Download - Doc.dr Miodrag Stanković · Intervencijeu krizi Doc.dr Miodrag Stanković dečji psihijatar, porodični psihoterapeut DUNP, Klinika za mentalno zdravlje Niš [email protected]

Intervencije u krizi

Doc.dr Miodrag Stankovićdečji psihijatar, porodični psihoterapeut

DUNP, Klinika za mentalno zdravlje Niš

[email protected]

INTERVENCIJE U KRIZI• Skup postupaka pomoću kojih se nakon

kriznih dogañaja, ljudima pomaže da lakše prebrode ono što su doživeli, a doživljaj integrišu u svakodnevno životno iskustvo

• Preventivni metod

• Rezultat rada Džeralda Kaplana i Eriha Lindemana

• Centri za intervencije u krizi formiranisu u okviru tercijerne prevencije sa razrañivanjem programa socijalne, psihološke i profesionalne rehabilitacije psihijatrijskih pacijenata

• Koncept rada• Uvoñenje neprofesionalaca, proširenje

delokruga delovanja, pokrivanje daleko veće populacije

• Specifičana trijaža neprofesionalaca• Specifična obuka• Aktivno pružanje i nuñenje kratke “support”

terapije svim uzrasnim kategorijama

• Funkcionisanje• Neposredno i brzo dejstvo

• 24-satna dostupnost

• Fleksibilnost profesionalnih usluga – “svi za sve”

• Telefonska psihoterapija (prednost: anonimnost koja eliminiše otpore, anksioznost i doživljaj distance, sa malim brojem časova intenzivnog rada)

• Fokusiranost na suicidalne, prevenciju relapsa kod psihijatriskih pacijenata (uz narkomane, alkoholičare), na adolescente, žrtve kriminala, silovanja, prirodnih katastrofa, stare, gluve i napuštene osobe

Beogradsko telefonsko savetovalište za osobe u suicidnoj krizi

besplatni telefon 0-800-201-200

Intervencije u krizi usmerene su ka 3 temeljna uverenja o doživljaju stvarnosti, koja su u krizi najčešće poljuljana:

1. Uverenje u sopstvenu neranjivost � “To se meni ne može dogoditi”

2. Doživljaj sveta kao smislenog i razumljivog� “Život ima smisla... Bog postoji... Sve će biti u redu

ako si dobar i pošten..”

3. Viñenje sebe u pozitivnom svetlu� “Ja sam dobar za druge ljude...Dobar sam u svom

poslu...Poštovan sam...”

Intervencije u krizi imaju za CILJ da:

• smanje intezitet krize

• zaštite od dodatnih stresora

• pomognu u mobilizaciji unurašnje psihološke snage

• pomognu bržem i lakšem uspostavljanju nivoa funkcionisanja iz perioda pre krize

• spreče ili ublaže buduća neprilagoñena ponašanja i emocionalne slomove

CILJEVI se ostvaruju kroz:1. Brzu i neposrednu pomoć oko ponovnog

uspostavljanja psihološke kontrole (bezbednosti i emocionalne stabilnosti) uz pomoć rešavanja problema zbog kojeg osoba traži pomoć

2. Pomoć u dobijanju potrebne nege i terapije, uz minimum restriktivnih ili intezivnih kliničkih setinga ili hospitalizacije

3. Analiza sredinskih faktora koji su mogli dovesti do krize (racionalno objašnjenje signala krize, procena osetljivosti osobe)

4. Usvajanje veština budućeg rešavanja problema u sličnim kriznim situacijama

• Jačina stresora nije isključivi faktor u izboru načina prevladavanja stresa kao što se ranije smatralo

• FOKUS intervencija u krizi je na psihološkim potrebama osobe pre nego na uzroku krize

Specifičnosti kriznih intervencija:

1. Aspekt vremena - intervencije su kratke i vremenski ograničene čime se postižu 3 cilja: a) suočavanje klijenta sa potrebom da odmah

počne da radi na rešenju

b) daje se pozitivan fidbek klijentu da terapeut veruje da može doći do promene

c) stvaranje zajedničkih ciljeva u terapiji

2. Ograničenost ciljeva - ciljevi su jasno odreñeni i ograničeni na: a) uspostavljanje emocionalne ravnoteže,

b) poboljšanje uvida

c) povećanje sposobnosti rešavanja problema

Specifičnosti kriznih intervencija:

4. Brzina pružanja pomoći

4. Aktivnost i prilagodljivost pomagača -teraput je aktivan, usmerava, proučava problem, pravi hipoteze, formuliše strategiju rešava probleme, direktivan uz podsticanje klijenta ka samostalnosti

5. Strategija malih koraka - postepeno vraćanje doživljaja samokontrole

KOME SU NAMENJENE KRIZNE INTERVENCIJE I KAKO SE SPROVODE?

porodica žrtve

žrtva

kriznog

dogañaja

očevici

rodbina

prijatelji kolege

spasilačke službe

pomagači

lokalna

zajednica

poznanici

svi upoznati sa dogañajem

grupa

sličnih

osoba

“KRUGOVI

UGROŽENOSTI”

NAKON KRIZNOG DOGAðAJA

Specifični postupci u okviru kriznih intervencija:

• Psihološka podrška na mestu dogañaja dok on još traje (Psihološka prva pomoć)

• Sedmofazni Robertsov proces pružanja intervencije u krizi

• MIčelov model postupaka u kriznim situacijama

• Savetodavne usluge

• Stručne konsultacije

• Edukacija o PTSD-u i terapija PTSD-a

PSIHOLOŠKA PRVA POMOĆ (Raphael, 1996):

1. Pružanje utehe žrtvama

2. Zaštita od dodatnih pretnji ili stresa

3. Zbrijavanje telesnih potreba i povreda

4. Pomoć u “spajanju” sa članovima porodice

5. Olakšavanje “traumatskih priča” i izražavanja osećanja

6. Povezivanje žrtve sa različitim sistemima podrške u lokalnoj zajednici

7. Podsticanje uspostavljanja osećaja samokontrole

8. Utvrñivanje postojanja potrebe za daljim savetovanjem ili terapijskim radom

MIČELOV MODEL (Mitchell J, 1996):

3 specifična postupka u okviru kriznih intervencijaA. SAŽETA PSIHOLOŠKA INTEGRACIJA TRAUME

� Suština je integracija traume u svakodnevno iskustvo!!!

B. RASTEREĆENJE� 20 minuta� Neposredno nakon dogañaja, a pre odlaska sa mesta

dogañaja� Faze: Uvod, “Istraživanje”, Davanje informacija� Pomoć u prihvatanju reakcija kao normalne u datim

okolnostima

C. DEMOBILIZACIJA� 10 min.� Nakon kriznih dogañaja velikih razmera� Voditelj upoznaje učesnike o znacima stresa koje će učesnici

dogañaja primetiti kod sebe tokom sledećih dana i o načinima samopomoći dok se ne organizuje drugačiji vid pomoći

� Ishrana, povratak na mesto dogañaja ili odlazak

PROCES PRUŽANJA INTERVENCIJA U KRIZI - 7 FAZA (Roberts A, 1991):

1. Ispitivanje letalnosti (suicidalnost i homicidalnost) i bezbednosti

2. Uspostavljanje komunikacije, odnosa i uticaja

3. Identifikacija glavnog problema

4. Pružanje emocionalne podrške i podsticanje emocionalnog rasterećenja

5. Sagledavanje mogućih alternativa

6. Formulisanje plana intervenisanja

7. Praćenje sprovoñenja mera



� Neophodno u svakom skriningu� Refleksije

� Da li je osoba bezbedna?� Da li su druge osobe bezbedne od nje?� Da li namerava nekoga da povredi?� Da li postoji način da sprovede svoje namere?

Za detalje videti predavanja o suicidalnosti i agresivnosti

2. Uspostavljanje komunikacije, odnosa i uticaja� Prvi korak u intervenisanju u krizi� Ljudi žele da budu saslušani, shvaćeni,

prihvaćeni i uvaženi (umesto toga skloni smo reći: “Rekao sam ti to...”)

