DIREZIONE STRATEGICA
RISK MANAGEMENT
Mappatura del rischio nella ASL VT – 7^ DA Rev. 7 del 2.12.2017 Edizione 7 del 2.12.2017 Pag 1 di 101
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Mappatura del rischio nella ASL VT- 7^ edizione
Cod. / DA
Rev. 7 Data 0 2.12.2017 Edizione 7^ Data 02.I2.2017
Rev. Data Edizione Data
Rev. Data Edizione Data
Rev. Data Edizione Data
Rev. Data Edizione Data
Distribuito in forma X cartacea X informatica
A Direttore Generale ASL VT;Direttore Amministrativo ASL VT; Direttore Sanitario
ASL VT; Coordinatore CVGS ASL VT; Direttore Sanitario Polo Ospedaliero;
A
Copia controllata (soggetta ad aggiornamento) N°
X Copia non controllata
Copia riservata
DATA FIRMA
Redatto da
Dr.Franco Bifulco
Risk manager ASL VT
con la collaborazione del Sig. Onorio Balloni-
Ufficio Sinistri ASL VT
Verificato da
Direttore Sanitario ASL VT
Direttore Amministrativo ASL VT
APPROVATO DA
Direttore Generale ASL VT
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Indice degli argomenti Argomento Pag.
Premessa, struttura del documento,campione di riferimento,tipologia e storicità dei dati
raccolti,obiettivi del documento
3-4
Principali indicatori di attività 5-9
Sezione 1 : sintesi dei sinistri- richieste risarcitorie pervenute, danneggiati, conseguenze,
specialità più coinvolte ed errori più ricorrenti
9-13
Stato dei sinistri : costo, risvolti penali, contenzioso civile, sinottica 13-15
Sintesi cadute 16
Sezione 1.1. analisi di frequenza, analisi per tipologia di danneggiato e conseguenze, 16-23
Analisi per specialità ed evento, 23-45
Analisi procedimenti penali 46-47
Analisi di nuove variabili : tipologia di richiedente, richieste relative a fasi del processo di cura, eventi
sentinella
47-49
Sezione 1.2 analisi dei tempi e stime di tendenza 49-58
Trend eventi avversi per disciplina e classificazione eventi 58-70
Stato dei sinistri 71-76
Analisi economica dei sinistri 77-96
Sezione 2 cadute 96-101
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MAPPATURA DEL RISCHIO 2012-2016 (7^ EDIZIONE)
Premessa
La 7^ edizione della mappatura del rischio segue le precedenti 6 analisi di pari argomento. La prima di
queste analizzava i dati a partire dal 1996. Oggi, visto anche il trend nelle ultime tre analisi (4^, 5^ e 6^edizione)
che coprono un periodo lungo 2000-2011, si è deciso di esaminare un periodo quinquennale (2012-2016),
paragonandolo al precedente (2007-2011) in quanto sufficiente a consentire una valutazione abbastanza attendibile
del trend. La 7^ edizione continua ad aggiornarsi e ad affinare l’analisi del fenomeno risk management nella ASL VT
anche alla luce della costituzione a livello Regionale Lazio del sistema di rilevazione dati risk management (SIMES). I
dati sono sempre più analitici e consentono riflessioni e valutazioni soprattutto orientate ad azioni correttive e/o
di contenimento del fenomeno.
STRUTTURA DEL DOCUMENTO
Il documento presenta in “apertura” i principali dati di attività della ASL VT forniti dal S.I.O./SIAS (U.O. gestore
dei flussi informativi della ASL VT) ed utilizzati come denominatori per lo sviluppo di indicatori (fig. 1,2,3,4,5). Il
documento è suddiviso in 3 sezioni :
1. SEZIONE 1 : Analisi dei dati relativi all’andamento del contenzioso di Responsabilità civile e penale
2. SEZIONE 2 : Analisi dei dati relativi all’andamento degli eventi avversi inerenti cadute di pazienti e
visitatori
Il campione di riferimento
La sez. 1 riguarda il censimento e l’analisi dei sinistri RCT/O (responsabilità civile terzi e operatori) dell’intera
ASL VT e tutte le sue articolazioni organizzative. I dati sono aggiornati al 31.12.2016.
Per la sez. 2 l’analisi fa riferimento alle cadute verificatesi presso le strutture della ASL VT segnalate tramite il
sistema di incident reporting. Il campione è identico alla Sez. 1
Il campione di riferimento è identico a quello della sezione 1 e 2.
Tipologia e storicità dei dati raccolti
I rischi considerati appartengono alle seguenti categorie:
Rischio clinico- eventi che hanno un impatto sul mantenimento del buono stato di salute del Paziente-
assistito e che sono collegati direttamente all’attività clinica e assistenziale
Rischio operatori sanitari-eventi che intaccano la sicurezza e la salute dell’operatore sanitario
Rischio struttura-eventi che hanno un impatto sul mantenimento del buono stato di salute del
paziente/assistito, del dipendente o di terzi ma che non sono direttamente collegati alla attività clinica (cadute,
danneggiamenti persone, cose, etc,…..)
Danneggiamenti accidentali –eventi accidentali quali furti,smarrimenti e danneggiamenti di cose di
proprietà del paziente, dipendente o terzo
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Il periodo considerato è di 5 anni dal 2012 al 2016 (salvo diverse indicazioni di volte in volta riportate). I dati si
riferiscono a:
Richieste di risarcimento danni (RR) pervenute alla ASL VT negli anni di riferimento per eventi accaduti
negli stessi anni (salvo diversa specificazione) e che hanno interessato pazienti, lavoratori, terzi (visitatori etc.)
Procedimenti penali per eventi avversi che hanno condotto o che potranno condurre ad una richiesta
danni per la ASL VT (polizza RCT/O con tutela legale)
Nella sezione 2 il periodo di riferimento è di 5 anni e i dati si riferiscono alle seguenti tipologie di eventi avversi :
Cadute visitatori e infortuni utenti esterni (segnalate tramite scheda di incident reporting)
Cadute pazienti (segnalate attraverso la scheda di incident reporting)
Obiettivi del documento
Ogni sezione contiene l’indicazione degli specifici obiettivi
Sezione 1 – analisi sinistri
La sezione I è articolata in 3 parti :
analisi di frequenza (andamento nel tempo di accadimento dei sinistri)
analisi dei tempi (intervalli temporali intercorrenti tra data di accadimento evento-data richiesta risarcimento-
data chiusura)
analisi economica (importi liquidati riservati e senza seguito)
Sezione 1.1- analisi di frequenza
L’obiettivo è l’analisi dell’andamento nel tempo dei sinistri secondo 2 tipologie :
richiesta risarcimento danni e procedimenti penali. L’analisi consente di effettuare una prima indagine sulla dinamica
degli eventi, ponendo attenzione sulle aree di origine più frequenti , sulla tipologia degli eventi accaduti, sulle
conseguenze sui danneggiati.
Ciò al fine di fornire indicazioni sulle possibili priorità di intervento per il miglioramento dei processi di cura-
assistenza al paziente, della sicurezza dell’operatore e dei soggetti terzi. L’analisi consente inoltre di differenziare
anche il rischio in ambito ospedaliero da quello in ambito territoriale.
L’ambito di frequenza è articolato in :
analisi numerosità sinistri nel tempo
analisi richieste risarcimento danni : analisi per tipologia di danneggiato e conseguenza, analisi per
specialità/servizio e tipologia di evento, analisi per area e tipologia di rischio
analisi procedimenti penali
Sezione 1.2 –analisi dei tempi-sinistri
La seconda parte ha l’obiettivo di analizzare i tempi intercorrenti tra l’accadimento dell’evento e la richiesta di
risarcimento danni e tra la richiesta risarcimento danni e la chiusura del sinistro(sinistri definiti con un importo
liquidato al danneggiato o andati senza seguito).
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Il primo intervallo può consentire di stimare la % di richieste che la ASL VT può o deve aspettarsi per eventi del
passato ma che generano denunce nel futuro. Il secondo intervallo può consentire di” velocizzare” i tempi di
gestione dei sinistri in modo da ottenere esborsi economici più contenuti.
L’analisi dei tempi e delle proiezioni è articolata in :
tempi di denuncia dei sinistri
proiezione eventi nel tempo
stato dei sinistri
tempi chiusura sinistri
Sezione 1.3 – analisi economica –sinistri
La terza parte ha l’obiettivo di analizzare i sinistri dal punto di vista economico.
L’analisi economica è articolata in :
analisi per tipologia di attività
analisi per tipologia di danneggiato e conseguenza
analisi per specialità/servizio e tipologia di evento
analisi per area e tipologia di rischio
analisi degli importi liquidati e riservati nel tempo e loro confronto
Sezione 2 – Cadute
Nella sezione 2 l’analisi delle cadute è articolata in due parti :
cadute pazienti
cadute visitatori e infortuni utenti esterni
Sezione 2.1 – cadute pazienti
L’analisi è così articolata :
numerosità complessiva cadute nel tempo
dettaglio delle cadute segnalate nel tempo per : specialità/servizio, classe d’età del paziente sesso,
giorno(festivo o feriale), momento dell’evento(mattino,pomeriggio,notte),grado di lesione
Sezione 2.2. – cadute visitatori
Numerosità cadute nel tempo.
Sezione 2.3. – Infortuni utenti esterni
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PRINCIPALI INDICATORI DI ATTIVITA’ ASL VT
Fig. 1 – n° ricoveri totali ordinari 2007-2011
26.027 26.075 26.251 26.325 24.654
tot/periodo: 129.332
-
20.000
40.000
60.000
80.000
100.000
120.000
140.000
2007 2008 2009 2010 2011
media periodo:25.866
Fig. 1a – n° ricoveri totali ordinari 2012-2016
22.534 22.231 21.935 20.800 20.503
tot/periodo: 108.003
0
20.000
40.000
60.000
80.000
100.000
120.000
2012 2013 2014 2015 2016
media periodo: 21.601601
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Fig. 2 – n° ricoveri in D. Hospital/Day Surgery
6.801 6.510 6.511 6.108 5.751
tot/periodo:
31.681
0
5.000
10.000
15.000
20.000
25.000
30.000
35.000
2012 2013 2014 2015 2016
media periodo: 6.336 6.583
Fig. 3 - Interventi e procedure chirurgiche
10.123 9.930 10.099 9.687 9.844
tot/periodo: 49.683
0
10.000
20.000
30.000
40.000
50.000
2012 2013 2014 2015 2016
media periodo: 9.937
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Fig. 4 – Accessi in Pronto Soccorso
95.827 96.435 95.701 92.989 93.417
tot/periodo: 474.369
0
100.000
200.000
300.000
400.000
500.000
2012 2013 2014 2015 2016
media periodo: 94.874
Fig. 5 - N° gg. di degenza per anno nella ASL VT (periodo 2007-2015)
218.899
211.050
209.388
200.252
166.960
168.088
178.494
174.687
171.877
161.323
0
50.000
100.000
150.000
200.000
250.000
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
tot gg.degenze/DH
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Fig.5-a - N° gg. di degenza per anno nella ASL VT (periodo 2012-2016)
SINTESI SINISTRI RCT/O (Sezione 1)
Nel periodo esaminato 2012/2016 la ASL VT ha ricevuto n°272 (- 19 rispetto al periodo precedente) richieste
di risarcimento danni da parte di cittadini con una media annuale pari a 54 richieste. All’interno di questo dato
complessivo le richieste danni specificamente riferite a malpractice (danni nell’ambito della attività clinica o
assistenziale) sono 201 pari al 74 %
( meno 6 ,6 punti % rispetto al periodo precedente).
L’andamento complessivo delle richieste mostra un trend decrescente nel tempo (riscontrabile anche nel precedente
periodo esaminato 2007-2011) per gli eventi complessivi (rischio clinico, rischio struttura, danneggiamenti
accidentali,etc.).
Le richieste pervenute e cumulate risentono molto del quinquennio antecedente all’anno 2009 compreso.
I tempi di denuncia variano in relazione alla tipologia di evento: sono più rapide le richieste inerenti furti,danni a
cose,smarrimenti,cadute etc. Più lente sono le richieste per infezioni.
Il tasso atteso di richieste risarcimento danni stimate ogni 1000 ricoveri (ordinari e di day hospital) è pari 2,5 per
1000 con una riduzione di 0,5 sinistri per mille ricoveri . Per il solo rischio clinico risulta pari a circa 1,7 ogni
mille ricoveri con una riduzione di 0,3 punti % su mille ricoveri rispetto al periodo precedente.
I danneggiati e le conseguenze
Il 74 % ( meno 2% rispetto al periodo precedente) delle richieste riguarda pazienti che lamentano danni e il
26 % % ( più 2 % rispetto al periodo precedente) riguarda i cosiddetti danni strutturali cioè danni non
riconducibili a malpractice ma relativi ad aspetti strutturali (infortuni utenti esterni, danni a cose etc.).
168.088
178.494
174.687
171.877
161.323
150.000
155.000
160.000
165.000
170.000
175.000
180.000
2012 2013 2014 2015 2016 tot gg.degenze/DH
168.088
178.494
174.687
171.877
161.323
150.000
155.000
160.000
165.000
170.000
175.000
180.000
2012 2013 2014 2015 2016tot gg.degenze/DH
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le specialità maggiormente coinvolte e gli errori più ricorrenti
Le UU.OO. dove si sono generati più eventi ( rischio clinico più rischio strutturale) che hanno innescato
richieste risarcimento danni sono illustrate nel grafico sottostante (fig.6)
Fig. 6 – Discipline cliniche maggiormente coinvolte e gli errori più ricorrenti
19%
23%
15%
16%
14%
14%
52%
47%
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60%
ortopedia
chirurgia
ostetricia
PS
2010-2015
2011-2016
Nel confronto tra i due periodi 2010-2015 e 2011-2016 si nota: per il PS (un peggioramento della sinistrosità + 5%);
un miglioramento di 4 punti % per la ortopedia; rimane invariata la ostetricia e ginecologia, ed un miglioramento di 1
punto % per la chirurgia. Considerato che il tempo intercorrente tra la data di accadimento dell’evento e la data
della richiesta danni per lo stesso è di 0.8 mesi nel periodo 2012-2016 (con una media di 1.2 anni nel periodo
2007-2016), l’aumento % dei sinistri potrebbe rispecchiare l’intervallo temporale tra l’accadimento dei sinistri e le
relative richieste risarcitorie . Si noti infatti come tale intervallo si sia drasticamente ridotto ( meno 52 %)
nell’ultimo quinquennio.
In linea generale (fig. 7 ) gli eventi più frequenti nel periodo valutato sono così rappresentati:
Tab. 1 - Eventi accaduti in % nel periodo - trend
categoria di evento/errore N° eventi in %
2012-2016
N° eventi %
2011-2015
DIFFERENZE
“errato trattamento” 19% 25% -6%
“errati interventi chirurgici” 23% 19% +4%
“errata diagnosi” 16% 20% -4%
“evento correlato a decesso” 15% 13% +2%
“danni a cose” 7% 7% 0
“infortunio utente esterno” 9%
ISL- Infortunio sul lavoro- 3%
Caduta paz. ricoverati 2%
Smarrimento protesi 3%
randagismo 3%
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Fig. 7 – Tipologia danni in percentuale del periodo 2012-2016
7%
19%
15%
16%2%
23%
9%3% 3% 3%
danni a cose
err.tratt
decessi
err. Diagn
caduta paz. Ricov
err.to int
inf.ut.est
ISL
smarr./rottura protesi
randagismo
Gli eventi a maggiore occorrenza in senso assoluto per UU.OO. sono :
Tab. 2 - Tipologia errori in % per specialità clinica
Il PS registra un miglioramento di 12 punti % rispetto al periodo precedente (2011-2015) per gli errori
di diagnosi che restano il principale errore. La Ortopedia migliora di 19 punti % per l’errore intervento
chirurgico sul totale degli errori.
Per le singole specialità cliniche(fig.8) si osservano i seguenti dati relativi alla tipologia di evento per frequenza:
UU.OO. Tipologia errore 2012-2016 2011-2015 Differenza per
tipologia di
errore % errore % errore
PS Errori diagnostici 39% 51% Meno 12%
Ortopedia e traumatologia Errori chirurgici 59% 78% Meno 19%
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Fig. 8 – Tipologia di eventi per frequenza nelle specialità
28
2 1
3119
74 3
2
3518
33 5 1
307 17 15
7
46
72
29 22 163
tot. eventi142
0
50
100
150
err.Diagnosi errat.Tratt ev.decesso erra.Inter tot.
PS ortopedia chirurgia ostetricia medicina tot.tipo eventi/periodo tot.eventi del periodo
L’analisi della distribuzione delle richieste risarcimento danni totali mostra un chiaro andamento decrescente nel periodo
esaminato fig. 8 A. Se si osserva la sola tipologia di eventi di malpractice stesso periodo si nota un andamento
decrescente complessivo Fig. 8 B
Fig. 8 A - Richieste risarcitorie del periodo (2012-2016) per anno accadimento
71 8069
3418
tot/periodo: 272
0
50
100
150
200
250
300
2012 2013 2014 2015 2016
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Fig. 8 B - Richieste rischio clinico risarcitorie del periodo (2012-2016)
1621 12
12
61 21 1814 7
6018
10
13647 6 5 3 9
233 1
6 10
64 54 43
40
201
0
50
100
150
200
250
2012 2014 2016
err.int err.tratt. err.diagnosi decessi totale periodo cat. Eventi tot. gen/periodo
Lo stato dei sinistri
Lo stato dei sinistri è riportato nella tabella 3
Tab. 3 - : Stato dei sinistri 2012-2016
2012-2016 2011-2015 Diff .
