convívio social a que são
submetidas. Isso pode acabar gerando nas crianças uma baixa auto-estima e
então uma irritabilidade maior, potencializando a impulsividade e assim o
sentimento dos pais aflora ainda mais, ou seja, cria-se um círculo vicioso. Tudo
isso gerando nos pais um sentimento em relação aos outros de desamparo,
solidão e rejeição pois os próprios familiares não se envolvem na questão.
31
Forma-se então um paradoxo pois os pais enxergam as características de seus
filhos e assim tudo o que isso acarreta mas esperam que os outros, e eles
também, os vejam como crianças que não apresentam tais características.
Como se percebe, a saúde familiar fica muito comprometida. A
depressão e uso abusivo de álcool são um risco eminente em razão do stress
vivido.
A conta maior fica a cargo das mães. Elas apresentam altos níveis de
depressão, autocensura, isolamento social, baixa auto-estima e falta de prazer
no convívio com os filhos. Esse quadro se agrava em proporção ao
comportamento mais disruptivo dos filhos.
Essas conseqüências acabam por gerar nos filhos com diagnóstico de
TDAH um comportamento hostil em relação aos pais. Os sentimentos e
comportamento negativos dos pais em relação a esses filhos acabam gerando
um comportamento nos filhos uma reação emocional e um comportamento
disfuncional. Isso tudo acirra o conflito e acaba retroalimentando e aumentando
a apresentação dos sintomas do TDAH.
As crianças com diagnóstico de TDAH também não tem sua vida
facilitada, apesar da proteção exercida pelos pais. Elas precisam ir à escola e
ai começam a aparecer as primeiras dificuldades no processo de
aprendizagem. A desatenção e a inquietação contribuem negativamente no
processo. A falta de concentração, de organização para a realização das
tarefas é o estopim para que os conflitos comecem a explodir. Xingamentos,
ofensas, gritos ameaças e punições de toda natureza aparecem e então a
relação se deteriora, adoece. Não raro essas crianças ouvem dos pais palavras
de humilhação e desqualificação.
Na escola o quadro não é muito diferente. Inicialmente os colegas
acham interessante aquele comportamento inquieto da criança mas ao longo
da convivência começam a se perceber prejudicados por isso.e assim começa
o processo de rejeição até mesmo o buylling. A rejeição advinda daqueles que
se consideram iguais pode ser muito pior do que qualquer outra. O risco de
aumento dos problemas sociais, comportamentais e acadêmicos é iminente.
Vale lembrar que o espaço escolar além de ser um local onde se busca a
aprendizagem é também um local onde se busca o pertencimento a um
32
determinado grupo social. É um dos primeiros lugares aonde a criança faz isso
por conta própria e assim não quando não consegue pertencer a nenhum
grupo acontece o seu insucesso individual. Quando isso não acontece em
razão de suas atitudes comportamentais aparece também a falta de disposição
em freqüentar a escola.
Em outros ambientes que não seja a escola também se apresentam
dificuldades de convívio com outras crianças. A inquietação e dificuldade em
aceitar regras de convivência acabam por gerar conflitos e rejeição por parte
das outras crianças. Isso faz com que a criança possa ter uma visão distorcida
do mundo. De si mesma e de outras pessoas.
O desenvolvimento das habilidades sociais fica comprometido na
medida em que as limitações oriundas do transtorno aparecem e se juntam as
reações de hostilidade, rejeição e discriminação que vem do ambiente.
As dificuldades no convívio social trazem prejuízos sociais, emocionais e
acadêmicos que somados a outras adversidades encontradas pelas crianças
com TDAH podem contribuir para o desenvolvimento de comorbidades.
33
CAPÍTULO III
TRATAMENTO DO TDAH
É muito importante o processo de educação de todas as pessoas que
serão afetadas pelo TDAH. Esse trabalho deve ser feito de forma muito séria e
por profissionais qualificados, ficando de fora toda a informação informal sobre
o assunto. Neste caso leia-se televisão, internet etc.