� Osoba u krizi ima potrebu da bude moćna, da ima izbore, mogućnosti, resurse, podršku i nadu

� AKTIVNO SLUŠANJE je glavni instrument u izgradnji odnosa i komunikacije i podrazumeva:

• Postavljanje pitanja otvorenog tipa• Neverbalnu podršku• Minimalno verbalno ohrabrivanje• Parafraziranje• Reflektovanje • Validacija i afirmacija• Ponovno uveravanje• Čekanje

2. Uspostavljanje komunikacije, odnosa i uticaja� Parafraziranje - pokazivanje aktivnog interesovanja, i

fokusiranost na problem osobe, traganje za jasnoćom, zauzimanje zajedničkog stava, izbegavanje pogrešnog tumačenja i uvećanje poverenja. Elementi:

� Ponavljanje izrečene namere ili (konfuznog) sadržaja osobe (npr. osoba se žali: “Čoveče, kakva ludnica” , pomagač kaže: “Izgleda da ste imali lošdan?” (parafraziranje) “Ne, samo jedan deo dana”. Intervencija pomaže u stvaranju uverenja da pomagač razume značenje reči koje osoba koristi

� Voñenje računa da se sadržaj ne ponavlja “papagajski”, jer to može delovati kao neslušanje ili oponašanje

� Podsticanje pojašnjavanja emocionalnog doživljaja u vezi kriznog iskustva u prošlosti i sadašnjosti: “Nisam siguran/na šta tačno mislite kada kažete...”ili “Recite mi više o...”.

• Rezimiranje (na kraju jednog dela razgovora)


OTVORENA PITANJA• OMOGUĆAVAJU DUG ODGOVOR i u suprtnosti su sa zatvorenim pitanjima koja

omogućavaju kratak odgovor• Postavljaju se u situacijama kada se očekuje da respondent razmisli i reflektuje• Omogućavaju izražavanje mišljenja i osećanja• Daju osećaj kontrole u konverzaciji• Mogu stvoriti osećaj kontrolisanosti od strane respondenta ali ukoliko se postavljaju

u pravo vreme ostavljaju utisak zainteresovanosti• Otvorena pitanja počinju sa:

• Opisom: Izgledaš mi.... Vidim da si.... Kao da su ti...Kako si stvarno? Šta se dogaña?”• Uputstvom da se nešto opiše: “Opišite mi molim vas šta bam se dogodilo? ...Šta vam

pomaže da... Šta mislite o... Šta se dogodilo vama...njemu?• Reflektivnim pitanjima: Kada biste vi pokušali da... Kako mislite da bi ste reagovali?• Šta mislite (osećate) da će to za vas značiti?• Pitam se šta mislite o....?

“Trik” je navesti osobu u krizi da sama postavi otvoreno pitanje, što ispitivaču daje oslonac da govori o čemu god želi. Način da se osoba navede da postavi otvoreno pitanje je zainteresovanost nedovršenom pričom ili benefitom

ZATVORENA PITANJA• Pomažu da se započne konverzacija i da se sumira napredovanje

2. Uspostavljanje komunikacije, odnosa i uticaja� Reflektovanje daje osobi ideju šta je interpretirano na

osnovu njegovih informacija, a što joj pomaže da prepozna šta oseća i projektuje. Elementi:

� Saopštavanje kako je doživljena (viñena): “Izgledate veoma zabrinuto...uplašeno.” ili “Zvučite veoma ljutito...”

� Davanje fidbeka u vezi situacije: “Sada izgledate napeto, šta bi vam pomoglo da se opustite dok razgovaramo?”

� Pružanje refleksija na empatski odmeren način, jer u suprotnom osoba se može “zatvoriti” (npr. “Brine me kada tako govorite o samoubistvu, iako kažete da niste ozbiljni. To može uplašiti druge pa se može dogoditi da ne žele da razgovaraju o tome ili o vašoj situaciji uopšte.”)

Značaj:

� Ukoliko osoba nije svesna uticaja svojih razmišljanja ili ponašanja na druge ljude, ne može ih ni menjati.