Stato dei sinistri % sinistri % sinistri % sinistri
liquidati 21 18 +3
Senza seguito 17 30 -13
riservati 62 52 +10
I sinistri ancora aperti nella maggior parte dei casi riguardano infezioni, errati trattamenti, errate diagnosi etc. Il
rapporto tra sinistri liquidati, evidenzia un lieve aumento del numero dei sinistri liquidati (più 3), un aumento di quelli
riservati (più 10), una riduzione significativa del numero dei sinistri senza seguito ( meno 13).
Il costo dei sinistri
Il 90% degli eventi riguarda l’area ospedaliera ed il 10% l’area territoriale (dato sovrapponibile a quello precedente).
Le 272 richieste danni del periodo valutato (2012-2016) assumono un valore complessivo pari a 8.300.367 di euro
(sommando la somma liquidata e tenendo conto di quella riservata). Il valore medio per anno, tra somme liquidate
e riservate è pari a euro 1.660.073. Sono stati rivalutati dal CAVS i sinistri riservati con un reale abbattimento
delle somme riservate in base alle Linee guida regionali.
L’importo medio liquidato per sinistro è stato pari a euro 19.522 ; per un valore complessivo liquidato nel periodo pari
a euro 1.420.918; il valore complessivo riservato per il periodo è pari a euro 6.879.449. Si noti che questo è un
periodo dove si operava con copertura assicurativa di varia tipologia. Le somme liquidate più impegnative
riguardano la categoria “errato trattamento ” .
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I risvolti penali
La distribuzione dei procedimenti penali (P.P.) mostra anch’essa una maggiore concentrazione sulle attività
ospedaliere (fig. 9 e Fig. 10 ): n° 79 casi (91.87%) negli ospedali e n° 7 casi (8.13%) nel territorio.
Fig. 9 - Sinistri Penali (in valori assoluti)
5 8 10 713 15 16 13
20
tot/periodo: 107
0
20
40
60
80
100
120
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
Il totale dei PP nel periodo 2012-2016 è pari a n° 64 casi con una media di 6,4 PP per anno. La fig. 9 sopra
riportata, mostra un crescendo di tale tipologia di eventi nel periodo a partire dal 2007, un decremento nel 2015
ed una impennata nel 2016 ( 20 sinistri). Il N° dei sinistri penali sul totale delle RR nel periodo esaminato
2012/2016 è pari al 23,5% ( 4 punti % in più rispetto al periodo precedente).
I sinistri penali del periodo 2012-2016 (64 sinistri) riguardano l’area ospedaliera (58 sinistri ) per il 91% e l’area
territoriale per il 9% (6 sinistri) .
Fig. 10 - Sinistri Penali: area territoriale
1 1
tot. 2
1 tot. 1 1 1
tot. 2
1 tot. 11
2 2
1
tot/periodo6
0
1
2
3
4
5
6
distretto s.i.t. med. Penit. csm dip. Prev. totali
2007 2008 2009 2011 2012 2013 2014 2015 2016 totali
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Contenzioso civile
Il diagramma (Fig. 11) mostra la situazione relativa al contenzioso civile del periodo considerato. Si nota una
tendenza decrescente del contenzioso. Tale periodo coincide con una attività del CAVS sempre più strutturata.
Fig. 11 - Contenzioso civile
19
9 8 5
tot/periodo: 41
0
10
20
30
40
50
2012 2013 2014 2015 2016
media periodo : 8,20
Si registra una riduzione 4 punti % nella media dei sinistri rispetto al periodo precedente
Sinottica riepilogativa della sintesi sinistri (Sezione 1)
Argomento di indagine Tendenza e risultati del periodo esaminato
Richieste risarcitorie ricevute Trend decrescente nel tempo per il rischio complessivo
Richieste rischio clinico Trend decrescente a far data dal 2010
Tasso atteso RR/1000 ricoveri
rischio complessivo
Pari a 1,72 per mille con un riduzione di 0.74 rispetto al periodo precedente.
Tasso atteso RR/1000 ricoveri
rischio clinico
Pari a 1,4 per mille con una riduzione di 0.72 rispetto al periodo precedente.
Danneggiati e conseguenze Il rischio clinico riguarda per il 75 % pazienti ricoverati che hanno subito danni
con una riduzione del 6,6% rispetto al periodo precedente
Danni strutturali Incidenza del 25 %
Specialità più coinvolte Pronto soccorso, ortopedia, chirurgia e ostetricia.
Eventi più frequenti Errati interventi chirurgici ( meno 2%), errata diagnosi(più 1%), errato
trattamento(meno 4%) eventi correlati a decesso (più 1%).
Eventi a maggiore impatto in
senso assoluto
Errori chirurgici per Ortopedia e traumatologia, errori di diagnosi per il PS.
Aree e % a maggiore impatto PS errori di diagnosi, ortopedia,chirurgia,ostetricia errati interventi, medicina
errati trattamenti e eventi correlati a decessi .
Tutte le tipologie di eventi Andamento decrescente nel periodo
Aree organizzative più interessate Ospedale 90% territorio 10%
Valore delle RR sinistri liquidati
e riservati
8.300.367 euro con una diminuzione di 18.400.000 milioni di euro circa dovuta
ad una revisione sistematica dei sinistri riservati.
Somme liquidate più impegnative eventi correlati a decesso,errati trattamenti,errati interventi.
Procedimenti penali Trend in aumento con zero PP nel 2015
Contenzioso civile Trend in decremento
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SINTESI CADUTE Sezione 2
Le cadute di pazienti ricoverati e visitatori complessivamente segnalate tramite incident reporting nel periodo
2007-2011 sono pari a 627 relative a pazienti ricoverati. Si evidenzia una riduzione delle cadute relative ai pazienti
ricoverati del 32% e della riduzione del 38% relativo agli utenti esterni rispetto al periodo 2007-2011.
Tab.4- confronto periodi - n° cadute totali pazienti e visitatori “PP.OO. e Distretti”
periodo
2007-2011
cadute ricoverati periodo 2012-2016 cadute ricoverati Differenza %
627 405 Meno32%
periodo
2007-2011
infortunio utenti esterni periodo 2012-2016 infortunio utenti
esterni
Meno 38%
37 17
Nel caso degli infortuni utenti esterni sono inserite anche le cadute nei percorsi ospedalieri.
Le cadute riguardano quasi esclusivamente le strutture ospedaliere. Il fenomeno è tuttavia in netto miglioramento.
Cadute pazienti ricoverati
L’area medica in generale (con le UUOOCC di Medicina generale in primis) rappresenta quella all’interno della quale si
registrano la maggior parte delle cadute seguita dalla ortopedia e malattie infettive.. Le fasce di età maggiormente
coinvolte sono quelle comprese > 70 anni ( 71%). Il sesso maschile è maggiormente coinvolto. I giorni feriali
riportano una maggiore % di segnalazioni di cadute rispetto ai festivi (65%).Il periodo giornaliero maggiormente
coinvolto è quello notturno (46%) seguito da quello mattutino.
Trend delle cadute
Nel periodo considerato (2012-2016) le cadute medie per anno sono 81 (meno 18 del periodo precedente), con
una significativa riduzione rispetto al periodo precedente 2007-2011. Il tasso medio di cadute nel 2007-2011 è di
4,86 ogni mille ricoveri. Nel 2012-2016 il tasso medio scende a 3,77 per mille ricoveri anno. Si registra una
riduzione del 1,11 per mille ricoveri.
Sezione 1.1 – Analisi di frequenza-sinistri
Fig. 12 - richieste risarcimento danni totali per anno
7180
69
3418
tot/periodo: 272
0
50
100
150
200
250
300
2012 2013 2014 2015 2016
media periodo: 54,4
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Fig. 13 - Denunce sinistri : Strutture Territoriali
3
11
6 4
2
tot/periodo: 26
0
5
10
15
20
25
30
2012 2013 2014 2015 2016
media sinistri annui: 5,2
Come si nota dalla figura n.12 le richieste di risarcimento danni del periodo registrano un trend in
decremento molto significativo. Va notato che il dato è molto attendibile in quanto nel periodo considerato, il tempo
intercorrente tra la data di accadimento dell’evento e la data della richiesta di risarcimento danni è di 0.8 anno,
mentre nel periodo precedente 2007-2011 era di 1,7 anni(fig.14).
1,7
0,8
1,25
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
1,4
1,6
1,8
2007-2011 2012-2016 2007-2016
tempo in anni tra data sin. e/ric. Danni 1° periodo
tempo in anni tra data sin. e/ric. Danni 2° periodo
tempo in anni tra data sin. e/ric. Danni periodo 2007-2016
La fig. 15 sottostante riporta l’andamento delle richieste di risarcimento danni considerando sia le richieste avanzate nel tempo che quelle avanzate nel medesimo anno di accadimento dell’evento.
Fig. 14 – tempo in anni intercorsi tra la data di accadimento dell’evento e la data di richiesta danni
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Fig. 15 - Richieste di risarcimento danni da malpractice
59 5947
2310
198
15 15 12 11 10
63
0
50
100
150
200
250
2012 2013 2014 2015 2016 tot. Gen.del
periodo
rich. Cumulative rich. Relative anno/accad.to
Le richieste cumulative presentano un significativo decremento nel tempo. Gli eventi accaduti e denunciati
nello stesso anno presentano un andamento stabile ( a seguito dell’aggiustamento dovuto alle denunce pervenute nel
tempo e riferite agli anni precedenti). In media annua, le RR presentate nello stesso anno di accadimento del sinistro,
sono pari a 12,6 (meno 1 punto di media rispetto al periodo precedente) nel periodo considerato.
Quello del 2016 non è un dato completamente affidabile perché risente dell’aggiustamento successivo dovuto a RR
che pervengono nel tempo.
Fig. 15/A - Richieste di risarcimento danni da malpractice nei Distretti territoriali
11
2
1
3
2
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
2012 2013 2014 2015 2016 tot. Gen. Del
periodo
rich. Cumulative rich. Relative anno/accad.to
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Analisi richieste risarcimento danni
Fig. 16 – Rapporto sinistri ospedalieri e territoriali %
90%
10%
sinistri presidi ospedalieri sinistri strutture territoriali
La Fig. 16 dimostra che il 90% delle richieste di risarcimento proviene dalla rete ospedaliera e solo 10% dalla rete
territoriale.
Analisi per tipologia di danneggiato e conseguenza
Tipologia di danneggiato
L’analisi condotta in funzione della tipologia di danneggiato mostra nella fig.17 che 1l 75 % delle richieste di
risarcimento danni sono generate da eventi dannosi a carico dei pazienti/assistiti. Il 22% riguarda danni a terzi e
cose. Il 3 % è relativo a danni subiti dai lavoratori (RCO).
Fig. 17 - Richieste risarcimento per tipologia di danneggiato
22%
3%
75%
pazienti
operatori
terzi (danni a cose)
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Fig. 18 - Categoria evento: danni a cose dei frequentatori (dati in valori assoluti) 2007-2011
4
8 7 6 6
tot/periodo:31
0
5
10
15
20
25
30
35
2007 2008 2009 2010 2011
media periodo: 6,2
Fig. 19 - Categoria evento: danni a cose dei frequentatori (dati in valori assoluti) 2012-2016
34
6
4
2
tot/periodo19
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
2012 2013 2014 2015 2016
Si registra nel periodo 2012-2016 una riduzione di 4,4 punti della media del periodo rispetto al periodo 2007-
2011.
media periodo: 3.80
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Fig. 20 - Categoria evento: Infortuni dipendenti (Polizza RCO) (dati in valori assoluti) 2012-2016
2
1
3
1
tot/periodo: 7
0
1
2
3
4
5
6
7
2012 2013 2014 2015 2016
Fig. 21 - Categoria evento: Infortuni dipendenti (Polizza RCO) (dati in valori assoluti) 2007-2011
2
3 3
tot/periodo. 8
0
1
2
3
4
5
6
7
8
2007 2008 2009 2010 2011
Si registra un miglioramento di 0,2 punti in media rispetto alla precedente rilevazione.
media periodo: 1,40
media periodo: 1,6
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Analisi per tipologia di conseguenza
Il 23 % (meno 2 punti %) delle R.R. danni riguarda gli “errati interventi” che, sommato al 19 % (meno1 punto %) dell’
“errato trattamento” ed al 15 % (+6 punti %) dei “decessi” e alla “errata diagnosi” 16 % (meno 5 punti %) ed il 2%
delle cedute, indicano che il 75 % delle R.R. danni è riferito a danno verso i pazienti.
Gli infortuni agli utenti esterni si attestano al 9 %, gli infortuni sul lavoro sono pari a circa il 3% ed infine danni a cose
che incidono per il 7 %.
Fig. 22 - % tipologia danni nel periodo
19%
15%
16%2%
23%
9%3% 3% 3% 7%
danni a cose err.tratt decessi err. Diagn caduta paz. Ricov
err.to int inf.ut.est ISL smarr./rottura protesi randagismo
L’errato trattamento(fig. 23) è una categoria di evento che racchiude diverse tipologie di eventi, ragione per cui è
necessario scomporla per evidenziare la relativa prevalenza dei singoli tipi di eventi.
Fig. 23 – “ Errato trattamento” nel periodo 2012-2016
38
6 7
tot eventi/periodo
51
0
10
20
30
40
50
60
errato tratt. da inf. Osp.ra da errata
terap.
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51 casi (fig. 23) del periodo (media 10,2 anno) sono così rappresentati in % :
74,5 % (38 casi) sono veri e propri errati trattamenti spesso genericamente definiti nella richiesta di
risarcimento danni (medicazioni non corrette, visite non corrette, visite sbagliate etc..)
11,7 % (6 casi) infezioni ospedaliere
13,7 % (7 casi) errate terapie
In merito alle errate trasfusioni( relative al periodo precedente) sono azzerate perché dal 2013 la ASL VT ha adottato il
sistema RFID per evitare errori di questa tipologia.
Analisi per PRINCIPALI specialità/UU.OO ed evento
Fig. 24 - n° sinistri per AREA CLINICA in % nel periodo
49%
14%
16%
21%
PS
OST
CHIR
ORTOP
La fig. 24 indica le aree cliniche che hanno registrato il maggior numero di eventi in % che in ordine sono: PS,
Ortopedia e traumatologia, chirurgia ed Ostetricia e ginecologia.
Il trend rispetto al periodo precedente (2007-2011) che registrava sempre ai primi due posti il PS e la chirurgia,
inverte l’ordine e posiziona al secondo posto la ortopedia.
Confronto tra ospedali per sinistrosità complessiva relativa alle aree più critiche
La fig. 25 e seguenti indicano le richieste danni (tutti i rischi) pervenute nel periodo 2012-2016 e divise per
disciplina interessata.
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Area del Pronto Soccorso
Fig. 25 - Presidi ospedalieri a confronto- Eventi denunciati nel periodo 2012-2016
Pronto soccorso e accettazione (in valori assoluti)
2
114 5
50
2
tot eventi/periodo74
0
10
20
30
40
50
60
70
80
acquap. civita c. montef. tarquinia belcolle roncig.
Si tratta di eventi in valori assoluti che risentono della numerosità degli accessi ai singoli PP.OO della ASL VT. La
media si riduce di 0,8 punti rispetto al periodo precedente.
Il PO di Belcolle registra il 67,5 % (+ 7,2 punti %) delle richieste di risarcimento, il PO di Civita Castellana l1 14,8
% (meno 4,2 punti %), il PO di Tarquinia il 6,7% (meno 7,5 punti %) , Montefiascone (sede di PPI) il 5,4% (
meno 2 punti %), Acquapendente(sede di PPI dal 2011 al 2014) il 2,7% (meno 0,2 punti %), Ronciglione (sede
di PPI) il 2,7% (meno 0,2 punti %). L’aggiornamento dei dati rileva un peggioramento per Belcolle, ed un
miglioramento per tutti gli altri Presidi ospedalieri .
Area Ostetricia e Ginecologia
Fig. 26 - Presidi ospedalieri a confronto: Eventi denunciati nel periodo Ostetricia e Ginecologia (in v.a.)
1
3
16
1
tot.eventi/periodo
21
0
5
10
15
20
25
acquap. civita c. montef. tarquinia belcolle roncig.
media annua del periodo: 14,8
media annua del periodo = 4,2
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Il PO Belcolle registra il 76 % (+ 13 punti %) delle richieste risarcitorie, Ronciglione (solo attività di day surgery) il 4,7
% (meno 23 punti %) il PO di Tarquinia il 14,2 % (più 0,2 punti % disattivata nel 2015, Il PO di Civita
Castellana (disattivazione della ostetricia e chirurgia nel 2012) lo 0% (meno 5 punti %), Acquapendente (solo
attività ambulatoriale) il 4,7 % (meno 0,3 punto %).