Segundo Thomas W. Phelan, os pais devem ser os primeiros a receber
todas as informações pertinentes ao transtorno pois, em tese, são eles que vão
capitanear todo o processo com a criança e futuramente com o adolescente.
Os outros membros da família tais como irmãos, avós, tios que tenham uma
convivência estreita com aquele que apresenta os sintomas de TDAH, também
devem ser devidamente informados a respeito. Para ele os professores que
vão lidar com a criança ou com o adolescente também devem ter um bom
conhecimento operacional dos sintomas básicos, sob o risco de colocar o
tratamento em xeque.
O indivíduo que apresenta os sintomas também deve estar bem
informado sobre o que acontece com ele e com os demais para que o
tratamento não tenha sua eficácia comprometida. Phelan entende que todas as
atitudes que forem tomadas com a criança em relação ao tratamento deve ser
explicado a ela. Por exemplo, se ela tem uma aula de reforço ela deve saber
que o objetivo deste encontro é o de trabalhar sua caligrafia e também sua
habilidade matemática. O tempo de duração também deverá ser especificado
para a criança ou adolescente. As questões emocionais que podem surgir
durante o tratamento também devem ser esclarecidas com o indivíduo. O efeito
da medicação que será ministrada deve ser explicado. Estas medidas visam
proteger o tratamento dispensado ao indivíduo pois, se ele duvidar da eficácia
do tratamento o mesmo pode ser prejudicado e os efeitos desejados talvez não
apareçam.
34
O tratamento direto se assim pode-se chamar do TDAH é feito de duas
formas: terapia comportamental e uso de medicamentos. Em seu livro, Mentes
inquietas, Ana Beatriz Barbosa Silva divide o tratamento em quatro grandes
etapas. São elas: informação, conhecimento e apoio técnico, medicamentosa e
psicoterapêutica.
A fase da informação consiste no fato de que quanto mais informação o
indivíduo e todos que o cercam tiverem sobre o TDAH mais capacitados todos
estarão para, primeiramente entender a história de vida daquele que apresenta
o sintoma e assim ,também, para contribuir efetivamente na elaboração de um
tratamento que seja eficaz e confortável.
O apoio técnico que aparenta ser uma rotina burocrática e complicada,
não é. Segundo Ana Beatriz B. Silva trata-se de um conjunto de pequenas
medidas e atitudes que acabam por criar, para aquele que apresenta os
sintomas de TDAH, uma estrutura externa que acaba por facilitar e muito o seu
cotidiano.a rotina vem compensar um pouco a desorganização interna do
indivíduo. São pequenas coisas como estabelecer horários regulares de maior
produtividade, de repouso, atividades físicas, organizar cronogramas das
atividades entre outras coisas. Inicialmente essa rotina não será tão fácil de ser
seguida mas com o tempo ela se tornará um hábito e o conforto proporcionado
será recompensador. A ansiedade e a sensação de incapacidade vão diminuir
e com ela a auto-estima começa a melhorar. A produtividade também vai
melhorar.
O tratamento medicamentoso pode ser um terreno complicado de pisar
pois, trata-se de assunto sempre muito controverso por envolver o uso de
medicamentos (drogas) que podem alterar as funções cerebrais. Porém,
ocorre que o uso de medicamentos traz ao indivíduo com sintomas de TDAH
um conforta maior no convívio com o transtorno, contribuindo de maneira
radical na melhora de sua vida.
É importante definir os alvos do tratamento, que muitas vezes
ultrapassam os sintomas primários do TDAH, o histórico de comprometimento
funcional pode se associar a diversos aspectos. Em casos de comorbidade,
surge a necessidade de combinar alguns remédios.