VALIDACIJA

• Verovatno najvažnija podrška koja se može pružiti osobi u krizi

• Predstavlja prenos podrške da je u redu to što osoba oseća i da osoba nije sama jer se mnogi u takvoj situaciji slično osećaju

• Potvrditi (pohvaliti, potkrepiti) njen pokušaj i napor koji ulaže da se izbori sa situacijom iako krize stvaraju osećanje neadekvatnosti

• Uveravati da osoba može proći kroz težak period i krizu i da zaslužuje pomoć

2. Uspostavljanje komunikacije, odnosa i uticajaAFIRMACIJA

• Jednostavni, direktni iskazi koji ulivaju samopouzdanje, nadu, umirenje:

– “Drago mi je da ste odlučili da razgovarate sa mnom.”

– “Zvučite kao veoma (jaka, brižna, osetljiva) osoba.”

– “Drago mi je da ste odlučili da potražite pomoć, jer je vi zaslužujete.”

– “Imate dobar smisao za humor, to je dobar način da se izañe na kraj sa nekim problemima.”

• VAŽNO JE NE DAVATI NEISKRENE IZJAVE!

• Ukoliko se neiskreno daju izjave nije moguće uspostavti odnos poverenja i terapijski uticaj!


Neverbalna podrška– kontakt očima, – odobravanje klimanjem glave, – telesnim stavom blago naklonjenim prema

osobi

VAŽNO JE NE PRAVITI PREDSTAVU SVOJIM PONAŠANJEM (NE GLUMATATI)!


Minimalno verbalno ohrabrivanje:

– “da...”, – “samo nastavite”, – “i... šta se onda dogodilo?”

VAŽNO JE NE PRAVITI PREDSTAVU SVOJIM PONAŠANJEM (NE GLUMATATI)!


� AKTIVNO SLUŠANJE:

� Pomaže u stvaranju slike šta se zaista dogodilo

� Pomaže u validaciji emocija i ponašnja

� Nudi drugačiju (objektivnu) perspektivu sa pomagačeve tačke gledišta

� Obezbeñuje nadu i osećaj pravilne usmerenosti

� Ukazuje na resurse (snage) koje su zanemarene

� Daje moć pravljenja izbora i preuzimanja akcije

3. IDENTIFIKACIJA OSNOVNOG PROBLEMA

– Osnovna pitanja koja zahtevaju odgovor da bi se identifikovala priroda krizne situacije:

• Šta se dogodilo što je podstaklo poziv za pomoć?• Šta je dovelo (prethodilo) do (aktivirajućeg dogañaja)?• Ko je sve učestvovao u dogañaju?• Kako se osoba u krizi oseća?• Čega se boji?

– Mnogi od ovih pitanja će imati odgovor ukoliko klijent ispriča svoju priču

– BAZIČANA SAMOREFLEKSIJA (pitanja koja pomagač sebi postavlja):

• Gde “boli”? Šta je problem?• Kako mogu da pomognem? Šta osoba želi da učinim za nju?• Kako osoba u krizi može biti od pomoći sebi i terapeutu?

– Prepoznati postojanje simptoma ili ponašanja karakterističnih za:• mentalne poremećaje ili • bihejvioralne sindrome

4. Pružanje emocionalne podrške i podsticanje emocionalnog rasterećenja• Tokom krize emocije su obično konfuzne i teško ih je

definisati

• Pomoć u izražavanju emocija pomaže osobi i da uveća kontrolu nad njima, a pomagaču šansu da pojasni sliku o potrebama osobe

• Dva su ključna emocionalna elementa krize:• ŽALJENJE/GUBITAK (realan ili percipiran) u životu

osobe

• ANKSIOZNOST - kao projekcija u nesigurnu budućnost koja se može očekivati u svakoj kriznoj situaciji, ukoliko ne postoji odgovor ili rešenje (percepcija gubitka kontrole), a postoji procena da se nešto loše može dogoditi


Suportivna terapija:– Eklektički pristup u radu sa osobama u krizi (počiva na

modelu stresa i teoriji krize)

– Aspekti suportivne terapije:

1. Emocionalni aspekt (empatija sa osobom u krizi, preplavljene intezivnim osećanjima: tuga, bes, bespomoćnost, strah, anksioznost, nesigurnost)

2. Usmerenost na rešavanje problema (pomoć u donošenju odluka: pružanjem informacija, stvaranjem mreže socijalne podrške, destigmatizacijom)

3. Poboljšanje socijalnih odnosa (rad na partnerskom, transgeneracijskom, širem porodičnom, poslovnom konfliktu)


• Niko ne može predvideti kako će se osećati osoba koja žali za gubitkom. Ipak, identifikovano je 5 faza (Elizabeth Kubler-Ross), koje najveći broj ljudi iskusi tokom žaljenja.