Area Chirurgica
Fig. 27 - Presidi ospedalieri a confronto: eventi denunciati nel periodo. Chirurgia (in valori assoluti)
1
6
2
15
tot. Eventi/periodo 24
0
5
10
15
20
25
acquap. civita c. montef. tarquinia belcolle roncig.
Il PO Belcolle registra il 62,5% (più 1,5 punti %), il PO di Civita Castellana il 25% (meno 3 punti %), il PO di
Tarquinia il 8,3 % (+ 2,3 punti %). Si evidenzia un netto peggioramento per gli ospedali di Belcolle e Tarquinia .
Area Ortopedica
Fig. 28 - Presidi ospedalieri a confronto: Eventi denunciati nel periodo ortopedia e chirurgia della mano (in
valori assoluti)
9 8
14
tot.eventi/periodo31
0
5
10
15
20
25
30
35
acquap. civita c. montef. tarquinia belcolle roncig.
media annua del periodo: 4,8
media del periodo: 6,2
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La media del periodo aumenta di 0,4 punti sul periodo precedente. Il PO di Belcolle registra il 45 %(meno 14 punti
%), Il PO di Civita castellana il 29 % (più 12 punti %), il PO di Tarquinia il 26 % (più 2 punti %) , Ronciglione il 0%
(meno 4 punti %). Anche nel confronto tra ospedali si conferma che le UU.OO. più interessate dagli eventi
afferiscono alle aree disciplinari più critiche : PS, Ortopedia, Ostetricia, Chirurgia
Trend delle richieste risarcitorie nelle aree specialistiche più critiche (riferite all’anno di
accadimento)
Fig. 29 – RR nelle aree specialistiche - periodo: 2007-2011
12 1420 16
5
tot. 67
7 5 6 5 7
tot. 3020
19
35
12
21
tot. 107
5 5 5 4 5
tot. 24
14 129
11
3
tot. 49
0
20
40
60
80
100
120
ort ostetr ps med chir
2007 2008 2009 2010 2011 tot.del periodo
La fig. 29 (2007-2011) indica una oscillazione in tutte le aree interessate con picchi relativi a tutte le aree.
Fig. 30 – RR nelle aree specialistiche periodo:2012-2016
1010
7 3 1
31
9 5 3 22
21
18
27
16
8 5
74
1 1 1 1
4
3 410
43
24
0
10
20
30
40
50
60
70
80
ortp ostetr ps med chir
2012 2013 2014 2015 2016
La fig. 30 (2012-2016) indica un trend in decremento significativo delle richieste risarcitorie in tutte le aree
critiche.
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Fig. 31- RR : Confronto dei periodi 2007-2011 vs 2012-2016
67
31 30 21
10774
24 849 24
277
158
0
50
100
150
200
250
300
ortp
ostetr ps
med
chir
tot.e
venti/perio
do
2007-2011 2012-2016
La fig. 31 - indica il confronto tra i due quinquenni per disciplina. Si conferma il decremento per le aree critiche di
ortopedia, chirurgia, medicina, area ostetrico ginecologica.
Confronto periodi (2007-2011 vs 2012-2016)
Analisi per singole discipline : sulle ordinate eventi in valori assoluti
Fig.32 – Trend Ortopedia
12 1420 16
5 10 10 7 3 1
tot./periodo98
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
ortopedia tot./periodo
L’area Ortopedia registra nel periodo 2012-2016 rispetto al precedente quinquennio (2007-2011) un decremento del 46
% di RR in meno.
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Fig. 33 – trend Chirurgia
14 129
113 3 4
10 43
tot./periodo73
0
10
20
30
40
50
60
70
80
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
L’area Chirurgia registra nel periodo 2012-2016 rispetto al periodo 2007-2011 un decremento del 49 % di RR in meno.
Fig. 34 – trend Ostetricia
75 6 5 7
95 3 2 2
tot./periodo:51
0
10
20
30
40
50
60
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
L’area Ostetricia registra nel periodo 2010-2014 un decremento del 30 % di RR in meno
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Fig. 35 – trend Ps
20 19
35
12 21 1827
168 5
tot./periodo:181
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
200
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
Il n° di 107 eventi nell’area del PS nel periodo 2007-2011 e di n° 74 nel periodo 2012-2016 indica un decremento
del 31 % di RR.
Fig. 36 – trend Medicina
5 55
45
1 1 1 1
tot./periodo: 28
0
5
10
15
20
25
30
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
Si registra nel periodo 2012-2016 un decremento del 84 % delle richieste risarcitorie. Anche considerando la
inevitabile ed attesa variazione dei dati relativi all’anno 2016 nel 2017, si può affermare la tendenza in generale in
tutte le aree ad una netta diminuzione delle richieste risarcitorie.
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Fig. 37 - Analisi per tipologia di evento/errore
3% 3% 3%
19%
15%
16%2%
23%
9%
7%
danni a cose err.tratt decessi err. Diagn caduta paz. Ricov
err.to int inf.ut.est ISL smarr./rottura protesi randagismo
Le RR danni riguardano per ll 23% gli errori chirurgici (meno 2 punti %), per il 19 % gli errati trattamenti( meno 1punti
%), per il 16% gli errori di diagnosi (meno 5 punti %), per il 15 % gli eventi correlati a decesso(più 6 punti %), per l’9% gli
infortuni degli utenti esterni, per il 7% (meno 1punto %)i danni a cose, per il 3 % gli ISL e le cadute dei pazienti ricoverati
sono pari al 2% (smarrimento protesi 3% ), randagismo 3% .
Fig. 38 – Tipologia di eventi per disciplina (2012-2016)
37
17
2 5 37
1
1916
7
28
12 3
4
16
31
32
47
31
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
ortp ostetr ps med chir tot.ev.ti/perio.
decessi errato tratt errati int. errata diag.
Come si nota dalla fig. 38 si evidenziano come primo errore rispetto al periodo precedente:
nel PS quello dell’“errata diagnosi” (40 % con una riduzione di 2 punti in %);
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in ortopedia l’“errato intervento” (57% con + 9 punti %) e l’errato trattamento (24% con una riduzione di 48 punti in
%); in ostetricia e ginecologia gli “errati interventi “ in chirurgia si evidenzia quello degli “errati interventi” (69
%)con un aumento di 33 punti %);
in medicina generale l’errato trattamento,è il primo errore (75%) con un incremento di 9% ; I rischi strutturali
riportano dati poco significativi.
Trend nelle aree critiche per tipologia di errore
Di seguito (fig.39) osserviamo l’andamento nel periodo (2012-2016) delle tre aree disciplinari ritenute più critiche
per valutare rispetto alla categoria “errati interventi chirurgici” e “errata diagnosi” il trend.
Fig. 39 - ASL Viterbo – Presidi Ospedalieri e Strutture Territoriali Distribuzione % per aree specialistiche
26%
5%3%
2%
3%
2%
2%
2%11%
22%
10%
2%5%5%
senologia pr. socc chirurgia ostetricia chi vasc.max-facciale otorino gastroent. neurochir. oculisticaurologia chi obesità cardiologia ortopedia
Per la categoria “errati interventi chirurgici ” la disciplina più interessata risulta essere quella di ortopedia (26%)
chirurgia (22%), ostetricia e ginecologia (11%) , PS (10%), maxillo facciale ( 5%)
Fig. 40 – Presidi Ospedalieri e Distretti Disciplina Ostetricia ginecologia andamento per categoria:
errati interventi chirurgici
4
1 1 1
tot./periodo: 7
0
1
2
3
4
5
6
7
2012 2013 2014 2015 2016
media periodo: 1,4 anno
Categoria evento : errati interventi chirurgici Totale periodo 2012/2016: n° 64
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Fig. 41 - PP.OO e distretti Disciplina Pronto soccorso andamento per categoria :
errati interventi chirurgici
4
1 1
tot./periodo: 6
0
1
2
3
4
5
6
2012 2013 2014 2015 2016
media periodo: 1,2 anno
Fig. 42 - PP.OO e distretti Disciplina chirurgia generale andamento per categoria :
errati interventi chirurgici
1 1
3
7
2
tot./periodo:14
0
5
10
15
2012 2014 2016
media periodo: 2,8 anno
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Trend per “Errata diagnosi”
Fig. 43 - ASL Viterbo – Presidi Ospedalieri e Strutture Territoriali distribuzione % per aree specialistiche
2% 2% 5%8%
2%2%
2%2%
5%
2%
66%
2%
pediatria oculistica ortopediaradiologia ostetricia ambulatori osp.rimalattie inf.ve terapia int.va cardiologiadistretti p.s. ambulatori extramoenia
Per la categoria “errata diagnosi” si nota una netta prevalenza del Pronto soccorso (66 %) seguito dalla radiologia (8
%), ortopedia (5 %) cardiologia (5%) etc.
Nelle fig. da 44 a 47 si nota un nettissimo miglioramento della Chirurgia generale, un lieve miglioramento del PS, un
lieve miglioramento dell’area ambulatoriale ed un picco per la ortopedia relativo all’anno 2013.
Fig. 44 - PP.OO e distretti Disciplina chirurgia generale: andamento per categoria errata diagnosi
0 0 0 0 00
0,2
0,4
0,6
0,8
1
2012 2013 2014 2015 2016
chi err. diagnosi
Categoria evento : errata diagnosi Totale periodo 2012/2016: n° 43
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Fig. 45 - PP.OO Disciplina PS: andamento per categoria errata diagnosi
811
7
2
tot/periodo: 28
0
5
10
15
20
25
30
2012 2013 2014 2015 2016
media periodo: 5,6 anno
Fig. 46 - PP.OO e distretti Disciplina ortopedia : andamento per categoria errata diagnosi
1 1
tot./periodo: 2
0
0,5
1
1,5
2
2012 2013 2014 2015 2016
media periodo: 0,33 anno
Fig. 47 - PP.OO e distretti Disciplina ambulatori: andamento per categoria errata diagnosi
2
1
tot./periodo: 3
0
1
1
2
2
3
3
2012 2013 2014 2015 2016
media periodo: 0,6 anno
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Le altre discipline presentano dati poco significativi in termini assoluti e percentuali che non si riportano e per i
quali si rimanda al data base completo presso il Risk management.
Trend delle principali categorie di errore “malpractice”.
Le figure seguenti indicano il trend (tasso) delle principali tipologie di errore. I dati per la malpractice sono
rapportati alla attività svolta (n° di eventi/su n° ricoveri/per 1000 casi trattati) per consentire una analisi sostanziale
del fenomeno rischio clinico.
Fig. 48 - Presidi Ospedalieri - Categoria evento: errata diagnosi indicatore : n° errori diagnosi/1000 ricoveri/anno
0,49
0,63
0,55
0,14
0,05
media del
periodo: 0,38
-
0,10
0,20
0,30
0,40
0,50
0,60
0,70
2012 2013 2014 2015 2016
Come si nota dalla Fig. 48 l’errore di diagnosi presenta un tasso molto basso e tuttavia in diminuzione.
Fig. 49 - Presidi Ospedalieri. Categoria evento: errati interventi chirurgici Indicatore: n° interventi chirurgici
errati/1000 interventi chirurgici/anno
1,58
2,11
1,78
0,62
0,30
media del
periodo1,28
-
0,50
1,00
1,50
2,00
2,50
2012 2013 2014 2015 2016
La fig. 49 indica anche in questo caso un tasso di errore chirurgico molto basso e tuttavia in diminuzione.
media periodo: 0,38
media periodo:1,30
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Fig. 50 - Presidi Ospedalieri - Categoria evento: eventi indesiderati correlati a decesso Indicatore: n°
eventi indesiderati correlati a decessi/1000 ricoveri/anno
0,53
0,310,27
0,43
0,29
media/periodo
0,37
-
0,10
0,20
0,30
0,40
0,50
0,60
2012 2013 2014 2015 2016
La fig. 50 indica un tasso di errore “eventi correlati a decesso” molto basso ed in diminuzione.
Fig. 51 - Presidi ospedalieri Categoria evento: errati interventi in Pronto Soccorso indicatore: errati
interventi in PS/1000 accessi in PS/anno
0,01
0,04
0,01media/periodo
0,014
0
0,005
0,01
0,015
0,02
0,025
0,03
0,035
0,04
2012 2013 2014 2015 2016
La fig. 51 indica un tasso molto basso di errati interventi in PS ed in diminuzione.
Comprensivi di decessi in Pronto
soccorso
media periodo: 0,02
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Fig. 52 - Presidi ospedalieri Categoria evento: cadute pazienti ricoverati (dati in valori assoluti)
107 10898
46 46
tot/periodo: 405
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
2012 2013 2014 2015 2016
Media peri Il numero riportato in fig. 52 non è riferito a richieste risarcitorie (un solo caso ha avuto questo esito) ma sono
dati del sistema di incident reporting che il risk management gestisce.
Fig. 53 - Presidi ospedalieri Categoria evento: cadute pazienti ricoverati indicatore : n° cadute pazienti
ricoverati/1000 ricoveri/anno
4,75 4,864,74
2,22 2,24
media/periodo
3,77
0
1
2
3
4
5
2012 2013 2014 2015 2016
Come si nota dalla fig.53 il fenomeno registra un tasso di cadute pari a 3,77 medio di cadute ogni 1000 ricoverati.
Tasso in evidente diminuzione rispetto al periodo 2007-2011che era di 4,87
media periodo: 81
media periodo: 3,77
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Fig. 54 - Presidi ospedalieri Categoria evento: cadute pazienti ricoverati indicatore : n° cadute pazienti
ricoverati/1000 ricoveri/ anno
4,41
5,44
4,344,56
5,6 media/periodo
4,87
0
1
2
3
4
5
6
2007 2008 2009 2010 2011
Risulta evidente dal confronto delle figure 53 e 54 la riduzione del fenomeno cadute.
Rischio strutturale : eventi per tipologia
Fig. 55 - Presidi ospedalieri Categoria evento: Infortunio utente esterno (dati in valori assoluti)
3 3
6
32
tot./periodo:17
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
2012 2013 2014 2015 2016
La fig. 55 indica un trend complessivo in diminuzione
media periodo: 3,40
media periodo: 4,87
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Fig. 56 - Presidi Ospedalieri a confronto Categoria evento: Infortunio utenti esterni (dati in valori assoluti)
2
1
tot/anno: 3
1
2
tot/anno:3
2
1
3
tot./anno: 6
2
1
tot/anno: 3
2tot/anno: 2
5
3
8
1
0
1
2
3
4
5
6
7
8
2012 2013 2014 2015 2016 tot. eventi/periodo
acquapendente civita castellana montefiascone tarquinia belcolle ronciglione
La fig.56 indica che c’è un andamento più o meno stabile per il PO di Belcolle, e per Civita Castellana, e Tarquinia ,
zero casi per Acquapendente e Montefiascone.
Fig. 57 - Presidi ospedalieri Categoria evento: danni a cose dei frequentatori (dati in valori assoluti)
2 2
5
3
1
tot/periodo:13
0
2
4
6
8
10
12
14
2012 2013 2014 2015 2016
La fig.57 indica un trend in diminuzione nel periodo e un picco nel 2014.
media periodo: 2,60
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Fig. 58 - Presidi Ospedalieri a confronto -Categoria evento: danni a cose dei frequentatori (dati in valori assoluti)
1 1 1 11 1
2
1 1 1 1 1
3
1
5
4
0
1
2
3
4
5
2012 2013 2014 2015 2016 tot/periodo
acquapendente civita castellana montefiascone tarquinia belcolle ronciglione
La fig. 58 indica il numero in assoluto di eventi. Si nota un dato stabilizzato per il PO di Belcolle e Civita castellana
e per il PO di Tarquinia.
Fig. 59 - Presidi ospedalieri Categoria evento: infortunio dipendenti (Polizza RCO) dati in valore assoluto
2
3
1
tot/periodo: 6
0
1
2
3
4
5
6
2012 2013 2014 2015 2016
La fig.59 indica il n° di infortuni dei dipendenti nel periodo.
media periodo: 1,20
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Fig. 60 - Presidi Ospedalieri categoria evento: smarrimento/danni protesi pazienti ricoverati -in v.a.
4
2
1
tot/periodo: 7
0
1
2
3
4
5
6
7
2012 2013 2014 2015 2016
acquapendente civita castellana montefiascone tarquinia belcolle ronciglione
La fig. 60 indica come il fenomeno smarrimento protesi (ancorché contenuto) interessi esclusivamente il PO di
Belcolle.
Analisi per area clinica e tipologia di rischio : Presidi 0spedalieri
Fig. 61 - Presidio Ospedaliero di Belcolle tipologia eventi avversi a confronto (in valore assoluto)
3237
29
74 8 5
36
tot.eventi/periodo 158
0
20
40
60
80
100
120
140
160
errata
diag.
errato
int.
decessi smarr.
Prot.
danni a
cose
visit.
inf.utente
est.
inf. sul
lavoro
errato
tratt.
Totale: 158
L’errore più frequente è l’errato intervento(24%) con una riduzione di 5 punti %, seguito da errato trattamento
(23%) con un aumento di 2 punti %; errata diagnosi (21%) meno 1 punto in %; ,decessi (19 %) più 3 punti in %.