35
Segundo o Doutor Paulo Mattos a dose inicial da medicação deve ser
mais baixa, sendo ajustada gradualmente conforme a resposta clínica do
paciente. Deve-se buscar a remissão total do TDAH e comorbidades, quando
for o caso, ou chegar à maior dose tolerada pelo paciente. Encontrar a
dosagem ideal pode levar algum tempo.pois não há uma receita padrão que se
aplique para todos os casos como em algumas situações médicas.
As drogas psicoestimulantes têm sido as de escolha para o tratamento
do TDAH (Gillberg, Melarder & von Knorring, 1997). Diversos estudos bem
controlados têm demonstrado a eficácia do metilfenidato tanto para crianças,
como adolescentes e adultos (Gillberg & cols., 1997). Em alguns casos são
usados também antidepressivos.
Segundo Ana Beatriz B. Silva o uso de psicoestimulantes no tratamento de
pacientes que apresentam um comportamento de hiperatividade e/ou
impulsividade pode parecer contraditório, mas não é. Essas drogas produzem
aumento na concentração e diminuem a impulsividade e a hiperatividade. Elas
atuam em uma área do cérebro que teriam uma ação inibitória sobre o
pensamento humano, capacitando assim as atividades de planejamento,
previsão, análise de conseqüências e ponderação. Segundo o DR. Paulo
Mattos, estudos neuropsicológicos demonstram que as medidas de atenção,
impulsividade, aprendizado, processamento de informação, memória de curto
prazo e vigilância são grandemente melhoradas. A principal desvantagem do
metilfenidato é ter curto efeito de ação, sendo necessário de três a quatros
doses no dia. Os principais efeitos colaterais são a diminuição do apetite,
insônia, irritabilidade, cefaléia e tontura. A medicação poderá ser suspensa
após um ano assintomático, de preferência nas férias escolares e a criança ou
o adolescente será observado para a necessidade de reintrodução da
medicação
No caso dos antidepressivos, a desipramina é o composto mais usado.
De acordo com o livro de Ana Beatriz B. Silva, algumas pesquisas afirmam
que o seu uso terapêutico revela resultados muito próximos ao do
metilfenidato. Tem a vantagem de poder ser tomada em dose única diária, pois
sua meia-vida é maior. Mostram-se mais eficazes em baixa posologia o que
diminui a possibilidade efeitos colaterais. Porém o Dr. Paulo Mattos diz que sua
36
eficácia é inferior à dos psicoestimulantes, mas podem ter seu emprego
experimentado naqueles pacientes que não responderam aos
psicoestimulantes ou não toleraram seus efeitos colaterais. Porém a
desipramina não está disponível no Brasil.
A duração média de uso dos medicamentos está entre dois e sete anos,
dependendo da idade da criança (Safer & Zito 2000).
A eficácia comprovada do uso de medicamentos no tratamento do TDAH
e ao seu amplo uso demandam o quão importante é o conhecimento e a
familiarização do pessoal da escola com os tipos de medicamentos usados no
tratamento do TDAH, possíveis efeitos colaterais e comportamentos
associados a esses medicamentos, fatores a considerar quando se recomenda
testes com medicamentos para determinadas crianças, métodos para
avaliação da resposta ao tratamento nas escolas, formas de comunicação de
dados de avaliação aos médicos e outros profissionais da área médica e
limitações da farmacoterapia.(DuPaul&Stoner, 2007)
No Brasil, o consumo do medicamento metilfenidato, utilizado no
tratamento do Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH),
aumentou 75% em crianças com idade de 6 a 16 anos, entre 2009 e 2011.É o
que apontam os dados do Boletim de Farmacoepidemiologia da Agência
Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa).
O Boletim apresenta o panorama da prescrição e consumo de metilfenidato no
Brasil, nos anos de 2009 a 2011. Os dados foram coletados a partir dos
registros do Sistema Nacional de Gerenciamento de Produtos Controlados
(SNGPC) da Agência.
Alguns dados importantes e significativos que constam no boletim. Em
2009, foram vendidas 156.623.848 miligramas (mg) do medicamento. Já em
2011, o mercado atingiu um montante de 413.383.916 mg do produto.