1) Poricanje

2) Bes

3) Tuga/depresivnost

4) Obrañivanje

5) Prihvatanje


• Poznavanje faza omogućava mapiranja tačke u kojoj se osoba nalazi.

• Meñutim, žaljenje ne prolazi jednostavno kroz faze i završava se. Češće, izgleda kao da se dogaña serija ponovljenih faza. Osoba može biti u različitim fazama žaljenja za svaki posebni aspekt žaljenja.

• Reakcije mogu i ne moraju da se pojave tokom žaljenja. Pojava i drugih reakcija je očekivan dogañaj

• Emocionalne reakcije i njeni somatski ekvivalenti se obično pojavljuju u “talasima”, trajući različit period vremena.

Emocionalne reakcije• Tuga/Napuštenost/Očaj• Bes/Gnev/Ozlojeñenost/Osvetoljubivost• Uteha• Strah/Panika/Strepnja• Krivica• Doživljaj konfuzije/inhibiranosti, ukočenosti, obamrlosti• Beznadežnost/Bespomoćnost

Telesne (fizičke) reakcije• Teskoba “knedla” u grlu• Brzo i plitko disanje• Osećaj praznine u stomaku• Muka• Glavobolja• Suva usta• Slabost, generaln nedostatak fizičke snage

Bihejvioralne reakcije• Neočekivano plakanje• Hostilne reakcije prema onima koji pokušavaju da

pomognu ili umire• Nemir• Gubitak inicijative ili želje da se učestvuje u različitim

aktivnostima• Poremećaji spavanja• Neprekidno pričanje• Socijalno povlačenje i izolacija• Pojačano pušenje, uzimanje alkohola, lekova, drugih

PAS

Kognitivne reakcije• Sumanutosti, halucinacije• Košmarni snovi• Poremećaj pažnje/Neodlučnost/Usporeno razmišljanje• Dezorijentacija/Poremećaji pamćenja/”Prekid filma”

5. Sagledavanje mogućih alternativnih rešenjaPomoć osobi u razmatranju alternativa:

– Šta osoba veruje da je najvažniji problem koji treba da reši?

– Čemu se osoba nada?– Šta misli da joj je potrebno?– Šta je osoba već pokušala da bi rešila

problem?– Koje rešenje je funkcionisalo u prošlosti?– Koje lične snage, osobe i resursi okoline i

društva trebaju osobi da bi rešila problem?

• Ljudi u krizi imaju specifičan kognitivni stil (pesimizam, katastrofiranje, crno-belo). Osećaju da imaju ograničene opcije, pa je zato nuñenje alternativa značajna intervencija u krizi.

Rešavanje problema (1)

– Tehnika koja omogućava nošenje sa teškoćama kojeuobičajeno rezultuju simptomom

– Zahteva planiranje i realizaciju korak po korak(neophodno je odmeriti svaki korak i neizostavljati nijedan, kao penjanje uz liticu)

– Koraci

• Definicija problema što preciznije, kao i koegzistirajućih problema (potreba). Reframiranje(reatribucija) može biti od koristi

• Što više mogućih (alternativnih) rešenja

• Procena efektivnosti (konsekvenci) svake alternative; Šta će se dogoditi?

• Izbor jednog (ili kombinacije) rešenja; Moje rešenjeje.....