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Fig. 62 - Presidio Ospedaliero di Belcolle tipologia eventi avversi per area chirurgica aggregata (in valori
assoluti nel periodo)
4 1
20
11
34
1 2
tot.eventi/periodo:73
0
10
20
30
40
50
60
70
80
smarr./rott.
Prot.
danni a
cose
errati tratt. decessi errati int. inf. Utente
est.
errata
diag.
Totale: 73
L’area chirurgica aggregata per il PO di Belcolle indica che gli errati interventi sono quelli più frequenti (47%) meno 5
punti in %; seguiti dagli errati trattamenti(28 %) più 10 punti in %; e dagli eventi correlati al decesso ( 15 %) meno 2
punti in %;
Fig. 63 - Presidio Ospedaliero di Belcolle tipologia eventi avversi per area medica aggregata (in valori assoluti nel
periodo)
3 1
16 18
4
30
1 2
tot.eventi/periodo: 75
0
10
20
30
40
50
60
70
80
smarr./rott.
Prot.
danni a
cose
errato tratt. decessi errati int. errata diag. inf. Utente
est.
inf. Sul
lavoro
L’area medica aggregata del PO di Belcolle (neurologia, medicina ,cardiologia ,gastroenterologia ,nefrologia etc.)
riconosce come frequenza di errore al primo posto l’errata diagnosi (40%) meno 4 punti in %; seguita dai decessi
(24% più 5 punti in %); e dall’errato trattamento (22 %) con una riduzione di 3 punti in %;
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Fig. 64 - Presidio Ospedaliero di Civita Castellana tipologia Eventi avversi a confronto (in valori assoluti)
5
12
42 2
58
1
tot.eventi/periodo: 39
0
5
10
15
20
25
30
35
40
errata
diag.
errato
interv.
decessi caduta
paz.ricov.
danni a
cose
visit.i
inf.utente
est.
errato
tratt.
inf.sul
lavoro
Totale: 39
L’ospedale nel suo complesso registra al primo posto l’errato intervento(31%) con un aumento di 3 punti in %; l’errato
trattamento (21%) meno 2 punti in %; l’errata diagnosi (13% )meno 12 punti %; ed a seguire rischi strutturali
(infortunio utente esterno ecc.).
Fig. 65 - Presidio Ospedaliero di Civita Castellana eventi avversi per area chirurgica aggregata (dati in valori
assoluti)
4
10
1 2 1
tot.eventi/periodo:18
0
5
10
15
20
errato
tratt.
errati
int.
errata
diagn.
decessi danni a
cose
Totale : 18
Per l’area chirurgica gli errati interventi sono la prima causa (56 %) di tutte le RR.
Fig. 66 -Presidio Ospedaliero di Civita Castellana eventi avversi per area medica aggregata (dati in v.a)
4
2 2
42
12
1
tot.eventi/periodo:18
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
errato
tratt.
errati int. decessi errata
diag.
caduta
paz. Ric.
inf.
Utente
est.
danni a
cose
inf sul
lavoro
Totale : 18
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L’area medica registra come prima tipologia di errore la errata diagnosi (22%)meno 26 punti in %, seguita da errati
trattamenti (22%),meno 5 punti in %; infortuni utenti esterni ecc.
Fig. 67 - Presidio Ospedaliero di Tarquinia tipologia Eventi avversi a confronto (dati in valori assoluti)
1
10
2 35
2
6
tot.eventi/periodo:29
0
5
10
15
20
25
30
errata
diag.
errato
interv.
decessi inf.ut. Est. danni a
cose
visit.
caduta
paz.ricov.
inf. Sul
lavoro
errato
tratt.
Totale : 29
L’ospedale nel suo complesso registra errato intervento (35% )con un aumento di tre punti %; errato trattamento
(21%),meno 3 punti in %; e danni a cose dei visitatori. L’errata diagnosi crolla di 12 punti in %.
Fig. 68 - Presidio Ospedaliero di Tarquinia eventi avversi per area chirurgica aggregata (dati in valori assoluti)
4
0
1
2
3
4
errata diag. altro
L’area chirurgica registra solo l’errata diagnosi ( 100% degli errori) rispetto alla precedente rilevazione che
registrava errati interventi (50%) e gli errati trattamenti (29%) che si azzerano;
Fig. 69 - Presidio Ospedaliero di Tarquinia eventi avversi per area medica aggregata (dati in v.a.)
2 2 2
tot.eventi/periodo 6
0
1
2
3
4
5
6
errata diag. decessi caduta paz.
Ricov.
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L’area medica registra il 33% di errata diagnosi (meno 1 punto %); decessi 33 % più 24%). Caduta paziente
ricoverato( 33%) più 24%. Fig. 69/a - Confronto tra ospedale di Civita Castellana e Tarquinia
4 8
7 12
1 5
1 4
0 2 4 6 8 10 12
errato tratt.
errato int.
errata diag.
decessi
TARQUINIA 2012-2016 CIVITACASTELLANA 2012-2016
Dal confronto si evidenzia una decisa differenza tra i due ospedali che per casistica e complessità assistenziale sono
del tutto simili. Rispetto al periodo precedente Civita Castellana aumenta del 25% i decessi e Tarquinia li riduce
del 50%. L’errata diagnosi si riduce per Civita castellana del 50% che per Tarquinia si riduce da 5 casi ad 1 pari a
(meno 400%); l’errato intervento aumenta per Civita castellana di un caso mentre si riduce di tre casi per
Tarquinia ; l’errato trattamento si riduce per Civita castellana di un caso e di tre casi per Tarquinia.
Analisi procedimenti penali
Le cause più frequenti che innescano un PP sono : gli interventi chirurgici , seguiti da errata diagnosi e da decesso.
Fig.70 - Sinistri Penali (valori assoluti): UU.OO. interessate periodo 2007-2011
2
1 1 11 1
5
2 2
1 1 1 1
2
1
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
4,5
5
ort. uro p.s. chi ost amb oto ane nch chi-
mano
sala
operat.
2007 2008 2009 2010 2011
Totale del periodo: 23 23
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Fig. 71 - Sinistri Penali (valori assoluti): UU.OO. interessate periodo 2012-2016
1 1
2
5
1
2
3
2
1
2
1 1
5
6
2
1
3
1
7
11 1 1 1 1
3
1 1 1
0
1
2
3
4
5
6
7
distr. ort. uro. p.s. chi. rad. ost. ane. med. ped. csm. emo. chi
vasc.
dip.
Prev.
chi
obes.
med.
Urg.
2012 2013 2014 2015 2016
Totale del periodo: 59
Le fig. 70 e 71indicano le UU.OO. interessate da procedimenti penali nel periodo 2007-2011 e 2012-2016.
Nel primo periodo(2007-2011) Fig. 70, l’area clinica più interessata è stata quella chirurgica (8 PP) pari a 35 % ( 8
PP su 23 ) e subito dopo quella di pronto soccorso (3 PP) 13 %( 3 PP su 23).
Nel periodo 2012-2016 l’area interessata maggiormente è invece quella ostetrico-ginecologica che registra 13 PP
su 59 pari al 23% .
Fig. 72 - Sinistri Penali per: macrostrutture ospedali 2007-2016
1 11 1
7
3
1313
9
6
9
5
3
13
1
3
1
10
1
0
2
4
6
8
10
12
14
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
belcolle civita c. tarquinia roncig. acquap.
Totale del periodo: 101
Da notare l’andamento crescente dell’ospedale di Belcolle fino al 2013 con una flessione nel 2014 e 2015 ed una
risalita nel 2016. Da notare anche l’impennata del 2016 per l’ospedale di Civita castellana. Il 69% dei sinistri penali
riguarda l’ospedale di Belcolle , il 18 % l’ospedale di Civita castellana, l’11% l’ospedale di Tarquinia.
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Trattandosi di dati in valore assoluto gli stessi vanno rapportati alla complessità numerica e tipologica della
casistica trattata dalle singole macrostrutture interessate.
Il dato (riferito al tasso per mille) tuttavia potrebbe anche essere generato da una “ immagine pubblica
critica ” della struttura. Il ricorso in prima battuta alla “dinamica penale” (a seguito di esposto del paziente e/o dei
propri familiari che rende obbligatorio l’avvio del PP ) infatti, a volte, può essere indice di una “non adeguata
relazione” tra la struttura ospedaliera ed il suo target di riferimento.
E’ inoltre da considerare che nelle realtà ospedaliere di piccole dimensioni che insistono su territori più
contenuti la relazione tra operatori e cittadini è,in linea generale, più amicale e ciò spesso evita “scontri”
istituzionali. E’ tuttavia da notare come dal 2014 il ricorso alla dinamica penale stia interessando anche i piccoli
ospedali e le strutture territoriali a dimostrazione di un “ clima” sociale critico. Il ricorso al procedimento penale
sembra somigliare sempre più ad un apripista del contenzioso civile.
Attenendosi tuttavia al solo dato quantitativo (numero complessivo di ricoveri) ed utilizzando un indicatore di
tasso a mille (che consente la paragonabilità dei dati al meno sul piano quantitativo), si registra che sul presidio di
Belcolle nel periodo 2007-2016 si sono registrati circa 6.8 PP per anno (con un aumento di due punti in % rispetto
al periodo precedente). Se rapportiamo 6.8 PP su 18149 ricoveri annui (media del periodo) si ottiene un tasso di
0,38 PP per 1000 ricoveri ordinari anno.
ANALISI NUOVE VARIABILI
Con l’entrata in funzione del SIMES (Sistema regionale per la rilevazione degli errori sanitari), si è reso necessario
esaminare anche le variabili appresso elencate:
Tipologia richiedente (n° richieste risarcimento danni pervenute da avvocati o dai soggetti lesi stessi)
Richieste pervenute per tipologia sessuale
Richieste pervenute per data di nascita del richiedente
Richieste relative alla Fase del processo di cura del paziente
Richieste per causa evento
Richieste relative a lesione di diritti giuridicamente rilevanti
Richieste relative al processo di acquisizione del consenso informato
Richieste relative ad altra documentazione sanitaria
Identificativi degli eventi sentinella registrati al SIMES
Richieste risarcitorie per tipologia richiedente (Periodo considerato 2012-2016)
Le RR danni sono avanzate nel 95 % dei casi dagli avvocati e nel 5 % dagli stessi soggetti lesi. Nelle richieste
risarcitorie il sesso più rappresentato è quello femminile pari a 65% dei casi contro quello maschile pari al 35% dei
casi. La data di nascita del soggetto richiedente il risarcimento è indicata solo nel 38% dei casi.
Richieste risarcitorie correlate al processo di cura (Periodo considerato 2012-2016)
Il 26 % (54 casi) delle richieste è correlato alla fase del processo di cura della assistenza inquadrabile come
assistenza terapeutica (errati trattamenti), il 32% (64 casi) è riferibile alla fase assistenziale inquadrabile come errati
interventi, il 22 % (43 casi)delle richieste è correlato alla fase assistenziale della diagnosi. 40 richieste
risarcitorie(20%) sono relative a eventi avversi correlati al decesso.
Si registra una riduzione di 9 casi di errati trattamenti, un aumento di 12 casi di errato intervento, una riduzione di
15 casi di errarti interventi, una riduzione di 21 casi di errata diagnosi, un aumento di 2 casi di eventi correlati a
decesso.
La tabella n.7 indica le UU.OO. dove si sono registrati i casi.
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Tab. 7 : N° casi per tipo di errore nelle UU.OO. 2012-2016
U. Operativa periodo:
2012-2016
Eventi
correlati a
decessi
Errati
trattamenti
Errate
diagnosi
Errati
interventi
totali Diff
2007-2011
Pronto soccorso 18 (14) 15(23) 28(39) 7(8) 68 Meno 16
Chirurgia gen. 3(3) 4(3) 0(1) 15(14) 22 Più 1
Ostetricia/ginecol 5(9) 2(6) 1(1) 7(9) 15 Meno 10
Ortop. + chi mano 3(3) 5(6) 2(2) 17(15) 27 Più 1
Maxillo-facciale 0(0) 3(2) 0(0) 3(4) 6 =
Gastroenterologia 1(1) 7(6) 0(0) 3(5) 11 Meno 1
Medicina 1(1) 2(1) 0(3) 0(0) 3 Meno 2
Oculistica 0(0) 2(1) 1(1) 2(3) 5 =
Geriatria 1(1) 0(0) 0(0) 0(0) 1 =
Urologia 0(1) 2(0) 0(0) 1(3) 3 Meno1
Cardiologia + UTC 3(2) 2(2) 2(2) 1(1) 8 Più 1
Malattie infettive 2(2) 1(1) 1(2) 0(0) 4 Meno 1
otorino 0 0 0 1 1 =
Chir.obesità 0 0 0 2(3) 2 Meno1
Chi. vascolare 0 0 0 1 1 =
Senologia 0 0 0 1 1 Più 1
Pediatria 0 0 1 0 1 Più 1
Neurologia 1 1 0 0 2 =
Terapie Intensive 0 0 1 0 1 =
Radiologia 0 1 3 0 4 Più 4
Ambulatori 0(1) 0(7) 2(10) 0(3) 2 Meno 19
Neurochirurgia 2(1) 0(2) 0(0) 3(5) 5 Meno 3
Distretti 0 0 1(0) 0 1 Più 1
Guardia medica 0 0 0(1) 0 0 Meno 1
Casa circondariale 0(2) 0 0 0 0 Meno 2
SIMT 0 0(1) 0 0 0 Meno 1
totali 40 47 43 64 194 - 48
In totale nel periodo si registra una riduzione di 48 eventi avversi pari al 25%. L’area radiologica si
evidenzia per 4 eventi di cui tre errate diagnosi.
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Fig. 73 - Eventi sentinella nel 2016
Il 50% degli eventi sentinella nel 2016 si è registrato presso l’ospedale di Belcolle, il 37 % presso l’ospedale di
Civita Castellana ed il 12,5 % presso l’ospedale di Tarquinia
Tab. 8 - N° e tipo di eventi sentinella 2016
U.O. Anno
Acc.to
N°
casi
Ospedale Tipo Evento sentinella
Ostetricia e
Ginecologia
2016
1 Belcolle
Danno grave da caduta paziente
SPDC 3 Atto di violenza a danno di operatore
Chirurgia 1 Tarquinia Errata procedura su paziente corretto
Medicina Generale 2 Civita
castellana Tentato suicidio
Ortopedia 1 Errata procedura su paziente corretto
Totale 8
I tre casi relativi alla UO SPDC hanno comportato una serie di audit in quanto, in quell’area si è registrata
un’impennata di eventi. Dall’indagine sono emersi problemi organizzativi e strutturali, affrontati e che al momento
appaiono sotto controllo. Tutti gli eventi sentinella registrati hanno avuto conseguenze gravi in un solo caso.
Sezione 1.2 – analisi dei tempi e stime di tendenza –sinistri-
Tempi di denuncia (date evento-data richiesta risarcimento danni)
Nel periodo 2012-2016 quasi il 40% delle richieste viene avanzato entro lo stesso anno di accadimento
dell’evento, il 37% entro l’anno successivo, e solo il 23 % entro i 5 anni. Si conferma quindi la tendenza a richiedere danni
entro lo stesso anno di accadimento dell’evento o nell’anno successivo. Tendenzialmente le richieste risarcimento danni
relative al rischio strutturale(furti,danneggiamenti a cose, smarrimenti, cadute, aggressione, infortuni utenti esterni,
infortuni dipendenti) sono più rapide(95% entro lo stesso anno di accadimento dell’evento).
Le infezioni vengono segnalate(RR) anche dopo 2/3 anni. Tuttavia anche questo dato,seppure in singoli casi (si tenga
conto che le infezioni nel periodo 2012-2016 sono state 6) tende a dimostrare un accorciamento dell’intervallo tra
danno e richiesta risarcitoria dello stesso.
belcolle ; 4
tarquinia ; 1
civita ; 3
belcolle ; 4
tarquinia ; 1
civita ; 3
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Tab. 9 - Analisi tempi di denuncia per tipologia principale di evento (2007-2016)
Classificazione evento Min delta tra Evento e RR
Media delta tra Evento e RR
Max delta tra evento e RR
Smarrimento protesi 0 100 801
Danneggiamento cose 0 35 381
Infortunio utente esterno 0 101 955
infortunio sul lavoro 0 197 755
caduta paziente ricoverato 0 191 433
fenomeno da randagismo 0 199 561
Errata diagnosi 0 514 2.082
Errore chirurgico 0 614 3.176
Errato trattamento 0 440 2.516
decessi 0 416 1.827
Analisi dei tempi di denuncia per anno di richiesta risarcimento
Si riporta (tabella 10) il dettaglio inerente i tempi di denuncia in funzione dell’anno in cui è pervenuta la richiesta
risarcimento danni. Da notare un andamento complessivamente decrescente medio dei tempi di denuncia nel
corso del periodo esaminato(10 anni) . Dal 2007 al 2016 si registra un riduzione della media del delta tra ev- e rr.
Negli anni 2015-2016 si riduce notevolmente il delta a circa 6 mesi e 3 mesi.