O boletim aponta ainda que, em 2011, foram comercializadas 1.212.850 caixas
do referido medicamento nas farmácias e drogarias do país. Esse número
representa uma alta de 28,2 % em relação a 2009 (557.588 caixas de
metilfenidato), já considerando o aumento do fluxo de informações recebidas
pelo sistema da Anvisa neste período.
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No Distrito Federal, foi registrado o maior consumo de metilfenidato no
triênio estudado pela Agência. Na capital, foram comercializados, em 2011,
mais de 114 caixas do medicamento para cada mil crianças. Esse número
representa um aumento de aproximadamente 30%, no consumo do produto na
comparação de 2009 com 2011.
Na região Norte, Rondônia obteve o maior consumo de metilfenidato,
entre 2009 e 2011. Já na região Sul, o Rio Grande do Sul lidera o ranking de
consumo no triênio estudado. O estado do Piauí liderou o consumo do produto
na região Nordeste, em 2009 e 2011. Na região Sudeste, em 2011, o maior
consumidor do medicamento foi o estado de Minas Gerais.
A terapia comportamental combinada com tratamento farmacológico é
muito mais efetiva que a terapia isolada. Contudo, terapia comportamental
implementada em um ambiente bem estruturado pode permitir o uso de doses
mais baixas da medicação (Abikoff & Gittelman , 1985).
Algumas correntes são contrárias ao uso de terapia como tratamento
para o TDAH. Segundo Thomas W. Phelan há alguma controvérsia a respeito
do aconselhamento psicológico para crianças com TDAH. Muitos acreditam
que essas crianças necessitam de aconselhamento ou psicoterapia. Porém o
fato da estratégia parecer necessária e lógica, nem sempre significa que se
trata de uma boa idéia. Para Phelan dois fatores tornam difícil este tipo de
tratamento para crianças com TDAH. Inicialmente o que dificulta são as
próprias características que levam ao diagnóstico de TDAH. Isso a torna uma
má candidata a terapia uma vez que, se ela culpa a todos pelo seu problema,
não presta atenção durante e sessão e, por fim, esquece tudo o que foi
discutido ao chegar a casa.
Além disso, pesquisas indicam que os sintomas centrais do TDAH –
desatenção, hiperatividade e impulsividade – não respondem ao
aconselhamento nem a psicoterapia (Phelan, 2005).
Mas ainda assim é importante o aconselhamento com profissionais do
ramo em sessões regulares. O terapeuta funciona como uma forma de monitor
do tratamento e também aquele que dá apoio moral, educação contínua sobre
o TDAH, mediação e ajustes no plano global de tratamento. O terapeuta será,
de certa maneira, um porto seguro pois ela vai ouvir a criança com atenção, de
38
maneira simpática e vai apontar suas boas qualidades. Tudo isso vai reforçar a
auto-estima, que está tão prejudicada.
Segundo Ana Beatriz B. Silva a terapia mais indicada ao indivíduo com
TDAH e a terapia cognitivo-comportamental por tratar-se de uma terapia
diretiva, objetiva, estruturada e orientada a metas. As psicoterapias voltadas
para o insight e discussão de vivências infantis não promovem o alívio do
desconforto nem a estruturação necessária ao paciente com características de
TDAH.
Este tipo de abordagem psicoterápica caracteriza-se pela busca de mudanças
nos afetos e comportamentos por meio da chamada reestruturação cognitiva,
ou seja, a substituição de crenças, pensamentos e formas de interpretar
situações, que sejam negativistas e disfuncionais, por outras formas de pensar
e perceber o mundo, menos depressivas e ansiosas e mais baseadas na
realidade. O terapeuta ajuda no planejamento das tarefas de casa com a
instrução direta de realizá-las. O planejamento do enfrentamento de situações
que o indivíduo pensa ser impossível enfrentar, o estabelecimento de uma
agenda com a finalidade de estabelecer uma rotina de prazer e satisfação
também pode ser desenvolvido em conjunto com o terapeuta.