Rešavanje problema (2)

– Planiranje “korak po korak”• Raspitati se o ....• Zvati.....• Isplanirati kako stići do ......• Šta poneti?• Alternative ukoliko ne uspe iz prve• Pohvaliti sebe za dobar plan i zabavu• Zapisati misli tokom i nakon izvršenja

– Realizacija– Razmatranje realizovanih koraka i odlučivanje

šta može biti bolje isplanirano

• Tehnike u radu sa decom (opšti principi izgradnje odnosa i uticaja)

– Pravo na privatnost (od ulaska, razgovor, kadane reći roditeljima (bez odobrenja), kada reći bezodobrenja (suicidalnost)

– Dete je klijent i sa njim razgovarati iskreno (uz“play dumb” sa adolescentima); terapeut nijeprodužena ruka roditelja, policajac, sudija

– Objasniti gde je dete dovedeno i šta je to psiholog ili psihijatar

– Razgovor o problemu može biti i u strip varijantisa “čika Glišom” i oblačićem (šta misli, šta oseća u nekoj situaciji), ili Smajlijima “koje lice liči natebe, a koje na tvoje roditelje?”

– Privući pažnju, biti zabavan (“pseudomaničan”), iskren, poznavati dečje igrice, bez opsesivnosti u prikupljanju informacija i proceni

• H H H H omeomeomeome (dom, porodica)(dom, porodica)(dom, porodica)(dom, porodica)

• E E E E ducationducationducationducation ((((školovanje)kolovanje)kolovanje)kolovanje)

• A A A A ctionsctionsctionsctions (aktivnosti. hobi, (aktivnosti. hobi, (aktivnosti. hobi, (aktivnosti. hobi, grupa)grupa)grupa)grupa)

• D rugsD rugsD rugsD rugs (iskustvo sa PAS)(iskustvo sa PAS)(iskustvo sa PAS)(iskustvo sa PAS)

• D D D D epressionepressionepressionepression

• S S S S exulityexulityexulityexulity (seksualnost)(seksualnost)(seksualnost)(seksualnost)

• S S S S uicdaltyuicdaltyuicdaltyuicdalty (suicidalnost)(suicidalnost)(suicidalnost)(suicidalnost)

• S S S S afeafeafeafe (bezbednost)(bezbednost)(bezbednost)(bezbednost)

HEADDSSS

• D D D D ieteieteieteiete

• E E E E xercisexercisexercisexercise

• F F F F unctioningunctioningunctioningunctioning

• G G G G oodoodoodood sleepsleepsleepsleep

• H H H H appyappyappyappy or sador sador sador sad

• M M M M altreatmentaltreatmentaltreatmentaltreatment

PorodiPorodiPorodiPorodična istorijana istorijana istorijana istorija• BolestiBolestiBolestiBolesti i i i i iskustavaiskustavaiskustavaiskustava sasasasa bolestimabolestimabolestimabolestima

• AlkoholizamAlkoholizamAlkoholizamAlkoholizam i i i i bolestibolestibolestibolesti zavisnostizavisnostizavisnostizavisnosti

• AfektivniAfektivniAfektivniAfektivni poreme}ajiporeme}ajiporeme}ajiporeme}aji i i i i suicidsuicidsuicidsuicid

• UpotrebaUpotrebaUpotrebaUpotreba alternativnealternativnealternativnealternativne negenegenegenege

INTERVJU SA ADOLESCENTOM

6. Formulisanje kriznog plana intervenisanja – Ukoliko ne postoji, treba ga formulisati jer

osobi u krizi može dati dodatni osećaj sigurnosti

– Kratak, jasan i razvijen od strane iskusnog stručnjaka u oblasti kriznog intervenisanja

– Planirane aktivnosti mogu osobi dati osećanje kontrole u životu

– Plan treba da sadrži alternativna rešenja za štetno i neproduktivno ponašanje (npr. Umesto da vozi kada je uznemirena, treba da pozove prijetalja ili da se igra sa psom)

– Plan se kopira za klijenta i pomagača

7. Praćenje sprovoñenja mera pomoći

– Može se sprovoditi putem telefona ili u ponovljenom ličnom kontaktu dan nakon sprovoñenja intervencija

– Mere praćenja trebaju biti uvrštene u plan rešavanja krize i odobrene od strane klijenta i pomagača

– Dogovoreni vremenski okviri i pravila praćenja se trebaju poštovati