Tab 10 - Delta tra danno e richieste risarcitorie
Anno
Rich.
media 2007 08 09 10 11 12 13 14 15 16
Media
Delta
Ev-rr
400 gg 477 539 407 486 471 477 371 493 165 109
Stima trend di frequenza eventi avversi(proiezione)
La disponibilità di un dato statisticamente attendibile tabella 11 (1996-2014) permette di effettuare delle proiezioni
sulla numerosità potenziale degli eventi generati nel corso dei 10 anni, a partire dal dato noto di frequenza delle
richieste di risarcimento danni già pervenute e dallo studio dei tempi di denuncia.
Proiezione totale (Si riporta l’andamento complessivo -tutti i rischi- delle RR per anno di accadimento
dell’evento dannoso).
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Tab. 11 - Trend rischi totali periodo 2007-2016
Il dato riportato sulla diagonale (eventi accaduti e denunciati nello stesso anno) indica un decremento a far data dal 2009
rispetto al periodo antecedente.
Al fine di estrapolare una proiezione (stima) sul numero atteso di richieste di risarcimento danni per il futuro
prossimo generate da eventi avversi già accaduti negli anni 2007/2016 occorre considerare il ritardo nella denuncia
del danno a valle del suo accadimento.
E’ infatti noto che eventi accaduti negli anni scorsi possono non avere ancora dato origine a formale richiesta
risarcitoria.
La proiezione sul numero complessivo di eventi (tutti i rischi) mostra un picco nel 2009 ed un trend
decrescente del numero di eventi generatisi nelle strutture sanitarie a partire dal 2009 in poi. La stima per l’anno 2016
mostrerebbe una riduzione del 75 %( 28 : /16 x 100) rispetto al picco del fenomeno.
Occorre altresì considerare che la stima sull’anno 2016 ha un livello di affidabilità notevolmente inferiore a quella degli
anni precedenti che presentano una maggiore stabilità.
a.Ev. tot Anno richiesta risarcimento- tutti i rischi “PP.OO.”-
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
2007 80 42 17 6 2 3 6 1 2 1 0
2008 86 - 34 20 16 5 2 3 4 2 0
2009 104 - - 40 36 13 9 4 1 1 0
2010 85 - - - 25 36 9 5 3 7 0
2011 65 - - - - 30 18 5 4 5 3
2012 68 - - - - - 20 24 10 9 5
2013 69 - - - - - - 22 23 18 6
2014 63 - - - - - - - 23 31 9
2015 30 - - - - - - - - 17 13
2016 16 - - - - - - - - - 16
Tot. 666 42 51 66 79 87 64 64 70 91 52
A.Ev. tot Anno richiesta risarcimento- tutti i rischi “Distretti”-
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
2007 10 8 2 0 0 0 0 0 0 0 0
2008 9 - 3 5 1 0 0 0 0 0 0
2009 12 - - 5 5 1 0 1 0 0 0
2010 9 - - - 4 3 0 1 0 0 1
2011 12 - - - - 5 4 0 1 0 2
2012 3 - - - - - 3 0 0 0 0
2013 11 - - - - - - 7 3 1 0
2014 6 - - - - - - - 5 0 1
2015 4 - - - - - - - - 2 2
2016 2 - - - - - - - - - 2
Tot. 78 8 4 10 10 9 7 9 9 3 8
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Fig. 74 - N° sinistri accaduti per anno nel periodo 2007-2016
Il trend di sinistrosità del periodo sopra riportato in tabella 11 registra che il 40 % dei sinistri viene denunciato entro
lo stesso anno di accadimento, il 37 % entro un anno dall’accadimento, il 23% entro 5 anni dall’accadimento.
Utilizzando questo dato (percentuale di denunce note al 31.12.2016 visibile sull’asse secondario, in aggiunta al n°
già noto di richieste danni per eventi accaduti dal 2007 al 2016 (diagramma a barre della fig. sottostante) si ottiene
la proiezione del rischio complessivo.
Fig. 75 – rapporto tra RR pervenute e % di denunce note negli anni
Il grafico della figura 75 indica l’andamento delle RR del rischio complessivo (rischio strutturale e clinico). Anche il dato
corretto (vedi fig. 76) mostra un picco nel 2009 ed un decremento a partire da tale anno.
Alla data del 2016 si attende un aumento pari al 60% delle richieste risarcitorie note ( 10+ 18).
90 95 116 94 77 71 80 6934
18
tot/periodo:744
0
100
200
300
400
500
600
700
800
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
9095
116
95
7771
80
69
34
18
0
20
40
60
80
100
120
140
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
N°
richieste
pervenute
al
31.12.2016
%
denunce
note
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Fig. 76 - N° RR rivedute e corrette secondo il calcolo della proiezione
Fig. 77 - N° sinistri in rapporto al n° di ricoveri per 1000/anno
I grafici delle figure 76 e 77 indicano il tasso atteso della sinistrosità totale(stima) rapportata al numero di ricoveri
ordinari e day hospital dal 2007 al 2016.
Il tasso medio di sinistrosità complessivo è compreso tra 0,6 e 3,0 (media 2,08) richieste danno ogni 1000
ricoveri(ordinari + day hospital). Si registra una diminuzione della media di 0,74 punti % nel periodo 2012-2016
rispetto al periodo precedente (2007-2011) di confronto.
9095
116
95
7874
8678
43
28
0
20
40
60
80
100
120
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
2,62,8
3,4
2,8
2,4 2,4
2,8
2,4
1,3
0,7
media/periodo:2,36
0,0
0,5
1,0
1,5
2,0
2,5
3,0
3,5
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
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Proiezione rischio clinico
Il fine è quello di valutare il trend degli eventi specificamente riguardanti la malpractice. Sono stati valutati i numeri
reali delle RR generate nello stesso anno di accadimento dell’evento. La lettura sulla diagonale( eventi accaduti e
denunciati nel medesimo anno per rischio clinico ) mostra un valore decrescente dal 2009 . Al fine di estrapolare
una proiezione(stima) sul numero atteso di richieste di risarcimento danni per il futuro prossimo generate da
eventi avversi già accaduti negli anni 2007/2016 occorre considerare il ritardo nella denuncia del danno a valle del
suo accadimento. E’ infatti noto che eventi accaduti negli anni scorsi possono non avere ancora dato origine a
formale richiesta. Il 31 % degli eventi nel periodo esaminato e sopra riportato viene denunciato nello stesso anno;
il 38% entro il 1 anno di accadimento dell’evento; il 13 % entro il secondo anno di accadimento dell’evento; etc.
Tab. 12 rischi clinici
a.Ev. tot Anno richiesta risarcimento- rischi clinici “PP.OO.”-
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
2007 68 31 16 6 2 3 6 1 2 1 0
2008 66 - 16 18 16 5 2 3 4 2 0
2009 82 - - 20 34 13 9 4 1 1 0
2010 71 - - - 14 34 8 5 3 7 0
2011 53 - - - - 20 17 4 4 5 3
2012 59 - - - - - 15 22 9 8 5
2013 59 - - - - - - 15 20 18 6
2014 47 - - - - - - - 12 27 8
2015 23 - - - - - - - - 11 12
2016 10 - - - - - - - - - 10
Tot. 538 31 32 44 66 75 57 54 55 80 44
a.Ev. tot Anno richiesta risarcimento- rischi clinici “Distretti”-
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
2007 3 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2008 5 - 3 2 0 0 0 0 0 0 0
2009 2 - - 1 0 0 0 1 0 0 0
2010 6 - - - 2 2 0 1 0 0 1
2011 8 - - - - 2 3 0 1 0 2
2012 1 - - - - - 1 0 0 0 0
2013 0 - - - - - - 0 0 0 0
2014 2 - - - - - - - 1 0 1
2015 0 - - - - - - - - 0 0
2016 0 - - - - - - - - - 0
Tot. 27 3 3 3 2 4 4 2 2 0 4
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RISK MANAGEMENT
Mappatura del rischio nella ASL VT – 7^ DA Rev. 7 del 2.12.2017 Edizione 7 del 2.12.2017 Pag 55 di 101
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Fig. 78 – rapporto tra RR totali pervenute e % di denunce note negli anni
L’analisi dei tempi di denuncia per il solo rischio clinico come più sopra riportato, presa a riferimento (% di
denunce note al 31.12.2016 –sul grafico asse secondario) in aggiunta al numero già noto di richieste danni per
eventi accaduti dal 2007 al 2016 (diagramma a barre sull’asse principale) permette di evidenziare il trend .
La stima sull’ultimo anno risente del fatto che ad oggi solo il 28 % del fenomeno è già noto. Per l’anno 2016 si
prevede una riduzione di circa il 88 % degli errori afferenti al rischio clinico rispetto al picco del 2009.
Fig. 79 - N° sinistri accaduti per anno nel periodo 2007-2016
Il grafico sopra mostra un andamento crescente delle RR dal 2007 al 2009(picco massimo) ed un decremento a
partire dal 2009. La stima sull’ultima annualità ha un livello di affidabilità notevolmente inferiore a quella degli anni
precedenti che presentano maggiore stabilità.
E’ necessario tenere conto dell’andamento delle richieste rispetto all’anno di accadimento degli eventi. Come più
sopra riportato solo il 31 % delle richieste è generato nello stesso anno di accadimento dell’evento mentre il 38 %
viene generato nel 1° anno dopo l’evento ed il 13% entro il secondo anno. Tale andamento implica che il dato generale
relativo agli eventi accaduti per ogni anno deve essere corretto delle relative % sotto riportate (vedi grafico figura
80 pagina successiva)
71 71
8477
61 60 59
49
23
10
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
N° richiestepervenute al31.12.2016
% denuncenote
71 7184 77
61 60 59 4923 10
tot/periodo: 565
0
100
200
300
400
500
600
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
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Fig. 80 - Eventi riveduti e corretti secondo proiezione
Fig. 81 - N° eventi in rapporto a ricoveri x 1000/anno
Il grafico indica il tasso di sinistrosità (solo rischio clinico) , n° eventi accaduti/ su n° ricoveri per 1000, del periodo
2007-2016.
Il tasso medio di sinistrosità per rischio clinico è compreso tra 0,4 richieste risarcitorie e 2,4 ( 1,76 RR in media circa ogni
mille ricoveri -ordinari e D.Hospital).
La stima dell’ultima annualità presenta una affidabilità inferiore a quella degli anni precedenti.
Proiezione rischio struttura
Il fine è quello di valutare l’impatto delle cadute utenti e danneggiamenti alle persone, danni alle cose delle persone. Il
calcolo misura le richieste di risarcimento generate nello stesso anno di accadimento dell’evento.
71 71
84
77
61 6264
58
30
17
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
2,1 2,1
2,42,3
1,92,1 2,1
1,7
0,9
0,4
media/periodo: 1,76
0,0
0,5
1,0
1,5
2,0
2,5
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
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Tab. 13 Rischio struttura
La lettura sulla diagonale della tab. 13 mostra un andamento decrescente dal 2009. La proiezione tiene conto del
ritardo della denuncia rispetto all’anno di accadimento dell’evento. In questo caso il ritardo della denuncia rispetto al
rischio clinico è notevolmente contenuto. Oltre l’ 83 % delle RR per rischio strutturale avviene nello stesso anno di
accadimento dell’evento,il 17 % nel secondo anno etc La proiezione quindi non modifica significativamente il n° delle
denunce già conosciute. Si registra un picco crescente nel periodo 2007-2009 ed un decremento dal 2010 al 2016.
Fig. 82 – rischio struttura nei PP.OO. – e Distretti
16 24 3217 16 11
21 2011 8
179
0
50
100
150
200
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 totale
ev. strutt
a.Ev. tot Anno richiesta risarcimento-rischi strutturali “PP.OO.”-
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
2007 12 11 1 0 0 0 0 0 0 0 0
2008 17 - 15 2 0 0 0 0 0 0 0
2009 22 - - 20 2 0 0 0 0 0 0
2010 14 - - - 11 2 1 0 0 0 0
2011 12 - - - - 10 1 1 0 0 0
2012 9 - - - - - 5 2 1 1 0
2013 10 - - - - - - 7 3 0 0
2014 16 - - - - - - - 12 4 0
2015 7 - - - - - - - - 6 1
2016 6 - - - - - - - - - 6
Tot. 125 11 16 22 13 12 7 10 16 11 7
a.Ev. tot Anno richiesta risarcimento- rischi strutturali “Distretti”-
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
2007 7 5 2 0 0 0 0 0 0 0 0
2008 7 - 3 3 1 0 0 0 0 0 0
2009 10 - - 4 5 1 0 0 0 0 0
2010 3 - - - 2 1 0 0 0 0 0
2011 4 - - - - 3 1 0 0 0 0
2012 2 - - - - - 2 0 0 0 0
2013 11 - - - - - - 7 3 1 0
2014 4 - - - - - - - 4 0 0
2015 4 - - - - - - - - 2 2
2016 2 - - - - - - - - - 2
Tot. 54 5 5 7 8 5 3 7 7 3 4
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Si riporta di seguito (fig. 83) il tasso della sinistrosità per rischio strutturale rapportata al n° di ricoveri ordinari e di
day hospital x 1000 ricoveri.
Fig. 83 – tasso di sinistrosità per rischio strutturale
Il tasso medio di sinistrosità per rischio struttura è compreso tra 0.2 e 0.6 (0,4) RR danni ogni 1000 ricoveri (ordinari
e day hospital).
Stima trend frequenza eventi avversi (proiezione) per disciplina specialistica e classificazione evento
Si riportano le proiezioni sul numero di eventi accaduti nelle discipline e che presentano il più consistente
numero di richieste risarcimento : Chirurgia generale, ortopedia e traumatologia, ostetricia e ginecologia, Pronto
Soccorso. Si riportano anche le tipologie di eventi a maggiore frequenza : errore chirurgico, errore terapeutico, errore
diagnostico, infezioni. Il 24 % delle richieste è generato nello stesso anno di accadimento dell’evento. Il 40 % delle richieste
è generato nel secondo anno successivo all’accadimento dell’evento; il 14 % nel terzo anno etc..
Tab. 14 rischio clinico- chirurgia
a.Ev. tot Anno richiesta risarcimento- rischio clinico “chirurgia-
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
2007 14 4 4 0 1 2 3 0 0 0 0
2008 12 - 2 3 5 0 0 1 1 0 0
2009 6 - - 0 3 0 3 0 0 0 0
2010 11 - - - 2 5 1 0 1 2 0
2011 3 - - - - 0 1 1 0 1 0
2012 3 - - - - - 2 1 0 0 0
2013 4 - - - - - - 0 2 1 1
2014 9 - - - - - - - 1 7 1
2015 4 - - - - - - - - 3 1
2016 2 - - - - - - - - - 2
Tot. 68 4 6 3 11 7 10 3 5 14 5
0,4
0,5
0,6
0,40,4
0,30,4
0,6
0,30,2
media/periodo: 0,4
0,00
0,10
0,20
0,30
0,40
0,50
0,60
0,70
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
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Fig. 84 - (chirurgia) RR del periodo. Sull’asse delle Y è riportato il n° delle richieste pervenute e conosciute per
ogni anno.
Fig. 85 – Chirurgia rapporto tra RR pervenute e % di denunce note negli anni
14
12
6
11
33 4
9
42
tot/periodo: 68
0
10
20
30
40
50
60
70
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
14
12
6
11
3 3
4
9
4
2
0
2
4
6
8
10
12
14
16
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
richieste noteal 31.12.2016
% richiestenote
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Fig. 86 – Chirurgia sinistri riveduti e corretti secondo il calcolo della proiezione
Nel diagramma (fig. 86) si nota la proiezione del n° di richieste per anno per la disciplina di chirurgia. Si conferma
l’andamento decrescente a far data dal 2007.
Tab. 15 rischio clinico- Ortopedia e traumatologia
Nello stesso anno dell’accadimento dell’evento viene generato 14 % delle RR per la ortopedia e traumatologia. Nel
secondo anno si genera il 38 %; nel terzo anno si genera il 19% etc.
a.Ev. tot Anno richiesta risarcimento- rischio clinico “ortopedia-
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
2007 11 1 5 2 0 0 1 1 1 0 0
2008 13 - 1 3 3 2 1 0 2 1 0
2009 20 - - 4 5 4 4 3 0 0 0
2010 15 - - - - 8 2 2 1 2 0
2011 4 - - - - 2 1 0 0 0 1
2012 10 - - - - - 1 4 2 2 1
2013 10 - - - - - - 2 3 2 3
2014 7 - - - - - - - 1 4 2
2015 2 - - - - - - - - 0 2
2016 1 - - - - - - - - - 1
Tot. 93 1 6 9 8 16 10 12 10 11 10
1412
6
12
34
5
11
54
0
2
4
6
8
10
12
14
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
proiezione chirurgia
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Fig. 87 – Ortopedia RR del periodo - Sull’asse delle Y è riportato il n° delle richieste pervenute e conosciute per
ogni anno
Fig. 88 – rapporto tra RR pervenute e % di denunce note negli anni : ortopedia
L’andamento è in aumento fino al 2009 (picco) per poi presentarsi un evidente decremento degli eventi accaduti e
conosciuti in ortopedia a partire dall’anno 2009. Tuttavia stante la caratteristica del tempo che intercorre tra gli
eventi e le relative RR è necessario procedere ad una proiezione dei dati.