Ana Beatriz B. da Silva em seu livro, Mentes Inquietas resume da
seguinte forma a essência do tratamento:
Segundo Thomas Phelan o terapeuta deve estabelecer uma relação de
confiança e cooperação com o paciente e, assim, juntos estabelecer metas
para a terapia. O terapeuta deve ser flexível o bastante para ajustar as técnicas
psicoterápicas ao seu paciente, sem jamais deixar de perseguir os objetivos
estabelecidos para o tratamento em função das necessidades e demandas
dele e as especificidades de seu transtorno.
Assim, resumidamente, o paciente, além de ser
educado sobre seu problema, também é instruído
a mudar comportamentos e formas de interpretar
e perceber situações que sejam irrealistas e
desadaptativas e que estejam contribuindo para
manter ou agravar o seu problema, ou mesmo
deflagradoras de seu transtorno
39
De acordo com Ana Beatriz B. Silva o terapeuta cognitivo-
comportamental irá trabalhar vários tipos de treinamento com seu paciente.
O treino em solução de problemas que visa minimizar comportamentos
impulsivos que estejam influenciando negativamente seus afazeres cotidianos
seu resultado será discutido com terapeuta de formas objetiva. Assim o
paciente habitua-se a ponderar cuidadosamente ao invés de reagir de forma
impulsiva sem avaliar as consequências. Outro objetivo importante seria o
aumento de tolerância a frustração. Minimizar a crise de ansiedade que assola
o indivíduo a cada vez que ele tem que cumprir algo ou resolver um problema
também é importante. A ansiedade pode deixar o indivíduo com TDAH
paralisado ou até mesmo adiar a solução do problema, fato que aumenta a
ansiedade.
O treino em habilidades sociais tem por objetivo a melhoras das relações
minimizando o impacto de atitudes e falas impulsivas e irrefletidas que criam
dificuldade nos relacionamentos. Nesta feita o indivíduo com TDAH é instruído
a planejar passo a passo, formas de abordar e resolver problemas de interação
além de compreender o ponto de vista dos outros e não interpretar
precipitadamente suas atitudes e intenções. Isso perpassa pelo fato que ele
deve defender seu ponto de vista e direitos de forma respeitos e ponderada.
O treino de relaxamento tem o objetivo de minimizar o impacto da
ansiedade e de suas manifestações físicas tais como taquicardia, tensão
muscular, tremores etc. nele é contemplado também a reeducação postural, da
respiração e a utilização de uma técnica de relaxamento que seja confortável
para o paciente.
No quesito estabelecimento de agendas de atividades rotineiras
contempla a elaboração e a formalização de uma rotina das atividades diárias
do indivíduo com características de TDAH. Nestas atividades não estão
incluídas apenas as obrigações escolares mas também os horários de lazer e
até das atividades físicas. Esta agenda vai organizar as tarefas de modo a
impedir o indivíduo de enredar-se em sua própria desorganização e assim fique
alternando de uma atividade inacabada para outra. Os benefícios de ter e
também de seguir a agenda elaborada ficam evidentes no aumento da
produtividade e também no aumento do senso de autodomínio que o individuo
40
com características de TDAH passa então, a experimentar. A diminuição do
senso de caos interno é muito importante para o paciente.
Segundo Ana Beatriz B. da Silva, a reestruturação da forma de pensar,
ou melhor, a reestruturação cognitiva é uma das etapas mais importantes do
processo. Mexer na forma de pensar, de interpretar os eventos e também na
forma como ele vê a si mesmo é tarefa árdua, mas também de suma
importância. O ponto que gera maior desconforto ao indivíduo com
características TDAH é a sua baixa auto-estima. Ele se vê como incompetente,
e o mundo que ele habita como ameaçador e punitivo. Os efeitos deste fato
são arrasadores na vida do indivíduo pois, como já foi dito sua capacidade
intelectual é boa, sua energia para realizar coisas é interminável porém nesse
ambiente ela fica subaproveitada em razão das crenças autodesvalorizantes.
Os efeitos são tão arrasadores que o indivíduo não consegue enxergar sua real
capacidade de realizar coisas e ainda o seu valor como ser humano. Seu bom
senso fica extremamente prejudicado e sua capacidade de ver o lado positivo
das coisas fica anulada. Só os aspectos negativos se sobressaem.
A técnica guiada de descoberta, os questionamentos e as conclusões
mais acertadas de si mesmo são os caminhos escolhidos pelo terapeuta. Toda
a argumentação do terapeuta é baseada em evidências que o indivíduo não
consegue enxergar. A tendência de supervalorizar fatos é objeto de
desconstrução por parte do terapeuta.fazer com que o indivíduo perceba a
freqüência com que determinados fatos, que para ele são péssimos,
acontecem não fazem dessa sensação uma verdade absoluta.
Ana Beatriz B. da Silva conclui da seguinte forma
“ Assim, o terapeuta precisa saber conduzir o paciente
TDAH, baseado em evidências concretas, a reformular
alguns conceitos negativos de si mesmo, que acabam
levando-o a interpretar as situações como mais perigosas
e ameaçadoras do que são na realidade, trazendo,
consequentemente, um grau de sofrimento
significativamente desproporcional aos problemas
enfrentados em seu cotidiano”
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CONCLUSÃO
O TDAH é um transtorno no desenvolvimento do autocontrole,
marcado por déficits referentes aos períodos de atenção, ao manejo dos
impulsos e ao nível de atividade (Barkley, 2002). Caracteriza-se pela
dificuldade de manter a atenção, agitação, fatores que podem resultar em
hiperatividade e impulsividade.
Estas características podem dificultar o processo de aprendizagem
por parte de seu portador, porém não inviabilizam o mesmo. Muitas famílias e
também muitos especialistas estão banalizando o diagnóstico na medida em
que qualquer aluno que preencha alguns dos pré-requisitos é imediatamente
rotulado como portador do distúrbio.
O intuito aqui, entre outras coisas, foi o de mostrar que é possível
ter uma vida escolar normal e ainda que o processo de aprendizagem não será
inviabilizado.Porém para que isto ocorra é muito importante que o diagnóstico
seja feito por profissionais sérios, que tenham compromisso com a verdade e
que de fato estejam dispostos a ajudar aquele quer foi diagnosticado com
TDAH a ter uma vida relativamente confortável com ele, lançando mão de
todos os recursos disponíveis para tal.
O TDAH é um tipo de transtorno que já se conhece há muito tempo
e por isso, por achar que se tem amplo domínio do assunto, os diagnósticos
podem ser dados de forma rápida. Esta impressão equivocada, de amplo
domínio do assunto tende a criar várias armadilhas para todos àqueles que
estão envolvidos no processo de diagnóstico e acompanhamento do indivíduo
com características de TDAH.
O processo de aprendizagem se mal conduzido pode ficar
prejudicado. As próprias características do transtorno – desatenção,
hiperatividade, impulsividade – já criam por si só as dificuldades para a
aprendizagem. O fato do individuo, que traz características de TDAH, ter uma
capacidade intelectual igual à de qualquer outro estudante precisa ficar clara
para ele. Uma boa condução do processo de aprendizagem na criança com
características de TDAH, certamente dará origem à um adulto melhor, pois sua
auto-estima será menos afetada uma vez que sua performance acadêmica foi
satisfatória e ainda ele vai concluir todo o ciclo de estudos dos três níveis de
42
ensino proposto pelo modelo educacional brasileiro. Essa conclusão dá ao
indivíduo a certeza de que, apesar de trazer com ele uma característica que
poderia prejudicá-lo, ele foi através de seu esforço o vencedor do processo.