Fig. 89 – N° eventi riveduti e corretti secondo proiezione : ortopedia
Nel grafico secondo la proiezione corretta degli eventi si nota un picco nel 2009 ed una netta diminuzione dallo
stesso anno. Si registra comunque nella proiezione un trend in aumento a partire dal 2007 al 2009.
11 1320 15
410 10 7
2 1
Tot/periodo: 93
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
11
13
20
15
4
12 12
9
32
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
n° eventi ortopedia
1113
20
15
4
10 10
7
21
0
5
10
15
20
25
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
N° richiestenote al31.12.2016
% richiestenote
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Tab. 16 - rischio clinico- ostetricia e ginecologia
Fig. 90 - Ostetricia e ginecologia RR note del periodo
Dal grafico si nota come per la ostetricia e ginecologia si verifichi un andamento pressoché costante degli eventi nel
tempo. Il dato 2015 e 2016 non è molto affidabile per le ragioni più volte esposte. La media nel periodo è pari a 5
eventi anno.
a.Ev. tot Anno richiesta risarcimento- Rischio clinico- ostetricia e ginecologia-
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
2007 7 3 1 1 1 0 0 0 1 0 0
2008 5 - 3 1 1 0 0 0 0 0 0
2009 6 - - 2 4 0 0 0 0 0 0
2010 5 - - - 3 1 0 1 0 0 0
2011 7 - - - - 2 3 1 1 0 0
2012 9 - - - - - 3 3 0 2 1
2013 4 - - - - - - 1 1 2 0
2014 3 - - - - - - - 1 1 1
2015 2 - - - - - - - - 1 1
2016 2 - - - - - - - - - 2
Tot. 50 3 4 4 9 3 6 6 4 6 5
75 6 5
7 94 3 2 2
tot/periodo50
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
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Fig. 91 - rapporto tra RR pervenute e % di denunce note negli anni : ostetricia e ginecologia
Fig. 92 – Ostetricia e ginecologia -N° eventi riveduti e corretti secondo proiezione
Il dato di proiezione (grafico 92) lascia intravedere un andamento crescente dal 2007 al 2012e poi un decremento. Rispetto al picco 2012 l’attesa per il 2016 è un decremento di oltre il 66 %.
7
5
6
5
7
9
4
3
2 2
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
n° richiesteal31.12.2016
% richiestenote
7
5
6
5
7
9
4
3 3 3
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
proiezione
corretta
ostetricia
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Tab. 17 - Rischio clinico: Pronto soccorso
La diagonale indica che nell’anno stesso di accadimento degli eventi si conosce il 35 %; nel secondo anno il 41%)
etc.
Fig. 93 - N° eventi in PS
Fig. 94 – PS- rapporto tra RR pervenute e % di denunce note negli anni
a.Ev. tot Anno richiesta risarcimento- errore clinico in PS -
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
2007 14 8 3 0 0 1 2 0 0 0 0
2008 17 - 9 3 2 0 1 2 0 0 0
2009 34 - - 8 18 4 2 0 1 1 0
2010 12 - - - 2 7 2 0 1 0 0
2011 20 - - - - 5 9 2 2 1 1
2012 17 - - - - - 6 6 3 2 0
2013 25 - - - - - - 6 10 9 0
2014 13 - - - - - - - 4 7 2
2015 8 - - - - - - - - 5 3
2016 4 - - - - - - - - - 4
Tot. 164 8 12 11 22 17 22 16 21 25 10
14 1734
1220
1725
13 84
tot/periodo: 164
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
eventi in ps
1417
34
12
2017
25
13
8
4
0
5
10
15
20
25
30
35
40
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
n° richieste al
31.12.2016
% richieste
note
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In basso (fig.95) si illustra la proiezione delle richieste dal 2007 al 2016. Si nota un picco nel 2009 ed un decremento
a partire da tale data. Al 31.12.2016 si attende una riduzione del 79% dei casi.
Fig. 95 - N° eventi riveduti e corretti dopo proiezione
Fig. 96 - Tasso di RR danni per 1000 accessi anno in PS
Rispetto al N° di accessi anno, come si nota, il livello di eventi avversi è irrisorio.
1417
34
12
2018
27
14
10
7
0
5
10
15
20
25
30
35
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
proiezione PS
n° eventi
anno
0,20
0,17
0,32
0,12
0,2
0,18
0,26
0,14
0,09
0,04
media/periodo: 0,18
0,00
0,05
0,10
0,15
0,20
0,25
0,30
0,35
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
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Proiezione rischio clinico per tipologia di errori
Tab. 18 rischio clinico : errori chirurgici
Il 29 % delle RR avviene nello stesso anno; il 34 % entro il primo anno; il 16 % entro il secondo anno etc. ..
Fig. 97 - errori chirurgici: rapporto tra RR pervenute e % di denunce note negli anni
a.Ev. tot Anno richiesta risarcimento- errori chirurgici “PP.OO.”-
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
2007 36 10 12 5 1 2 2 1 2 1 0
2008 30 - 10 4 8 2 1 1 3 1 0
2009 25 - - 9 6 3 3 3 1 0 0
2010 34 - - - 7 15 3 4 1 4 0
2011 20 - - - - 9 7 2 2 0 0
2012 16 - - - - - 5 5 1 3 2
2013 21 - - - - - - 3 6 7 5
2014 18 - - - - - - - 2 12 4
2015 6 - - - - - - - - 2 4
2016 3 - - - - - - - - - 3
Tot. 209 10 22 18 22 31 21 19 18 30 18
a.Ev. tot Anno richiesta risarcimento- errori chirurgici “Distretti”-
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
2007 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2008 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2009 0 - - 0 0 0 0 0 0 0 0
2010 0 - - - 0 0 0 0 0 0 0
2011 0 - - - - 0 0 0 0 0 0
2012 0 - - - - - 0 0 0 0 0
2013 0 - - - - - - 0 0 0 0
2014 0 - - - - - - - 0 0 0
2015 0 - - - - - - - - 0 0
2016 0 - - - - - - - - - 0
Tot. 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
36
30
25
34
20
16
2118
6
3
0
5
10
15
20
25
30
35
40
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120% n° richieste
al 31.12.2016
% richieste
note
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Fig. 98 - N° RR per errori chirurgici/anno di accadimento
Fig. 99 - Errori chirurgici : - N° eventi riveduti e corretti dopo proiezione
La proiezione delle RR per errori chirurgici in base alla % di conoscenza delle RR dal 2007 e le RR avvenute indica
una diminuzione a decorrere dal 2010 ed un’ attesa di casi in diminuzione del 85% delle RR rispetto al picco del 2007.
36 30 2534
2016
2118 6
3
tot/periodo: 209
0
50
100
150
200
250
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
36
30
25
35
21
17
2322
8
5
0
5
10
15
20
25
30
35
40
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
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Tab . 19 : proiezione errore di diagnosi
Sulla diagonale osserviamo i seguenti valori relative alle RR del periodo : nello stesso anno di accadimento degli
eventi di errore diagnosi vengono segnalate il 37% delle RR; il secondo anno il 33 %; il terzo anno il 16 %; etc.
Fig. 100 - N° RR per errore di diagnosi
a.Ev. tot Anno richiesta risarcimento- errori diagnostici “PP.OO.”-
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
2007 12 7 1 0 1 1 2 0 0 0 0
2008 11 - 4 1 3 1 1 0 1 0 0
2009 19 - - 5 9 3 1 0 0 1 0
2010 10 - - - 2 5 1 0 0 2 0
2011 19 - - - - 6 6 2 2 1 2
2012 11 - - - - - 3 4 2 2 0
2013 14 - - - - - - 5 4 5 0
2014 12 - - - - - - - 5 6 1
2015 3 - - - - - - - - 3 0
2016 1 - - - - - - - - - 1
Tot. 112 7 5 6 15 16 14 11 14 20 4
a.Ev. tot Anno richiesta risarcimento- errori diagnostici “Distretti”-
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
2007 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2008 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2009 1 - - 0 0 0 0 1 0 0 0
2010 2 - - - 0 2 0 0 0 0 0
2011 3 - - - - 1 1 0 1 0 0
2012 1 - - - - - 1 0 0 0 0
2013 0 - - - - - - 0 0 0 0
2014 1 - - - - - - - 0 0 1
2015 1 - - - - - - - - 0 1
2016 0 - - - - - - - - - 0
Tot. 9 0 0 0 0 3 2 1 1 0 2
12 1120
1222 12 14 13
41
tot/periodo:121
0
20
40
60
80
100
120
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
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N° RR avanzate per errori di diagnosi negli anni di riferimento. Si nota un trend in diminuzione dal 2011 in poi. si
registrano due picchi, uno nel 2009 ed uno nel 2011.
Fig. 101 - errori diagnosi: rapporto tra RR pervenute e % di denunce note negli anni
La figura dimostra le % note di RR alla data del 31.12.2016 e relative agli anni di accadimento. L’anno 2016 è quello
meno affidabile per le ragioni già esposte.
Fig. 102 - Errori diagnosi : - N° eventi riveduti e corretti dopo proiezione
Il grafico indica la proiezione degli errori di diagnosi che si attendono. Si nota comunque una netta
diminuzione a partire dal 2011. il trend in diminuzione è pari a 90 % circa.
1211
20
12
22
1214
13
4
1
0
5
10
15
20
25
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
n° richiesteal31.12.2016
% richiestenote
1211
20
12
22
13
15 15
5
2
0
5
10
15
20
25
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
proiezione errori diagnosi
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Proiezione errato trattamento
Tab. 20 rischio clinico – errato trattamento
a.Ev.
tot Anno richiesta risarcimento- errato trattamento “PP.OO.”-
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
2007 10 6 1 1 0 0 2 0 0 0 0
2008 18 - 3 7 3 2 0 2 0 1 0
2009 24 - - 1 14 5 3 1 0 0 0
2010 18 - - - 3 10 2 1 2 0 0
2011 7 - - - - 3 2 1 1 0 0
2012 20 - - - - - 5 8 4 2 1
2013 16 - - - - - - 5 9 2 0
2014 11 - - - - - - - 4 5 2
2015 4 - - - - - - - - 3 1
2016 0 - - - - - - - - - 0
Tot. 128 6 4 9 20 20 14 18 20 13 4
a.Ev. tot Anno richiesta risarcimento- errato trattamento “Distretti”-
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
2007 3 2 1 0 0 1 1 0 0 0 0
2008 2 - 0 2 0 0 0 0 0 0 0
2009 0 - - 0 0 0 0 0 0 0 0
2010 3 - - - 3 0 0 0 0 0 0
2011 4 - - - - 1 2 0 0 0 1
2012 0 - - - - - 0 0 0 0 0
2013 0 - - - - - - 0 0 0 0
2014 1 - - - - - - - 1 0 0
2015 0 - - - - - - - - 0 0
2016 0 - - - - - - - - - 0
Tot. 15 2 1 2 3 2 3 0 1 0 1
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N° di RR pervenute e conosciute al 2016 rispetto ad errori di trattamento (prevalentemente di terapia) e riferite agli
anni di accadimento. Come si nota dalle diagonali , nello stesso anno di accadimento dell’evento perviene il 26%
delle RR; il primo anno il 45 %; il secondo anno 16% etc.
Fig. 103 - errato trattamento n° RR
Come si nota nella figura 103 il fenomeno assume un crescendo evidente a partire dal 2007,con un picco nel 2009
ed un decremento successivo.
Fig. 104 – errato trattamento : rapporto tra RR pervenute e % di denunce note negli anni
Il N° delle RR in %, nell’ultimo anno risente della inaffidabilità del dato del 2016.
13
20
24
21
11
20
16
12
4
00
5
10
15
20
25
30
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
n° richieste
al
31.12.2016
% richieste
note
1320 24 21
1120
16 124
tot/periodo: 143
0
20
40
60
80
100
120
140
160
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
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Fig. 105 – errato trattamento : N° RR rivedute dopo proiezione
Il trend con la proiezione corretta indica comunque una diminuzione a partire dal 2009. La diminuzione attesa rispetto
al picco del 2009 è del 100 % al 31.12. 2016.
Stato dei sinistri
L’indagine condotta sulle richieste di risarcimento a partire dal 2011 mostra che nel periodo indicato il 45 % delle
RR è stato chiuso (sinistri liquidati sommati a quelli senza seguito) ; ed il restante 55% è stato messo a riserva.
Fig. 106 - Sinistri: riservati/liquidati/senza seguito
21
13
21
30
1310
41
19
12
38
12 11
19
6 4
0
10
20
30
40
50
2011 2012 2013 2014 2015
riservati liquidati senza seguito
Totale sinistri n° 270
Riservati n° 149 (55%) - liquidati n° 63 (24%) - senza seguito n°58 (21%) -
13
20
24
21
11
21
18
14
5
0
5
10
15
20
25
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
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Fig. 107 - Sinistri: riservati/liquidati/senza seguito
30
1310
41
19
12
38
12 11
19
64
15
3
0
10
20
30
40
50
2012 2013 2014 2015 2016
riservati liquidati senza seguito
La fig. 107 indica che le RR chiuse nel periodo sono state pari al 39% (liquidati più senza seguito) ed il restante 61%
è stato messo a riserva.
Fig. 108 - Trend tipologia sinistri
30
41 38
1915
13
19
12
610
12 11
4 3
0
10
20
30
40
50
aperti/riservati definiti senza seguito
2012 2013 2014 2015 2016
Come si nota dalla figura i sinistri aperti tendono a diminuire dal 2012 dal 21% al 11%; i definiti diminuiscono invece
nel periodo dal 26% al 0 %. Il dato può essere influenzato dalla attività del CVGS nell’ultimo triennio ma anche dal
ricorso alla citazione in giudizio della ASL VT. Si riducono anche i senza seguito a partire dal 2013.
Questo ultimo dato può significare che le RR sono sempre più circostanziate ma offre anche la opportunità di
comprendere meglio la gestione dei sinistri sia in auto assicurazione che con copertura assicurativa esterna.
Totale sinistri n° 233
Riservati n°143 (61%) -liquidati n°50 (22%) - Senza seguito n° 40
(17%)
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Fig. 109 – stato sinistri in % per tipologia
21%
17%
62%
aperti/riservati
definiti
senza seguito
Il grafico rappresenta in valori che il 62% dei sinistri sono aperti con un aumento % di 6 punti;, che il 17% sono stati
definiti con una riduzione percentuale di 10 punti. Il 21% delle richieste è stato definito vs il 27% del periodo
precedente.
E’ necessario precisare che il termine “sinistri definiti” indica solo sinistri liquidati .
Da questo emerge che i sinistri in realtà definiti (“conclusi cioè dalla valutazione del CAVS) sono molti il che
comporta una riduzione del numero dei sinistri definiti “aperti” Cioè interessa le figure dal 110 al 114..
Fig. 110 - Stato di tutti i sinistri nel periodo
0%
20%
40%
60%
80%
100%
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
aperti definiti senza seguito
Il grafico indica l’andamento di tutti i sinistri (in dettaglio per singolo anno di accadimento) per le tre tipologie di
trattamento nel periodo 2007/2016. Come si nota i sinistri definiti tendono a ridursi di numero nel tempo a partire
dal 2007 ed in particolare nell’ultimo quadriennio. I sinistri aperti per conseguenza tendono ad aumentare di
numero a partire dal 2009 con un picco nel 2016. Si riducono anche i sinistri senza seguito a partire dal 2008 con un
definitivo crollo numerico a partire dal 2012.
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Fig. 111 - Stato sinistri : Rischio clinico
0%
20%
40%
60%
80%
100%
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
aperti definiti senza seguito
Lo stato dei sinistri inerenti il solo rischio clinico (errati interventi,errati trattamenti,errate diagnosi ) indica una riduzione
dei sinistri senza seguito a partire dal 2007 ed un azzeramento a partire dall’anno 2016. I sinistri definiti tendono a
ridursi a partire dal 2010; i sinistri aperti hanno un trend in crescendo a partire dal 2007.
Stato sinistri per tipologia di rischio clinico
Fig. 112 - Rischio clinico: errore chirurgico
0%
20%
40%
60%
80%
100%
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
aperti definiti senza seguito
L’andamento dei sinistri aperti per errore chirurgico tende a crescere a partire dal 2010; quello relativo ai sinistri
definiti tende invece a decrescere a partire dal 2011 registrando prima un andamento costante. I sinistri senza
seguito si azzerano invece a partire dal 2015.
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Fig. 113 - Stato sinistri Rischio clinico : errore diagnostico
0%
20%
40%
60%
80%
100%
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
aperti definiti senza seguito
L’andamento dei sinistri aperti per errore di diagnosi tende a crescere dall’anno 2009. i sinistri definiti, tendono a
diminuire in modo evidente dal 2012 per azzerarsi nell’ultimo triennio. I sinistri senza seguito si azzerano a partire
dal 2016.
Fig. 114 - Rischio clinico : errato trattamento
0%
20%
40%
60%
80%
100%
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
aperti definiti senza seguito
L’andamento dei sinistri aperti vede una tendenza a crescere dal 2011. i sinistri definiti sono altalenanti e si
azzerano nel 2016 .I senza seguito non sono presenti nel 2016.
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Fig. 115 - Tempi di chiusura dei sinistri
40%
42%
12%
3% 3%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
45%
1 2 3 4 5
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
4,5
percentuale sinistri chiusi
tempo in anni
L’andamento dell’intervallo temporale di chiusura dei sinistri definiti (delta tra la data delle richieste RR pervenute nel
periodo 2011-2016 e chiusura dei sinistri misurata in anni) sul totale dei sinistri accaduti indica che il 40% delle
richieste pervenute vengono chiuse(liquidate) nello stesso anno con un aumento % di circa 19 punti rispetto alla
precedente rilevazione ( a dimostrazione che il sinistro è stato chiuso ma non avviene la liquidazione). Un ulteriore 42%
viene chiuso entro l’anno successivo (con un aumento % di 6 punti); un ulteriore 12 % entro due anni (meno 16 punti in
%) e così a decrescere negli anni successivi.
Fig. 115/a - Tempi di chiusura dei sinistri relativi ai singoli anni del periodo
33%
42%
46%
33%
25%
37%
50%
67%
25%
16%
4%6% 5%
11%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
stesso anno 1 anno 2 anni 3 anno 4 anno
2012
2013
2014
2015
2016
Il grafico indica chiaramente come nello stesso anno, la percentuale di chiusura dei sinistri sale
significativamente nel 2014. il trend tende ad essere decrescente relativamente alla % di chiusura entro il primo
anno dalla data della ricezione del RR.
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Fig. 115/b – Tempo medio misurato in anni di chiusura dei sinistri relativi ai singoli anni del periodo
2,1
1,9
2,6
0,83
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
2012 2013 2014 2015 2016
tempo medio in anni
Il grafico mostra come il tempo di chiusura dei sinistri, a partire dal 2012, si riduce notevolmente passando da
circa 2.6 anni del 2012 a 0.83 mesi del 2015. Il 2016 non presenta attività rilevabile del CAVS.
Sezione 1.3 Analisi economica-sinistri
La VALUTAZIONE ed il RISCHIO SOCCOMBENZA(Circolare Reg. Lazio n. 140445 del 06/03/2014 e OIC 31)
i criteri presi a riferimento :
PROBABILE: qualora se ne ammetta l’accadimento in base a motivi seri o attendibili ma non certi, ossia se
l’accadimento è credibile, verosimile o ammissibile in base a motivi ed argomenti abbastanza sicuri
POSSIBILE: se il grado di realizzazione dell’evento futuro è inferiore al probabile; l’evento possibile è quello che
può accadere o verificarsi, che cioè è eventuale o può avvenire
REMOTO: è invece quello che ha scarsissime possibilità di verificarsi, ossia che potrà accadere molto
difficilmente
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Fig. 116 – Gestione liquidatoria sinistri. Periodo 2012-2016
30
1310
41
19
12
38
12 11
19
64
15
3
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
2012 2013 2014 2015 2016
riservati liquidati senza seguito
La fig. 116 indica i valori in % rispetto alle tipologie di gestione dei sinistri. Si nota che i sinistri riservati tendono a
salire fino al 2013, ed a diminuire dal 2013 al 2016; i sinistri liquidati e quelli senza seguito, seguono lo stesso
andamento.
Rispetto al periodo 2007-2011 i sinistri nel periodo in esame (2012-2016) assumono i seguenti valori :
Tab. 21 sinistri gestiti a confronto
Tipologia sinistri gestiti 2007-2011 2012-2016 Differenze %
a-Totali RR 378 233 Meno 145 -38
b-Liquidati 158 50 Meno 108 -68
c-Riservati 93 143 Più 50 +54
d-Senza seguito 127 40 Meno 87 -69
Dai dati in tabella 21 si nota che il n° di RR nei due periodi a confronto è ridotto del 38 % (riga a); che è stato
liquidato un numero minore di sinistri (50) pari a meno 68 % rispetto al periodo precedente riga b; che i sinistri
riservati (riga c) sono aumentati del 54 % nel periodo 2012-2016; che i sinistri senza seguito si sono ridotti del 69%
(riga d).
Totale sinistri n° 233
Riservati n° 143 (61%) - liquidati n° 50 (22%)- Senza seguito n°40 (17%)
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Fig. 117 - Gestione liquidatoria: sinistri riservati e liquidati
30
13
41
19
38
12
19
6
15
0
10
20
30
40
50
2012 2013 2014 2015 2016
riservati liquidati
totale sinistri = 193; sinistri riservati = 143 (74%) ; liquidati = 50 (26%)
Fig. 118 - Gestione liquidatoria in valori: Sinistri riservati/Sinistri liquidati
862.512
810.946
810.946
2.225.739
530.098
530.098
3.166.253
71.770
71.770
273.615
8.104
8.104
351.330
0 5.900
-
500.000
1.000.000
1.500.000
2.000.000
2.500.000
3.000.000
3.500.000
2012 2013 2014 2015 2016
riservati rivisti dal CAVS liquidati franchigia pagata dalla asl
lore medio annuo liquidato nel periodo: €. 244.244
La fig. 118 indica che gli importi a riserva tendono a salire fino al 2014 e a diminuire dallo stesso anno.
Le 272 RR del periodo 2012-2016 assumono un valore complessivo pari a 8.300.367 euro (sommando la somma
liquidata e tenendo conto di quella riservata) vedi tab. 22
Il valore medio per anno, tra somme liquidate e riservate è pari a €. 1.660.073 (8.300.367 : 5 anni)
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tab. 22 - Sinistri liquidati e sinistri riservati periodo: dal 2012-2016
ANNI
Sinistri
liquidati
Liquidazione
media/risarcita
In euro
Totale liquidato
dall’assicurazione
In euro
Liquidazione
media/franchigia
risarcita
In euro
Totale
franchigia
liquidata
dalla Asl
Sinistri
riservati
Liquidazione
media
riservata
Totale riservato
In euro
2012 13 62.380 810.946 62.380 810.946 30 28.750 862.512
2013 19 27.900 530.098 27.900 530.098 41 54.286 2.225.739
2014 12 5.981 71.770 5.981 71.770 38 83.322 3.166.253
2015 6 1.351 8.104 1.351 8.104 19 14.401 273.615
2016 0 0 0 0 0 15 23.422 351.330
Totali
50 valore medio
risarcito per
sinistro/anno
19.522
1.420.918 valore medio
risarcito per
sinistro/anno
19.522
1.420.918 143 valore medio
riservato per
sinistro/anno
40.836
6.879.449
Valore medio annuo liquidato nel periodo: €. 995.853 Valore medio annuo liquidato nel periodo: €. 995.853 Valore medio annuo riservato nel periodo: €. 575.45
7tab.
tab. 23 - Sinistri liquidati e sinistri riservati periodo: dal 2007-2011-
ANNI
Sinistri
liquidati
Liquidazione
media/risarcita
In euro
Totale liquidato
dall’assicurazione
In euro
Liquidazione
media/franchigia
risarcita
In euro
Totale
franchigia
liquidata
dalla Asl
Sinistri
riservati
Liquidazione
media
riservata
Totale riservato
In euro
2007 41 8.455 346.641 2.170 88.991 15 759 11.392
2008 35 25.754 901.403 12.357 432.487 15 27.330 409.950
2009 42 41.979 1.763.121 8.393 352.489 20 6.948 138.960
2010 27 55.180 1.489.853 26.838 724.622 22 6.816 149.947
2011 13 17.312 225.060 17.312 225.060 21 48.815 1.025.112
Totali
158 valore medio
risarcito per
sinistro/anno
29.736
4.726.078 valore medio
risarcito per
sinistro/anno
13.414
1.823.649 93
valore medio
riservato per
sinistro/anno
18.134
1.735.361
Valore medio annuo liquidato nel periodo: €. 244.244 Valore medio annuo riservato nel periodo: €. 1.375.902 Valore medio annuo franchigia liquidata nel periodo: €. 284.184
Valore medio annuo liquidato nel periodo: €. 945.216 Valore medio annuo riservato nel periodo: €. 347.072 Valore medio annuo franchigia liquidata nel periodo: €. 364.730
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Fig. 119 - importi liquidati, riservati e franchigia pagata dalla ASL negli anni 2007-2011
Fig.119 a importi liquidati, riservati e franchigia pagata dalla ASL negli anni 2012-2016
810.946
530.098
71.770
8.1040
862.512
2.225.739
3.166.253
273.615351.330
810.946
530.098
71.770
8.1040
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
liquidati riservati franchigia asl
2012 2013 2014 2015 2016
Confrontando i due periodi (2007-2011) e (2012-2016) si registrano i seguenti dati riportati nella tabella
successiva(24)
346.641
901.403
1.763.121
1.489.853
225.060
11.392
409.950
138.960
149.947
1.025.112
88.991
432.487
352.489
724.622
225.060
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
liquidati riservati franchigia asl
2007 2008 2009 2010 2011
346.641
901.403
1.763.121
1.489.853
225.060
11.392
409.950
138.960
149.947
1.025.112
88.991
432.487
352.489
724.622
225.060
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
liquidati riservati franchigia asl
2007 2008 2009 2010 2011
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Tab. 24 - sinistri gestiti per tipologia a confronto
Tipologia Periodo 2007-2011 Periodo 2012-2016 Differenze
Sinistri Liquidati 158 50 Meno 108
Sinistri riservati 93 143 Più 50
Totale riservato in euro 1.735.361 6.879.449 Più 5.144.088
Totale liquidato in euro 4.726.078 1.420.918 Meno 3.305.160
Valore medio liquidato per
sinistro/anno
29.736 19.522 Meno 10.214
Valore medio riservato per
sinistro/anno
18.134 40.836 Più 22.702
Franchigia ASL VT 1.823.649 1.420.918 Meno 402.731
Come si nota dalla tabella 24 i sinistri liquidati nel periodo in esame sono meno 108, i riservati sono più 50 così
come si notano in riduzione il valore delle liquidazioni e l’aumento dei valori a riserva. La franchigia si riduce.
Tab. 25 - valori liquidati e riservati (2012-2016)
Tipologia di importi Valore liquidato in euro
Importo medio annuo liquidato per sinistro del periodo euro 284.184
Importo medio liquidato per sinistro anno euro 19.522
Importo medio riservato per sinistro anno euro 40.836
Importo complessivo liquidato nel periodo euro 1.420.918
Importo complessivo riservato per il periodo euro 6.89.449
Il confronto con il periodo precedente (2007-2011) indica che i valori liquidati (tenendo conto del numero ridotto
di sinistri del periodo 2012-2016) tendono a diminuire mentre tendono ad aumentare i valori a riserva.
Tab. 26 - sinistri liquidati per tipologia ed in %
Categoria di eventi liquidata in valore
decrescente
Valore liquidato Valore % sul totale
liquidato
eventi correlati a decesso 901.688 64%
errati trattamenti + infezioni ospedaliere 373.173 26%
infortunio utente esterno 80.429 6%
errata diagnosi 29.600 2%
altri 42.048 2%
Come si nota dalla tabella n. 26 l’errore che impatta economicamente in % maggiore è “eventi correlati a
decesso” seguito dall’errato trattamento e così via.
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Fig. 120 - Sinistri liquidati per categoria di evento in % Periodo 2012-2016
22%
24%
4%6%6%
10%
14%
2%
12%
danni a cose err.tratt decessi
err. Diagn caduta paz. Ricov err.to int
inf.ut.est ISL smarr./rottura protesi
Fig. 121 - sinistri liquidati per categoria evento in % - periodo 2007/2011
10%
30%
21%
13%
7%
3%3%
5%6% 2%
errata diagnosi errato intervento errato trattamento danni a cose
inf. Utente esterno inf. Sul lavoro caduta paz. Ricov. rottura/smarr.protesi
decessi randagismo
La fig. 121 indica tutti i sinistri (clinici e strutturali) liquidati in valori % nel periodo 2007-2011
il 50% delle denunce liquidate riguarda danni ai pazienti (malpractice)
il 50% delle denunce liquidate riguarda danni a terzi esterni e cose
(danni strutturali)
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Tab. 27 - confronto periodi % sinistri per tipologia
Dal confronto tra i due periodi emerge una sostanziale riduzione delle RR e quindi della % degli errori.
In particolare si segnala che l’aumento dell’errore “errato trattamento” e la significativa riduzione degli altri tipi di
errore, sta ad indicare una maggiore attenzione degli utenti anche verso aspetti poco definibili ma tuttavia spia di
una difficoltà del sistema organizzativo della risposta.
Gestione Liquidatoria
Fig. 122 - sinistri: “valori” liquidati per principali categorie di evento -periodo 2007-2011
501.988
1.277.7761.519.244
15.206 47.001 12.4944.352
1.300
1.372.692
10.628
tot/periodo:4.762.681
-
500.000
1.000.000
1.500.000
2.000.000
2.500.000
3.000.000
3.500.000
4.000.000
4.500.000
5.000.000
errata diagnosi errato intervento errato trattamento danni a cose
inf. Utente esterno inf. Sul lavoro caduta paz. Ricov. rottura/smarr.protesi
decessi randagismo
Tipologia di errore Periodo 2007-2011 Periodo 2012-2016 Differenza
Errato trattamento 21% 24% Più 3 %
Decessi 6 % 4 % Meno 2 %
Errati interventi 30 % 10 % Meno 20 %
Errata diagnosi 10% 6 % Meno 4 %
Inf. utente esterno 7% 14 % + 7 %
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Fig. 123 - “valori” liquidati per principali categorie di evento - periodo: 2012-2016
29.600 18.419
373.163
6.66680.429
2.477 8.556 5.930
tot/periodo: 1.426.928
-
200.000
400.000
600.000
800.000
1.000.000
1.200.000
1.400.000
1.600.000
errata diagnosi errato intervento errato trattamento danni a cose
inf. Utente esterno inf. Sul lavoro caduta paz. Ricov. rottura/smarr.protesi
randagismo
Rispetto al periodo 2007-2011 (fig. 122) i dati sopra riportati( fig. 123) hanno subito la seguente evoluzione:
Tab. 28 - tipologia sinistri a confronto per valori di liquidazione nei due periodi
Come si nota dalla tabella 28 e dai precedenti grafici nel periodo 2012-2016 il primo è l’errore correlato a decesso. I
decessi del periodo precedente (2007-2011) subiscono un aumento liquidatorio del 34% ma una riduzione di
472.004 euro. Si riduce l’impatto degli errori chirurgici di 26 punti %, ed anche le errate diagnosi di 9 punti %..
Se si analizzano gli impatti economici (differenze tra aumenti e diminuzioni di impatto in valore economico) si nota
che tra i due periodi (2007-2011 vs 2012-2016) si registra una diminuzione dei risarcimenti di 3.335.753 euro circa.
Da un punto di vista economico pesano notevolmente i decessi e gli errati interventi.
Tipologia Periodo 2007-2011
Peso % costo sul totale
Periodo 2012-2016
Peso % costo sul totale
Differenza
%
Diff. in valore
economico
Errato
trattamento 31% 26% - 5% Meno €. 1.146.081
Decessi 29% 63 % + 34 % Meno €. 472.004 Errati interventi 27% 1% - 26 % Meno €. 1.259.357 Errata diagnosi 11% 2% - 9 % Meno €. 472.388 Inf. utente est.no 1% 6% + 5 % Più €. 33.428
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Fig. 124 –trend Importi riservati 2007-2016
Gli eventi critici hanno riguardato le UU.OO. sotto elencate:
Tab. 29 - principali eventi nei periodi a confronto per gravità di esito e costo a riserva
U. Operative Tipologia evento a)Importi sommati per
tipologia e n.ri di evento a
riserva 2007-2011
a)Importi sommati per
tipologia e n.ri di evento a
riserva 2012-2016
Differenza a-b
Pronto soccorso decesso Nessun evento 2.744.000 +2.744.000
Chirurgia gen. decesso Nessun evento 641.000 +641.000
Ostetricia/ginecologia decesso 367.500 539.000 +171.500
Ortopedia decesso Nessun evento 351.330 +351.330
Medicina decesso Nessun evento 367.500 +367.500
Geriatria decesso Nessun evento 171.500 +171.500
Malattie infettive decesso Nessun evento 150.000 +150.000
Ambulatori PP.OO. decesso 367.500 Nessun evento -367.500
Neurochirurgia decesso Nessun evento 171.500 +171.500
4.400.830
Pronto soccorso Errato intervento Nessun evento 11.750 +11.750
Chirurgia gen. Errato intervento Nessun evento 209.000 +209.000
Ostetricia/ginecol Errato intervento Nessun evento 65.400 +65.400
Ortopedia Errato intervento 5.950 159.700 +153.750
Maxillo Facciale Errato intervento 7.000 21.000 +14.000
Gastroenterologia Errato intervento Nessun evento 6.156 +6.156
Senologia Errato intervento Nessun evento 10.500 +10.500
Urologia Errato intervento Nessun evento 44.100 +44.100
Cardiologia Errato intervento 40.000 5.135 -34.865
Otorino Errato intervento Nessun evento 122.500 +122.500
Chi Vascolare Errato intervento Nessun evento 7.650 +7.650
Neurochirurgia Errato intervento 11.392 3.500 -7.892
Oculistica Errato intervento 66.175 Nessun evento -66.175
535.874
Totale 865.517 5.802.221 4.936.704
0
500.000
1.000.000
1.500.000
2.000.000
2.500.000
3.000.000
3.500.000
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
euro a riserva in milioni
0
500.000
1.000.000
1.500.000
2.000.000
2.500.000
3.000.000
3.500.000
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
euro a riserva in milioni
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Pur considerando che la riserva è una somma potenzialmente da impegnare (per la ASL l’impegno è limitato al
valore della franchigia frontale e aggregata – vedi tab. 30) si nota la evidente corposità delle somme a riserva tra i
due periodi (in particolare modo per quello che riguarda eventi correlati a decesso) .