As famílias desses indivíduos, assim como eles, também carregam
uma carga de sofrimento muito grande. Tão grande que ela é capaz de afetar
as relações entre pais que tem filhos com características de TDAH. O índice de
separações entre casais que têm filhos com características de TDAH é muito
grande.
Outro fator que fica muito claro é sensação de impotência e de
incompetência que estes mesmos pais enfrentam diuturnamente na relação
com seus filhos que apresentam o diagnóstico de TDAH.
Os demais membros da família também têm a sua parcela de
sofrimento e ajuda na baixa auto-estima do indivíduo. Os colegas de colégio e
das demais atividades também passam pelas mesmas situações.
A família adoece junto e muitas vezes já não é mais possível catar
os cacos das relações que se partiram. Mais uma vez uma competente ajuda
externa será de grande valia nestes casos, pois, de certa maneira o paciente
principal passa a ter uma vida prática normal e a família fica com o ônus de, em
segundo plano, administrar suas relações e suas possíveis perdas
É muito importante que todas as áreas envolvidas no processo o
conheçam profundamente. Este assunto deve ser discutido de forma clara,
primeiramente porque aqueles que têm o diagnóstico tem o direito de passar
por isso de forma confortável e ainda para que não haja a banalização do
diagnóstico com a administração de drogas de maneira indiscriminada
As pesquisas mostram um aumento significativo do consumo de
metilfenidato no país nas últimas décadas. Esse fator pode ser motivo de
preocupação no caso da droga estar sendo ministrada de forma indiscriminada
na razão em que os diagnósticos estão sendo feitos a “toque de caixa”.
Tudo o que a família e escola fizerem com compromisso e atenção
será de grande valia para o indivíduo com características de TDAH que já leva
uma vida tão difícil.
O que para uns é uma simples rotina de organização de tarefas para
ele é um trabalho hercúleo que pode comprometer toda sua capacidade de
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aprender e apreender conhecimentos gerando feridas no âmbito psicológico
que certamente deixarão cicatrizes profundas na existência deste indivíduo.
“ Limito-me a sugerir que certos aspectos do processo da emoção e do sentimento
são indispensáveis para a racionalidade. No que têm de melhor, os sentimentos
encaminham-nos na direção correta, levam-nos para o lugar apropriado do espaço
de tomada de decisão onde podemos tirar partido dos instrumentos da lógica.
Somos confrontados com a incerteza quando temos de fazer um juízo moral,
decidir o rumo de uma relação pessoal, escolher meios que impeçam a nossa
pobreza na velhice ou planejar a vida que se nos apresenta pela frente. As
emoções e os sentimentos, juntamente com a oculta maquinaria fisiológica que
lhes está subjacente, auxiliam-nos na assustadora tarefa de fazer previsões a um
futuro incerto e planejar as nossas ações de acordo com essas previsões.”
DAMÁSIO, P. 9
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BIBLIOGRAFIA
ABNT. Apresentação de relatórios técnico-científicos. Rio de Janeiro, 2001.
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SOUZA, R.M.. A criança. A família em transformação: um pouco de reflexão e
um convite a investigação. Psic Ver 5 33-51, 1997
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ÍNDICE
FOLHA DE ROSTO 02 AGRADECIMENTOS 03 DEDICATÓRIA 04 RESUMO 05 METODOLOGIA 06 SUMÁRIO 07 INTRODUÇÃO 08
CAPÍTULO I O TDAH 10 1.1. Um pouco de história 11 1,2 Um transtorno de neurodesenvolvimento 15 1.3 O diagnóstico 15 CAPÍTULO II TDAH - APRENDIZAGEM E FAMÍLIA 22 2.1. TDAH e aprendizagem 22 2.2. O TDAH na família e na sociedade 26 2..2.1 Desenvolvimento infantil X estrutura familiar 26 2.2.2. Famílias com crianças TDAH 27 CAPÍTULO III TRATAMENTO DO TDAH 33 CONCLUSÃO 41 BIBLIOGRAFIA 44 ÍNDICE 46
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