Ciò sta a segnalare che nel periodo precedente si sono verificati meno sinistri e di entità economica più modesta
rispetto al periodo attuale in esame. Si evidenziano le UU.OO: dove i sinistri hanno una significatività economica
maggiore.
Fig. 125 - Rapporto tra somme liquidate e riservate 2007-2016
Come si nota dalla fig. 125, mentre si riducono le somme liquidate, aumentano notevolmente quelle riservate..
Rispetto alle somme riservate, si tratta come è evidente di stime che, sulla base di criteri meglio definiti sono state
riviste nel 2015. .
Va inoltre precisato che il periodo 2007-2011 ha visto come protagoniste le Compagnie assicuratrici sulle quali
pesa gran parte delle riserve indicate
1.420.918
4.726.078
1.735.361
6.879.449
0
1.000.000
2.000.000
3.000.000
4.000.000
5.000.000
6.000.000
7.000.000
8.000.000
2007-2011 2012-2016
liquidati
riservati
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Tab. 30 - esercizio assicurativo- periodi a confronto
Compagnia
di assicurazi
one
Periodo copertura
Importo Polizza in
euro
Regolazione premi
euro
Tipologia Franchigia
euro
Importo totale
annuo premio +
regolazion
e premi euro
Importo sinistri liquidati dalla
compagnia di assicurazione
euro
Franchigia
pagata dalla Asl
Riserva Totale Liquidato
Dalla compagnia
+
importo riservato
INA-
Assitalia
31.5.2006
31.5.2007 2.790.000 1.068.090
Aggregata
€. 750.000 3.858.090 1.963.053 750.000 0 2.713.053
31.5.2007
31.5.2008 2.790.000 844.852 €. 750.000 3.634.852 427.231 480.545 269.455 1.177.231
31.5.2008
31.5.2009 2.790.000 924.391 €. 750.000 3.714.391 973.883 513.486 236.514 1.723.883
Fondiari
a SAI
31.5.2009
31.5.2010 3.777.200 1.182.475
Frontale
€. 40.000 4.959.675 5.350.101 578.591 850.325 1.428.916
31.5.2010
31.5.2011 3.777.200 1.599.660
Frontale
€. 40.000 5.376.860 3.665495 707.181 1.480.000 2.187.181
Auto
assicuraz
ione
1.6.2011
31.12.2011 0 0 0 0 0 332.224 1.618.268 1.618.268
QBE
1.1.2012
1.1.2013 1.424.212 419.931
Frontale
€. 1.500.000 1.844.144 0 693.347 2.453.940 2.453.940
1.1.2013
1.1.2014 1.381.486 0,00
Frontale
€. 1.500.000 1.381.486 0 697.068 182.425 182.425
AM
TRUST
31.12.2013
31.12.2014 2.689.500 0,00
Frontale
€. 800.000 2.689.500 0 461.803 1.684.285 1.684.285
AM
TRUST
31.12.2014
31.12.2015 2.689.500 0,00
Frontale
€. 750.000 2.689.500 0 403.976 9.459.364 9.459.364
AM
TRUST
(proroga
)
31.12.2015
31.03.2016 672.375 0,00
Frontale
€. 750.000 672.375 0 0 4.508.679 4.508.679
AM
TRUST
31.03.2016
31.03.2017 2.864.347 0,00
Frontale
€. 350.000 2.864.347 0 0 6.046.463 6.046.463
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Fig. 126 - Impatto dei sinistri sul singolo ricovero e sulla singola giornata di degenza
Come si nota dal grafico fig. 126 il valore delle somme liquidate per tutti i rischi impatta sul singolo ricovero per
circa 12,7 euro in media nel periodo. L’impatto sulla singola giornata di degenza in media è pari a 1,7 euro giorno.
Stante il ritardo di notifica dei sinistri ed i tempi previsti per la gestione dei sinistri, i dati relativi all’ultimo triennio
dovranno essere aggiornati nel tempo.
Fig. 127 - Importi liquidati per singolo presidio ospedaliero (2012-2016)-
PO di Belcolle
€ 512.688
€ 549€ 16.508
€ 29.500
€ 5.500 € 4.930
€ 347.754
€ 2.477 € 5.900
tot/periodo: 925.806
-
200.000
400.000
600.000
800.000
1.000.000
decesso danni a cose errati interv. errata diagnosi inf. Utente est.
smarrimento prot. errato trattamento inf. Sul lavoro caduta paz. Ricov.
Totale risarcito nel periodo= Euro 925.806
I sinistri a maggiore impatto economico sono i decessi seguiti dagli errati trattamenti.
35,99
4,82
23,84
2,97 3,27
0,41 0,390,05 0,290,040
5
10
15
20
25
30
35
40
2012 2013 2014 2015 2016
costo del
ricovero in
euro
costo della
giornata
degenza in
euro
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P.O. di Belcolle
Tab 31 - Sinistri risarciti in euro per U.O./per tipologia di errore -periodo 2012-2016-
UOC-
specialità
Smar
Prot.
Infort.
Ut.est.
Err.
Inter.ti
decessi Inf.ne
Osp.ra
Err.
Tratt.to
Err.
diagnosi
Inf. Sul
Lavoro
Danni
a
cose
totale
Ostetricia/gine 0 0 0 512.688 0 745 0 0 0 513.433
P.S. 900 0 3.524 0 0 236.557 29.500 0 0 270.481
Chirurgia 0 0 0 0 0 1.438 0 0 0 1.438
Struttura 0 5.500 0 0 0 0 0 2.477 549 8.526
Amb. Fisioter. 0 0 0 0 0 11.883 0 0 0 11.883
Urologia 0 0 0 0 0 504 0 0 0 504
Medicina 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Max. facciale 2.090 0 0 0 0 0 0 0 0 2.090
Neuroch.gia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Ortopedia 1.340 0 10.128 0 0 0 0 0 0 11.468
Gastroent.gia 600 0 2.856 0 0 7.372 0 0 0 10.828
Totale 4.930 5.500 16.508 512.688 0 258.499 29.500 2.477 549 830.651
% di impatto 0.6% 0.7% 2% 61.7% 0% 31% 3.6% 0.3% 0.1% 100%
La disciplina di ginecologia è quella a maggiore impatto economico, seguita dal Pronto soccorso, dall’ambulatorio
FKT, etc. Gli eventi correlati a decesso rappresentano l’errore a maggiore impatto economico (512.688 euro),
seguiti dagli errati trattamenti (258.499 euro) e dalla errata diagnosi e dagli errati interventi. I rischi strutturali
impattano per1,1 %. Il danno strutturale specifico (prevalentemente cadute lungo i percorsi ospedalieri extra reparto,
riguardanti utenti esterni è 0,7%.
P.O. di Civita Castellana
Fig. 128 - Ospedale di Civita Castellana : tutti i rischi
€ 2.445 € 57.962€ 21.072
€ 389.000
tot/periodo
€ 470.479
-
50.000
100.000
150.000
200.000
250.000
300.000
350.000
400.000
450.000
500.000
danni a cose inf. Utente
est.
errato
trattamento
decesso
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Fig. 129 - Ospedale Civita Castellana : rischio struttura
€ 2.445
€ 57.962tot/periodo: € 60.407
-
10.000
20.000
30.000
40.000
50.000
60.000
70.000
danni a cose inf. Utente est.
Tab.32 - Sinistri risarciti in euro per U.O./per tipologia di errore - periodo 2012-2016 – PO Civita castellana
UOC-specialità Danni
Cose
Inf.ut.est Err. int Err.tratt Decessi Err.Dia Inf. Sul
Lavoro
totale
Ortopedia 0 0 0 0 0 0 0 0
Rianimazione 0 0 0 0 0 0 0 0
Pronto soccorso 0 25.596 0 1.884 0 0 0 27.480
Gastroenterologia 0 0 0 19.188 389.000 0 0 408.188
Cardiologia 0 32.366 0 0 0 0 0 32.366
Struttura 2.445 0 0 0 0 0 0 2.445
Totale 2.445 57.962 0 21.072 389.000 0 0 470.479
% di impatto 0,5% 12.3% 0% 4,5% 82.7% 0% 0% 100%
La UOC di Gastroenterologia è quella che ha impattato in % maggiore (408.188), seguita dalla cardiologia , dal PS.
La tipologia di errore più significativa è l’evento correlato a decesso. Il rischio strutturale è il 12.8%.
Fig. 130 - Ospedale di Tarquinia : tutti i rischi
€ 2.785 € 2.656€ 2.000
tot/periodo:€ 7.441
-
1.000
2.000
3.000
4.000
5.000
6.000
7.000
8.000
danni a cose caduta paz.
Ricoverato
errato tratt.
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Fig. 131 - Ospedale Tarquinia: rischio struttura
€ 2.785 € 2.656
tot/periodo:€ 5.441
-
1.000
2.000
3.000
4.000
5.000
6.000
danni a cose caduta paz.
Ricoverato
Ospedale Tarquinia
Tab.33 - Sinistri risarciti in euro per U.O./per tipologia di errore -periodo 2012-2016
UOC-specialità Danni
Cose
Inf. Osp.ra Err. int Err. tratt Err. Dia Caduta
Paz.te
totale
Medicina 0 0 0 0 0 2.064 2.064
Pronto soccorso 0 0 0 2.000 0 0 2.000
Day surgery 0 0 0 0 0 592 592
Struttura 2.785 0 0 0 0 0 2.785
Totale 2.785 0 0 2.000 0 2.656 7.441
% di impatto 37.4% 0% 0% 26,9% 0% 35,7% 100%
il rischio strutturale è quello più costoso pur se economicamente poco impattante.
Fig. 132 – Padiglione di Ronciglione : tutti i rischi
€ 1.911
€ 1.207
tot/periodo:
€ 3.118
-
500
1.000
1.500
2.000
2.500
3.000
3.500
errati interv. inf.ut. Est.
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Tab.34 - Sinistri risarciti in euro per U.O./per tipologia di errore -periodo 2012-2016-
UOC-specialità Dan
Cose
Err. int Err. tratt Err. Dia Inf. ut. este totale
Struttura 0 0 0 0 1.207 1.207
Oculistica 0 1.911 0 0 0 1.911
Totale 0 1.911 0 0 1.207 3.118
% di impatto 0% 61,3% 0% 0% 38,7% 100%
La UOC oculistica è quella che ha impattato maggiormente (1.911,00).
Fig. 133 - Padiglione di Montefiascone: tutti i rischi
€ 1.592
0
500
1000
1500
2000
errato tratt. altro
Tab.35 - Sinistri risarciti in euro per U.O./per tipologia di errore -periodo 2012-2016
UOC-specialità Dan
Cose
Inf.ut.
est
Err.
int
Err.
tratt
Err.
Dia
Inf. Sul
Lavoro
totale
p.s. 0 0 0 1.592 0 0 1.592
Otorino 0 0 0 0 0 0 0
Radiologia 0 0 0 0 0 0 0
Totale 0 0 0 1.592 0 0 1.592
% di impatto 0% 0% 0% 100% 0% 0% 100%
Fig. 134 - Distretto A: tutti i rischi
€ 1.000
€ 3.027
tot/periodo
€ 4.027
-
500
1.000
1.500
2.000
2.500
3.000
3.500
4.000
4.500
rottura/smarrimento prot. inf. Ut. Est.
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Tab.37 - Distretto A -Sinistri risarciti in euro per U.O./per tipologia di errore -periodo 2012-2016
UOC-specialità Dan
Cose
Inf.ut.
est
Err.
int
Err.
tratt.
Err.
Dia
rottura
protesi
totale
ambulatorio 0 0 0 0 0 1.000 1.000
Otorino 0 0 0 0 0 0 0
struttura 0 3.027 0 0 0 0 3.027
Totale 0 3.027 0 0 0 1.000 4.027
% di impatto 0% 75.2% 0 0 0 24.8% 100%
Fig. 135 - Distretto B: tutti i rischi
€ 887
-
200
400
600
800
1.000
danni a cose altro
Tab.37 - Sinistri risarciti in euro per U.O./per tipologia di errore -periodo 2012-2016
UOC-specialità Dan
Cose
Inf.ut.
est
Err.
int
Err.
tratt
Err.
Dia
Inf. Sul
Lavoro
totale
struttura 887 0 0 0 0 0 887
Otorino 0 0 0 0 0 0 0
Radiologia 0 0 0 0 0 0 0
Totale 887 0 0 0 0 0 887
% di impatto 100% 0% 0% 0% 0% 0% 100%
Fig. 136 - Distretto C: tutti i rischi
€ 12.733
0
2000
4000
6000
8000
10000
12000
14000
altro inf.utente esterno
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Tab.38 - Distretto C -Sinistri risarciti in euro per U.O./per tipologia di errore -periodo 2012-2016
Fig.136 a- confronto Distretti su costi errori strutturali
3.027
12733
15760
887887 1000 1000
4.027
887
12.733
17647
0
2.000
4.000
6.000
8.000
10.000
12.000
14.000
16.000
18.000
I UTENTE EST DANNI A COSE SMARRIMENTO
PROTESI
TOTALE
A
B
C
TOTALE
Sezione 2 – cadute
Fig. 137 - Cadute pazienti ricoverati
39%
61%
cadute ricoverati 2007-
2011
cadute ricoverati 2012-
2016
Le cadute dei pazienti ricoverati nel periodo 2012-2016 rispetto al periodo 2007-2011, diminuiscono di 22 punti
%.
UOC-specialità Dan
Cose
Inf.ut.
est
Err.
int
Err.
tratt
Err.
Dia
Inf. Sul
Lavoro
totale
struttura 0 12.733 0 0 0 0 12.733
Otorino 0 0 0 0 0 0 0
Radiologia 0 0 0 0 0 0 0
Totale 0 12.733 0 0 0 0 0
% di impatto 0% 100% 0% 0% 0% 0% 0%
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Fig. 138 - Infortuni (con prevalenza di cadute) utenti PP. OO. periodo: 2012-2016
3 3
6
32
tot./periodo:17
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
2012 2013 2014 2015 2016
Fig. 139 – (2007-2011 vs 2012-2016) in % - infortuni utenti esterni PP.OO.
17; 31%37; 69%
infortuni utenti esterni
2007-2011
infortuni utenti esterni
2012-2016
gli infortuni utenti esterni si riducono di 38 punti %.
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Fig. 140 - cadute periodo 2007-2011
115141
113 120138
tot/periodo: 627
0
100
200
300
400
500
600
700
2007 2008 2009 2010 2011
media anno 125,4
Fig. 141 - N° cadute pazienti ricoverati in valori assoluti
107 108 98
46 46
tot/periodo: 405
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
2012 2013 2014 2015 2016
media anno 81
La fig. 141 lascia intravedere una tendenza alla diminuzione del n° di cadute nel periodo a partire dal 2012, con un
dimezzamento delle stesse nel 2015 e 2016.
Se si osserva il grafico delle cadute del periodo 2007/2011 (fig.140) si notano più elevati.
La media delle cadute di questo periodo è pari a 81 anno contro una media del 125,4 del periodo precedente..
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Fig. 142 - Tasso delle cadute: N° cadute per 1000 ricoveri/anno
4,75 4,86 4,74
2,22 2,24
tasso medio
/periodo: 3,77
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
4,5
5
2012 2013 2014 2015 2016
il tasso medio delle cadute (n° cadute /n° totale ricoveri anno x 1000) si riduce del 50% rispetto al periodo
precedente.
Fig 143 - Cadute per UU.OO. interessate in %
Come si nota dal grafico a torta l’area della medicina registra il 58% delle cadute seguita dall’UOC di ortopedia per
il 9%.
58%
9%
4%4%
2%4%
2%2%4%
4%
7%
medicina medicina protetta urologia ortopedia
mal infet cardiologia neurologia medicina nucleare
oncologia ematologia fisioterapia
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Fig. 144 - Cadute per fasce di età
Il grafico a torta sottostante indica la % di cadute per fasce di età del 2015 La fascia di età > 75 anni registra la %
maggiore di cadute ed è pari al 73 %.
Fig. 145 - % cadute in rapporto alla tipologia del giorno
La fig. 145 sopra riportata indica la % di distribuzione delle cadute dei pazienti ricoverati secondo la tipologia di
giorno. I giorni feriali registrano la % maggiore di cadute. Le percentuali riportate riguardano l’anno 2016. La fig. 146
conferma che la % maggiore di cadute si registra durante l’orario notturno.
15%20%
65%
giorni festivi
giorni feriali
non identific
7%
22%
71%
15-44
45-64
>70
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Fig. 146 - % cadute in rapporto con l’orario/periodo della giornata - 2016
30%
24%
46%
mattina
pomeriggio
notte
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